Hepatitises betegek felismerése, kivizsgálása Makara Mihály dr.
Hepatitisvírusok A B C D E Inkubáció 15-45 (30) 45-180 (90) 15-90 (60) 20-90 (30) 15-60 (40) Típus RNS, DNS kettős, heptovirus hepadnavirus RNS, hepacivirus RNS, deltavirus RNS, hepevirus Átvitel faeces vér/szex vér vér/szex faeces Chronikus nem igen igen igen nem Preventio oltás (ajánlott) oltás 14 év iskola vérszűrés, rizikó-kerülés vérszűrés, rizikó-kerülés Kínában oltás: Hecolin
Hepatitisvírusok A B C D E Szövődmények cholestasis chronikus chronikus chronikus hepatitis, hepatitis, hepatitis, HCC HCC HCC? terhesekben fulminans Megjelenés < 6 év, <10% 6-14 év, 50% >14 év, 80% < 5 év, <10% > 5 év, 50% 20-30 % HBV fellángolása sok tünetmentes Hazánkban 2010-ben acut eset 207 59 10? 50
Hepatitis A Hazánkban 2010-ben 207 HAV esetet jelentettek. Kisebb helyi járványok Lakosság nem védett Kevert gamma globulin hatásossága csökken (5 éve még elég volt) Aktív oltás (járvány esetén is adható - Monroe)
HEPATITIS A : EPIDEMIOLOGY Emerging Infections Program, Hepatitis Surveillance Sites, 2005-2007 Potential Source of Infection or Risk Factor for Hepatitis A in US IDU = Injection drug use MSM: men who have sex with men Source: Klevens RM, et al. Arch Intern Med. 2010;170:1811-8.
HEPATITIS A : EPIDEMIOLOGY Impact of Hepatitis A Vaccine on Estimated Total New Hepatitis A Infections in U.S., 1980-2008 2006: ACIP Recommends Universal Childhood Immunization 1996: ACIP Recommends for High-Risk Groups 1999: ACIP Expands Recommendations 1995 HAV Vaccine Licensed Source: CDC Division of Viral Hepatitis. Statistics and Surveillance.
Hepatitis Aserologia Panaszok anti-hav IgG Titer GPT Széklet HAV anti-hav IgM 0 1 2 3 4 5 6 12 24 Hónapok
Hepatitis-A kezelése Tüneti Alkoholtilalom Gyógyszerek áttekintése (lassuló metabolizmus); anticoncipiens elhagyása, altatók, nyugtatók kerülése Fulminans: általában 50 év felett, intenzív, transplantatiós centrum (MARS).
Hepatitis B Hazánkban 2010-ben 59 acut HBV esetet jelentettek. Terhesek HBsAg szűrése és aktív oltás 14 éves korban 1999 óta (1985 előtt születettek fogékonyak!) + foglalkozások mellett. Fulminans, halálos acut infectio lehet: csak ilyenkor javasolt nucleozid analóg (off label) Acut D: kettős fertőzés vagy B fellángolása
Acut hepatitis B Engleberg, et. al., Schaechter s Mechanisms of Microbial Disease, Fourth Edition, Chapter 43, published by Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
Hepatitis B serologia értelmezése CDC WEB site: http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hepatitis/b/bserology.htm
Acut hepatitis C Hazánkban 2010-ben 10 acut HCV esetet jelentettek. Iv. drog, tetoválás, transfusio (ritka) Se oltás, se protektív ellenanyagok nincsenek IL28b CC genotípusú betegek nagy része spontán gyógyul Acut HCV kezelése kísérleti (Peginterferon +/- ribavirin 6-12 hónap)
Acut hepatitis E Hazánkban 2010-ben 50 acut HEV esetet jelentettek. Genotípusok: 1-2. csak ember, 3-4. sertés és rágcsálók is. Terhesekben halálozás 15-25% Ribavirin? - embriotoxikus
Hepatitis E előfordulási gyakorisága
Acut hepatitis: kivizsgálás Anamnesis Fizikális vizsgálat Enzimek, vérkép, Vesefunkciók (KN), We, vércukor Prothrombin (INR) Cholinesterase, albumin (lassabb) Hasi UH (doppler) Etiológia
Hepatitis syndroma differenciáldiagnosztikája I. Bacterialisfertőzések Leptospirosis Q-láz Sepsis Egyéb vírusok EBV, CMV, HSV, VZV, enterovirusok Kérdéses szerep: HGV, TTV, SENV Sárgaláz, súlyos Dengue-láz Paraziták Amoeba, toxoplasma
Hepatitis syndroma differenciáldiagnosztikája II. Gyógyszerek Toxinok Autoimmun Keringési elégtelenség, Budd Chiari sy. Izomláz Obstuctio(daganatok) +/- cholangitis Terhességi cholestasis Anyagcsere Wilson ASH, NASH
Idült májgyulladást okozó hepatotrop vírusok HBV nem cytotoxikus Stabil Sok tünetmentes hordozó Hepatitisek 90%-a gyógyul (évente 10% spontán seroconversio) HCV Cytopathogen-steatosis Instabil, sok variábilis régió 70-90%-a az anti-hcv seropozitiv embereknek PCR pozitív, többségük beteg, kezelendő
Normális májenzimek Normális, ami átlagos? Sejtszétesés normális üteme = normális enzimek = 20-30 alatt (GPT-ALT norm.: 32-50 IV/l 37 -on) 15 45 emelkedés = normál értéken belül marad Fellángolások lehetnek Normál GPT-ALT 40-90% fibrosis (F2), illetve progressiót mutat kezelendő!
Izolált anti HB c IgG véradáskor Anti-HCB, HB s Ag negatív! -90%-uk anti HB s pozitív gyógyult hepa maradék alacsony - oltáskor booster HBV DNS pozitív- ablak egyéb vírus?
Biopszia értékelés: HAI
Biopszia értékelés: fibrosis
Extrahepatikus megnyilvánulások Arthralgia, myalgia mindkét vírus, acut és cirrh. is. Polyarthritis (főleg HBV) Cryoglobulinaemia (főleg HCV) Cryoglobulinaemia hátterében 40-90% HCV-betegek 50%-ában kimutatható, kevés a tünetes
Extrahepatikus megnyilvánulások Sjögren-syndroma (HCV) Polyarteritis nodosa (HBV) Vasculitisek, purpura (mindkét vírus, cryoglobulinaemiával associált) HCV associált rheumatid arthritis 30-80% RF pozitív 10-40% ANA pozitív Lichen planus
Veszedelmes viszonyok Perinatalis Gyermekkori Felnőttkori Immuntoleráns hordozó HBeAg + HBV DNS mennyisége Immun aktív chronikus hepatitis HBeAg + Semiimmun hordozó HBeAg - Reaktív chronikus hepatitis HBeAg - Acut hepatitis Gyógyult: HBeAg - HBsAg - HBeAg ============= pozitív Anti-HBe ========================= pozitív HBsAg ===================================== pozitív Anti-HBs pozitív Anti-HBcIgG ====================================== pozitív
Különbözünk az ázsiaiaktól Európai : B vírushordozás stabil : rosszabbul reagál a hepatitis interferon kezelésre (HCV) Ázsiai : 5 év alatt 10-25% immun clearance : interferon kezelésre jobban reagálnak (HCV)
A hepatitis B vírus genotípusai földrajzilag különbözőek
A hepatitis B vírus genotípusai különbözőek Természetes lefolyásban A: több fibrosis, A1: gyakori HCC, interferonra jobban reagál (HBe seroconversio: 47 %) B: B2-6: fiatalabb korban HCC C: több fibrosis, HBeg sokáig perzisztál (47 éves korra 50%), C1-2: HCC gyakori D: interferonra rosszul reagál (HBe seroconversio: 25 %)
Chronikus hepatitis-b kivizsgálási protokoll Alapvizsgálatok HBsAg pozitív, IgM-anti-HD pozitív HBV DNS pos., HDV negatív Peg-IFN/IFN Decompenzált cirrhosis nincs Decompenzált cirrhosis van HBeAg poz: HBV DNS > 20.000 IU/ml HBeAg neg: HBV DNS > 2.000 IU/ml NA HBeAg poz: HBV DNS < 20.000 IU/ml HBeAg neg: HBV DNS < 2.000 IU/ml ALT kóros ALT norm. ALT kóros ALT norm. FibroScan: LS 6 KPa LS<6 KPa LS 6 KPa LS<6 KPa Májbioszia: HAI és/vagy stage > 1 Májbiopszia HAI és/vagy stage = 1 Peg-IFN/IFN vagy NA Obszerváció, kivéve speciális esetek Kötelező lépés Nem kötelező lépés (opcionális)
Esetek USA-ban icterus Végbélműtét India Magas ALP, GGT, negatív UH Tesco árufeltöltő 34 éves ff, 1 hete icterus
Köszönöm a figyelmet!