A só- és vízháztartás zavarai Prof. Dr. SzabóGyula tanszékvezető egyetemi tanár
Teljes vízmennyiség 100% Intracelluláris víz 66% 2/3 Extracelluláris víz 33% 1/3 Intersticiális víz 27% 3/4 Plazma víz ~7% 1/4 2
Nátrium és vízegyensúly alapfogalmak A plazma nátrium koncentrációja a plazma ozmolalitásának (275-290 mosm/kg) fő meghatározója; változása a szervezet víz anyagcseréjének zavaráról ad felvilágosítást A nátrium és a víz relatív arányát mutatja csupán és nem a testben levő összes nátrium mennyiségét! Kóros körülmények között kialakulhat Hyponatrémia < 135 mmol/l vagy hypernatrémia > 145 mmol/l Hyper-(> 290 mosm/kg), izo-vagy hypo-(< 275 mosm/kg) ozmózis az extracelluláris térben A szervezetben levő nátrium mennyisége az extracelluláris tér térfogatát határozza meg Hyper-, hypo-, vagy izo (eu)volémiás 3
Az ozmolalitást (mosm/kg) a fagyáspont csökkenés alapján határozzuk meg Az ozmolalitás kialakulásáért az extracelluláris térben a nátrium; az intracelluláris tér ozmolalitásáért a kálium felelős Effektív ozmol: a membránon nem jut át, koncentráció grádienst tart fenn = tonicitás kialakulásáért felelős A koncentráció grádiens kiegyenlítését vízmozgás biztosítja Nátrium, glükóz, mannitol, glicerin, röntgen kontraszt anyag Ineffektív ozmol a membránon átjut, de nem hat a vízmozgásra Az ozmolalitás értékét befolyásolja, de nem hat a tonicitásra, mert az ineffektív ozmol szabadon diffundál a membránon keresztül Urea (urea N), etil-, metil alkohol, etilén glikol, izopropil alkohol 4
Ozmolaritás (mosm/l) Az ozmotikus aktivitás meghatározása a laboratóriumi eredmények ismeretében P osm = 2 [Na + ] p + urea N + glükóz [mmol/l] (280-296 mosm) Ozmoláris gap = P osm (mért) - P osm (kalkulált) Az ozmoláris gap normális értéke: <10-15 mosm/kg Emelkedik az ozmoláris gap, ha a vérben rutinszerűen nem mért, de ozmotikus aktivitással rendelkező anyag van jelen Urea (urea N), etil-, metil alkohol, etilén glikol, izopropil alkohol stb. Ozmoláris gap normális / nem emelkedett Szedato-hypnotikumok, acetaminophen, aspirin és egyéb nagy molekulasúlyú anyagok 5
Ha az ozmoláris gap normális a plazma nátrium szint mérése a testfolyadék tonicitásának megállapítására jobban használható, mint a plazma ozmolalitás A használt képlet: P osm = 2 [Na + ] plazma (~270-290 mosm) Tonicitás Élettani körülmények között az intra- és extracelluláris folyadék tonicitása azonos, mert a két víztér ozmolalitása azonos A tonicitásnak nincs mértékegysége és az intra- és extracelluláris folyadéktér egymáshoz való viszonyát írja le Hypertóniás folyadékban a sejt zsugorodik, hypotóniásban duzzad 6
Se + Összes Na + Összes + Na = Összvíz K + + Posm = 2[Na ] p + urea N + glükóz[mmol/l](280-296 mosm) 7
Hyponatrémia Plazma nátrium koncentráció< 135 mmol/l Hyponatrémia főbb típusai Hyperozmoláris hyponatrémia (Hypertóniás hyponatrémia) Izoozmoláris hyponatrémia (Izotóniás hyponatrémia vagy pseudohyponatrémia) Hypoozmoláris hyponatrémia (Hypotóniás hyponatrémia) I. Hypovolémiás hyponatrémia II. Izo / euvolémiás hyponatrémia III. Hypervolémiás hyponatrémia 8
Hyperozmoláris hyponatrémia (Hypertóniás hyponatrémia vagy redisztribúciós hyponatrémia) Hyponatrémia és magas plazma ozmolalitás (> 290 mosm/kg) jellemzi Az EC térben felszaporodónem-nátrium típusúeffektív ozmol (glükóz, mannitol, sorbitol, mannóz vagy kontraszt anyag) miatt hyperozmolaritás lesz és ezért víz áramlik ki a sejtekből (hyponatrémia) Ha a glükóz szint 5.6 mmol/l-al növekszik a nátrium szint 1.6 mmol/l-rel csökken Teendő: ne a Na szintet, hanem a glükóz anyagcserét tegyék rendbe! 9
Izoozmoláris hyponatrémia (Izotóniás hyponatrémia vagy pseudohyponatrémia) Hyponatrémia és normális plazma ozmolalitás (275-290 mosm/kg) jellemzi A pseudohyponatrémia: ez az artefactum akkor keletkezik, ha a a Na-ot lángfotométerrel határozzuk meg és a betegnek hyperlipidemiájavagy hyperproteinémiája(macroglobulinémia, myeloma multiplex) van Pseudohyponatrémiábana magas lipid/fehérje koncentráció miatt a plazma víz aránya 93% alá csökken a mintában kevesebb Na-t mérünk Normálisan 7 % protein + lipid és 93 % víz van a plazmában Megoldás: Ionszelektív elektróda használata 10
Valódi izoozmoláris hyponatrémia transurethrális prosztata resectio során alakulhat ki Nagymennyiségű Na-mentes öblítő folyadék (glicerin, sorbitol) szívódik fel a műtét során 11
Hypoozmoláris hyponatrémia (Hypotóniás hyponatrémia) Hyponatrémia és alacsony plazma ozmolalitás (< 275 mosm/kg) jellemzi A hypoozmoláris hyponatrémiában a szervezetben a szabadvíz mennyisége nő Élettanilag a vizelet térfogatát két komponens határozza meg: az ozmotikus és szabadvíz clearance A szabadvíz kiválasztás élettani feltétele, hogy 1. A tubulus folyadék eljusson a nephron disztális részébe, ahol a hígítás megtörténik a GFR-nekés a tubularis folyadék proximalis reabszorpciójának normálisnak kell lennie, mert ha a proximalis tubulusban a reabszorpció növekszik és kevesebb folyadék jut disztális tubulusba a hígítókapacitás beszűkül 12
2. A hígítás folyamata normálisan lejátszódjon A tubularis folyadék a víz-impermeabilis Henle kacsban hígul -NaCl felvétel megtörténjen 3. Ne legyen vazopresszin jelen, ami a gyűjtőcsatornát vízáteresztővéteszi 13
A vese a szérum nátrium koncentrációt a szabadvíz kiválasztáson keresztül csökkenteni vagy növelni tudja A szabadvíz kiválasztás relatív vagy abszolút zavara miatt alakul ki a hypotóniás hyponatrémia A hypoozmoláris hyponatrémia (hypotóniás hyponatrémia) osztályozása a térfogat alapján I. Hypovolémiás hyponatrémia II. Izo / euvolémiás hyponatrémia III. Hypervolémiás hyponatrémia 14
I. Hypovolémiás hyponatrémia: a sóvesztés nagyobb, mint a szabadvíz vesztés Az EC térfogat csökkenése stimulálja az ADH szekréciót és a szomjúságérzetet folyadék felvétel (a hypoozmotikus állapot fennmarad) Hypovolémiás hyponatrémia osztályozása 1. Extrarenális só- és vízvesztés miatt Gastrointestinalis sóvesztés > vízvesztés (hányás, hasmenés) és/vagy 3. térbe történő folyadékvesztés (égés, pancreatitis, trauma) 15
2. Renális só- és vízvesztés miatt A). Diuretikumok Thiazidtípusú diuretikumok (főként idősebb nőkben) A disztális kanyarulatos csatornában gátolják a Cl - reabszorpciót; ezért negatív töltés alakul ki tubulus lumenben és ez megakadályozza a Na + reabszorpciót Na kiürül + víz Az ozmotikus grádiens megmarad; szabadvíz visszaszívás ADH jelenlétében lehetséges Kacs diuretikumok A Na reabszorpciót gátolják a Henle kacsban Proximálisabbhatásuk miatt gátolják a velőben az ozmotikus grádiens kialakulását és így károsítják a szabad víz visszaszívását (koncentrálás) vagy kiürítését. Ritkábban alakul ki hyponatrémia 16
B.) Intrinsic vesebaj miatt kialakuló sóvesztő nephropáthia: a nátriumvesztés meghaladja a vízvesztést Polycystásvesebetegségben, analgetikum-indukálta nephropátiában, krónikus pyelonephritisben Proximális (2. típusú) renális tubularis acidózis Renális nátrium és káliumvesztés (bicarbonaturia miatt n ő a vizelet nátrium kiválasztása) C.) Primer mellékvesekéreg elégtelenség (mineralokortikoidés glükokortikoid hiány (pl. Addison kór) miatt Sóvesztés aldoszteron hiány miatt EC térfogat GFR proximális tubuláris Na reabszorpció (glomerulotubularis feedbackminimális kompenzáció) Az EC térfogat csökkenése miatt a nem-ozmotikus ADH felszabadulás 17
D.) Ozmotikus diuresis Na vesztéssel Nem-reabszorbeálódó, ozmotikusan aktív anyagok (ß-hydroxy-vajsav és az acetecetsav) felszaporodása diabetes mellitusban renális só-és vízvesztés Folyamatos hypotóniás folyadékfelvétel miatt hypovolémia és hyponatrémia alakul ki 18
II. Izo / euvolémiás hyponatrémia a szabadvíz mennyisége nő, a sóvesztés minimális A vízretenció kb. 2-5 l, ez nem okoz manifeszt ödémát (a folyadék 2/3-a a sejtekben van) Izo / euvolémiás hyponatrémia osztályozása 1. Izolált glükokortikoid hiánnyal járó mellékvesekéreg elégtelenség ADH szekréció fokozódása A glükokortikoid hiány miatt aktiválódik a CRF-ACTH tengely; A CRF szekrécióval együtt fokozódik ADH szint is A glükokortikoid élettani gátlóhatása nem érvényesül az ADH gén expressziójára Az alacsony keringő volumen serkenti az ADH-t 19
2. Hypothyreosis és myxödéma A perctérfogat és a GFR csökkenése miatt fokozódik az ADH szekréció 3. Akut pszichogén / primer polydipsia (kényszeres vízivás) Mechanizmus multifaktoriális Fokozott szomjúságérzet polydipsia (pl. phenotiazinszármazékok szedése szájszárazságot okoz) Ozmoregulációsdefektus az ADH szekrécióaz ozmolalitás alacsonyabb értékénél megindul (ld. ozmostat átállítódása) A vese fokozottan reagál ADH-ra Napi 10-15 l folyadék felvételekor délutánra hyponatrémia alakul ki; reggelre normalizálódhat (éjszaka nem fogyaszt vizet) 20
4. Akut postoperatív hyponatrémia A műtét után a beteg túlságosan nagymennyiségű hypotóniás só vagy 5% dextróz infúziót kap A fájdalom, a hypotenzió, a hypoxia és az altatás fokozza az ADH termelődést 5. Gyógyszerek indukálta hyponatrémia ADH és analógjai: Intravénás vazopresszin, desmopressin Pszichoaktív szerek: Fluoxetin, sertralin, thiothixen, haloperidol, amitriptylin és ecstasy Tumor elleni szerek: Vincristin, vinblastin, és magas-dózisú cyclophosphamidok (?) Egyéb gyógyszerek: Carbamazepin, bromocriptin, lorcainid, chlorpropamid 21
6. Túlzott ADH szekréció szindróma (syndrome of inappropriate ADH secretion [SIADH], III.btípusú hyponatrémia, syndrome of inappropriate antidiuresis [SIAD]) Az ADH szekréció annak ellenére fokozott, hogy egyik élettani ingere sincs jelen: nincs fokozott P osm és nem csökkent az effektív keringő térfogat A kórházi betegekben ez a leggyakrabban kialakuló hyponatrémia forma A SIADH főbb okai: 1. Malignus folyamatok (Schwartz-Bartter szindróma) Tüdő, duodénum, pankreász daganat, olfactorosneuroblastoma ektópiás ADH produkció 22
2. Tüdőbetegségek Legionellapnemophilia, empyema, tuberculosis, HIV betegekben (Pneumocystis carinii + KIR infekció és malignitások) 3. Központi idegrendszeri betegségek Tumorok, fertőzések, trauma többlet ADH felszabadulás A túlzott ADH szekréció szindrómát kizárásos alapon ismerjük fel 1. EC folyadék effektív ozmolalitása alacsony (270 mosm/kg alatt) és a vizelet koncentrált (> 100 mosm/kg) 2. Klinikailag kimutatható az izovolémia 3. Normális só és víz felvétel mellett fokozódik a vizelet [Na + ] 4. Kizárandóa többi euvolémiás hyponatrémiás állapot 23
7. Az ozmostat átállítódása (reset ozmostat) Funkcionális betegség: a SIADHbetegek 1/3-ban, tüdő tuberculosis, májcirrhosis, terhesség és malnutríció esetén Quadriplegia esetén: a folyadék az alsó végtagokban szaporodik meg, ezért az effektív keringő volumen depléciója alakul ki. Az ADH felszabadulás kb. 250 mosm/kg értéknél indul meg ezért a szérum Na + 120 mmol/l körüli lesz Az ozmostat átállítódását jellemzi Víz terhelés hatására A vizelet hígítása arányban van a bevitt víz mennyiségével és az alacsony szérum nátrium koncentrációmegmarad Víz megvonás hatására Koncentrált vizelet képződik, de az alacsony szérum nátrium megmarad 24
8. Alkoholisták potomániája A vese maximális hígítókapacitása kb. 50 mosm A disztális tubulus kezdetén az ozmotikus koncentráció50 mosm (minden 50 mosm ozmotikusan aktív anyag ~1 l vizet köt) A normális étrend kb.1000mosm-t tartalmaz Élettani körülmények között 20 liter (1000/50=20) vizeletet ürítés esetén hyponatrémia alakul ki A sör alacsony Na tartalma miatt kevés ozmotikusan aktív anyag jut el a gyűjtő csatornához. A vese csak úgy tudja megtartani a Naot, hogy maximálisan hígított vizeletet állít elő 200/50=4l a 4l/nap feletti sörfogyasztás esetén hyponatrémia és folyadék retenciókialakulása várható 25
III. Hypervolémiás hyponatrémia: a szabadvíz retenció nagyobb, mint a sóretenció A szabadvíz mennyisége az ödéma kialakulása miatt nő meg Általános jellemző: A szekunder aldoszteronizmus miatt: só-és vízretenció (a vizelet Na ürítés alacsony) A nem-ozmotikus ADH felszabadulás és a folyadékfelvétel (szomjúság) folyadék retenció Fontosabb hypervolémiás hyponatrémiával járóállapotok 1. Pangásos szívelégtelenség 2. Májelégtelenség és cirrhosis 3. Nephrosis szindróma normális vese funkcióval 26
4. Előrehaladott krónikus veseelégtelenség Egyedül ebben a csoportban növekszik a frakcionált nátrium kiválasztása vizeletben, mert ez biztosítja a normális só egyensúlyt (ld. krónikus veseelégtelenség kompenzációja) Ödéma általában akkor alakul ki, amikor a bevitt nátrium mennyisége meghaladja a vese kiválasztó kapacitását Alacsony GFR (20%) esetén a vízfelvétel ne haladja meg a 2 dl/óra mennyiséget, mert ha többet iszik a beteg hyponatrémiássáválik; (az alacsony GFRmiatt csökken a szabadvíz kiválasztása) 27
Hypernatrémia Hypernatrémia: a plazma / szérum koncentráció145 mmol/l felett Az összvíz mennyisége kevesebb, mint a nátrium Leggyakrabban elégtelen folyadékfelvétel vagy vízvesztés és ritkábban hypertóniás sókészítmény adása miatt jön létre Minden formája hyperozmolális (> 290 mosml/kg ) és hypertóniás ezért IC dehydrációalakul ki Osztályozása: 1. Hypovolémiás hypernatrémia 2. Izo / euvolémiás hypernatrémia 3. Hypervolémiás hypernatrémia 28
Hypovolémiás hypernatrémia Hypernatrémia: a szabadvíz vesztés nagyobb, mint a sóvesztés 1. Hypovolémia - a vizelet [Na + ] általában kevesebb mint 10 mmol/l Orthostaticushypotenzió, tachycardia, üres nyaki vénák stb 2. Extrarenális nátrium vesztés + hypodipsia GI: hasmenés, hányás, ileus, pancreatitis Bőr: nagyfokú izzadás, pemphigus vulgaris A vizelet [Na + ] ürítés általában kevesebb mint 10 mmol/l, a vizelet koncentrált 3. Renális nátrium vesztés - a vizelet [Na + ] általában több mint 10 mmol/l Súlyos fokú ozmotikus diuresis (mannitol, diabetes mellitus) Diuretikumok + hypodipsia Kompenzáló polyuria veseelégtelenségben vagy postobstrukciós diuresis (urea) 29
Izo / euvolémiás hypernatrémia Euvolémiás forma: nincs hypovolémia csak szabadvíz vesztés (főként az IC térből) 1. Extrarenális szabadvíz vesztés + hypodipsia A bőrön és a légzőrendszerenkeresztül bekövetkező veszteség A vizelet ozmolalitása nagyon magas lesz: az ozmoreceptor jól működik ADH koncentrált vizelet A hyperozmolalitás kialakulásától a szomjúságérzet és a vízivási képesség megmaradása véd 30
Primer hypodipsia A hypothalamikus szomjúságközpont károsodik (hypothalamus tumor, trauma, stb. miatt) Az esszenciális hypernatrémia a primer hypodipsia variánsa Az ozmotikus küszöb felfelémozdul el a vazopresszin felszabadulás és a szomjúság esetén Normális marad a küszöb a hemodinamikaistimulus esetén 2. Renális szabadvíz vesztés A vese koncentráló funkciója károsodik szabadvíz vesztés Normális koncentráló mechanizmus feltétele: 1. Az intersticium hypertóniás legyen. A Henle kacsban zavartalan legyen az ellenáramlásos mechanizmus A tubulus folyadék hígulása az intersticiumota cortextől a papilláig progresszíven hypertóniássá teszi 2. ADH szekréció normális legyen 31
3. A gyűjtő csatorna normálisan reagáljon ADH-ra Diabetes insipidus Vazopresszin produkció és/vagy felszabadulás zavara (centrális diabetes insipidus) Gyűjtő csatorna nem reagál a hormonra (nephrogen diabetes insipidus) 32
Hypervolémiás hypernatrémia Hypervolémiás hyernatrémiában a sóbevitel meghaladja a víz bevitelt A legritkábban előforduló elváltozás; általában iatrogén A vizelet [Na + ] általában több mint 10 mmol/l Hypertóniás oldatok adásakor 3% NaCl befecskendezés az amnion burokba terápiás abortus NaHCO 3 infúzió túladagolása újraélesztéskor vagy metabolikus acidózis kezelésekor Só tabletta fogyasztása 33
Plasma osmolalitás 275-290 mosm/kg víz Csökken Nő Szomjúságérzet csökken ADH release csökken Szomjúság ADH release fokozódik Híg vizelet Koncentrált vizelet Szabadvíz kiválasztás zavara + Túlzott folyadékfelvétel Vese koncentrálóképesség zavara + Elégtelen folyadék felvétel Hyponatrémia Hypernatrémia 34
Hyponatrémia Izotóniás Hypotóniás Hypertóniás Sóvesztés > Vízvesztés alacsony EC térfogat Víztöbblet normális EC térfogat Víztöbblet > Sótöbblet magas EC térfogat Hypernatrémia Vízvesztés > Sóvesztés alacsony EC térfogat Vízvesztés normális EC térfogat Sótöbblet > Víztöbblet magas EC térfogat 35
36
A só-és vízegyensúly zavarai A Na és víz változása arányban van A Na és víz változása nincs arányban Na és víz vesztés Na és víz felvétel Na vesztés v. víz felvétel Na felvétel v. víz vesztés Az EC térben izotóniás folyadék hiány Az EC térben izotóniás folyadék többlet Hyponatrémia Hypernatrémia Hypovolémia Hypervolémia A víz az EC IC A víz az IC EC 37
Volumen expanzió hypervolémia Túlhidráltság egésztest Na + növekszik az összvíz mennyisége Az EC tér növekszik meg Hypervolémia kialakulási mechanizmusa 1. Az effektív keringő vértérfogat megnövekszik Hormonális ok Primer só retenció mellékvese ok miatt: Primer aldoszteronizmus (Connszindróma) vagy Cushingszindróma A nátrium szint normális (aldoszteron escape miatt), magasvérnyomás van Primer víz retenció: hyponatrémia van, magasvérnyomás nincs A víz egyenlően oszlik meg a vízterek között fatális agyödéma (!) 9 l víztöbblet proctoclysis műtét után (1935) Túlzott ADH szekréciószindróma (hígulásos hyponatrémia) 38
Primer renális nátrium retenció miatt másodlagos víztöbblet alakul ki Vesebetegség: akut glomerulonephritis (hypertónia, veseelégtelenség); a nephrosis szindróma bizonyos formái Gyógyszerek: minoxidil, diazoxid, kalcium csatorna gátló (?) Korai májcirrhosis 39
2. Az effektív keringő vértérfogat lecsökken Kompenzatórikusan növekszik az extracelluláris (EC) térfogat. Az EC térfogat növekedése az intersticiális tér (EC térfogat 3/4-ét jelenti) expanziójában nyilvánul meg ödéma alakul ki Az ödéma kialakulásában az artériás alultöltöttség játszik meghatározó szerepet Élettani körülmények között a teljes vérvolumen 85%-a a vénás oldalon és csupán 15%-a helyezkedik el az artériás oldalon Az egésztest Na+ mennyisége növekszik, de a se Na+ változó ( ) lehet 40
Ozmotikus nyomás Hidrosztaikai nyomás Filtráció Ozmotikus nyomás Hidrosztaikai nyomás Resorpció 41
Az ödémák pathomechanizmusa 1. Fokozódik a kapilláris hidrosztatikus nyomás Növekszik a plazma térfogat renális Na + retenció miatt Szívelégtelenség, (cor pulmonale) Primer renális Na + retenció Vesebetegség: akut nephritis; a nephrosis szindróma bizonyos formái Gyógyszerek: minoxidil, diazoxid, kalcium csatorna gátló (?) Korai májcirrhosis Terhesség és premenstrualisödéma Vénás obstrukció Májcirrhosis vagy véna hepaticaobstrukció Akut pulmonalis ödéma Lokális vénás obstrukció 42
Csökken az arteriolák ellenállása Kalcium csatorna gátló(?) Idiopátiás ödéma (?) 2. Fokozódik a kapillárisok permeabilitása Égés, trauma, gyulladás vagy szepszis Allergiás reakció Akut respirációs distresszszindróma 3. Csökken a plazma onkotikus nyomása: a plazma albumin koncentrációja < 1.5-2 g/dl Protein vesztés Nephrosis szindróma, protein-vesztő enetropátia Csökkent albumin mennyiség Májbetegség cirrhosis, Malnutríció 43
4. A nyirokrendszer elzáródik vagy az intersticiális onkotikus nyomás megnövekedik A nyirokerek elzáródása: mechanikus (nyirokcsomó duzzanat) vagy dinamikus (túlzott mennyiségű a keletkezett nyirok) elégtelenség Hypothyreosis A perctérfogat és a GFR csökkenése miatt fokozódik az ADH szekréció Malignus ascites 44
Az ödéma formái Szisztémás: Az intersticiális térfogat expanziója (2.5-3 liter) miatt kialakuló tapintható duzzanat Anasarca, pleuralis folyadékgyülem Lokális: Pulmonalis ödéma, hepatikus ödéma, gyulladásos ödéma 45
46
EC térfogat Szívelégtelenség Pericardiális tamponád Constrictiv pericarditis Onkotikus nyomás Kapilláris permeabilitás Perctérfogat csökken Baroreceptorok aktiválódnak (artéria, kamra) Nem ozmotikusadh stimuláció V 2 receptor V 1 receptor A szimpatikus idegrendszer stimulációja RAA rendszer aktiválódása Vese: Víz retenció A perifériás és a vese artériák ellenállása Vese: Na retenció Az artériás keringés integritása megmarad 47
Magas PT szívelégtelenség Szepszis Cirrhosis A-V Terhesség Artériás fistula vazodilatátor Perifériás artériás vazodilatáció Baroreceptorok aktiválódnak Nem ozmotikus ADH stimuláció V 2 receptor A szimpatikus idegrendszer stimulációja V 1 receptor RAA rendszer aktiválódása Perctérfogat Vese: Víz retenció A perifériás és a vese artériák ellenállása Vese: Na retenció Az artériás keringés integritása megmarad 48
Alacsony perctérfogat vagy perifériás artériás vazodilatáció Vese: Vazokonstrikció Vese perfúziós nyomás αadrenerg aktivitás angiotenzin-ii aktivitás a proximális tubulusban a sóés víz reabszorpció Kevés só & víz jut a disztális tubulushoz Romlik az aldoszteron escape Rezisztencia a natriuretikus peptidekkel szemben 49
Néhány fontos, ödémával járóállapot 1. Pangásos szívelégtelenség A renin-angiotenzin rendszer és katekolamin termelés fokozódik aktiválódik (szekunder aldoszteronizmus) Csökken a GFRés nő a tubularis Na + reabszorpció kevés nátrium jut el a disztális tubulushoz, ezért a szabadvíz képződés gátolt hyponatrémia A perctérfogat, és artériás középnyomás csökken a nemozmotikus ADH felszabadulás -Az aquaporin-2upregulációja a vese gyűjtőcsatornáiban hyponatrémia 50
2. Májelégtelenség és cirrhosis Perifériás és splanchnikus vazodilatáció Az artériás alultöltöttség a NO-mediált splanchnikus vazodilatáció miatt másodlagosan alakul ki Az artériás alultöltöttség serkenti a nem-ozmotikus ADH felszabadulást RenalisNa + retenció(ld. előbb) A cirrhosis súlyosbodásával a plazma renin, noradrenalin és ADH szint progresszíven növekszik. Az artériás középnyomás, víz kiválasztás, és szérum [Na + ] csökken Ez utóbbi rossz prognosztikai jel (ld. Hepatorenálisszindróma) 51
3. Nephrosis szindróma normális vese funkcióval (pl. Lipoid nephrosis) Albuminuria miatt az intravaszkuláris térfogat csökken Nem-ozmotikus ADH felszabadulás, a víz kiválasztás gátolt (AQP2 expresszió csökkent) Szekunder aldoszteronizmus sóés vízretenció 4. Terhességi ödéma Artériás középnyomás csökken, pertérfogat fokozott, plazma térfogat fokozott, szisztémás vaszkuláris rezisztencia csökkent Szomjúság fokozott polydipsia Az ADH felszabadulás ozmotikus küszöbe csökkent 52
Kialakulási mechanizmus Alacsony perctérfogat vagy artériás vazodilatáció miatti alultöltöttség Kompenzációs mechanizmusok Szimpatikus idegrendszer aktiválódása RAA aktiválódik (szekunder hyperaldoszteronizmus) Nem-ozmotikus ADH felszabadulás fokozódik Hosszútávon a fenti reflex mechanizmusok káros következményei Pulmonális ödéma Hyponatrémia Preload / afterload fokozódás Cardiális remodelláció alakul ki 53
Nem ozmotikus ADH Myocardiális fibrosis Cardiális remodelláció Renin 54
Összefoglalás Az elekrolit-mentes víz az intra- és extracelluláris térben egyenletesen oszlik meg Kóros körülmények között Víz -hyponatrémia Víz -hypernatrémia Elsődlegesen befolyásolja a Plazma Na koncentrációt Tonicitást Sejt volument Az EC térre 1/3 részben (arányának megfelelően) hat 55
Az izotóniás folyadék megoszlása az extracelluláris térre korlátozódik Kóros körülmények között Izotóniás folyadék -volumen depléció Izotóniás folyadék -ödéma képződés Elsődlegesen nem változik Plazma Na koncentráció Sejt volumen 56
57
Oldat (1000 ml) 5% dextróz vízben 0.9% só Fél normál só Megoszlási tér A teljes víztérben Az extracelluláris víztérben Intracelluláris 66% 660 Az 1000 ml megoszlása Intersticiális 27% 270 750 Plazma 7% 70 250 Víz (50%) A teljes víztérben 335 135 35 0.9% só (50%) Az extracelluláris víztérben 375 125 Plazma Csak intravaszkulárisan 1000 58
A kálium háztartás kórélettana A kálium teljes mennyisége 3000-4000 meq, (98%-a IC) Élettani szerepe van Sejt metabolizmusban Protein és glycogen szintézisben Neuromusculáris ingerlékenység kialakulásában (nyugalmi membrán potenciál) Hypokalémia - ingerlékenység Hyperkalémia - ingerlékenység A kálium egyensúlyt meghatározza 1. a kálium sejtekbe történő felvétele (transzcelluláris eloszlás) 2. a vizelettel történő kálium kiválasztás 59
Belső K + homeostasis Külső K + homeostasis 60
1. A kálium sejtekbe történő felvétele (transzcelluláris eloszlás) Aktív transzportfolyamatok miatt Na + /K + -ATPáz Három nátrium iont (Na + ) cserél két kálium ionra (K + ) Dyskalémiaritkán tulajdoníthatóa K + csatornák működését érintő változásoknak (pl. bárium mérgezés) Inzulin A sejtből távozóna + előzőleg elektroneutrálisankerült a sejtbe, mert minden egyes Na + ion behatolását a sejtbe egy H + ion távozása kíséri az elektroneutrális Na + /H + cseremechanizmus működésének köszönhetően ß 2 -agonisták A K + behatol a sejtbe, valószínűleg a Na + /K + -ATPáz aktivációjának köszönhetően (az ionpumpa intracelluláris szubsztrátja a Na + ) 61
Passzív transzportfolyamatok miatt Acidózis A plazma ph-jának 0,1 egységgel csökkenése a se-k + koncentráció 0,6 mmol/l-rel történő emelkedését eredményezi Alkalózis Sejtzsugorodás 62
2. Vizelettel történő K + kiválasztás Kálium reabszorbció a proximális tubulusokban és a Henle kacs vastag felszálló szárában történik meg A kálium szekréció mértékét a principális sejtek kálium szekréciója határozza meg a kortikális és medulláris gyűjtőcsatornákban Napi ürített mennyiség 500-600 mmol (átlagos kálium bevitel [40-100 mmol/nap] esetén) A kálium szekréciót meghatározó tényezők 1. Aldoszteron Az aldoszteron növeli a K + szekréciót: fokozza a nátrium és kálium csatornák számát apikális membránban Fokozza a Na + -K + -ATP-ázpumpa aktivitását a basolateralis membránban 63
Fig 19-12 64
65
2. A disztális csatorna nátrium és víz ellátottsága: A kortikális gyűjtőcsatorna principális sejtjeihez jutó Na + mennyisége meghatározza a K + szekréciót Ha sok Na + jut a disztális tubulushoz fokozódik a Na + reabszorbció és fokozódik a K + szekréció (pl. kacs diuretikumok okozta hypokalémia) Ha kevés Na + jut a disztális tubulushoz csökken a Na + reabszorbció és a K + szekréció hajlamosít hyperkalémia kialakulására 3. Plazma kálium koncentráció növekedése fokozza az aldoszteron szintézist és felszabadulást a principális sejtben a Na + -K + -ATPáz aktivitást 66
67
Alacsony kálium Normál egésztest K + tartalom (EC-IC shift) mellett kialakuló alacsony plazma/szérum kálium szint Egésztest K + depléciómellett kialakulóalacsony plazma/szérum kálium szint K + deplécióhypokalémia nélkül 68
Normál egésztest K + -tartalom (EC-IC shift) miatti hypokalémia 1. Redistribúció pl. alkalózis Az EC IC térbe 15 mmol K + jut = a plazma K + koncentrációja 1 mmol/l -rel 2. Anémia perniciosakezelése A hypokalémia az újonnan keletkező sejtek gyors K + felvétele miatt alakul ki 3. Inzulin kezelés 4. Katekolamin felszabadulás/kezelés Néhány csésze kávé elfogyasztását követően a plazma K + koncentrációja 0,4 mmol/l-rel csökken 69
5. Bárium mérgezés Gátolja a K + ionok kiáramlását a sejtekből 6. Hypokalémiás időszakos paralízis Familiáris, autoszomálisan öröklődő betegség; dihydropyridin receptor mutációmiatt. A szénhidrátok hatására nagyon sok inzulin szabadul fel 70
Alacsony egésztest kálium miatti hypokalémia 1. Csökkent kálium bevitel Alkoholizmus, anorexianervosa 2. Bőrön át bekövetkező K + -vesztés: égés 3. GI káliumvesztés A vizelettel kiválasztott K + mennyisége nem éri el a napi 20 mmol-t Na + -kiválasztás meghaladja a napi 100 mmol-t Hányás (metabolikus alkalózis jellemzi amely a HCl vesztés miatt alakul ki a fennmaradásában az EC térfogat depléciója illetve a következményes renális K + vesztés játszik szerepet) Epevesztés, hasmenés, hashajtók, ismételt beöntések, ureteroszigmoidosztóma K + és bikarbonát vesztést okoznak 71
4. Renális kálium vesztés a napi káliumürítés meghaladja a 40 mmol-t A.)Magas vérnyomással járó renális kálium vesztés 1. Aldoszteron többlet Elsődleges aldoszteron többlet : primer hyperaldoszteronizmus Aldoszteron escape miatt nem növekszik jelentősen az EC térfogat, mert a magasabb filtrációs nyomás miatt a proximális csatornákban csökken a Na + felvétel (pressor natriuresis) és a thiazid-érzékeny Na/Cl kotranszporterdown-regulációja alakul ki a disztális csatornában Másodlagos aldoszteron többlet: renin mediált, malignus hypertónia, édesgyökér fogyasztás 72
2. Egyéb mineralokortikoid többlettel járó állapot (alacsony renin és aldoszteron) Endogén:11, 17 OH-áz deficiencia, Liddle szindróma (funkciónyeréses Na csatorna mutáció) Exogén 3. Glükokortikoid többlet (alacsony renin szint, változó aldoszteron szint) Endogén: Cushingszindróma Exogén 73
B.) Normális vérnyomással járókálium vesztés 1.Diuretikumok (farmakoterápiás hatás, ozmotikus diurézis) Thiazidok és kacsdiuretikumok Gátolják a klorid-függő nátrium reabszorbciót a gyűjtőcsatornákban a tubuláris folyadék Na + koncentrációja nő fokozódik a K + szekréció A diuretikumok okozta hypokalémia gyakran társul metabolikus alkalózissal, kivéve az acetazolamidot (thiazid), mert gátolja a H + - függő Na + visszaszívást metabolikus acidózis és hypokalémia alakul ki 74
2. Rosszul visszaszívódó anionok jelenléte a vesében: bikarbonát, penicillin, ketontestek 3. Leukémia miatt(a kórósan magas számú fehérvérsejtek sok K + -ot vesznek fel) 4. Az ionháztartás rendellenességei (hyperkalcémia, magnézium hiány) 5. Mineralokortikoid-többlet Ödémával járó állapotok Alacsony EC volumen miatt RAA (szekunder hyperaldoszteronizmus) fokozott Na + felvétel lumen elektronegativitás K + és H + exkréció Normotenzióval járó primer aldoszteronizmus 75
6. Sav-bázis eltérések Metabolikus (1 és 2 típusú renális tubuláris acidózis [RTA]) és respirációs acidózis 1 típusúrta-ban a hypokalémiát a volumen depléciófokozza (szekunder hyperaldoszteronizmus) 2 típusúrta-ban hypokalémia csak alkalomszerűen fordul elő, a só megvonás a hypokalémiát korrigálja (ilyenkor a bikarbonát reabszorbció fokozódik a proximális tubulusokban -kevesebb bikarbonát kerül a disztális csatornákba -kisebb káliumvesztés) Metabolikus alkalózis: Vizelettel történő káliumvesztés Volumenvesztés (mineralokortikoidtöbblet -ld. Hypertenzióvaljáró káliumvesztés) 76
Renális transzport defektus (kloridra nem reagáló alkalózis) -kóros klorid függő Na transzport Bartterszindróma (a Henle kacs vastag szegmentum) -5 transzport mechanizmus kóros működése. Sóvesztés, volumen depléció, RAA aktiváció, alkalózis miatt fokozott káliumvesztés (kacsdiuretikumok) Gitelmanszindróma (disztális tubulusokkezdeti szakasza) a thiazidérzékeny Na-Clkotranszporterhiánya (enyhébb a betegség, mint Bartterszindróma esetén) 77
Egésztest K + -depléció hypokalémia nélkül 1. Súlyos veseelégtelenség Hyperkalémia és alacsony IC kálium raktárak 2. Diabeteses ketoacidózis Egésztest kálium depléció (inzulinhiány) és hyperkalémia 3. Pangásos szívelégtelenség K + depléció hypokalémia nélkül 78
Hypokalémia tünetei A plazmát és a sejtösszetételt érintő változások Hypokalémia, metabolikus alkalózis, K + depléció az izomsejtekben Anyagcsere rendellenességek Glükóz intolerancia Hormonális rendellenességek Alacsony renin, aldoszteron, inzulin, GH felszabadulás Perifériás vaszkuláris hatás Akut vazokonstrikció 79
A szívre gyakorolt hatások ST-depresszió Lapos/negatív T U hullám (gyakran T hullámmal tévesztik össze), megnyúlt QT (QU!!) Fokozott automácia (arrhythmiák - digitálisz), alacsony vezetőképesség Neuromuszkuláris tünetek Vázizom gyengeség, ileus Renalis tünetek Kóros vizeletkoncentráló képesség ADH-ra érzéketlen 80
81
Hyperkalémia 1. Normális egésztest kálium mennyiséggel járó hyperkalémia Pszeudohyperkalémia: Magas a se K +, de a plazma K + normális Hemolízis, thrombocytózis, leukocytózis K + redisztribúció (IC-EC tér között) Sejtpusztulás Acidózis (sejtpufferolás) Hasmenés GI K + vesztés és metabolikus acidózis miatt K + jut ki a sejtből a plazma kálium szint magasabb lesz, de az acidózis korrekciójakor majdnem mindig manifeszttéválik a hypokalémia!! Keto-és tejsav acidózisbana hyperkalémia mértéke kisebb a ketoés tejsav ua. követi a H + -ta sejtbe, ezért nem távozik annyi K + 82
Hyporeninémiás hypoaldoszteronizmus (4-es típusúrta) ld később A hyperkalémia részben redisztribúcióvalis magyarázható Fizikai terhelés: Élettani reakció segíti a vazodilatáció kialakulását Inzulin hiány vagy hyperglikémia 2. Fokozott egésztest kálium mennyiséggel járó hyperkalémia Fokozott K + bevitel miatt Táplálkozási (konyhasó helyett KCl) Iatrogen ne legyen több mint 20 mmol/óra a K + bevitel Sejtlízis(hemolízis, rabdomiolízis) 83
Csökkent renális kálium kiválasztás Alacsony GFR esetén alacsony a kálium kiválasztás Akut és krónikus veseelégtelenség (GFR= 5-20 ml/min) Nagyfokúvolumen depléciókor a kortikális gyűjtőcsatornákhoz eljutó folyadék mennyisége kevés K + kiválasztás Hypoladoszteronizmus alacsony tubuláris K + szekréció Hyporeninémiás hypoaldoszteronizmus = 4. típusú RTAjellemzői: primeren alacsony a plazma renin szint, ezért alacsony lesz az aldoszteron szint is hyperkalémia és csökkent ammónia képzés Mineralokortikoid kezeléssel korrigálható Egyéb hypoaldoszteronizmussal járó állapotok: Addison-kór, káliumkímélő diuretikumok ( aldoszteron aktivitás), nem szteroid típusú gyulladásgátlók ( renin), ACEgátlók ( angiotenzin II), heparin adása ( aldoszteron termelés) 84
Szívelégtelenség alacsony a disztális tubulus folyadék átáramlás hyperkalémia A kortikális gyűjtőcsatornákban a Na + transzport gátlása Amiloridvagy thrimethoprim adáskor kevesebb Na + felvétel lumen nem lesz kellően elektronegatív K + szekréciócsökken hyperkalémia Vese transzplantáció Húgyúti obstrukció 85
Hyperkalémia tünetei Szív Az akciós potenciál 0 fázisának lassulása: Csökken a nyugalmi potenciál és a küszöbérték közötti különbség Kóros AV vezetés Kísérletileg - bifázisos < 6.0-6.5 mmol/l -stimuláció > 7.5 mmol/l -depresszió Klinikailag Diffúz vezetési rendellenességek, a kamrai aktivációhiánya Csúcsos, keskeny T hullámok P hullám: alacsony, vagy megnyúlt időtartam; P hullám hiánya Megnyúlt PR Széles QRS ST elevációvagy depresszió 86
CsúcsosT hullám 87
Széles QRS 88
Kezelés után: Ca, NaHCO 3, inzulin 89
90
Neuromuszkuláris tünetek Paresztézia, izomgyengeség, hypotóniás bénulás Hormonális hatások Epinefrin Aldoszteron Renális és GI K + kiválasztás fokozódása Inzulin A K + felvétel fokozódása Glucagon Klinikailag szignifikáns hypoglikémia kialakulását megel őzi 91
Kalcium 50% -ionizált kalcium (Biológiailag aktív) 1 g/dl se albumin csökkenéskor - 0.2 mmol/l növelni az ionizált Caot 0.1 ph csökkenés az ionizált Ca-ot 0.05 mmol/l-al növeljük 40% -EC kalcium proteinhez kötött (a vesében nem filtrálódik) 10% -EC kalcium komplexet képez anionokkal: bikarbonát, citrát, szulfát, foszfát, és laktát 92
93
EC - IC shift háztartás kórélettana Táplálkozás Glükóz Inzulin Mg 2+ K + PO 4 3- H + Sejtszétesés 94
Alacsony foszfát szint 1. Redisztribúció Respirációs alkalózis (fájdalom, szorongás, szalicilát mérgezés, szepszis, hőguta) Malnutríció, alkoholizmus (a felépülés időszakában) Diabeteses ketoacidózist követően (inzulin kezelés hatására) Hormonok és egyéb molekulák (inzulin, glukagon, adrenalin, kortizol, glükóz, fruktóz, laktát) Fokozzák a glikolízist, a foszforilált glükóz termékek kialakulását, és a foszfát intracelluláris felszaporodását Szepszis Hungry bone szindróma A foszfát és a kalcium nagymértékű beépülése a csontszövetbe hypokalcémiát és hypofoszfatémiát eredményez 95
2. A vizelettel történő foszfát kiválasztás fokozódik Hyperparathyreosis A D vitamin anyagcsere rendellenességei (D vitamin hiány, D vitamin-függő rachitis, X-hez kötött hypofoszfatémiás rachitis) Vese transzplantáció Volumen expanzió Malabszorbció Renalis tubuláris defektusok RTA-2 (Fanconi szindróma) Alkoholizmus Karbonanhidráz gátlása Metabolikus vagy respirációs acidózis 96
3. Kevés foszfát szívódik fel a bélből Foszforban szegény táplálkozás Antacidum abúzus foszfátot köt D vitamin hiány Krónikus hasmenés Steatorrhoea (zsírszéklet) 97
Hypofoszfatémia tünetei Rhabdomyolízis Alkoholisták: a foszfátdepléció miatt a rhabdomyolízisrizikója nő A hypofoszfatémiát elfedheti az izmokból felszabaduló foszfát Légzési elégtelenség A légzőizmok gyengesége miatt Hemolízis, thrombocytopénia, rendellenes fagocitózis és granulocyta kemotaxisaz intracelluláris ATPállomány csökkenése miatt 1. Alacsony 2,3-DPG (alacsony oxigénszállító kapacitás) 98
2. Hemolitikus anémia (alacsony ATP: a foszfát deficit serkenti a hexokináz és piruvát kináz működését A glikolízisfokozódása és az ATP felhasználás az Embden-Meyerhofút kezdeti szakaszán ATP és 2,3-DPG depléciót eredményez 3. Csökken a leukocyta migráció 4. Thrombocytadiszfunkció Neuromuszkuláris Proximális miopátia, diszfágia, paresztézia, vezetési sebesség nő az idegekben Ileus 99
ATP és oxigén-dependens enkefalopátia Agyi tünetek: irritabilitás, konfúzió, kóma Izomgyengeség (alkoholisták! Alacsony transzmembrán potenciálkülönbség, IC nátrium nő, az alkohol okozta túlzott stressz miatt az izmokban rhabdomyolízisalakul ki) Csont Osteomalatia Szív Myocardiális diszfunkció Vese Hyperkalciúria nincs vesekő képződés, mert a kristályképződéshez nincs elég foszfát 100
Fokozott foszfát szint 1. Fokozott foszfát bevitel Intravénás infúzió Orális pótlás Koraszülöttek tehéntejes táplálása D vitamin intoxikáció Foszfát-tartalmú beöntések Akut foszformérgezés Tumorok szétesése leukémia Rhabdomyolízis Bélinfarktus Malignus hyperthermia 101
Hemolízis Sav-bázis eltérések (laktát acidózis, diabeteses ketoacidózis, respirációs acidózis) A foszfát felszabadulása az endogén raktárakból 2. A foszfát kiválasztás a vizelettel alacsony: veseelégtelenség (a hyperfoszfatémia leggyakoribb oka) Enyhe/közepes fokú veseelégtelenség A foszfát retenciót a PTH szekréciófokozódása kompenzálja, amely a tubuláris foszfát reabszorbciót gátolja A fokozott foszfátszint hypokalcémiáteredményez és ez fokozza a PTH szekréciót. Állatkísérletek alapján valószínűsíthető, hogy a foszfát direkt módon fokozza a PTH szekréciót. 102
A foszfát retenció csökkenti a kalcitriol szintézist és ez a plazma kalciumszint csökkentése ill. a kalcitriol PTH szekréciót gátlódirekt hatásának csökkentése révén hyperparathyreosistindukál. Súlyos veseelégtelenség -a hyperfoszfatémia mindig jelen van Hypoparathyreosis Akromegália Tumor eredetű kalcinózis D vitamin intoxikáció Bisfoszfonát terápia Magnézium hiány 103
3. Pseudohyperfoszfatémia Myeloma multiplex A myeloma fehérjék megkötik a foszfátot és zavarják a szérum foszfát kolorimetriás kimutatását. In vitro hemolízis Hypertrigliceridémia A hyperfoszfatémiaklinikai tünetei Hypokalcémia és tetánia Szérum kalcium csökken a foszfátion gátolja a renális 1αhidroxiláz enzimet kevesebb 1,25(OH) 2 D 3 képződik. Ektópiás kalcifikáció Krónikus veseelégtelenség D vitamin-kezelés 104
Magnézium háztartás kórélettana Magnézium a második legnagyobb mennyiségben előforduló intracelluláris kation A szénhidrát és a fehérje anyagcserében szerepet játszó koenzimek aktiválásában játszik szerepet A neurotranszmisszió, a szívműködés és a neuromuszkuláris aktivitás szabályozásában játszik szerepet Magnézium hiányában a PTH hatástalan 105
Alacsony magnézium szint 1. GI vesztés Hosszantartó nazogasztrikusfolyadékleszívás Akut és krónikus hasmenés Malabszorbciósszindróma Steatorrhoea Kiterjedt bélrezekció Primer intesztinális hypomagnezémia Akut pancreatitis Súlyos malnutríció Intesztinális fisztula 106
2. Renális vesztés Krónikus parenterális folyadék szubsztitúció Volumen expanzióval járó állapotok Hyperkalcémia és hyperkalciuria Ozmotikus diurézis (diabetes mellitus, urea, mannitol) Vesetranszplantáció Akut veseelégtelenség polyuriás fázisa Primer renális tubuláris magnézium vesztés: Welt szindróma Gitelman szindróma RTA Posztobstruktív nephropathia 107
3. Gyógyszerek Diuretikumok [thiazid típusú vagy kacsdiuretikumok] Antibiotikumok (aminoglikozid antibiotikumok), amphotericin B, cyclosporin, pentamidin 4. Foszfát depléció 5. Hungry-bone szindróma 6. Krónikus szisztémás acidózis korrekciója 7. Endokrin betegségek Hyperthyreosis, Addison kór, primer hyperparathyreosis, hypoaldoszteronizmus 8. Egyéb Májbetegségek, alkoholizmus 108
Hypomagnezémia tünetei Neuromuszkuláris Erb, Trousseau és Chvostek jel Carpopedál spazmus Görcsök Szédülés és ataxia Izomgyengeség Depresszió, pszichózis 109
Metabolikus hatások Szénhidrát intolerancia Hyperinzulinémia Atherosclerosis Szív-érrendszer Kiszélesedett QRS komplexus, megnyúlt PR intervallum, negatív T hullám, U hullám Súlyos kamrai arrhythmiák Fokozott érzékenység szívglikozidákra Csont Osteoporosis és osteomalatia 110
Fokozott magnézium szint 1. Általában iatrogén Intravénás Mg adását követően Mg tartalmazó hashajtók vagy antacidumok adását követően Catharticumok(laxatívumnálerősebb hatásúhashajtók) csökkentik a felszívódást Saccharid-típusúcatharticum (sorbitol) Só-típusúcatharticum (magnézium citrát, magnézium szulfát, nátrium szulfát) 2. Idős kor 3. Bélbetegségek 4. Veseelégtelenség 5. Hypokalémiás metabolikus alkalózis, hypomagneziuriás hypermagnezémiaés súlyos hypokalciúria(új szindróma) 111
Fokozott magnéziumszint klinikai tünetei Szív Hypotenzió Bradycardia EKG eltérések - AV block és megnyúlt QT intervallum Neuromuszkuláris Légzési depresszió Hiányzó reflexek Központi idegrendszer Deprimált mentális állapot Általános rosszullét 112
113
Klorid háztartás kórélettana Az EC legfontosabb anionja Jelentős szerepet játszik az ozmolaritásban Élettani szerepe HCl képzés Klorid shift CO 2 felvétel/leadás ph reguláció Klorid homeosztázis Cl - szorosan összefügg a főbb kationokkal (Na +, K +, Ca 2+ ) Homeosztázis ~ Na + homeosztázis Cl - passzívan követi a Na + -t 114
Hyperklorémia Túlzott bevitel (fokozott iv bevitel) Hypoklorémia Hyponatrémia miatt alakul ki Hypokalémia miatt alakul ki A vese K + -ot tart vissza Na + -ot ürít és a Cl - passzívan követi Részletesen: sav-bázis anyagcsere és zavarai (II. félév) Normo- és hyperklorémiás metabolikus acidózis Fokozott anion hiánnyal járó metabolikus acidózis (Normoklorémiás metabolikus acidózis) Normális anion hiánnyal járó metabolikus acidózis (Hyperklorémiás metabolikus acidózis) 115
Kloridra reagáló és nem reagáló metabolikus alkalózis Kloridra reagáló (hypoklorémiás) metabolikus alkalózis (EC volumen depléció) Vese eredetű hypoklorémiás metabolikus alkalózis Nem vese eredetű hypoklorémiásmetabolikus alkalózis 116
Nyomelemek kórélettana Szénhidrát anyagcsere: Zn, Mn, Cr Koleszterin, zsírsavak: Zn, Mn, Cu Membránok szerkezeti integritása Szuperoxid dizmutáz: Cu, Zn, Mn Kataláz: Fe Glutation peroxidáz: Se 117
Vas Vas szükséglet, vas anyagcsere, vashiányos anémia, vas toxicitás (hemochromatosis) II. félév 118
Jód Hiány Mérsékelt jódhiány euthyreoid golyva Súlyos jódhiány: Endémiás myxödéma felnőttben; Endémiás kreténizmus gyermekekben Toxicitás Fokozott jódfelvétel gátolt pajzsmirigy-hormon szintézis (Wolff- Chaikoff hatás) Golyvák euthyreoid Myxödéma Hyperthyreosis (Jod-Basedow jelenség jód miatt kialakuló túlműködés) Nagyon magas jód dózis: Ízérzékelési zavar (fémes íz), fokozott nyálelválasztás, és akneiform bőrléziók 119
Kalcium-fluorid, fluorit (CaF 2 ) /folypát/ Hiány Fogszuvasodás (caries) Osteoporosis Toxicitás (fluorózis) Krétaszerű, fehér, szabálytalan fogzománc-hibák Fluorózisban a fogzománc mechanikai ellenállása csökken Csont Osteosclerosis Exostosis a csigolyákon Genu valgum(x-láb) 120
Cinkhiány Csökkent felvétel/felszívódás Acrodermatitis enteropathica, malabszorbció, parenteralis táplálás, űrhajósok táplálkozása Akut/krónikus szövetkárosodás Fertőzés: bakteriális fertőzések, posztoperatív státusz Égések, bőrfekélyek, MI Kollagenózisok, RA (rheumatoid arthritis) Vesebetegségek Veseelégtelenség, nephrosis szindróma Hematológiai/onkológiai betegségek Sarlósejtes anémia, hemolitikusanémia Endokrin Terhesség 121
Májkárosodás Alkoholos hepatitisz Iatrogén EDTA, d-penicillinamin, antimetabolitok, fogamzásgátlók, kortikoidok 122
A cinkhiány tünetei Növekedési retardáció Anémia Hypogonadizmus, oligospermia Mentális változások, apátia Hepato-splenomegália Íz- és szagérzékelési zavar Anorexia Szájnyálkahártyán kialakuló fekélyek Éjszakai vakság 123
Rézhiány Élettan 50-80 µmol napi bevitel 40-70% felszívódik, albuminhoz kötődik (zavara: Menkesbetegség) májban metallothioneinhez és hepatocupreincöruloplazminhoz (ferrooxidase) kötődik célszervek Menkes betegség (Menkes kinkyhairsyndrome) -alacsony felszívódás A géndefektus a réz transzportban szerepet játszó ATP-ázt érinti (Xq13) - a réztranszport következményes csökkenése a sejtkompartmenteken keresztül (elsősorban a GI traktus) - számos rézfüggő enzimrendszer diszfunkcióját okozza X-hez kötött központi idegrendszeri degeneráció fiúkban, göndör haj (több-sh csoport miatt) 124
Wilsonbetegség ATP-dependens fémion transzporter gén (ATP7B -P-típusú ATPase -13. kromoszómán) zavara miatt alakul ki. Autoszóm recessziv öröklöttségű A Cu kiürítés az epébe gátolt Cu akkumulálódik a májban, majd a vérbe kerül vizelettel ürül Cöruloplasminnem tud rezet felvenni, ezért hamar degradálódik csökken a cöruloplasminszint Laboratóriumi jelek Szérum cöruloplasmin, Cu 125
126
A réz akkumulációkimutatható az agyban, májban, vesében, corneábanés egyéb szervekben Máj nekrózis (Cu szabad gyököket generál) cirrhosis Bazális ganglion degenerációja (hepatolenticularis degeneráció) intencionális tremor, athetosis, dysarthria, dysbasia Kayser-Fleischergyűrű (Descemet hártya, cornea) 127
Szelénhiány Keshanbetegség - szelénhiányos talajjal rendelkező földrajzi régiókban (Kína) Szívnagyobbodás és myocardiálisfunkciókárosodás Pajzsmirigy funkció A szelénhiány súlyosbíthatja a jódhiány tüneteit Teljes parenterális táplálás Súlyos GI rendellenességek - csökken a szelén felszívódása 128
Króm Hiány Glükóz intolerancia Perifériás neuropátia Toxicitás Három vegyértékű króm (CrCl 3 ) Bőr irritáció parenterális adáskor Hat vegyértékű króm CrO 3 Bőr, tüdő, GI traktus irritáció Nazális szeptum perforáció Tüdő carcinoma 129