A sav-bázis anyagcsere és legfontosabb zavarai Prof. Dr. SzabóGyula tanszékvezető egyetemi tanár ph
Táplálék felvétel Emésztés Felszívódás IC és EC pufferolás Légzési pufferolás Vese pufferolás Lebontás 2. Fix savak 1. Fehérjék és bikarbonát Gyors szabályozás csökkenti aph változás nagyságát; de a ph nem tér vissza a normális szintre Fix savak ürítése Fix savak 2
A ph reguláció alapjai I. Intracelluláris és extracelluláris pufferolás Csökkenti az akutph változás hatását II. Tüdő szerepe CO 2 elimináció III. Vese szerepe Anyagcsere kompenzáció: szabályozza a H + és a HCO 3 - anyagcserét 3
Intracelluláris és extracelluláris pufferolás 1. Fehérje pufferek savként is és bázisként is viselkedhetnek Intracelluláris fehérjék Intravasculáris: albumin és plazma globulinok 2. HCO 3- /H 2 CO 3 puffer rendszer Nagyon hatásos, mert az összetevők gyorsan tudnak változni a szervezetben - ldkésőbb 3. Csontok puffer szerepe különösen krónikus sav-bázis eltérésekben fontos 4. Transz-celluláris H + /K + csere 0,1 egységnyi ph 0,6 mmol/l K + A kálium shift főként acidémiában hatásos; metabolikus acidózis (különösen szervetlen sav felszaporodás esetén) > respirációs acidózis 4
1. Széndioxid és bikarbonát (összmennyisége: 15,000 mmol/nap) A keringésben a széndioxid transzport történhet 1. Oldott formában 2. Hemoglobinhoz kötötten 3. HCO 3- formájában 5
CO 2 transzport 1. Oldott 2. Hb 3. Bikarbonát Hamburger shift 6
2. Az anyagcsere során képződő savi metabolitok (fix savak) Szervetlen savak Szulfátok methionin, cystein, cystin oxidációja HCl arginin, lysin oxidációja Foszfátok foszfor-tartalmú nukleinsavak oxidációja Szerves savak Tejsav glükóz anaerob oxidációja Ketosav inkomplettzsír oxidáció 3. Bázikus hatásútermékek képződése az anyagcsere során Aminosav aszpartátés glutamátmetabolizmusa Szerves anionok citrát, laktát és acetát metabolizmusa 7
Tubulus lumen Proximális tubulus sejt Vér Na + /H + antiporter66% 3Na + -2K + -ATPáz 80% 6% H + -ATPáz 33% Na + /3HCO - 3 symporter 10% 4 % Cl - /HCO - 3 antiporter Foszfát, glükóz, citrát, aminosav, laktát symporterek (ld korábban) 1. Pufferolja a H + ionokat 2. A HCO 3- -tkonzerválja A vastag szegmentumban a bikarbonát transzport ugyanúgy játszódik le, mint a proximális tubulusban. A bazolaterálisoldalon a bikarbonát transzportot egy további symporteris segíti: K + -HCO - 3 8
Tubulus lumen Disztális tubulus Gyűjtőcsatorna α interkalárissejt H + -K + -ATPáz Az interkaláris sejtek szerepe a ph regulációban Vér Tubulus lumen Disztális tubulus Gyűjtőcsatorna ßinterkalárissejt Vér H + -ATPáz Cl - /HCO - 3 antiporter HPO 4 2- + H + = H 2 PO 4 - NH 3 + H + = NH 4 + Teljes savürítés a vizeletben α interkalárissejt H + -K + -ATPáz H + -ATPáz Cl - /HCO - 3 antiporter α interkaláris sejt Reabszorbeálja a bikarbonátot Hidrogén iont szekretál ßinterkaláris sejt Bikarbonátot szekretál a lumenbe ( kifordított α sejt ) Nagy mennyiségben van a növényevők, kérődzők veséjében 9
A ációs k öv o f me o pt l ke y terhelés Megoszlás és pufferolás az EC térben Intracelluláris pufferolás Respirációs kompenzáció Renális bázis ürítés Renális sav ürítés Óra 10
Sav-bázis anyagcsere laboratóriumi vizsgálata 1. ph - A hidrogén ion koncentrációnegatív logaritmusa - 7.35-7.45 2. Artériás vérgázok a sav-bázis anyagcsere légzési komponenséről ad felvilágosítást P a CO 2 Széndioxid parciális nyomása: 35-45 Hgmm P a O 2 Oxigén parciális nyomása: 80-100 Hgmm Oxigén szaturáció (telítettség) Hemoglobin oxigén telítettsége: 95-99% 11
2. Bikarbonát - 22-26 mmol/l vese komponens Aktuális bikarbonát A mért HCO 3 koncentráció a plazmában Standard bikarbonát A vér equilibráltatása (37 o C-on, pco 2 = 40 Hgmm (5.3 kpa), po 2 = 100 Hgmm (13.3 kpa)) után mért bikarbonát [a légzés hatását küszöböli ki az equilibráció] < 22 mmol/l metabolikus acidózis > 26 mmol/l metabolikus alkalózis A sav-bázis állapot nem pontos jelzője, mert csak a HCO 3- /H 2 CO 3 összetevőt méri 12
3.Puffer bázis Vérben lévő összes puffer mennyisége Pontosabb képet ad a pufferekről: méri a [HCO 3- ] és [Pr - ] komponenst is A protein ~ 50%-os pufferolás Mérése közvetlen A vér equilibráltatása [37 o C-on és PCO 2 5.3 kpa-on (40 Hgmm)] respirációs komponens eliminálása] után Titrálás erős savval vagy bázissal; ph = 7.40-ig 4.Bázis többlet az a savmennyiség (mmol) amelyet 1 liter teljes vérhez kell adni, hogy a ph-ja 7.4 legyen (referencia tartomány ±2.5 mmol/l). Bázis túlsúly alkalózis Bázis hiány acidózis 13
5. Anion hiány (anion gap) 1. Plazma anion hiány: a plazmában a rutin laborvizsgálat során mért pozitív és negatív töltésű ionok közti különbség: (Na + + K + ) - ( Cl + HCO 3 ) Referencia tartomány: 8-16 mmol/l A normális anion hiány (gap) jelentős részéért az albumin negatív töltése felelős: 1 gm/dl albumin negatív töltése kb. 2-2.8 mmol/l A kationok (K +, Mg 2+, Ca 2+ ) és anionok (HP0 4 -, urát (húgysav) - ) egyensúlyban vannak 2. Vizelet anion gap (Na + + K + ) u -( Cl ) u Referencia tartomány: mínusz 20-50 mmol/l 14
15
Astrup berendezés E50101 16
http://www.acid-base.com/index.php 17
Artériás H 3 - ] pc lo m a m z Artériás vér [H + ] nmol/l Artériás vér ph 18
Sav-bázis anyagcsere zavarok Alkalózis Metabolikus ph = pk+ log [HCO 3 - ] α x pco 2 Acidózis Respirációs Henderson-Hasselbach egyenlet 19
Respirációs acidózis Minden olyan betegség, amely primeren fokozza a P a CO 2 -t (primer alveoláris hypoventiláció) respirációs acidózist okozhat Lásd még hyperkapniás (II. típusú) légzési elégtelenség Respirációs acidózis klinikai formái Akut respirációs acidózis (kevesebb mint 24 óra) Krónikus respirációs acidózis (több mint 5 nap) Pufferolás Intracelluláris pufferolás: 80 % Bikarbonát jut a plazmába (hemoglobinból) Extracelluláris: 20% Nem lehetséges a respirációs kompenzálás!!!!!!! Vese kompenzáció 20
Akut respirációs acidózis Az akut pco 2 növekedését követően perceken belül kialakuló állapot A plazma HCO 3- koncentrációja csak kis fokban nő az intracelluláris pufferolás miatt (kb.1 mmol/l minden 10 Hgmm pco 2 ) Hyperfoszfatemia (endogén raktárból felszabadul) A vesében a bikarbonát reabszorpciója növekszik Klinikai tünetek A legtöbb beteg hypoxémiásis: sokszor a hypoxemia hamarabb fejlődik ki mint a hypercapnia (CO 2 diffúzió 20x gyorsabb) Szorongás, légszomj, delírium, encephalopátia, myoclonus, és görcsök Kezelés: Alapbetegség kezelése és mesterséges lélegeztetés (ha szükséges) 21
Krónikus respirációs acidózis Tartós hypercapnia fennállásakor alakul ki A liquor pco 2 az artériás vér pco 2 tartalmának megfelelően nő Hosszabb ideig fennálló hypercapnia fokozza a liquorban[hco 3 - ] t, a növekedés a maximumát 24 óra alatt éri el és ezzel részlegesen helyreállítja a liquor ph-ját A vese savszekréciója fokozódik a vér HCO 3 - koncentrációja fokozódik az új egyensúly 3 5 nap alatt áll be és hypoklorémiáshyperbikarbonatemia jön létre Az alacsony ph és magas P a CO 2 serkenti a vesét, hogy több H + -tszekretáljon (Cl - reabszorpció csökken), így új HCO 3 - generálását és HCO 3 - regenerálását segíti elő Filtrált bikarbonát Titrálhatóaciditás Fokozott ammónia képzés és ammónium ürítés (Cl - ürül) 22
Figyelem! A légzés szabályozása a hypercapnia (CO 2 narkózis) miatt kemoreceptor-mediált(hypoxia); ha a hypoxiát-ellenőrzés nélkül adott O 2 -vel-megszüntetjük a beteg meghal! A hypercapnia gyors korrekciója Alkalizálja a liquort és görcsöket okoz A gyors korrekció (gépi lélegeztetés) miatt a pco 2 szint drasztikusan csökken Napokig fennálló szisztémás metabolikus alkalózist idéz elő; A bikarbonát szint magas marad (a vese kompenzáció a krónikus acidózis miatt) Klorid gazdag diéta elősegíti a kompenzációt Klorid szegény diéta esetén az alkalózis hosszabb ideig fennmarad 23
A respirációs acidózis okai Központi idegrendszeri ok Szedatívumok, fejsérülés, a légzőközpont primer, vagy szekunder léziója (pl. kövérség-hypoventiláció szindróma) Neuromuszkuláris zavarok Myopátia: izom disztrófiák, kálium hiány Neuropátia: Guillain-Barrészindróma, a légző izmok gyengesége vagy bénulása (gerincvelő károsodás, poliomyelitis) Mellkasfal és pleurabetegségei Kyphoscoliosis, scleroderma, pneumothorax, pleurális folyadékgyülem 24
Felső léguti obstrukció Akut obstrukció: aspiratio, tumor, laryngospazmus Akut/krónikus tüdőbetegség Asthma Krónikus obstruktiv tüdőbetegségek Súlyos pneumónia vagy tüdő ödéma (ARDS) Barotrauma 25
Artériás H 3 - ] pc lo m a m z Artériás vér [H + ] nmol/l Akut respirációs acidózis Krónikus respir ác ós i a óz c i i s d Artériás vér ph 26
Metabolikus acidózis Primer savfelszaporodás vagy a plazma bikarbonát [HCO 3- ] koncentrációjának csökkenése miatt alakul ki a metabolikus acidózis. Primer savfelszaporodás 1. Fix savak felszaporodása miatt 2. A sav kiválasztás csökken a vesén keresztül Plazma bikarbonát [HCO 3- ] koncentrációjának csökkenése 3. HCO 3- vesztés miatt 4. Cl - felszaporodása miatt Pufferolás (rövid távúkompenzáció) Perceken belül (intra [57%] és extracelluláris [43%] pufferek) H + + HCO 3- H 2 CO 3 CO 2 + H 2 O 27
Celluláris foszfát és protein pufferolás: H + + HPO 4 H 2 P0 4 Órák múlva csontok pufferolnak Respirációs kompenzálás (közép távú kompenzáció) ph csökkenése a légzőközpontot stimulálja (Kussmaullégzés) és így a CO 2 ürítés fokozódik A P a CO 2 csökkenése kompenzálja a primer HCO 3- csökkenést és ezért a ph a normális tartomány felé közelít Vese kompenzálás (hosszú távú kompenzáció) A filtrált bikarbonát reabszorpciója Titrálható aciditásnő, maximális szintet érhet el Fokozódik ammónia szintézis és ammónium ürítés 28
A metabolikus acidózisokat az anion hiány (anion gap) alapján osztályozzuk Fokozott anion hiánnyal járó metabolikus acidózis (normoklorémiásmetabolikus acidózis) Normális anion hiánnyal járó metabolikus acidózis (hyperklorémiásmetabolikus acidózis) 29
Normális ionösszetétel Metabolikus acidózis Normális anion hiány Fokozott anion hiány (hyperklorémiás) (normoklorémiás) 30
Fokozott anion hiánnyal járó metabolikus acidózis (normoklorémiás metabolikus acidózis) 1) Endogén savfelszaporodás miatt (a nem mért anionok mennyisége nő meg a plazmában) Diabéteszes, alkoholos és éhezési ketoacidózis Fokozott acetecetsav, ß-hydroxyvajsav szint Tejsavas acidózis (shock, szívmegállás, grand malroham) A típusú: a szöveti oxigenizáltság csökkenése miatt alakul ki B típusú: a szöveti oxigenizáltság megtartott Krónikus veseelégtelenség / urémia A veseelégtelenség miatt az anyagcsere során képződött savakat nem tudja kiválasztani a vese Enyhe fokú krónikus veseelégtelenségben még nincs szulfát és foszfát retenció normális anion hiánnyal járó metabolikus acidózis 31
Előrehaladott veseelégtelenségben (GFR < 25 ml/min) szulfát és foszfát retenció van fokozott anion hiánnyal járó metabolikus acidózis 2) Exogén ok (mérgezés) miatt Differenciálásban: Ozmoláris gap = P osm (megmért) - P osm (kalkulált) Az ozmoláris gap referencia értéke: <10-15 mosm/kg Ozmoláris gap növekedik, ha a vérben rutinszerűen nem mért, de ozmotikusan aktív anyag van jelen Metil alkohol mérgezés (hangyasav képződés); etilén glikol mérgezés (glikolsav képződés) + organikus sav felszaporodása (pl., tejsav) Ozmoláris gap nem emelkedik Szalicilát, paraldehid mérgezés 32
Glükóz Anaerob glikolizis Tejsav Fokozott termelés Tejsav acidózis Csökkent felhasználás 33
K Ketoacidózis [diabetes mellitus, alkohol, éhezéses] U Urémia S Szalicilát mérgezés M Metanol mérgezés A Paraldehid mérgezés L Laktát acidózis tejsav acidózis E Etilén glikol (fagyálló folyadék) ivása M Metanol mérgezés U Uremia D Diabéteszes ketoacidózis P Paraldehid mérgezés I Intoxikáció miatti ketoacidózis L Laktát acidózis tejsav acidózis E Etilén glikol mérgezés R Rhabdomyolysis S Szalicilátok túladagolása 34
Normális anion hiánnyal járó metabolikus acidózis (hyperklorémiás metabolikus acidózis) 1.) NaHCO 3 vagy metabolikus megfelelőjének vesztése (ahol a HCO 3- vesztést Cl - pótolja) miatt 2.) HClvagy metabolikus megfelelője szaporodik fel 35
1. NaHCO 3 vagy metabolikus megfelelőjének (pl. organikus anionok nagyobb mértékben választódnak ki mint a klorid) vesztése Proximális RTA (RTA-2) Gyógyszer: acetazolamid (CA inhibitor) szedése HCO 3- vesztés a gasztointesztinális traktuson keresztül Hasmenés HCO 3 - -ban (30-50 mmol/l) és K + -ban gazdag folyadék vesztése Vékonybél vagy pankreász fistula HCO 3 - -ban gazdag folyadék vesztése Uretero-sigmoidostoma HCO 3 - vesztés (Cl - helyett) és klorid retenció 36
Dilúciós (hígulásos) acidózis Nagy mennyiségű folyadékpótlás esetén (pl. shock) az infúzió felhígítja a plazma HCO 3- mennyiségét acidózis Hypocapniátkövetően A krónikus hypocapnia korrekciója után a HCO 3- szint csak napok múlva tér vissza a normális szintre átmeneti hyperklorémiás metabolikus acidózis (ld. krónikus respirációs alkalózis) 37
2. HClvagy metabolikus megfelelője (pl. NH 4 Cl és aminosavak klorid sója) szaporodik fel HCl, KCl, CaCl 2, NH 4 Cl adás Parenterális táplálás (arginin, lizin-hcl) Az organikus anyagok H + -ttermelnek a lebontásuk során Sok szerves kation kerül be a szervezetbe (Cl - sóformában) A vese nem választ ki elég NH 4+ -t(ha az NH 4+ exkréciókevesebb mint 1 mmol/kg/nap) Az NH 3 kínálat a medulláris intersticiumban (RTA-4) Az ammónia képzés az alacsony GFR vagy a hyperkalémia miatt Medulláris intersticium betegsége A gyűjtőcsatorna H + szekréciója (RTA-1) H + pumpa elégtelenség miatt H + visszadiffundál a tubulus sejtbe (amphotericin-b) A H + szekrécióhoz szükséges feszültségkülönbség nem biztosított 38
Normális anion gap acidózis (szervek szerint) 1. Gasztrointesztinális eredetű (HCO 3- vesztés ) Vizelet anion gap: negatív 2. Renális savanyító mechanizmus zavara miatt (HCO 3- vesztés vagy NH 4 + kiválasztás elégtelensége) renális tubuláris acidózis Vizelet anion gap: pozitív Normális vagy enyhén csökkent glomeruláris funkció, de nincs veseelégtelenségre utaló tünet; ezért nincs szulfát és foszfát retenció Lokalizáció alapján: proximális, disztális RTA Proximális RTA 2. típusú: Bázis vesztés (sav retenció), a normális mennyiségben filtrált HCO 3 - nem szívódik vissza Disztális RTA -1. típusú: Károsodott a tubuláris sav szekréció következményesen kis fokú, perzisztenshco 3 - vesztés alakul ki 39
Plazma kálium szint alapján Hypokalémiás: RTA 1 és 2 (normokalémiás forma is lehet) Hyperkalémiás: RTA 4 40
Normális anion hiánnyal járó metabolikus acidózis Hyperklorémiás metabolikus acidózis Hypokalémia Hyperkalémia Renális Nem-renális Renális Nem-renális RTA-2, RTA-1 Hasmenés, uretero-sigmoidostoma RTA-4, hyporeninemiás hypoaldoszteronizmus NaCl, KCl, NH 4 Cl, CaCl 2, Arg-HCl, Lys-HCl 41
A metabolikus acidózis általános tünetei Gasztrointesztinális tünetek Anorexia, nausea, hányás, hasi fájdalom Idegrendszeri tünetek Gyengeség, letargia, konfúzió, stupor, kóma Cardivascularis tünetek Perifériás vazodilatáció, szívműködés romlása, arrhythmia (ld. shock progresszió) Bőr tünetek Meleg, kipirult Csontrendszeri hatások Csont pufferolás krónikus acidózisban 42
Artériás H 3 - ] pc lo m a m z Artériás vér [H + ] nmol/l Artériás vér ph 43
Respirációs alkalózis Az alveoláris ventiláció primer fokozódása miatt kialakuló(a PCO 2 primer csökkenése) szisztémás betegség. A leggyakrabban előforduló sav-bázis eltérés (terhesség, magaslati levegő) Pufferolás Intracelluláris pufferolás: 92% Kálium és foszfát IC felvétele; az ionizált kalcium kötődése a szérum albuminhoz Kismérvű a HCO 3- csökkenése (HCO 3- IC felvétel és Cl ratörténő cserével) Extracelluláris: 8% 44
Nincs respirációs kompenzálás!!!!!!! Vese kompenzálás órák múlva már hatásos (gyorsabb a kompenzáció, mint acidózisban) Csökken a sav kiválasztás (titrálható aciditásés ammónium ürítés) Fokozódik a Cl - reabszorpció 45
Akut respirációs alkalózis Az akut hypocapnia (pco 2 csökkenés) hatására növekszik az IC bikarbonát felvétel és nő a klorid leadás Csökken a kálium, foszfát és a kalcium szintje a vérben (nő a kalcium-szérum albumin kötés fokozódik a neuromuszkuláris aktivitás) A pco 2 csökkenés hatásai gyorsan érvényesülnek Cerebrális erek vazokonstrikciója(pco 2 ) Faciális és perifériás paresztézia (Erb, Chvostek, Trosseau tünet) Arrhythmia Izomgörcs, és syncope Kezelés: szedálás, ha szükséges, és az alapbetegség kezelése; a hyperventiláció megszüntetése [papírzacskóba történő lélegzés] 46
Krónikus respirációs alkalózis Krónikus hypocapniábana liquor pco 2 és HCO 3- csökken ph korrekcióa normális érték felé Órák múlva a proximális tubulusban a bikarbonát reabszorpció gátlódik bikarbonátúriaalakul ki. Az új egyensúly 2 3 nap alatt áll be és eredményeként a plazma HCO 3- koncentráció csökken A krónikus hypocapnia korrekciója után a HCO 3- szint csak napok múlva tér vissza a normális szintre, ezért átmeneti hyperklorémiás metabolikus acidózis kialakulhat. 47
A respirációs alkalózis okai Központi idegrendszeri zavarok Cerebrovascularis történések, tumor, fertőzés Hormonok/gyógyszerek Szalicilát, katekolamin, progeszteron, analeptikumtúladagolás, terhesség, hyperthyreosis Tüdőbetegség Pulmonalis embólia, restriktív zavarok, pneumonia Egyéb Szorongás, labilis pszichés állapot, láz, hypoxia, rosszul beállított lélegeztető berendezés, májelégtelenség, magaslati levegő 48
Artériás H 3 - ] pc lo m a m z Artériás vér [H + ] nmol/l Artériás vér ph 49
Metabolikus alkalózis Minden olyan betegség, amely primeren fokozza a plazmában HCO 3- szintet metabolikus alkalózist okoz Pufferolás Intracelluláris pufferolás: 32% Extracelluláris pufferolás: 67% Respirációs kompenzálás (korlátozott) A fokozott HCO 3 növeli a ph-t a kemoreceptorok érzékelik és ez a ventiláció csökkenését eredményezi. A CO 2 retenció miatt a P a CO 2 emelkedik (max 55 Hgmm-ig) Vese kompenzálás Csökken a tubuláris sav szekréció A HCO 3- reszorpció gátlása miatt a bikarbonát kiürül 50
A metabolikus alkalózis kialakulása során bikarbonát többlet alakul ki az EC térben; majd a keletkezett bikarbonát többlet a volumen deplécióval járóesetekben megmarad. A metabolikus alkalózis kialakulhat 1. Fokozott H + vesztés miatt HCl vesztés miatt (hypovolémiás) Fokozott mellékvese működés miatt kialakuló H + vesztés miatt másodlagosan (nem-hypovolémiás) 2. Fokozott HCO 3- vagy egyéb alkáli bevitel/felszaporodás miatt 3. Magas koncentrációban történő Cl - vesztés miatt Diuretikumok (kivéve a CA inhibitorok és a kálium-kímélő diuretikumokat) túlzott használata esetén (hypovolémiás) 51
A metabolikus alkalózis megmarad: a volumen depléció, a csökkent GFR, a hypokalémia és hypoklorémia miatt (ld volumen homeosztázis prioritása) A gyakorlat szempontjából az alábbi felosztás használatos 1. Kloridra reagáló (hypoklorémiás) metabolikus alkalózis az EC klorid és volumen depléció miatt kialakulóformák 2. Kloridra nem reagáló metabolikus alkalózis az EC tér expanziójával járó állapotok: aldoszteronizmus + hypokalémia Magas vérnyomással járó formák 52
Kloridra reagáló (hypoklorémiás) metabolikus alkalózis (EC volumen depléció) Vese eredetű hypoklorémiás metabolikus alkalózis Diuretikumok hatására (furosemid, thiazid), Gitelman szindrómában (Na-Clkotranszporter zavara a disztális tubulusban), Bartterszindrómában (Na-K-2Cl kotranszporter zavara a vastag szegmentumban) több Cl - vész el mint HCO 3- a vizelettel. A volumen depléciómiatt fokozódik a reninangiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitása hypokalémia (a folyadék áramlás fokozódása a disztális tubulusban + aldoszteron hatás miatt) A volumen deplécióés hypokalémia fokozza a proximális tubulusban a HCO 3- mentését; az alacsony GFR csökkenti a HCO 3- filtrációját HCO 3- Az ilyen alkalózist NaCl és KCladással lehet megszüntetni. 53
Hypovolémiás körülmények között az alkalózist másodlagos tényezők tartják fenn A vese a többlet bikarbonátot nem tudja kiüríteni A volumen hiány miatt nő a vese nátrium visszatartása Nincs elegendő Cl hogy pótolja HCO 3 - -ot; A P a CO 2 növekedése és hypokalémia fokozza a bikarbonát reabszorbciós rátát (T max bikarbonát (T m HCO 3 - ) Azért hogy a vese reabszorbeálnitudja az összes filtrált nátriumot a volumen homeosztázis helyre állítása érdekében H + -t(paradox acidúria) és káliumot veszít és közben és fokozódik a plazma HCO 3 - szint (ld. fenn) 54
Nem vese eredetű hypoklorémiás metabolikus alkalózis Hányás, nazo-gastrikus drain Fokozott HCl vesztés/leszívás, a HCO 3- nő. A vese kezdeti reakciója az, hogy védekezik az alkalózis ellen és a felesleges HCO 3- -tkiüríti, a HCO 3- ürítés Na és K vesztéssel együtt (volumen depléció) következik be. A volumen hiány fennmaradása esetén: fokozódik a reninangiotenzin-aldoszteron rendszer aktivitása renális K vesztés hypokalémia. A volumen depléció és hypokalémia fokozza a proximális tubulusban a HCO 3- mentését; és a disztális tubulusban a H szekréciót (paradox acidúria alakul ki) az alacsony GFR csökkenti a HCO 3- filtrációját megmarad az alkalózis 55
Szekretoros hasmenések (széklet savanyú) Zollinger-Ellison szindróma Gastrinoma: fokozott HCl termelés Adenoma villosum(colon) Cl - és K + -ban gazdag folyadék elvesztése Kongenitális Cl - vesztő hasmenés (autoszomálisrecesszív) Cl/ HCO 3 - Cisztás fibrosis ldlégzés Profúz izzadás miatt (láz, trópusi klíma) klorid vesztés,hypotóniás dehydráció és keringési elégtelenség alakul ki Posthypercapniás állapot: a hypercapnia kompenzálása során felszaporodott magas HCO 3- szinttartja fenn a Cl - hiányt 56
vesztés vesztés K + RAA Vese HCO 3- Alacsony GFR a HCO 3- filtrációt Paradox acidúria Metabolikus alkalózist fenntartja Kialakulás Metabolikus alkalózis 57
Kloridra nem reagáló metabolikus alkalózis (EC volumen expanzió) Alaphelyzet: mineralokortikoid többlet miatt az aldoszteronérzékeny kortikális gyűjtőcsatornákban több lesz a Na +, mint a Cl - visszaszívás; az elektron neutralitást pedig majd a HCO 3 - biztosítja. A mineralokortikoid többlet magas vérnyomást eredményez A Na + visszaszívás fokozza a H + és K + vesztést is. A H + vesztés a tubulusba jutott maradék HCO 3- visszaszívódását segíti elő és hozzájárul a vizeletben a gyenge savak képzéséhez is. A mineralokortikoid többlet biztosítja, hogy a frissen képződött HCO 3- miatt kialakuljon egy enyhe fokú metabolikus alkalózis. 58
59
A többlet HCO 3- kezdetben nem szívódik vissza a proximális tubulusban (volumen expanzióvan), de a mineralokortikoid többlet miatt kialakulóhypokalémia majd fokozni fogja a proximális tubulusban a HCO 3- felszívódást. A disztális tubulusba ezért kevesebb HCO 3- jut. A fokozott H szekréció a disztális tubusban az új HCO 3 - generálásával fenntartja és súlyosbítja az alkalózist Megoldás: K és aldoszteron antagonista vagy amiloridadás 60
Hypokalémia 61
I. Mineralokortikoid többlettel és alacsony plazma renin aktivitással járóhypertenziók 1. Magas aldoszteron szinttel (klasszikus primer hyperaldoszteronizmus) Féloldali aldoszteron termelő adenoma (Conn szindróma) Kétoldali mellékvese hyperplasia (idiopátias hyperaldoszteronizmus) Glükokortikoiddal szupprimálható hyperaldoszteronizmus (primer hyperaldoszteronizmus autoszóm domináns formája) 2. Alacsony aldoszteron szinttel 11ß, és 17ß hidroxiláz hiánya (kongenitális adrenális hyperplázia) Epitheliális Na-csatorna fokozott működése, funkciónyeréses mutációja (Liddle szindróma) 62
Aldoszteron receptor funkciója fokozott Fokozott aldoszteron receptor aktivitás: Cushing szindróma 11ß OH szteroid dehydrogenáz gátlás (Látszólagos mineralokortikoid túlsúly) Édesgyökér, ánizs(likőr) fogyasztás Mechanizmus: Fokozódik a Na + reabszorpció, nő a K + és H + szekréció a disztális nephronban 63
II. Mineralokortikoid többlettel és magas plazma renin aktivitás szekundér hyperaldoszteronizmus + hypertenzió Renovaszkuláris betegségek (atherosclerotikus - 70%), fibromuszkulárisdisz/hyperplázia (25-30%) Coarctatio aortae Malignus hypertenzió Renin-szekretáló tumorok 64
Disztális kanyarulatos csatorna Gitelman szindróma Glükokortikoiddal szupprimálható hyperaldoszteronizmus Bartterszindróma Barttin Ca érzékelő receptor Vastag szegmentum Kloridra reagáló metabolikus alkalózis Látszólagos mineralokortikoid túlsúly Kortikális gyűjtőcsatorna Kloridra nem reagáló metabolikus alkalózis 65
A metabolikus alkalózis egyéb formái Túlzott bikarbonát bevitele alacsony GFR mellett Túlzott alkáli sók bevitele: acetát, citrát Tej-alkáli szindróma veseelégtelenség + ulcus (Burnett szindróma) Hyperkalcémia (fokozott HCO 3- reabszorpció) Csökkent GFR (fokozott HCO 3- reabszorpció) Metabolikus alkalózis (ulcusos hányás miatt) volumen vesztés és K + hiány A felvétel meghaladja a kiürítési kapacitást 66
Nagy mennyiségű Ca felvétel Burnettszindróma Nagy mennyiségű HCO 3 felvétel A szervezet Ca mennyisége A vese Ca exkréciója A vizelet ph lúgos A szervezet HCO 3 mennyisége Renális vazokonstrikció Veseelégtelenség Csökken a renális HCO 3 kiválasztás Csökken a renális Ca kiválasztás Fokozódik a renális Ca reabszorpció Nő a renális H + exkréció 67
Metabolikus alkalózis megértéséhez feltétlenül tisztázandó Mi a metabolikus alkalózis oka? Alkáli felszaporodás Enterális: tej-alkáli, Ca bevitel Parenterális: Ringer, bikarbonát oldat H+ vesztés Gyomor: hányás, gyomortartalom leszívása Bél: adenoma villosum, kongenitális Cl-vesztő hasmenés Vese: klór vesztő diuretikumok, mineralokortikoid túlsúly, transzport zavarok, H+ shift: K+ depléció 68
Mi tartja fenn a metabolikus alkalózist? Csökkent GFR Fokozott savanyítás a vesében Cl - -ra reagál Cl - vagy volumen vagy kálium depléció Cl - -ra rezisztens Mineralokortikoid túlsúly Fokozott bikarbonát reabszorpció vesén keresztül Kálium depléció 69
Mi a teendő metabolikus alkalózisban? Csökkenteni az alkáli felszaporodást Alkáli felszaporodás: csökkenteni a bevitelt H + vesztés Gyomor: hányáscsillapítás, H 2 -receptorblokker Vese: diuretikum csere (kacsdiuretikum amilorid, spironolacton) H + shift: K + adás Megszüntetni a fenntartó mechanizmust Fokozni a GFR-t: volumen pótlás Cl - -ra reagálófokozott savanyítás: NaCl és KCladás Cl - -ra rezisztens fokozott savanyítás Adrenalektómia, K pótlás, amilorid, spironolacton adás 70
Cl-ra reagáló Cl-ra nem reagál Egyéb Renális Nem-renális Renális Nem-renális Metabolikus alkalózis Kacs és disztális tubulus diuretikum, Bartter, Gitelman szindróma, poszthyperkapniás állapot, hányás, nazo-gastrikusleszívás Klorid vesztő hasmenés Primer és szekunder hyperaldoszteronizmus Liddle szindróma NaHCO 3, acetát, citrát, laktát Nem reabszorbeálódó anion kiválasztás (nitrátok, carbenicillin), hypoproteinaemia 71
Artériás H 3 - ] pc lo m a m z Artériás vér [H + ] nmol/l Artériás vér ph 72
Sav-bázis anyagcsere zavarok összefoglalása Sav-bázis eltérés Kiváltó ok Légzési kompenzáció Vese kompenzáció Metabolikus acidózis Bikarbonát szint csökkenése ventiláció csökkenti a pco 2 -t Ha a vese ép, H + exkréció és HCO 3- reabszorpció Metabolikus alkalózis Bikarbonát szint növekedése Hypoventiláció, hogy növelje a pco 2 -t Ha a vese ép, H + exkréció és HCO 3- reabszorpció Respirációs acidózis pco 2 növekedése Nincs, nem lehet H + exkréció és HCO 3 - reabszorpció Respirációs alkalózis pco 2 csökkenése Nincs, nem lehet H + exkréció és HCO 3 - reabszorpció 73