Osteoporosis kezelés aktualitások Valkusz Zsuzsa SZTE I Belklinika 2015
Öregedő társadalom 2030-ra több mint egymillió 100 éves ember lesz a világban.
Törésszámok
Osteoporosis Osteoporosisban a csonttömeg diffúz- és progresszív megfogyatkozása, a csontszövet microarchitecturájának károsodása és a csontminőség romlása a csontok fokozott törékenységéhez vezet. THE HEART INSTITUTE OF ST. PETERSBURG
Az osteoporosis diagnózisa patológiás törés Törés Klinikai tünet: Rizikófaktorok: Csont erőssége Mennyiség Minőség Izmok Geometria Esés
Insufficiency fracture Porotikus törések ½ csigolya kompresszió trauma nélkül is létrejöhet 2/3-a tünetmentes low energy fracture ¼ csípőtáji törés ¼ radius
Porotikus csigolyakompresszió Ritkán okoznak gerincvelő sérülést Leggyakoribb a dorsolumbalis átmenetben, de D7 alatt D7 fölött soliter compressio, más okot is keresni kell (pl. myeloma)
Csontcysták Fibula pathologiás törése
Looser-vonalak osteomalacia
A csontszövet - mennyisége eléri a csúcs csonttömeget 25 éves kor körül, - ennek mennyisége függ a genetikai háttértől (5070%), a környezeti tényezőktől (30-50%), - folytonos megújulás (remodeling, coupling)
1965-ben a Nature-ben a remodelling fogalma és a BMU leírása (Harold Fros bontás egyensúly építés
Gyakran nem megy végig (1970) BMU száma is számít (sec. OP HT, OE hiány) milliónyi, asszimetrikus Befolyásoló faktorok jó része nem coupling faktor MI indítja el? Milyen mély Mennyit legyen a gödör? képes építeni Meddig építse?
Trabekuláris állomány Nagy, de csökkenő felszín Kortikális állomány Kicsi, de növekvő felszín 1. Sambrook P. Bone structure and function in normal and disease states. Chapter 5; p.67 84; 2. Clarke B. Clin J Am Soc 2008;3:S131 S139; 3. Dempster DW. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of bone metabolism. 6th ed. 2006; p.7 11.; 4. Chavassieux P et al. Endocr Rev 2007; 28:151 164.
Ha a kortikális porozitás 4%-ról 10 %-ra nő a csont szilárdsága felére csökken Vertebrális törések Csípőtörések Éves Incidencia 10000 nőre 400 300 200 100 0 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75 79 80 84 85+ Életkor (évek) Adapted from: Sambrook P & Cooper C. Lancet 2006;367:2010 2018.
Bone Remodeling Compartment (BRC) BoneKEy Reports (2014) 3, Article number: 481
Mi befolyásolja az egyensúly felborulását az osteoporosis kialakulásá Öregedési folyamatok Immunsejtek M-CSF RANKL OSM Oxidatív stressz DNS változás telomer epigenetikai változások Romló autofágia, Változó sejt kommunikáció Osteoclast RANK-RANK-L Változó szignál RunX2 (Cbfa1, AML3), Osterix BMP TGF-β Wnt Hedhog IGF-1 FGF PTH Osteoblast EphB4- EphrinB2 sclerostin Osteocyta
Kockázati tényezők (1) Életkor Anamnézisben szereplő törés (proximális humerus Fx 1,8-2,5x, csigolya Fx 4,5x csípőtáji törésveszély) Anyai csípőtáji törés Utóbbi 6 hónapban több mint 2 elesés Alacsony testsúly Ülésből karok segítségével tud felállni Járáskor segédeszközt használ
Kockázati tényezők (2) Naponta 4 óránál kevesebbet van fenn > 20 cigaretta/nap > 24 egység alkohol/hét Hyperthyreosis, anaemia perniciosa, coeliacia* Csökkent látás Gyógyszerek (nyugtatók, antidepresszánsok) Neuromuscularis betegségek, egyensúlyzavar
Klinikai vizsgálat 1. Testmagasság: > 4 cm csökkenés legalább 1 csigolyafx 2. Fokozott mellkasi kyphosis 3. Testtartás megváltozása 4. Fenyőfatünet (hasbőr szimmetrikus ráncolódása) 5. A bordaív és a csípőlapát érintkezése 6. Kopogtatási fájdalom a törés magasságában (reflexkalapáccsal) 7. Tengelyirányú ütésre (pl. sarokra eséskor) hátfájdalom (Achsenstossschmerz, Fersenfallschmerz)
Osteoporosis: klinikai jellemzők
Radiológiai kivizsgálás Az osteoporosis diagnózisa, kivizsgálása és lokalizációja lumbális és thoracalis csigolyák (laterális, esetleg AP felvétel) Differenciáldiagnózis medence (AP röntgen) csontváz-szcintigráfia
Ékcsigolyák fokú 1. fokú 2. fokú 3.
Bikonkáv csigolyák Fokozatok: 1, 2, 3.
Teljes csigolyatest-összeroppanás Fokozatok: 1, 2, 3.
Csípőtáji törés Intertrochanterikus Combnyak
Colles-törés Sudeck-dystrophiával
Csontsűrűség (BMD) mérése
Alap laborparaméterek süllyedés vérkép vércukor koleszterin, TG kreatinin ALP GGT ionok (Na, K, Ca, P) albumin vizelet (rutin)
Speciális laborvizsgálatok vizelet Ca, TRP csontspecifikus ALP, osteocalcin kollagén keresztkötések 25-OH-D, PTH, FSH. LH, TSH, ösztradiol, tesztoszteron, SHBG, DEAS, stb. egyéb (pl. elfo)
Osteoporosis kezelés irányelvek: nagy törés rizikójú betegek Csontdenzitás 2,5 alatt T score Csontturnover emelkedett Korábban osteoporotikus törést szenvedtek Kalcium és D vitamin kombináció kötelező Hatásmechanismus alapján:- osteoclastok csontreszorpció gátlása - osteoblastok csontformáció serkentése Antireszorptiv hatás : osteoclastok müködésének bénítása (biszfoszonat, calcitonin), stimuláló citokinek gátlása (RANKL elleni monoklonális ellenanyag), osteoclastok által termelt csontbontó enzimek semlegesítés( KatK)
Törésprevenció Izmok erősítése D-vitamin Gyógytorna, mozgás Csontok erősítése Elesés ellen D-vitamin kezelés Csípővédő nadrág Környezet átalakítás szőnyeg szemüveg agyi keringés
Esés prevenció C, falls resulting in serious injuries; and D, falls resulting in fractures F. El-Khoury et al. BMJ, 2013.
Kalcium A betegek 85-90 %-nak nem éri el a napi kalcium bevitele a kívánatos értéket Heaney R. P., 2005 J Bone Miner Res. Suppl. S378 Szokásos magyar étrend 500-600 mg kalciumot tartalmaz A postmenopausás nők túlnyomó többsége kalcium pótlásra szorul Önmagában nem hatásos az osteoporosis kezelésében Minden kezeléshez biztosítani kell a megfelelő kalcium bevitelt NEM FOKOZZA A KARDIOVASCULARIS KOCKÁZATOT
Ca bevitel és a csonttörés 700 mg E. Warensjö et al. BMJ 2011;342:d1473
25(OH)D3 koncentráció és a metabolikus csontbetegségek osteomalacia/rachitis osteoporosis hiány elégtelenség 0 10 20 30 normális 40 inadekvát szint 50 60 ng/ml szérum 25(OH)D3 ng/ml 2,5 = nmol/l Heaney RP. Am J Clin Nutr. 2004. sec.parfitt 1990
Prevalencia (%) Csípőtáji törés miatt kórházban kezeltek D-vitamin szintje <30 ng/ml 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 N=548 60 évnél idősebb, mérsékelt traumára bekövetkezett csípőtáji törés miatt hospitalizált skóciai betegek A betegek több mint 98%ánál a szérum-25(oh)d3 98.0% 98.9% 92.7% 95.6% 81.0% 68.4% 30 ng/ml alatt <12 <16 <20 <24 <28 <30 A 25(OH)D3-koncentráció (ng/ml) küszöbértékei A betegek nem kaptak Gallacher SJ et al Curr Med Res Opin 2005;21:1355 1361.
A D-vitamin elengedhetetlen a kalciumfelszívódáshoz A felszívódott kalcium részaránya A kalciumabszorpció 80nmol/l (32 ng/ml-)es 25-OH-D-szint felett platózik. Bischoff HA, et al. J Bone Miner Res. 2003;18:343 351. 0,5 Heaney RP, et al. J Am Coll Nutr. 2003;22:142 146. 0,4 Barger-Lux MJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:4985 4956. 0,3 0,2 0,1 A gyakran megfigyelhető 25-OH-D-értékek tartományakalciumfelszívódás a 25-OHD-szinttel párhuzamosan nő 0,0 0 20 40 60 80 100 120 Szérum-25-OH-D (nmol/l) Heaney RP. Am J Clin Nutr. 2004;80(suppl):1706S 1709S. 140 160
Osteoporosis : KEZELÉS Kalcium D-vitamin Építés Bontás biszfoszfonátok teriparatid SERM-ek parathormon denosumab strontium ranelát
Biszfoszfonátok Mevalonát körben hatva az osteoclastok korai apoptózisát okozzák Aledronát p os. hetente 70 mg Risedronát p os. hetente 35 mg Ibandronát p os. havonta 150 mg iv. 3 havonta 3 mg Zoledronát iv. évente 5 mg
41
Bisphosphonat G. Hampson, International Journal of Women s Health 2012
Positiv hatás Reduction of osseous complications Direct Anti-Tumoreffects Prevention of bone metastases Induction of immune response (Stimulation of gd T-cells) Bisphosphonatok GI-symptoms Osteonecrosis of the jaw Hypocalcemia Acute-Phase Reaction Renal Function Negativ hatás
RANKL inhibitor gátolja az oszteoklasztok képződését, működését és túlélését Prefúziós Oszteoklaszt 2 A Dmab gátolja a RANKL kötödését a RANK-hoz RANK Ligand RANK 3 Dmab gátolja az oszteoklaszt képződést OPG Denoszumab 4 1 Dmab gátolja az oszteoklaszt működését és túlélését Diferenciált Oszteoklaszt Dmab megköti és gátolja a RANK Ligandot Osteoblasztok 1. Kostenuik PJ, et al. Curr Pharm Des 2001;7:613-635. 2. Denosumab (Prolia ) SmPC, Amgen. 27 Febr 2012 Aktivált Oszteoklaszt
Denosumab Aktivált osteoblast RANKL RANK RANKL RANKL-elleni antitest Osteoclast Aktivált monocyta-macrophag/t-sejt Fél évente adott sc. Injectio 60 mg (monoclonális antitest) Extrém osteoclast gátlás, kiváló csonthatás
Strontium ranelát CSONTRESZORPCIÓ CSONTKÉPZŐDÉS Pre-OB Pre-OC Szaporodás PROTELOS + Differenciálódás PROTELOS OB OB OB OC CSONTKÉPZŐ AKTIVITÁS Csontmátrix PROTELOS CSONTRESZORPCIÓS AKTIVITÁS Marie PJ, et al. Calcif Tissue Int. 2001;69:121-129.
49
Teriparatid Napi sc. Injectio ( 20 ug ) Fokozza a csontépítést és bontást is, az előbbi túlsúlyával Új csontot képez A legsúlyosabb esetekre fenntartott kezelés fluorescent
Two Years of Denosumab and Teriparatide Administration in Postmenopausal Women with Osteoporosis (The DATA Extension Study): a Randomized Controlled Trial1 51 1. J Clin Endocrinol Metab, doi: 10.1210/jc.2013-4440
A csontépítés biokémiai markereinek alakulása teriparatid és stroncium-ranelát terápia alatt P1NP b-alp 1.Recker et al, JBMR, Volume 24, Number 8, 2009
Új és régi antiporotikumok hatásmechanizmusa Curr Opin Rheumatol 2014, 26:245 251
Sclerostin Az oszteoporózis kezelés újabb célpontja Sclerostin: az osteocyták termelik, a csontképzést gátolja One skull of a patient with lifelong sclerostin deficiency weighs more than three normal skulls Janssens and Van Hul (2002) Hum. Molec. Genet. 11; 2385-93
Hogy hat az anti-sclerostin? Curr Opin Rheumatol 2014, 26:447 452
A súlyos porotikus betegeknek javasolt készítmények Comparative Effectiveness of Drug Treatments to Prevent Fragility Fractures: A Systematic Review and Network MetaAnalysis1 1. Murad et al, J Clin EndocrinolMetab97: 1871 1880, 2012
From: Pharmacologic Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures: A Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians Ann Intern Med. 2008;149(6):404-415. doi:10.7326/0003-4819-149-6-200809160-00007 Table Title: Summary of Evidence about Drugs and Fracture Risk Date of download: 1/8/2015 Copyright American College of Physicians. All rights reserved.
Zoledronic Acid + Teriparatide BMD Increases More With Combination
Köszönöm a figyelmet!