IGÉNYLİLAP CIB INGATLANFEDEZETES KÖLCSÖN FELVÉTELÉHEZ

IGÉNYLİLAP CIB INGATLANFEDEZETES KÖLCSÖN FELVÉTELÉHEZ Kérjük, hogy az igénylılapot NYOMTATOTT NAGYBETŐKKEL töltse ki! ADATOK A Bank tölti ki! Kölcsönigénylı neve: Igénylés módja saját nevében adóstárssal együtt Ügylet azonosítója: ER. Kölcsönt folyósító fiók kódja: 6 jegyő ügyfél-azonosító: Üzletfél adatlapok száma:. db Ingatlan adatlapok száma:. db Nyilatkozat:. db Biztosítotti Nyilatkozatok száma:. db CIB Ingatlan Program: IGÉNYLİLAP ÁTVÉTELE A Bank tölti ki! Befogadás dátuma: Adatok rendben: Átvevı neve és aláírása: Érkeztetı bélyegzı: 1

HITEL ALAPADATOK HITELCÉLOK ÉS KAPCSOLÓDÓ TERMÉKEK Kérjük jelölje meg az Ön által választott hitelcélt, valamint a hitelcélhoz kapcsolódó megfelelı terméket! LAKÁSCÉL Vásárlás új ingatlan Vásárlás használt ingatlan VÁLASZTHATÓ TERMÉK CIB FIX3 Lakáshitel CIB FIX5 Lakáshitel Építés egyösszegő Építés szakaszos Bıvítés Korszerősítés LAKÁSCÉL - KIVÁLTÁS Kiváltás lakáscél (vásárlás vagy építés) VÁLASZTHATÓ TERMÉK CIB FIX3 Lakáshitel CIB FIX5 Lakáshitel Kiváltás egyéb lakáscél (bıvítés, korszerősítés, felújítás) EGYÉB CÉL Kiváltás egyéb cél (kiváltás lakáscél, kiváltás egyéb lakáscél, kiváltás egyéb cél, szabadfelhasználás) VÁLASZTHATÓ TERMÉK CIB FIX3 Szabadfelhasználású Ingatlanfedezetes Hitel Szabadfelhasználás IGÉNYELT KÖLCSÖN ÖSSZEGE ÜGYFÉL ÁLTAL MINIMÁLISAN ELFOGADHATÓ KÖLCSÖN ÖSSZEGE. HUF. HUF FUTAMIDİ (HÓNAP): KAPCSOLODÓ TÁMOGATÁSOK, EGYÉB HITELEK hitel / Támogatás Egyéb A TÖRLESZTÉS IGÉNYELT NAPJA i hitel / Támogatás minden hónap. án / én FOLYÓSÍTÁSI JUTALÉK KEDVEZMÉNYT IGÉNYEL? 3 igen nem VISSZAFIZETÉSI VÉDELEM SZOLGÁLTATÁST IGÉNYEL? 4 igen nem 3 Folyósítási jutalék kedvezmény feltételei a CIB FIX Ingatlanfedezetes hitelek (FIX3, FIX5 Lakáshitel és CIB FIX3 Szabadfelhasználású ingatlanfedezetes hitel) -re vonatkozó Kondíciós Listában található. 4 Visszafizetési védelem szolgáltatás igénylése esetén az Igénylılap Biztosítotti Nyilatkozat A pontjának kitöltése kötelezı. Adóstárs igénylése esetén az Adós részére is kötelezı igényelni. 2

Kizárólag hitel kiváltás cél esetén töltendı! A KIVÁLTANDÓ KÖLCSÖN ADATAI 1. Hitel adatai: Hitelt nyilvántartó Bank: Idegen Bank Idegen Bank neve: A hitel szerzıdésszáma: Szerzıdés kelte:. év hónap nap Szerzıdés szerinti lejárat: év hónap. nap Szerzıdés szerinti hitelösszeg:. devizanem: 2. A kiváltandó hitel célja: új ingatlan vásárlás használt ingatlan vásárlás építés bıvítés korszerősítés felújítás hitelkiváltás egyéb 3. Adós adatai: Teljes név:. Születéskori név:. Anyja neve:. Születési helye: ideje:. év hó. nap 3

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN RÉSZTVEVİ ADÓS ADATAI DEMOGRÁFIAI ADATOK Teljes név: Születéskori név: Anyja neve: e: Férfi Nı Állampolgársága:. Születési helye: ideje: év. hó nap szám: Adóazonosító jel:. Személyazonosító dokumentum típusa: igazolvány Lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Vezetıi engedély azonosító dokumentum száma: Érvényessége:. év. hó nap Lakcímkártya száma: Mióta lakik jelenlegi lakhelyén: év. hó Állandó lakcím 5: Értesítési cím 6 : Telefon száma 7: E-mail cím: Lakásának / házának Ön: Tulajdonosa Bérlıje Családtagként lakója.. Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Iskolai végzettsége: 8 általános alatt Általános iskola Szakmunkásképzı, szakiskola Szakközépiskolai érettségi Gimnázium Fıiskola Egyetem Eltartottak száma: fı Ebbıl gyermekek száma: fı MUNKAHELYI ADATOK Munkahely neve: Munkahely címe, telefonszáma:. Munkaviszony jellege: Alkalmazott Vállalkozó/cégtulajdonos İstermelı Egyéni vállalkozó Szellemi szabadfoglalkozású. Foglalkozása: Amennyiben nem alkalmazott: Tanuló Háztartásbeli Nyugdíjas Munkanélküli Gyesen / Gyeden lévı Alkalmazottak esetében: Jelenlegi munkaviszonyának kezdete: év hó. nap Elızı munkaviszonyának idıtartama: hó Tulajdonrésze vállalkozásban Van Nincs Vállalkozók esetében: Vállalkozás alapításának idıpontja. év hó. nap Vállalkozás típusa Magán Társas Jövedelme bankszámlára érkezik: CIB-es bankszámlára: Jövedelme külföldrıl származik: Részben Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: Bank neve:. Rendelkezik CIB Banknál számlával: Számlaszáma:. 5 irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó 6 ha különbözik a fenti címtıl 7 Mobil vagy vezetékes szám 4

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN RÉSZTVEVİ(K) ADATAI 1. Szereplı Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Haszonélvezı Fıadóshoz való viszonya: Élettársa Házastársa Bejegyzett élettársa Szülı Gyermek Egyéb Teljes név: Születéskori név: Anyja neve: e: Férfi Nı Állampolgársága:. Születési helye: ideje: év. hó nap szám: Adóazonosító jel:. Személyazonosító dokumentum típusa: igazolvány Lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Vezetıi engedély azonosító dokumentum száma: Érvényessége:. év. hó nap Lakcímkártya száma: Mióta lakik jelenlegi lakhelyén: év. hó Állandó lakcím 8: Értesítési cím 9 : Telefon száma 10: E-mail cím: Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Rendelkezik CIB Banknál számlával: Számlaszáma:. Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: Bank neve: 2. Szereplı Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Haszonélvezı Fıadóshoz való viszonya: Élettársa Házastársa Bejegyzett élettársa Szülı Gyermek Egyéb Teljes név: Születéskori név: Anyja neve: e: Férfi Nı Állampolgársága:. Születési helye: ideje: év. hó nap szám: Adóazonosító jel:. Személyazonosító dokumentum típusa: igazolvány Lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Vezetıi engedély azonosító dokumentum száma: Érvényessége:. év. hó nap Lakcímkártya száma: Mióta lakik jelenlegi lakhelyén: év. hó Állandó lakcím 9: Értesítési cím 10 : Telefon száma 11: E-mail cím: Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Rendelkezik CIB Banknál számlával: Számlaszáma:. Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: Bank neve: 8 irányítószám, helység, utca, házszám, emelet, ajtó 9 ha különbözik a fenti címtıl 10 Mobil vagy vezetékes szám 5

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN RÉSZTVEVİ(K) ADATAI 3. Szereplı Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Haszonélvezı Fıadóshoz való viszonya: Élettársa Házastársa Bejegyzett élettársa Szülı Gyermek Egyéb Teljes név: Születéskori név: Anyja neve: e: Férfi Nı Állampolgársága:. Születési helye: ideje: év. hó nap szám: Adóazonosító jel:. Személyazonosító dokumentum típusa: igazolvány Lakcímkártya Útlevél Útlevél + tartózkodási engedély Vezetıi engedély azonosító dokumentum száma: Érvényessége:. év. hó nap Lakcímkártya száma: Mióta lakik jelenlegi lakhelyén: év. hó Állandó lakcím 9: Értesítési cím 10 : Telefon száma 11: E-mail cím: Családi állapota: Házas Élettárssal él Egyedülálló Elvált Özvegy Rendelkezik CIB Banknál számlával: Számlaszáma:. Rendelkezik más pénzintézetnél bankszámlával: Bank neve: TÁJÉKOZTATÓ A HÁZTARTÁSSAL KAPCSOATOS ADATOK FELTÖLTÉSÉHEZ Kérjük, hogy a Háztartatás költségvetése és a ügyletben résztvevı(k) jövedelmi adatai adatlapokat háztartásonként kitölteni szíveskedjenek. Amennyiben az ügyletben több háztartásban élık szerepelnek akkor a háztartásokat külön háztartásonként kell az adatlapon rögzíteni az 1. Háztartás adatai, valamint a 2. Háztartás adatai adatlapokon. Az adatlapokon minden mezı kitöltése kötelezı, amennyiben nincs adat az adott mezıre vonatkozóan, kérjük egyértelmően jelölni szíveskedjen kihúzással, 0 érték feltüntetésével. Háztartás fogalma: Az együtt lakó és a megélhetési költségeket megosztó, együtt fogyasztó (étkezı, tartós javakat közösen használó) emberek csoportja, akik általában, de nem szükségképpen rokonok. 6

HÁZTARTÁS KÖLTSÉGVETÉSE ÉS A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN RÉSZTVEVİ(K) JÖVEDELMI ADATAI Háztartás szereplıi 1. Háztartás adatai Háztartásban élı keresık száma Háztartásban élı eltartottak száma fı fı Szereplı(k) Adós 1. Szereplı 2. Szereplı 3. Szereplı Név Jövedelmével részt vesz az ügyletben? Háztartás bevétele(i) (havi szinten) 1. Igazolt, rendszeres nettó jövedelem (alkalmazotti munkabér, vállalkozásból származó munkabér, öregségi nyugdíj, véglegesített rokkantsági ellátás, szolgálati járandóság) 2. Egyéb igazolt nettó jövedelem (véglegesített özvegyi nyugdíj, balettmővészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, özvegyi járadék, gyerektartás, családi pótlék) 3. Jövedelmet terhelı havi levonás(ok) (pl.: fizetett gyerektartás, munkabérelıleg.) Háztartás kiadásai (havi szinten) 1. Lakás- és létfenntartás kiadásai (pl.: közös költség, áram, víz, főtés, csatorna, gáz, telefon, szemétszállítás, lakásbiztosítás, élelmiszer) Háztartás hiteltartozása(i) (havi szinten) Szereplı(k) Adós 1. Szereplı 2. Szereplı 3. Szereplı 1. Hiteltartozás típusa: Hitelösszeg/ Hitelkeret Havi törlesztı/ e e e e Minimum összeg Hitelnyújtó neve 7

Szereplı(k) Adós 1. Szereplı 2. Szereplı 3. Szereplı 2. Hiteltartozás típusa: Hitelösszeg/ Hitelkeret Havi törlesztı/ e e e e Minimum összeg Hiteltnyújtó neve 3. Hiteltartozás típusa: e e e e Hitelösszeg/ Hitelkeret Havi törlesztı/ Minimum összeg Hitelnyújtó neve 8

2. Háztartás adatai Háztartás szereplıi Háztartásban élı keresık száma Háztartásban élı eltartottak száma fı fı Szereplı(k) Adós 1. Szereplı 2. Szereplı 3. Szereplı Név Jövedelmével részt vesz az ügyletben? Háztartás bevétele(i) (havi szinten) 1. Igazolt, rendszeres nettó jövedelem (alkalmazotti munkabér, vállalkozásból származó munkabér, öregségi nyugdíj, véglegesített rokkantsági ellátás, szolgálati járandóság) 2. Egyéb igazolt nettó jövedelem (véglegesített özvegyi nyugdíj, balettmővészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék, özvegyi járadék, gyerektartás, családi pótlék) 3. Jövedelmet terhelı havi levonás(ok) (pl.: fizetett gyerektartás, munkabérelıleg.) Háztartás kiadásai (havi szinten) 1. Lakás- és létfenntartás kiadásai (pl.: közös költség, áram, víz, főtés, csatorna, gáz, telefon, szemétszállítás, lakásbiztosítás, élelmiszer) Háztartás hiteltartozása(i) (havi szinten) Szereplı(k) Adós 1. Szereplı 2. Szereplı 3. Szereplı 1. Hiteltartozás típusa: Hitelösszeg/ Hitelkeret Havi törlesztı/ e e e e Minimum összeg Hitelnyújtó neve 9

Szereplı(k) Adós 1. Szereplı 2. Szereplı 3. Szereplı 2. Hiteltartozás típusa: Hitelösszeg/ Hitelkeret Havi törlesztı/ e e e e Minimum összeg Hitelnyújtó neve 3. Hiteltartozás típusa: e e e e Hitelösszeg/ Hitelkeret Havi törlesztı/ Minimum összeg Hitelnyújtó neve 10

A KÖLCSÖN ÜGYLETBEN SZEREPLİ INGATLAN(OK) ADATAI Kérjük az ügyletben résztvevı összes ingatlan feltüntetését! INGATLANFEDEZET 1. INGATLANFEDEZET Fedezetként bevont ingatlan Ingatlan jellege: Lakó lakó Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe. Az ingatlan természetbeni címe 11. Az ingatlan helyrajzi száma:. 1. VAGYONBIZTOSÍTÁS (Rendelkezik az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással?) Biztosítás típusa: Egyedi Társasházi Biztosító megnevezése, címe:. Biztosítás kötvényszáma:. Biztosítás összege:. Biztosítás kötésének dátuma:. Szerzıdı (Biztosításon) neve:. Kockázatviselés címe:. 2. INGATLANFEDEZET Fedezetként bevont ingatlan Ingatlan jellege: Lakó lakó Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe. Az ingatlan természetbeni címe 14. Az ingatlan helyrajzi száma:. 2. VAGYONBIZTOSÍTÁS (Rendelkezik az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással?) Biztosítás típusa: Egyedi Társasházi Biztosító megnevezése, címe:. Biztosítás kötvényszáma:. Biztosítás összege:. Biztosítás kötésének dátuma:. Szerzıdı (Biztosításon) neve:. Kockázatviselés címe:. 3. INGATLANFEDEZET Fedezetként bevont ingatlan Ingatlan jellege: Lakó lakó Az ingatlan Tulajdoni lap szerinti címe. Az ingatlan természetbeni címe 14. Az ingatlan helyrajzi száma:. 3. VAGYONBIZTOSÍTÁS (Rendelkezik az ingatlanra kötött vagyonbiztosítással?) Biztosítás típusa: Egyedi Társasházi Biztosító megnevezése, címe:. Biztosítás kötvényszáma:. Biztosítás összege:. Biztosítás kötésének dátuma:. Szerzıdı (Biztosításon) neve:. Kockázatviselés címe:. 11 Amennyiben eltér a tulajdoni lap szerinti címtıl 11

NYILATKOZAT 1) Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank illetve megbízottja személyes azonosítására szolgáló okmányaimról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, valamint a személyi adatok egyezıségének ellenırzése céljából a jogok és kötelezettségek érvényesíthetıségének elévülését követı 5 évig, illetve a jogszabályokban elıírt, esetlegesen ennél hosszabb ideig felhasználja. A hozzájárulás megtagadása nem akadálya az ügyintézésnek, a Bank által nyújtott szolgáltatások igénybevételének. Az Üzletfél bármikor kérheti az okmányokról készített másolatok megsemmisítését. A Bank a másolatokat a vonatkozó jogszabályok által arra feljogosított szervek kifejezetten erre irányuló megkereséseit kivéve harmadik személyek részére nem továbbítja. Kérjük jelölje X-szel Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett 2) Alulírott aláírásommal önkéntesen és kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a rám vonatkozó személyes adatokat, ezen belül a banktitoknak, értékpapírtitoknak, üzleti titoknak, biztosítási titoknak minısülı személyes adatokat a teljeskörően kezelje, a jelen nyilatkozatban, valamint a jelen nyilatkozathoz kapcsolódó szerzıdésben meghatározottak szerint. Kijelentem, hogy a vonatkozó dokumentációt rendelkezésemre bocsátották, így jelen nyilatkozatot az adatkezelésre vonatkozó tájékoztatás birtokában teszem. 2.1. Az adatkezelés célja: (i) a -vel kötött szerzıdés elıkészítése, megkötése és végrehajtása, (ii) az erre vonatkozó külön hozzájárulás esetén a és a CIB Bankcsoport tagjai által történı, közvetlen üzletszerzési, piackutatási célú megkeresés (levélben, telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül), (iii) az, hogy a CIB Bankcsoport tagjai közvetlenül mérhessék fel igényeimet azok magasabb szintő kielégítése érdekében (statisztika készítés), (iv) kockázatkezelés (elemzés, értékelés, mérséklés valamint a prudens mőködés, kockázatvállalási és tıkemegfelelési elıírások betartása), (v) a CIB Bankcsoport által nyújtott termékekkel, szolgáltatásokkal kapcsolatos visszaélések megelızése, kivizsgálása, feltárása (vi) a CIB Bankcsoport tagjai jogi kötelezettségeinek teljesítése, jogos érdekeinek érvényesítése, így különösen a pénzmosás és terrorizmus finanszírozás elleni, továbbá a CIB Bankcsoport tagjai által nyújtott pénzügyi, biztosításközvetítıi, befektetési szolgáltatásokat szabályozó jogszabályokban írt kötelezettségek teljesítése, (vii) az, hogy a CIB Bankcsoport tagjai a követeléseiket egységes behajtási eljárással érvényesíthessék és az egymással szembeni esetleges elszámolási kötelezettségük érvényesítését elısegítsék, (viii) a szerzıdés megszőnését követıen a szerzıdésbıl származó jogok gyakorlása és kötelezettségek teljesítése, így különösen a szerzıdésen alapuló igények érvényesítése. 2.2. Jelen nyilatkozat alapján kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy adataimat a a CIB Bankcsoport tagjai részére továbbítsa, és e körben felmentem a -t a titoktartási kötelezettsége alól. Hozzájárulok továbbá ahhoz, hogy adataimat a CIB Bankcsoport tagjai kezeljék. Jelen nyilatkozat alapján kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Bankcsoport más tagjai által kezelt adataimat a átvegye és kezelje, és e körben felmentem az adatkezelıt a titoktartási kötelezettsége alól. A CIB Bankcsoport tagjainak felsorolását a mindenkor hatályos Általános Üzletszabályzata tartalmazza, mely elérhetı a www.cib.hu honlapon. A jelen pont szerinti hozzájárulás kiterjed a CIB Bankcsoport azon tagjai felé történı adattovábbításra, amelyek székhelye, telephelye, a tényleges adatkezelés helye az Európai Unió valamely tagállamában található. Az adattovábbításra kizárólag a fenti célokból, indokolt esetben kerülhet sor, és arról az érintett kérelmére tájékoztatást ad. Az adatokat átvevı csak az adattovábbítás céljával összefüggésben használhatja fel az adatokat, és azokat harmadik személyek részére nem továbbítja. A gondoskodik arról, hogy az adatbiztonság követelménye és a jogszerő adatkezelés feltételei az adatokat átvevınél is biztosítva legyenek. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a részére olyan megbízást adok, amely alapján szükséges az adatok továbbítása, a az adatokat a megbízás teljesítése érdekében, az ahhoz szükséges mértékig továbbíthatja, ebben a körben a részére a titoktartási kötelezettség alól felmentést adok. A CIB Bank Zrt. jogosult adatfeldolgozó igénybe vételére, az adatfeldolgozók személyérıl a az érintettek részére a www.cib.hu honlapon tájékoztatást ad. 2.3. Jelen hozzájárulásom valamennyi, a fenti célokhoz szükséges adatkezelési mőveletre kiterjed. Kijelentem, hogy amennyiben harmadik személy adatait bocsátom a részére, gondoskodom az érintett hozzájárulásának meglétérıl. 2.4. A és a CIB Bankcsoport adatokat átvevı tagjai gondoskodnak az adatok biztonságáról, így különösen a jogosulatlan hozzáférés, megváltoztatás, továbbítás és nyilvánosságra hozás, törlés vagy megsemmisítés, továbbá a véletlen sérülés, megsemmisülés, az alkalmazott technika megváltozásából fakadó hozzáférhetetlenné válás elkerülésének biztosításáról. 2.5. Az adatkezelés jogszabály eltérı rendelkezése hiányában azon jogviszonyból eredı jogok és kötelezettségek érvényesíthetıségének elévülését követı 5 évig tart, amely jogviszony kapcsán a, illetve a CIB Bankcsoport a személyes adataimat kezeli. Az adatkezelı az adatokat törli, ha nyilvánvaló, hogy az adatok felhasználására a jövıben nem kerül sor. 12

2.6. Tudomással bírok arról, hogy az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvénynek (Infotv.) megfelelıen (i) tájékoztatást kérhetek a -nél, illetve a CIB Bankcsoport tagjainál kezelt adatokról; a tájékoztatást az adatkezelı írásban adja meg, (ii) jogszabály eltérı rendelkezése hiányában kérhetem a CIB Bank Zrt.-nél, illetve a CIB Bankcsoport tagjainál kezelt személyes adataim helyesbítését, törlését, zárolását, valamint (iii) tiltakozhatok a személyes adataim kezelése ellen, (iv) az Infotv. által meghatározott esetekben sor kerülhet a tájékoztatás megtagadására és amennyiben az adatkezelı a tájékoztatást megtagadja, továbbá amennyiben a helyesbítés, zárolás vagy törlés iránti kérelmet nem teljesíti, úgy jogosult vagyok bírósághoz, továbbá a zeti Adatvédelmi és Információszabadság Hatósághoz (1125 Budapest, Szilágyi Erzsébet fasor 22/c., postacím: 1534 Budapest, Pf.: 843, honlap: www.naih.hu, telefon: +36 (1) 391-1400, fax: +36 (1) 391-1410, központi e-mail cím: ugyfelszolgalat@naih.hu) fordulni, (v) a, illetve a CIB Bankcsoport tagjai személyes adataimat jogi kötelezettségeik teljesítése céljából vagy jogos érdekeik érvényesítése céljából ha az érdek érvényesítése a személyes adatok védelméhez főzıdı jog korlátozásával arányban áll jelen írásbeli hozzájárulásom visszavonását követıen is kezelhetik. 2.7. A 6. pont szerinti tájékoztatás ingyenes, ha a tájékoztatást kérı a folyó évben azonos adatkörre vonatkozóan tájékoztatási kérelmet az adatkezelıhöz még nem nyújtott be. Egyéb esetekben az adatkezelı költségtérítést állapíthat meg. 2.8. Kijelentem, hogy tudomással bírok arról, hogy az adatkezelés az Infotv. szerint részben önkéntes hozzájárulásomon, részben jogszabályon alapul (ide értve különösen, de nem kizárólagosan a pénzmosás és terrorizmus finanszírozása elleni, illetve a CIB Bankcsoport tagjai által nyújtott pénzügyi, biztosításközvetítıi, illetve befektetési szolgáltatásokat szabályozó jogszabályokat). A a pénzmosás és terrorizmus finanszírozása elleni, illetve a által nyújtott pénzügyi, befektetési, illetve biztosításközvetítıi szolgáltatásokat szabályozó jogszabályok alapján az ott meghatározott esetekben a személyes adatokat harmadik felek részére továbbítja. Kijelentem, hogy az adatkezelés megkezdése elıtt a fentiek alapján a személyes adataim kezelésére vonatkozóan egyértelmő és részletes tájékoztatást kaptam, melyet megértettem és elfogadtam. Adós Adóstárs csak Haszonélvezı csak Zálogkötelezett Adós Adóstárs csak Haszonélvezı csak Zálogkötelezett Adós Adóstárs csak Haszonélvezı csak Zálogkötelezett Adós Adóstárs csak Haszonélvezı csak Zálogkötelezett Adós Adóstárs csak Haszonélvezı csak Zálogkötelezett Adós Adóstárs csak Haszonélvezı csak Zálogkötelezett 3) GIRinfO adatbázissal kapcsolatos adatkezelési tájékoztató és nyilatkozat Üzletfél aláírásommal hozzájárulok, hogy a Bank jelen Igénylılap alapján benyújtott hiteligényléshez kapcsolódó ügyintézés során az általam fent közölt személyes adataimat, az általam bemutatott személyazonosító okmányok adattartalmát, továbbá arcképemet és aláírásomat azok valódisága és helytállósága ellenırzésének érdekében a Közigazgatási és Elektronikus Közszolgáltatások Központi Hivatala nyilvántartásában a GIRO Zrt. (1054 Budapest, Vadász u. 31., Cg. 01-10- 041159) által üzemeltetett GIRinfO elnevezéső rendszer útján ellenırizze. Tudomásul veszem, hogy a hozzájárulás önkéntes, annak megtagadása az ügyintézésnek nem akadálya. Kérjük jelölje X-szel Adós Adóstárs csak Haszonélvezı csak Zálogkötelezett Adós Adóstárs csak Haszonélvezı csak Zálogkötelezett Adós Adóstárs csak Haszonélvezı csak Zálogkötelezett 13

Adós Adóstárs csak Haszonélvezı csak Zálogkötelezett Adós Adóstárs csak Haszonélvezı csak Zálogkötelezett Adós Adóstárs csak Haszonélvezı csak Zálogkötelezett 4) Alábbi nyilatkozatommal Hozzájárulok /nem járulok hozzá ahhoz, hogy a Bank és a CIB Bankcsoport tagjai idõrõl idõre hirdetési, közvetlen üzletszerzési célokból levélben (direct mail), telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül értesítsenek egyes Szolgáltatásokról. Továbbá hozzájárulásom esetén kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az ilyen közvetlen értesítés küldésére vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. Kérjük jelölje X-szel a közvetlen üzletszerzési, hirdetési célú megkeresésekre vonatkozó döntését! Név: Aláírás: Adós Adóstárs Név: Aláírás: Adós Adóstárs Név: Aláírás: Adós Adóstárs Név: Aláírás: Adós Adóstárs Hozzájárulok járulok hozzá Hozzájárulok járulok hozzá Hozzájárulok járulok hozzá Hozzájárulok járulok hozzá 5) Kijelentem, hogy a Lakossági Üzletág Általános Szerzıdési Feltételeket átvettem, rendelkezéseit elolvastam, tudomásul vettem és magamra nézve kötelezınek ismerem el. 6) Kijelentem, hogy a a jelen igénylılap átvétele elıtt átadta a részemre a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletének a Központi Hitelinformációs Rendszerre (KHR) irányadó szabályokat tartalmazó mintatájékoztatója egy példányát. Kijelentem, hogy a KHR részére történı adatátadásra vonatkozó tájékoztatást elolvastam és tudomásul vettem. Adós Adóstárs Adós Adóstárs Adós Adóstárs Adós Adóstárs 7) Büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, hogy az igénylılapon megadott adatok megfelelnek a valóságnak, továbbá tudomással bírok arról, hogy amennyiben a bank az általam szolgáltatott adatok valótlanságáról szerez tudomást, úgy a hitelügyletet jogosult azonnali hatállyal felmondani. 14

8) Kijelentem, hogy a jelen igénylılap aláírása elıtt az igényelt hitel- és termékek tekintetében az alkalmazásra kerülı Kondíciós Listát, mely tartalmazza a kamat-, és díjfeltételeket, a THM-et, annak számítási módját, és a THM számítása során figyelembe nem vett költségeket, azok meghatározását és várható összegét megismertem, azokról a Banktól megfelelı tájékoztatást kaptam. 9) Új lakás vásárlása esetén hozzájárulok és felhatalmazom a Bankot, hogy a Bankkal együttmőködési megállapodást kötött ingatlan beruházó részére adatot szolgáltasson az igényelt hitel és lakáscélú állami támogatások összegére, a hitelbírálati folyamatra, a hitelbírálat eredményére, az általam kötendı hitelszerzıdésben szereplı hitelösszegre és a lakáscélú állami támogatás összegére, továbbá a hitelszerzıdésben szereplı folyósítási feltételek teljesítésére vonatkozóan. 10) Tudomásul veszem a Bank következı tájékoztatását: A Bank a 2009. szeptember 16-án létrejött a lakosság részére hitelt nyújtó pénzügyi szervezetek ügyfelekkel szembeni tisztességes magatartásról szóló Magatartási kódex rendelkezéseinek alávetette magát, az abban foglaltakat magára nézve kötelezınek ismerte el a Hitel/ Hitelkeret / Kölcsön nyújtási tevékenysége során. A Magatartási kódex teljes szövege a Bank internetes honlapján (www.cib.hu) és Bankfiókjaiban elérhetı, a Magatartási kódexrıl bıvebben tájékoztatás és a Magatartási kódexhez csatlakozott pénzügyi szervezetek listája a www.pszaf.hu-n oldalon tekinthetı meg. AZ ÜGYLET VALAMENNYI SZEREPLİJE ÁLTAL KÖTELEZİEN KITÖLTENDİ ÉS ALÁÍRANDÓ! Tényleges tulajdonosi nyilatkozat: Tényleges tulajdonosnak minısül az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak. Kérjük jelölje X-szel, és töltse ki az Önre vonatkozó megfelelı részt (az A vagy a B pontot) Szereplık adatai Nyilatkozat típusa B választása esetén kitöltendı adatok Név A 12 Lakcím B 13. Állampolgárság. Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Név A 15 Lakcím B 16. Állampolgárság. Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Név A 15 Lakcím B 16. Állampolgárság. Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Név A 15 Lakcím B 16. Állampolgárság. Adós Adóstárs Kezes Zálogkötelezett Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövıbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérı személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Bankot a megbízás benyújtásával egyidejőleg Kelt:, 20 év hó nap Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név Lakcím Aláírás 1. 2. Felhívjuk Ügyfeleink figyelmét a Hasznos tanácsok hitelfelvétel elıtt elnevezéső tájékoztatónkra, amely CIB24-en, a www.cib.hu honlapunkon és a Bankfiókjainkban érhetı el. 12 A) saját nevemben, érdekemben és javamra járok el / társtulajdonosként saját magunk nevében, érdekünkben és javunkra járunk el. 13 B) az alábbi személy(ek), mint tényleges tulajdonos(ok) nevében, illetıleg érdekében járok el (járunk el). Kitöltendı a Név, Lakcím és állampolgárság rész is! 15

BIZTOSÍTOTTI NYILATKOZAT (A) A CIB VISSZAFIZETÉSI VÉDELEM CSOPORTOS BIZTOSÍTÁSI SZERZİDÉSHEZ Biztosított Adós adatai:. Ügyfélszám:. Neve:. Leánykori neve:. Születési helye, ideje:. Szem. Ig. száma:. Állandó lakcíme:. Kölcsönkérelem azonosító száma / Kölcsönszerzıdés száma:. A Kölcsönszerzıdés keretében igényelt összege és pénzneme /. meglévı hitelnél a nyilatkozattétel napján fennálló tıketartozás összege:. Kedvezményezett: (1027 Budapest Medve utca 4-14.) Biztosított Adóstárs adatai:. Ügyfélszám:. Neve:. Leánykori neve:. Születési helye, ideje:. Szem. Ig. száma:. Állandó lakcíme:. Kölcsönkérelem azonosító száma / Kölcsönszerzıdés száma:. A Kölcsönszerzıdés keretében igényelt összege és pénzneme:. meglévı hitelnél a nyilatkozattétel napján fennálló tıketartozás összege: Kedvezményezett: (1027 Budapest Medve utca 4-14.) (1) A jelen nyilatkozat a (továbbiakban: a Bank/Szerzıdı) és a Generali-Providencia Biztosító Zrt. (továbbiakban: a Biztosító) által kötött csoportos visszafizetési védelem biztosítási szerzıdés (továbbiakban: biztosítási szerzıdés) szerves részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk a CIB Visszafizetési Védelem csoportos biztosítási szerzıdés biztosítási feltételei címő általános szerzıdési feltételekben (a továbbiakban: biztosítási feltételek), valamint a munkanélküliségi szolgáltatás 2011. szeptember 1. napját követı változásairól szóló Feltétel kiegészítés a CIB Visszafizetési védelem (Annuitásos jelzáloghitelhez) csoportos biztosítási szerzıdés biztosítási feltételeihez (továbbiakban: feltétel kiegészítés) elnevezéső dokumentumban találhatók. Hozzájárulok a Bank és a Biztosító által kötött biztosítási szerzıdés személyi hatályának rám való kiterjesztéséhez. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés hatálya rám, mint biztosítottra csak abban az esetben terjed ki, ha a jelen Biztosítotti nyilatkozatot kitöltöm, aláírom és a Bank részére visszaküldöm, illetve a Banknak átadom, és ezen tényt a Bank a nyilvántartásában rögzíti. Hozzájárulását adja: Biztosított adós Biztosított adóstárs Biztosított Adós, mint Számlatulajdonos tudomásul veszem továbbá, hogy a Szerzıdı a csoportos biztosítás díjának rám vonatkozó részét - és Adóstárs csatlakozása esetén az Adóstársra esı részét is áthárítja rám. A biztosítotti jogviszony biztosítási feltételek szerinti fennállásának feltétele továbbá a havi biztosítási díj(ak) Szerzıdı részére történı megfizetése a szerzıdés szerinti törlesztırészletének esedékessége napján. Kijelentem, hogy a biztosítási díj határidıre való megfizetésére kötelezettséget vállalok. (2) Tájékoztatást kaptam arról, hogy a biztosítási feltételekben meghatározott esetekben ahhoz, hogy a biztosítási szerzıdés a biztosítandó személy vonatkozásában hatályba lépjen, a biztosító kockázatelbírálása (egészségi nyilatkozat megtétele, 16

vagy orvosi vizsgálat elvégzése) szükséges. Kockázatelbírálás esetén a biztosítotti jogviszony csak akkor jön létre, ha a Biztosítotti nyilatkozat részét képezı egészségi nyilatkozat, illetve orvosi vizsgálati jegyzıkönyv alapján a Biztosító a kockázatot vállalja. (3) Hozzájárulok, hogy a biztosítási szerzıdés kedvezményezettje a legyen. (4) Felhatalmazom a Bankot, hogy a biztosítással kapcsolatosan felmerülı adatkezelés és nyilvántartás céljára, valamint a Bank kedvezményezetti pozíciójának érvényesítéséhez szükséges, a Kölcsönszerzıdés során a Banknak átadott - egyébként banktitoknak minısülı - személyes adataimat és a szerzıdésbıl származó követeléssel kapcsolatos adatokat a hitelintézetekrıl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló 1996. évi CXII. törvény 51. (1) bekezdésében foglaltak alapján átadja a Biztosító részére. (5) Tudomásul veszem, hogy CIB Biztosítási Alkusz Kft. mint a megbízása alapján eljáró független biztosításközvetítı (székhely: 1027 Budapest, Medve utca 4-14. cégjegyzékszám: 01-09-693224, továbbiakban: Biztosításközvetítı), közremőködik a biztosítási szerzıdésbıl/biztosítotti jogviszonyból eredı jogok és kötelezettségek teljesítésében és lebonyolításában, és hozzájárulok ahhoz, hogy az Alkusz a biztosítási szerzıdéssel kapcsolatos adataimat megismerje és biztosítotti jogviszonyom fennállásának idıtartama alatt kezelje. (6) Mint Biztosított hozzájárulásomat adom, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. a biztosítási szerzıdéssel/biztosítotti jogviszonnyal összefüggésben rögzített adataimat az alábbi célból az SK-Trend Kft. (1026 Budapest, Gábor Áron utca 80, nyilvántartó cégbíróság neve: Fıvárosi Bíróság, mint cégbíróság, cégjegyzékszám: 01-09-720079) számára átadja, és azokat az SK-Trend Kft. az alábbi célból a CIB Biztosítási Alkusz Kft.-vel kötött szerzıdésének fennállása alatt feldolgozza: Az adatátadás és az SK-Trend Kft. általi adatfeldolgozás indoka, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. a biztosítási szerzıdés adatainak rögzítéséhez egységesen az SK-Trend Kft. által üzemeltett számítógépes rendszert veszi igénybe. Az adatátadás és az adatfeldolgozás célja, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. az üzemeltetı cég útján a biztosítási szerzıdéssel kapcsolatos adatokat a biztosítási szolgáltatás teljesítése és a szerzıdés érvényesítése céljából nyilvántartsa. (7) Biztosítottként kifejezett, és önkéntes hozzájárulásomat adom, hogy a Szerzıdı a biztosítási szerzıdéssel/biztosítotti jogviszonnyal összefüggésben rögzített adataimat az alábbi célból a GPA Assiparos S.p.A (Via Melchiorre Gioia 124 20125 Milanó, Olaszország), mint szerzıdıi közremőködı számára a biztosítotti jogviszonyom fennállásának ideje alatt átadja, abból a célból, hogy közvetlenül mérhessék fel a biztosítottak igényeit azok magasabb szintő kielégítése érdekében (statisztikakészítés). Az átadott adatok köre: ügyfélazonosító, szerzıdés szám, giro szám, biztosítási csomag, kockázatviselés kezdete és vége, folyósított összeg, törlesztırészlet esedékessége és nagysága, biztosított neme, megfizetett biztosítási díj, születési hely, idı, állandó lakcím irányítószáma és biztosított neve, szerzıdés futamideje, fennálló hiteltartozás összege, devizaneme. (8) Felhatalmazom a Biztosításközvetítıt és a Bankot a biztosítási szerzıdésre/biztosítotti jogviszonyra vonatkozó tájékoztatás megadása, a biztosítotti nyilatkozat felvétele, illetve a kockázatelbírálás kapcsán a biztosítási szerzıdéssel/biztosítotti jogviszonnyal kapcsolatos, különleges adatnak minısülı egészségügyi adataim megismerésére és kezelésére. A Biztosításközvetítı és a Bank ezen adatokat kizárólag a Biztosító részére adhatja át, harmadik személy megkeresésére nem adhatja ki és az adatkezelésre vonatkozó jogcím megszőnése esetén azokat nyilvántartásából visszaállíthatatlan módon köteles törölni. (9) Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítotti jogviszony létesítésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerzıdésbıl származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggı, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a Biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrıl szóló 2003. évi LX. törvény 157. (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159. (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl. háziorvos) és szervezeteket (pl. társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól. A Biztosító az egészségi állapotommal közvetlenül összefüggı, általa kezelt adatokat a biztosítotti jogviszony fennállásának idején, valamint azon idıtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítotti jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthetı. A Biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerzıdéssel/biztosítotti jogiszonnyal kapcsolatos, az egészségi állapottal közvetlenül összefüggı adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszőnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap. A Biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot idıbeli korlátozás nélkül megtartani. (10) Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elıtt a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrıl szóló 2003. évi LX. törvény 166-167. -ában foglaltaknak megfelelı tájékoztatást megkaptam, a Biztosító fıbb adatait tartalmazó Ügyfél-tájékoztatót megismertem, a biztosításra vonatkozó CIB Visszafizetési Védelem csoportos biztosítási szerzıdés biztosítási feltételei -t, valamint a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl szóló Terméktájékoztató a CIB Visszafizetési Védelem csoportos biztosítási szerzıdésrıl elnevezéső dokumentumot átvettem, megismertem és elfogadtam. Tudomásul veszem, hogy a Bank munkatársai a Biztosító nevében jognyilatkozatot nem tehetnek. A Bank munkatársa által a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl adott szóbeli tájékoztatás a Biztosításközvetítı, illetve a Bank biztosítási szerzıdésben szabályozott, a biztosított felé fennálló írásbeli tájékoztatási kötelezettségét nem érinti, nem helyettesíti. (11) Elismerem, hogy a biztosításra vonatkozó, a munkanélküliségi szolgáltatás 2011. szeptember 1. napját követı változásairól szóló Feltétel módosítás a CIB Visszafizetési Védelem (Annuitásos jelzáloghitelhez) csoportos biztosítási szerzıdés biztosítási feltételeihez elnevezéső dokumentumot átvettem, megismertem, az abban foglaltakat elfogadtam. (12) Tudomásul veszem, hogy ha a Biztosító a biztosítási szerzıdés hatályának rám való kiterjesztéséhez a összeg alapján kockázatelbírálást nem végez, akkor a Biztosító rám vonatkozó kockázatviselése nem terjed ki: a) az olyan betegségemre, illetve olyan veleszületett rendellenességemre, vagy szerzett fogyatékosságomra, amely a Biztosító rám vonatkozó kockázatviselésének kezdete elıtti három évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelızı három éven belül kórisméztek, vagy amely ez idı alatt 17

gyógykezelést igényelt. Jelen bekezdés vonatkozásában veleszületett rendellenességnek, illetve szerzett fogyatékosságnak minısül a testi és/vagy a szellemi épség bármely fokú hiánya. b) a Biztosító rám vonatkozó kockázatviselése kezdetét megelızıen megállapított egészségkárosodásomra. (13) Mint biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a biztosítási szolgáltatás nyújtására vele szerzıdéses viszonyban álló jogalanynak így különösen a CACI Reinsurance Limited viszontbiztosítónak és a biztosító orvosszakértıjének a biztosítási titkot képezı személyes és egészségügyi adataimat, valamint a biztosítási fedezet fennállását igazoló adatokat a szolgáltatási igény elbírálása céljából, az elbírálás idıtartamára átadja, feltéve, hogy e jogalany véleményének beszerzése a szolgáltatási igény eldöntése szempontjából elkerülhetetlenül szükséges. (14) A jelen nyilatkozat aláírásával kifejezett hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a hozzá bejelentett, velem kapcsolatos szolgáltatási igények elbírálásának eredményérıl (a szolgáltatási igény jogalapja fennáll, vagy nem áll fenn) és az esetleges elutasítás okáról (pl. a bejelentett esemény nem biztosítási esemény, a biztosító mentesült, vagy az esemény kizárás alá esik) a Szerzıdı részére tájékoztatást adjon. (15) Jelen nyilatkozattal lemondok azon jogomról, hogy a biztosítási szerzıdésbe szerzıdıként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés megszőnésének idıpontjában a biztosítotti jogosultságom is megszőnik. (16) Jelen nyilatkozat alapján a Biztosító kockázatviselése a Biztosítási feltételek 2.4. pontjában szabályozottak szerint kezdıdik meg. (17) Tudomással bírok arról, hogy jelen nyilatkozatom írásban visszavonható. Visszavonó nyilatkozatomat jelen nyilatkozat megtételétıl számított 30 napon belül indokolási és fizetési kötelezettség nélkül tehetem meg; ezt követıen a visszavonás eredményeként a biztosítotti jogviszonyom annak az elszámolási idıszaknak a végén megszőnik, amelyben a visszavonásról szóló nyilatkozat a Bankhoz megérkezik. (18) Tájékoztatást kaptam arról, hogy a maximális biztosítható összeg 65.000.000,-Ft, azaz hatvanötmillió forint. (19) Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés alapján nem lehet biztosított az a személy, aki a biztosítási védelem igénylésekor a 18. életévet nem töltötte be vagy aki a 61. életévét már betöltötte. (20) Tudomásul veszem, hogy a Biztosító kockázatviselése azon biztosított vonatkozásában, aki a biztosítás igénylésének idıpontjában nyugdíjjogosultsággal rendelkezik, csak a haláleseti védelem vonatkozásában kezdıdik meg. (21) Tudomásul veszem, hogy ha a jelen Nyilatkozatban a Bankon kívül mást (is) jelölök kedvezményezettnek, akkor az ilyen Biztosítotti Nyilatkozat nem tekinthetı érvényesnek és annak alapján a csoportos biztosítási szerzıdés hatálya rám nem terjed ki. (22) Tudomásul veszem, hogy a biztosítási feltételek értelmében külön nyilatkozattétel nélkül a 62. életévem betöltését követı naptári év elsı napjának 0. órájától akkor is az Alapcsomag biztosítási kockázatai vonatkoznak rám, ha a biztosítási védelem igénylésekor a Teljes védelmet választom. (23) Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés a szokásos szerzıdési gyakorlattól eltérıen ún. változó csomagot, változó fedezetet tartalmaz, amely a biztosított munkahelyi státuszának megfelelı biztosítási kockázatokat tartalmaz: a) keresıképtelenségi védelem vonatkozik rám, ha a biztosítási esemény bekövetkezésekor a köz- vagy a magánszférában dolgozom, vagy önfoglalkoztató vagyok; b) kritikus betegségek védelem vonatkozik rám, ha a biztosítási esemény bekövetkezésekor álláskeresı vagyok; c) munkanélküliségi védelem vonatkozik rám, ha a biztosítási esemény bekövetkezésekor legalább heti 30 órás folyamatos munkavégzésre irányuló jogviszonyban állok a magánszférában. A biztosító a káresemény bekövetkezésekori munkahelyi státuszt vizsgálja. (24) Tudomásul veszem, hogy biztosító fenntartja magának a jogot arra, hogy a biztosítási díjak mértékét a biztosítási szerzıdés megkötésétıl számítva 5 évenként felülvizsgálja, amennyiben a kockázatközösség egészét illetıen a halálozások, a rokkantsági, a keresıképtelenségi, munkanélküliségi, vagy a kritikus betegségekre vonatkozó adatok lényegesen eltérnek a díjkalkulációkor alapul vett statisztikáktól. (25) Tudomásul veszem, hogy a biztosító a jelen Nyilatkozat 24. pontjában hivatkozott felülvizsgálat alapján jogosult a rám vonatkozó biztosítási díj mértékét a biztosítási feltételek szerint a következı naptári év elsı napjától kezdıdıen módosítani. (26) Tudomásul veszem, hogy a biztosítással kapcsolatos igények az általános elévülési idıtıl eltérıen 2 év alatt évülnek el. 18

Tudomásul veszem, hogy Biztosított adós és adóstárs ugyanazt a biztosítási szolgáltatást igényelheti. A megkapott írásbeli tájékoztatás alapján, mint Biztosított adós (és adóstárs) az alábbi biztosítási szolgáltatást igénylem: Visszafizetési Védelem 1. Alap csomag a biztosított halálára, I. vagy II. csoportos rokkantságára (Alap csomag) 2. Teljes csomag Nyugdíjjogosultak nem választhatják a biztosított halálára, I. vagy II. csoportos rokkantságára, keresıképtelenségére / kritikus betegségére / munkanélküliségére (Teljes csomag) Kelt:, 20 év hó nap Biztosított adóstárs Biztosított adós Elıttünk, mint tanúk elıtt: Név Lakcím Aláírás 1. 2. 19

Egészségi nyilatkozat Visszafizetési védelemhez - 15 milliós összeg felett kell kitölteni (Adóstársi igénylés esetén külön példány töltendı az adóstárssal is) Alap csomag választása estén: Egészségi nyilatkozat 1. Állapítottak-e meg Önnél idült szívelégtelenséget (decompensatio)? igen nem 2. Volt-e szívinfarktusa? igen nem 3. Történt-e Önnél mőbillentyő vagy állandó pacemaker beültetés? igen nem 4. Diagnosztizálták-e Önnél az alábbi betegségek bármelyikét: igen nem - verıértágulat (aneurizma), agyi érkatasztrófa (stroke mint pl.:agyvérzés, agytrombózis, agyembólia) - nyelıcsı visszértágulat (oesophagus varix), krónikus májgyulladás (hepatitis chronica), májzsugorodás (cirrhosis hepatis), hasnyálmirigy gyulladás (pancreatitis) legalább 3-szor - glomerulonephritis több mint 2-szer vagy krónikus veseelégtelenség illetve állt-e/áll-e dialízis kezelés alatt? 5. Történt-e Önnél legalább 2-szer a verıereket (artériákat) érintı mőér (érprotézis) beültetés? igen nem 6. Ha Ön magasvérnyomás-betegségben szenved: mértek-e az utóbbi 3 hónapban legalább kétszer 170/110 igen nem Hgmm. feletti vérnyomásértéket? 7. Ha Ön cukorbeteg: ellenırzik-e legalább 3 havonta az Ön vércukorértékét és a két utolsó mérés értéke igen nem magasabb-e mint 12 mmol/l? 8. Diagnosztizáltak-e Önnél bármikor rosszindulatú daganatot vagy annak gyanúja miatt áll-e kivizsgálás igen nem alatt; vagy állt-e/áll-e kemoterápiás vagy sugárkezelés alatt; vagy diagnosztizáltak-e Önnél 10 éven belül Leukémiát? 9. Légzési elégtelenség miatt szükséges-e Önnél otthonában oxigénterápiát alkalmazni? igen nem 10. Meghaladja-e az Ön testsúlya (kg) az alábbi képlettel kiszámolt értéket: igen nem Testmagasság (cm) - 50=.kg? 11. Fogyaszt-e napi rendszerességgel többet az alábbi mennyiségeknél: igen nem 1,5 l sör vagy 7 dl bor vagy 1,5 dl. tömény szeszes ital? 12. Állt-e az utóbbi 10 évben alkohol-, kábítószer-elvonó kezelés/gondozás alatt? igen nem Teljes csomag választása esetén: 13. Diagnosztizálták-e Önnél az alábbi betegségek bármelyikét: igen nem - mélyvénás trombózis legalább 2-szer, - TBC 10 éven belül, Asztma bronchiale havonta legalább kétszer fulladásos rohammal, Krónikus hörghurut amennyiben naponta legalább 10 szál cigarettát szív, - Colitis ulcerosa vagy Crohn betegség, - Policystás vese, - Hemofilia, - Reumatoid artritis és egyéb krónikus nagyizületi gyulladás (csípı, térd, boka, váll, könyök) - Gerincsérv (Hernia disci), és/vagy a gerinc egyéb krónikus megbetegedései - Csontritkulás (osteoporosis), - Sclerosis multiplex, Alzheimer kór, Parkinson betegség - Epilepszia évi legalább 12 nagyrohammal az elmúlt két év során, - Skizofrénia, mániás depresszió, - Zöldhályog (glaucoma). 14. Az elmúlt egy évben volt-e négy hétnél hosszabb ideig keresıképtelen állományban? igen nem 15. Jelenleg keresıképtelen állományban van-e baleset következtében? igen nem 16. Történt-e önnél coronarografia (szívkatéterezés) illetve annak során tágitás vagy stent behelyezés vagy igen nem javasolták-e már ilyen vizsgálat elvégzését, történt-e önnel sziv vagy koszorúserek mőtétje? 17. Volt-e már Önnek agyi keringészavara (TIA-ischaemiás keringészavar, haemorrhagia cerebri-agyvérzés, agyi erek fejlıdési eltérései pl. aneurisma) vagy ezek gyanuja miatt áll-e jelenleg kivizsgálás alatt? igen nem Alulírott kijelentem, hogy a fenti kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatok közlése, vagy a valós tények elhallgatása a Biztosítónak a szolgáltatási kötelezettsége alóli teljes vagy részleges mentesülését vonhatja maga után. Kelt: Biztosított 20

KHR NYILATKOZAT a Központi Hitelinformációs Rendszerben (KHR) nyilvántartott személy referenciaadatainak az adatokat feltöltın kívüli referenciaadat-szolgáltató általi átvételének lehetısége, valamint adatkezelés határideje tárgyában Alulírott név:. születési név:. születési idı, hely:. anyja neve:. Kijelentem, hogy hozzájárulok ahhoz, hogy a jelen nyilatkozatom megtételét megelızıen megkötött valamennyi, a KHR részére történı adatszolgáltatás tárgyát képezı szerzıdésem kapcsán a KHR-be továbbított, rám vonatkozó, ún. pozitív listás referenciaadatokat (a hitelmulasztás, csalás miatt elutasított hitelkérelmek körén kívüli referenciaadatok, valamint a készpénz-helyettesítı fizetési eszközzel történt visszaélések okán nyilvántartott referenciaadatok körén kívüli referenciaadatok) az adatokat a KHR-be feltöltı referenciaadat-szolgáltatón kívüli referenciaadat-szolgáltatók a KHR-bıl átvegyék. IGEN NEM Kijelentem, hogy hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Bank Zrt-tıl. napján igényelt 14 kapcsán a KHR-be továbbítandó pozitív listás referenciaadataimat a KHR-t kezelı pénzügyi vállalkozás a szerzıdéses jogviszony megszőnését követı öt évig kezelje. IGEN NEM Kijelentem, hogy a a fentiekben meghatározott azonosítószámú szerzıdés megkötése elıtt átadta a részemre a Pénzügyi Szervezetek Állami Felügyeletének a KHR-re irányadó szabályokat tartalmazó mintatájékoztatója egy példányát. Dátum:, (aláírás) Alulírottak kijelentjük, hogy a nyilatkozattevı a fenti nyilatkozatot elıttünk mint tanúk elıtt írta alá. 1. tanú (aláírás): 2. tanú (aláírás): Név: Lakcím: Név: Lakcím: 14 Kitöltendı az igényelt pénzügyi termék típusának megnevezésével. 21

A PÉNZÜGYI SZERVEZETEK ÁLLAMI FELÜGYELETÉNEK TÁJÉKOZTATÓJA magánszemélyek részére a Központi Hitelinformációs Rendszerről Tisztelt Hölgyem/Uram! Jelen tájékoztatást azért kapja, mivel Ön szerződés megkötése előtt áll, és a szerződéskötést követően a törvényben meghatározott adatai a Központi Hitelinformációs Rendszerbe (továbbiakban: KHR) kerülnek. A tájékoztató célja a KHR-rel kapcsolatos fontos tudnivalók, illetve az Önt megillető jogok ismertetése. A pénzügyi szervezetek által a KHR-re vonatkozó tájékoztatás megtörténtéről a szerződés megkötése során nyilatkozatot is alá kell írnia. 1. Mi is az a KHR 13? A KHR a hazai pénzügyi intézmények kezelésében álló hitelinformációs adatbázis, amely hozzájárul ahhoz, hogy a hitelt nyújtók felmérjék a hitelt igénylők hitelképességét. Ezáltal a hitelezési kockázatok összességében csökkenhetnek, a felelős hitelezési tevékenység könnyebbé válhat, és mindez gyorsíthatja, és kedvezőbbé teheti a hitelfelvételt. A KHR működtetésének célja ezen túlmenően, hogy védje az ország pénzügyi rendszerét az olyan személyekkel szemben, akik korábban visszaéléseket követtek el a pénzügyi piacon. A fenti célok megvalósítása érdekében a pénzügyi szervezetek adatokat adnak és kapnak a KHR-ből. Az Önnel szerződő intézmény az adatainak egy részét a szerződés megkötése után, más részét bizonyos események bekövetkeztekor adja át a KHR-nek (lásd részletesen 3. pontban). Amennyiben Önről az előzőekben említettek következtében már van információ a KHR-ben, az intézmények az Önnel való szerződés előtt információkat kérhetnek a KHR-ből hitelképességének megállapításához (lásd részletesen a 2. pontban). A KHR-ben kizárólag a törvényben meghatározott adatok tárolhatók, és az adatok kizárólag a törvényben meghatározott célokra használhatók fel, valamint csak az arra jogosult pénzügyi szervezeteknek adhatók ki, szigorú törvényi feltételek alapján. A KHR-t működtető vállalkozás 14 felelős az adatok teljes körű és naprakész nyilvántartásáért. A KHR-ben rögzített adatok banktitoknak minősülnek, és ennek megfelelő jogi védelem alatt állnak. 2. Hogyan döntik el a hitelezők, hogy kaphatok-e t? Mielőtt a hitelezők így például bankok, szövetkezeti hitelintézetek Önnek t nyújtanak vagy egyéb szolgáltatásra szóló szerződést kötnek (lásd 3.1. pont), meg kívánják állapítani, hogy képes lesz-e kötelezettségvállalását teljesíteni, hitelét visszafizetni. 13 A köznyelvben gyakran a korábbi elnevezése alapján BAR-listának nevezik a KHR nyilvántartását. 14 KHR-t a PSZÁF által engedélyezett és folyamatosan felügyelt vállalkozás működtethet. Jelenleg Magyarországon a BISZ Zrt. rendelkezik a KHR működtetésére engedéllyel. 22/26

A hitelképesség vizsgálatához a hitelt nyújtók adósminősítő rendszert használnak. E rendszer lehetővé teszi, hogy a hitelnyújtók minden hitelkérelmet azonos szabályok szerint bíráljanak el. Ahhoz, hogy a hitelnyújtó megállapíthassa az Ön adósminősítését, különböző adatokat használ fel. Ilyen adatok lehetnek részben a hitelkérelmének kitöltése során megadott információk (például vane állása, mennyi a havi jövedelme, van-e saját ingatlana, hány éves), valamint a KHR-be került adatok (lásd részletesen 3. pont). Ezen információk összesített értékelése alapján dönt a hitelnyújtó a folyósításáról, vagy éppen elutasításáról. Minden egyes hitelnyújtó saját egyedi adósminősítő rendszert használ. Fontos tudnia, hogy a KHR-be került adatok a 3.2. pontban felsorolt esetek kivételével csak az Ön hozzájárulásával adhatók át más pénzügyi szervezetnek. Amennyiben nem adja meg hozzájárulását, ennek tényét is rögzíti a KHR, és ezt megismerhetik a pénzügyi szervezetek. A hozzájárulása, vagy annak megtagadása az Ön összes szerződésére kiterjed és bármikor szabadon módosítható. A megfelelő hitelbírálat kialakítása szempontjából rendkívül fontos, hogy a KHR-ben lévő, Önről szóló adatok helytállóak és érvényesek legyenek (probléma esetén lásd 4. és 5. pont). Fontos tudnia azt is, hogy szerződéskötést megelőzően az intézmény köteles ismertetni Önnel a KHR-ből a hitelképességének megállapítása érdekében beszerzett adatokat, valamint az adatokból a hitelképességére vonatkozóan levonható következtetéseket. Szükség esetén az intézménynek figyelmeztetnie kell Önt a pénzügyi szolgáltatási szerződés (hitelfelvétel, lízingügylet, stb.) kockázataira. A pénzügyi szervezet csak abban az esetben fog Önnel szerződést kötni, ha Önt a KHR-ben lévő információra is tekintettel megfelelő adósnak ítélte. 3. Milyen adatokat tartalmazhat rólam a KHR? Fontos tudnia, amikor a pénzügyi szervezet Önről adatot ad át a KHR részére, erről az átadást követő 5 munkanapon belül írásban tájékoztatja. Kérésére a tájékoztatás e-mailben is teljesíthető. E kötelezettség nem vonatkozik a szerződése fennállása alatti rendszeres havi adatátadásra a fennálló tőketartozásokról, valamint az esetleges előtörlesztéseire vonatkozó adatátadásra. 3.1 Szerződéshez kapcsolódó adatátadás 3.1.1 Szerződéskötéshez kapcsolódó adatátadás Ha Ön hitelt vesz fel, illetve egyéb szolgáltatást vesz igénybe (például pénzügyi lízingszerződést, hallgatói hitelszerződést, értékpapír zésre vonatkozó szerződést köt), az alábbi adattípusok kerülnek a szerződéskötést követően a KHR-be: 23/26