Kis Zsuzsanna (1) Mansour Bassel (2) Fábián Mária (1) Vadnay István (3) (1) Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet, Radiológiai Osztály Markhot Ferenc Teaching Hospital, Department of Radiology; Eger (2) Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet, Urológiai Osztály Markhot Ferenc Teaching Hospital, Department of Urology; Eger (3) Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet, Patológiai Osztály Markhot Ferenc Teaching Hospital, Department of Pathology; Eger dr. Kis Zsuzsanna, Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet, 3300 Eger, Széchenyi u. 27 29. e-mail: kis.zsuzsanna@mfkh.hu Magyar Radiológusok Társasága www.magyarradiologiaonline.hu A kismedencei MR-vizsgálat lehetőségei és korlátai húgyhólyagdaganatokban Absztrakt: BEVEZETÉS A szerzők a kismedencei MR-vizsgálataik retrospektív elemzése alapján bemutatják a vizsgálat lehetőségeit és korlátait húgyhólyagdaganatok esetén. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK Az egri Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet MR-laboratóriumában 2008. október és 2012. január között 138 beteg kismedencei MR-vizsgálatát végezték el húgyhólyagdaganat iránydiagnózissal. Az MR-vizsgálatoknál leírt T-stádiumot összehasonlították a transurethralis reszekció (TUR) eredményével és az elérhető szövettani vagy egyéb vizsgálati lelettel. EREDMÉNYEK A 138 beteg 141 vizsgálata során T1 és T2 MRstádiummal egyező diagnózist 64 esetben találtak. Az MR-vizsgálattal alulértékelték a daganat stádiumát 10 esetben, túlértékelték 19 esetben. Az MR-vizsgálatokkal 10 esetben nem találtak a korábbi diagnosztikai vizsgálatok során jelzett elváltozást, és 11 esetben nem volt értékelhető összehasonlításra alkalmas szövettani lelet. Az MR-vizsgálat 27 alkalommal jelzett hólyagfalon túl terjedő elváltozást, ezekben az esetekben műtétre nem került sor, így a tumor MR-stádiumának és valós szövettani stádiumának összehasonlítása nem végezhető el. KÖVETKEZTETÉS A szerzők kismedencei MR-vizsgálataikkal a húgyhólyagdaganat T-stádiumának megállapításakor az irodalmi adatoknak megfelelő pontosságot értek el. Az alkalmazott vizsgálati protokoll mellett a felismert legkisebb daganat 5 mm-es volt, így meggondolandó, hogy hólyagdaganat követése során a fájdalmas cisztoszkópiákat kiválthatja-e időszakonként a kismedencei MR-vizsgálat. Kulcsszavak: húgyhólyagdaganat, kismedencei MR-vizsgálat, TUR * Article Title: The possibilities and limitations of MR examinations of the pelvis in urinary bladder tumour Abstract: INTRODUCTION Authors present the possibilities of MR examination of the pelvis and its limitations in case of urinary bladder tumours, based on retrospective analysis. PATIENTS AND METHODS 141 MR examination of the pelvis was carried out in 138 patients with a supposed urinary bladder tumour in the MR laboratory of the Markhot Ferenc Teaching Hospital and Polyclinic of Eger between October 2008 and January 2012. We compared the T stage diagnosed by the MR examination with the available pathological T stage, TUR and other examination findings. RESULTS The pathological and MR T stage was the same in 64 cases. The MR examination underestimated the tumour-stage in 10 cases and overstaged it in 19 cases. With the MR examination we did not find the lesion indicated by the earlier diagnostic examinations in 10 cases. In 11 cases there were no pathological findings suitable for comparison.
2 The MR examination showed a lesion spread beyond the bladder wall in 27 cases, in which there were no operations carried out, so the comparison of the MR T stage and the real pathological stage could not be done. CONCLUSION MR staging of the urine bladder tumour reached an accuracy corresponding with the data of the literature. With the employed examination method the smallest recognised tumour was 5 mm, so it should be considered if following the bladder tumour the MR examination of the pelvis could sometimes trigger painful cystoscopy. Keywords: urinary bladder tumour, MR examination of the pelvis, TUR * A húgyhólyagdaganatok gyakorisága Magyarországon az összes daganat 3%-a. Évente 2600 új esettel lehet számolni, a halálozás 2008-ban 922 fő volt, az ezt megelőző években az incidencia mérsékelt folyamatos emelkedést mutatott (1). Az észak-magyarországi régióban feltűnően gyakori ez a megbetegedés, más régiókhoz viszonyítva az előfordulási gyakoriság nagyobb, ami összefüggésben lehet az életkörülményekkel, a daganatot kiváltó egyéb rizikótényezőkkel, amelyek ennek a régiónak a lakosságát jobban érintik, úgymint dohányzás vagy kémiai anyagok. A húgyhólyagdaganatok diagnosztikája az anamnézisen, a fizikális vizsgálaton és a diagnosztikai vizsgálatokon alapul, amelyek között a képalkotó vizsgálatok is jelentős szerepet kapnak (1). A képalkotó vizsgálatok között a kismedencei MR-vizsgálat jelentős mértékben hozzájárulhat a kezelést alapvetően befolyásoló felületes és invazív daganatok elkülönítéséhez. Betegek és módszerek 2008. október és 2012. január között 138 beteg kismedencei MR-vizsgálatát elemeztük. A 84 férfi és 54 nőbeteg átlagéletkora 62,2 év volt. A 138 betegnél 141 MR-vizsgálat történt, ezek képanyagát retrospektíve áttekintettük, és meghatároztuk a daganat T-stádiumát az MR-képek alapján. Vizsgálataink pontosságának meghatározására MR-leleteinket összehasonlítottuk a transurethralis reszekcióval (TUR) nyert biopszia eredményével, cystectomia vagy elhalálozás esetén pedig a patológiai szövettani tumorstádiummal (pt). Az összehasonlítás nem minden esetben volt lehetséges, legtöbbször azért, mert a szűkös MR-kapacitás miatt vizsgálatainkat nem tudtuk mindig a TUR-beavatkozást megelőzően elvégezni. A vizsgálatok 1,5 T Siemens Symphony készüléken történtek flexibilis kismedencei felületi tekerccsel. A vizsgálati protokoll a következő volt: háromsíkú T2s HASTE TSE, axiális TSE T1s, axiális STIR, vékony szeletes (3 mm) HASTE TSE T2s akár többsíkú, ferde sagittalis T1s TSE mindkét oldal, posztkontrasztos többfázisú (dinamikus) axiális FL3D T1s FS, axiális TSE T1s FS, FL 3DCE COR T1s, 0,1 mmol/ttkg gadolíniumtartalmú kontrasztanyag, szaturáció. A dinamikus mérés során a natív mérést három posztkontrasztos sorozat követte, a teljes mérési idő a natív méréssel együtt 130 másodperc volt. A T-stádium meghatározása a natív T2-képek és a dinamikus posztkontrasztos sorozat alapján történt. Diffúziós vizsgálatra a készülék nem alkalmas. Minden esetben törekedtünk arra, hogy a vizsgálatokat optimális hólyagteltség mellett végezzük, hólyagkatéter mellett esetenként a hólyag fiziológiás sóoldattal történő feltöltésére is szükség volt, de az esetek többségében elegendő volt a katéter vizsgálat előtti időben történő lezárása. Az összehasonlítás alapján elemeztük a patológiai pt- és MR T-stádium-eltéréseinek okait, amelynek alapján a kismedencei MR-vizsgálat lehetőségei és korlátai jól meghatározhatók, a hibás értékelés okai megállapíthatók, így azok a későbbiekben kiküszöbölhetők. Vizsgálatainkra minden esetben hólyagdaganat gyanúja miatt került sor, a daganatok egy része korábbi tumor recidívája volt. A vizsgálatokat hasi és kismedencei ultrahangvizsgálat vagy a vérvizelés miatti cisztoszkópia előzte meg, több esetben a korábban végzett TUR-t követette az MR.
Eredmények 3 Az MR-, a szövettani és egyéb vizsgálati leletek összehasonlításának eredménye szerint hat csoportot alakítottunk ki, amelyeket az 1. táblázatban foglaltunk össze. Az első csoportban az egyező vizsgálatainkat gyűjtöttük össze. Egyező T-stádiumnak tekintettük azokat az eseteket, amelyeknél T1- vagy T2-stádiumot állapítottunk meg az MR alapján, és ezt a később végzett TUR-biopszia vagy cystectomia szövettana, vagy a boncjegyzőkönyv igazolta. Egyezőnek tekintettük azokat a T1 MR-leleteket is, amelyekben a TUR az MR után történt, a szövettani lelet ptx volt, de a retur szövettana negatív vagy egyező volt az MR-véleménnyel. Egyezőnek tekintettük azokat a vizsgálati eredményeinket is, amelyekben az MR kimutatható elváltozást nem talált, a TUR az MR-t követően történt és negatív szövettannal zárult. Szintén az egyező csoportba soroltuk azokat a leleteinket, amelyekben az MR-vizsgálat negatív eredményt adott és ezt TUR helyett csak negatív cisztoszkópia követte. A második nagy csoportba azokat a vizsgálatokat soroltuk, amelyekben az MR-képek alapján a hólyagfalon túl terjedő T3- vagy T4-stádiumú daganatot találtunk, az MR-kép egyértelmű volt. Ebben a csoportban három betegtől eltekintve a TUR-biopszia szövettana legalább pt2 volt. A harmadik csoportban az MR-vizsgálat alapján túlértékelt leleteink szerepelnek. A negyedik csoportban az MR-leletek alapján alulértékelt vizsgálataink szerepelnek. Külön csoportba soroltuk azokat a vizsgálatainkat, amelyekben nem áll rendelkezésre összehasonlításra alkalmas szövettani lelet vagy nem történt TUR az MR-vizsgálatot követően három hónapon belül, vagy rossz volt a minta és retur-ra nem került sor, vagy a vizsgálatunk a TUR-t követően történt, és a szövettan nem volt releváns. Azokat az MR-vizsgálati leleteket is külön csoportba soroltuk, amelyekben nem találtunk a hólyagban daganatos elváltozást és az MR-re a pozitív TUR után került sor, vagy a cisztoszkópia hólyagdaganatot valószínűsített, ezt követően az MR negatív lett, de nem történt szövettani megerősítés. Vizsgálatok száma Férfi Nő Összesen Százalék I. Egyező (T1-T2) 40 24 64 II. Hólyagfalon túlterjedő elváltozás (T3-T4) 17 10 27 I-II. Együtt 57 34 91 III. Over staging 14 5 19 IV. Under staging 6 4 10 III-IV. Együtt 20 9 29 I-IV. Összesen 120 85,1 V. Nincs kimutatható laesio az MR-vizsgálatnál 6 4 10 VI. Nincs összehasonlításra alkalmas szövettani lelet 4 7 11 Összesen 87 54 141 100 1. táblázat. Az MR-vizsgálat és a patológiai vizsgálat stádiummeghatározásának összehasonlítása A kismedencei MR-vizsgálataink pontosságának meghatározásakor azokat a vizsgálatokat nem vettük figyelembe, amikor összehasonlító szövettani lelet nem állt rendelkezésre. Az értékelésből
4 szintén kizártuk azokat a vizsgálatokat, amelyekben az MR-vizsgálat alkalmával nem találtunk kimutatható laesiót, és nem álltak rendelkezésre releváns összehasonlító eszközös vizsgálatok sem. Az MR-vizsgálatok során egyértelműen hólyagfalon túl terjedő daganatos elváltozásokat az egyező vizsgálatokhoz soroltuk, ezekben az esetekben a képi megjelenés és az egyéb társuló elváltozások is bizonyították a daganat előrehaladottságát, nyolc esetben a későbbi boncjegyzőkönyv szövettani lelete is rendelkezésre állt. A fentiek alapján a 141 vizsgálatból 120 vizsgálat összehasonlító elemzése értékelhető, ami vizsgálataink 85,1%-a. Elemzésünk a fennmaradó 21 vizsgálatra is kiterjed, mivel ezek az esetek szintén értékes tanulságokat hordoznak. Első csoport Az MR- és patológiai pt-stádium között egyezést 64 esetben találtunk. Az egyező esetek megoszlását a 2. táblázat mutatja, ez a 120 vizsgálat 53,3%-a. Daganat nem igazolható* MRnegatív pt1 42 6 pt2 8 MR T1 MR T2 MR T3 MR T4 pt3b 6 pt4a 2 2. táblázat. Az egyező MR- és patológiai stádiumot mutató vizsgálatok megoszlása *Részletezését lásd a szövegben! A negatív MR-vizsgálatok közül egy betegben az MR-t követő térképbiopszia is negatív eredményt adott, egy beteg vizsgálata a TUR után történt és a retur szövettana negatív lett, egy beteg returja csak gyulladást jelzett, egy beteg elhunyt és a bonclelet tumormentesnek találta a hólyagot, két betegnél az MR-t követő TUR és retur szövettana negatív eredménnyel zárult. T0 és Tcis daganatok MR-vizsgálattal nem mutathatók ki, ilyen szövettani lelet saját anyagunkban nem volt. A Ta- és T1-stádium között sem lehet különbséget tenni MR-vizsgálattal, ezeket a daganatokat az MR-leletben T1-nek minősítettük. A hólyagdaganatok morfológiailag papillaris, sessilis, nodularis vagy infiltratív megjelenésűek lehetnek (2 5), de ezen formák kombinációja is előfordulhat. T1-stádiumú daganat esetén a hólyagfal jelmentes sávja a T2-súlyozott képeken intakt, a daganat korai halmozást mutat, a daganatalap mentén a muscularis réteg intakt késői vonalas halmozást mutat és a hólyag körüli zsírszövet is szabad ezeket a jeleket az 1. a d. ábrák mutatják. A felületes kisméretű daganatok felismerésében a dinamikus posztkontrasztos mérések korai sorozata segít, ezeken a képeken a daganat a kontrasztanyagot már halmozza, a hólyagfal halmozása csak a későbbi sorozatokban észlelhető. A 2. ábra az anyagunkban felismert legkisebb 5 mm-es papillaris laesiót mutatja. T2-stádiumban a daganat eléri a hólyagfal izomrétegét, a daganat a fal fokális vagy diffúz megvastagodásaként jelenik meg, a T2-súlyozott képeken a hólyagfal jelmentes sávjához viszonyítva megnövekedett jelintenzitással (3, 4, 6, 7). A T2a-stádiumban a felületes izomréteg, T2b-stádiumban a mély is infiltrált, ez utóbbiban a hólyagfal jelmentes sávja megszakad (4, 6, 7). A hólyagfal vastagsága átlagos teltség mellett az 5 mm-t nem haladja meg (6), ebben az 5 mm-ben kellene elkülöníteni a hólyagfal összes rétegét, aminek alapján a pontos T-stádium megállapítható
5 lenne. Nagyon fontos, hogy vizsgálatainkkal a felületes <T2 és az izominvazív T2 elváltozásokat elkülönítsük, mert ez alapvetően befolyásolja a további kezelési tervet (1, 4, 8, 9). T2-stádiumú daganatban a perivesicalis zsírszövet nem infiltrált, a külső kontúr ép. A natív T2-képeken a T2- stádiumú daganat előboltosulhat a perivesicalis zsír felé, de a külső kontúr ép marad tumor bulging (8). A dinamikus mérések értékelése saját anyagunkban ebben a stádiumban rendkívül nehéz volt. T2-stádiumú daganatban a nyálkahártya és a submucosa halmozása megszakad, de a daganat halmozása a teljes hólyagfal vastagságára kiterjed (3. a c. ábra). a b c d 1. ábra. Papillaris jellegű T1 stádiumú daganat. T2-súlyozott axialis és (a) T2-súlyozott coronalis (b) felvételen a hólyagfal jelmentes sávja intakt. Dinamikus posztkontrasztos GRE 3D T1-súlyozott natív (c) és korai axialis (d) képeken a tumoralapon a mucosa-submucosa halmozása folytonos, patológiai stádium G1 pt1. A T3 MR-tumorstádiumot öt betegünkben a 4-12 hónapon belül bekövetkezett exitus bonclelete erősítette meg, két betegben a radikális cystectomia szövettani lelete támasztotta alá az MR-leletet. A T4-stádiumú betegek közül az egyik beteg négy hónapon belül elhunyt, a boncjegyzőkönyv az MR-leletet megerősítette, míg a másik beteg esetében a hüvelyre terjedő hólyagdaganatot a hüvelykaparék szövettani lelete támasztotta alá. A betegünknek az előrehaladott daganata fistulaképződéssel is járt, ezt mutatja a 4. ábra.
6 2. ábra. Dinamikus posztkontrasztos GRE 3D T1-súlyozott, korai axialis kép. A halmozó nyíllal jelzett laesio felületes daganatnak megfelel. MRstádium: T1, patológiai stádium: G1 pt1. a b c 3. ábra. A hólyagfal kiszélesedésében jelentkező T2b stádiumú daganat. A külső kontúr ép, a perivesicalis zsírszövet intakt. T2-súlyozott (a), dinamikus posztkontrasztos GRE 3D T1-súlyozott korai axialis felvétel (b), STIR axialis felvétel (c), patológiai stádium: G2 pt2.
Második csoport 7 Az MR-vizsgálat a hólyagfalon túl terjedő daganatot jelzett 27 betegben, a 120 vizsgálat 22,5%- ában, ezeknél a betegeknél a TUR-biopszia szövettani lelete nem képezheti az összehasonlítás alapját, mivel a cisztoszkópiás mintavétel során a perivesicalis zsírszövet vagy a környező szervek állapotára vonatkozó információ nem nyerhető. Azaz az összehasonlító elemzés szempontjából a TUR-biopszia során nyert szövettani lelet nem lehet gold standardja az MR-leletnek. Ezekben az esetekben a patológiai pt-stádium, három betegtől eltekintve, elérte a pt2-stádiumot. A hólyagfalon túl terjedő MR-vizsgálataink patológiai leletének megoszlását a 3. táblázat mutatja. a b 4. ábra. T2-súlyozott, sagittalis (a), T2-súlyozott vékony szeletes, axialis kép (b). Fistulaképződés a húgyhólyag és az uterus között, közös üreg alakult ki a hólyag és az uterus cavuma között, melyen keresztül a hólyagkatéter drénje is ábrázolódik. MR-stádium: T4a, patológiai stádium: G3, pt4a MR T3 MR T4 Összesen ptx 1 1 pt1 2 2 pt2 15 9 24 Összesen 16 11 27 3. táblázat. A hólyagfalon túl terjedő daganatok megoszlása Egy beteg patológiai lelete ptx volt, nem volt értékelhető izomszövet a TUR során vett anyagban. Ez a beteg tüdőtumorban is szenvedett, kilenc hónapon belül elhunyt, csak palliatív terápiában részesült, és nem került sor retur-biopsziára. Az MR alapján T4-stádiumú elváltozások közül egy betegnek az MR-vizsgálatát másfél hónappal megelőző TUR-szövettana pt1 volt, a másik betegnél az egyértelmű MR-kép ellenére született a pt1 szövettani lelete, később az ureterobstrukció miatt a beteg nephrostomára szorult. Az 5. ábra
8 ezt a cervixszel összekapaszkodó hólyagdaganat axiális T2-súlyozott megjelenését mutatja mindkét oldali ureterobstrukcióval. 5. ábra. T2-súlyozott axialis kép, a patológiai stádium pt1, az MRképen a cervixszel összekapaszkodó hólyagdaganat látható; MR stádium: T4a a b c d 6. ábra. T2-súlyozott (a), T1-súlyozott (b), T2-súlyozott vékony szeletes (c), dinamikus posztkontrasztos GRE 3D T1-súlyozott, korai axialis (d) képeken a bal oldali mellső fali elváltozás a perivesicalis zsírban fonatos, hálózatos infiltrációt okoz. MR-stádium: T3, patológiai stádium: G3 rpt2.
9 Ebben a betegcsoportban az előrehaladott tumoros elváltozás miatt a betegek közül nyolc fő 1-12 hónapon belül meghalt. T3-stádiumban a daganat a hólyagfal rétegeit átlépve a környező perivesicalis zsírszövetbe jut, a zsírszövet érintettsége az MR-képeken köteges vagy nodularis halmozás formájában ábrázolódik (4, 6, 7), amelyet a 6. ábra képei demonstrálnak. A T3a-stádium mikroszkopikus, a T3b makroszkopikus infiltrációt jelent. A T3a-stádium az MRképek alapján nem ismerhető fel, így a T2b-stádium a T3a-stádiumtól nem különíthető el (6, 9). A mikroszkopikus és a makroszkopikus infiltráció az MR-képek alapján nem különíthető el (7, 10), mert a mikroszkopikus infiltráció nem jelezhető, ez under staginget eredményezhet (10). a b 7. ábra. T2 súlyozott (a) és dinamikus posztkontrasztos GRE 3D T1-súlyozott korai axialis (b) képeken a húgyhólyagdaganat közvetlenül infiltrálja a cervixet, kifejezett kontrasztanyag-halmozást mutat; MR-stádium: T4a, patológiai stádium: G3 pt2. a b 8. ábra. T2 súlyozott (a) és dinamikus posztkontrasztos GRE 3D T1-súlyozott axialis (b) képeken a medencefalra terjedő, intenzíven halmozó húgyhólyagdaganat látható; MR stádium: T4b, patológiai stádium: G2 pt2
10 Számos olyan benignus tényező is van, ami makroszkópos zsírszöveti infiltrációt utánoz, közöttük a perivesicalis zsírszövet fokozott vascularisatiója vagy társuló gyulladásos folyamatokban a zsírszövet oedemás hálózatos kötegezettsége. Ezekben az esetekben a képek túlértékelése könnyen bekövetkezhet, különösen akkor, amikor a cisztoszkópia megelőzi az MR-vizsgálatot (9, 10). A T4a- és T4b-stádiumokban a húgyhólyagdaganat a környező szerveket prostatát, uterust, hüvelyt infiltrálja. A 7. a-b. ábrákon az uterussal összekapaszkodó hólyagdaganat azonosítható. T4b-stádium esetén a daganat eléri a medencefalat, a hasfalat vagy a rectumot. Egy, a medencefalat infiltráló esetünk látható a 8. ábrán. A szövettani leletekkel alátámasztott T1- és T2-stádiumú, továbbá a hólyagfalon túl terjedő T3- és T4-stádiumú daganatok együttes száma 91, amely az összes vizsgálat 75,83%-a. Harmadik csoport Az MR alapján a T-stádiumot túlértékeltük 19 vizsgálatunk esetében. A patológiai stádiummal való összehasonlítás eredményét a 4. táblázat tartalmazza. A túlértékelés okait és körülményeit az alábbiakban elemezzük: Az MR T1-stádiumot jelzett egy esetben, a szövettan azonban csak gyulladást igazolt. Ebben az esetben a hólyagteltség nem volt optimális, az MR-vizsgálatot a TUR-beavatkozást követően végeztük el, a talált elváltozás rendkívül kicsi volt, a 2,5 hónappal későbbi kontroll-mr negatív eredményt adott. MR T1 MR T2 T3b Összesen Gyulladás 1 1 pt1 6 7 13 pt2 5 5 Összesen 1 6 12 19 4. táblázat. A túlértékelt MR-vizsgálatok megoszlása Az MR izominvazív T-stádiumot jelzett hat esetben, a TUR-beavatkozás szövettani lelete csak pt1 volt. Az onkoteam döntése alapján ezeknél a betegeknél retur szövettani mintavétel következett; négy betegnek a daganata már nem igazolódott, két beteg patológiai stádiuma változatlan volt. Betegeinknél a vizsgálatokkal párhuzamosan kemoinstilláció is zajlott. A követés során egy betegünknek inoperábilis második hüvelyfali primer tumora is igazolódott. Az MR-vizsgálatok képanyagának ismételt áttekintését követően öt beteg daganatának izominvazív jellege továbbra is feltételezhető, ezekben az esetekben a hólyagfal jelmentes sávja a T2-súlyozott képeken megszakad. A 9. ábrán jól látható ez a megszakadás. Két betegnek a daganata multiplex volt, két esetben recidív folyamat zajlott. Egy beteg papillaris laesiója nyeles volt, ebben az esetben a nyél és az általa okozott hólyagfali behúzódás miatt értékeltük túl a T-stádiumot. Tudnunk kell, hogy az ilyen jellegű kötőszövetes nyél éppen hogy a daganat alacsonyabb stádiumát jelzi (6, 8). A 10. ábrán is látható nyél jelmentes sávként ábrázolódik a T2-súlyozott képeken és halmozást is mutat, a rögzülés helyén behúzhatja, deformálhatja a hólyagfalat. Az MR alapján hét betegnél T3b-stádiumot jeleztünk, de a TUR szövettana csak pt1-es elváltozást igazolt. A hólyagban multiplex laesio volt öt betegnél, recidív elváltozással jelentkezett három beteg.
11 9. ábra. T2 MR-stádiumú hólyagdaganat, a tumoralap mentén a hólyagfal jelmentes sávja megszakad. T2-súlyozott vékony szeletes axialis kép; patológiai stádium: G1 pt1 a b 10. ábra. A jobb oldali hátsó fali daganat tömegébe futó jelmentes halmozó nyél. T2-súlyozott vékony szeletes (a) és dinamikus posztkontrasztos GRE 3D T1-súlyozott, korai axialis képek (b). MR-stádium: T2, patológiai stádium: G1 pt1 A hét betegből kettő betegünkben a korábban végzett többszörös TUR-beavatkozás következtében a hólyagfal megvastagodott, a tumoros laesio a belső felszín mentén lapos, kiterjedt volt. A fali megvastagodásnak megfelelően a külső kontúr is fogazott volt. Ez a posztoperatív következmény vezethetett a képek túlértékeléséhez, ilyen elváltozások esetén a STIR-képek gondosabb elemzése segíthet a fali infiltráció mélységének pontos megítélésében (11).
12 Az elváltozás nyeles jellege vezetett a túlértékeléshez három beteg esetében, az ilyen jellegű laesiókban nem valószínű az izominvázió. Öt betegben a tumorok valamelyike szájadékközeli volt, az ilyen lokalizációjú daganatok nagy százalékban okoznak izominváziót (12). Ebben a lokalizációban az izominvázió és a szájadék körüli zsírszövet megítélése nehéz. A 11. ábrán a bal oldali szájadék körüli daganat síkjaiban a perivesicalis zsírszövetben halmozás látható, a betegnél a retur pt1 szövettant mutatott, így annak ellenére, hogy az elváltozás szájadékközeli volt, a patológiai stádium még a pt2-stádiumot sem érte el. a b 11. ábra. T2 súlyozott (a) és dinamikus posztkontrasztos GRE 3D T1 súlyozott korai axiális képek (b). A baloldali szájadék körüli daganat az ureter juxtavesicalis részét is kitölti, a posztkontrasztos képeken a daganatban és a perivesicalis zsírban halmozás látható. MR stádium T3b, patológiai stádium G2 pt1, retur patológiai stádium G1 rpt1. Két betegünk leletének a túlértékelését az okozhatta, hogy a perivesicalis zsírszövetben lévő halmozó érképleteket infiltrációnak tekintettük. Két betegben a TUR megelőzte az MR-vizsgálatot, így az összehasonlítás nem releváns: az egyik esetben a TUR négy hónappal, a másik esetben csak néhány nappal történt az MR-vizsgálat előtt. Hat betegnél történt retur, két beteg második szövettani lelete G2 pt2 lett, két esetben a retur alapján malignitás már nem igazolódott. Egy esetben a szövettani stádium megegyezett az első mintavétel eredményével, egy esetben a retur G1 pta leletet adott. Egy esetben retur-műtét a húgycsőszűkület miatt nem történt. Öt betegnek az MR T3b-stádiumot jelzett, míg a TUR-szövettan csak pt2-laesiót mutatott. Ezek az elváltozások nem voltak olyan kiterjedtek, hogy a hólyagfalon túli terjedést pusztán az MR-képek alapján egyértelműen igazoltnak tekinthetnénk. Egy beteg esetében cystectomiára került sor, egy betegnél a cystectomiát tervezték, de ennek megtörténtéről, szövettanáról nincs információnk. A cystectomia szövettani lelete a perivesicalis zsírszövetről nem nyilatkozik. Egy beteg esetében a kismedencei radioterápiát követően a retur szövettani lelete malignitást nem mutatott, a daganat később azonban recidivált, és a recidíva szövettana már izominvazív laesiót mutatott. Két betegnél a retur szövettana malignitást nem igazolt. Két beteg laesiója szájadékközeli volt, egy beteg recidív daganattal jelentkezett, a megítélést a hólyagfal posztoperatív megvastagodása, a megnagyobbodott prostata és a szájadékközeli lokalizáció is nehezítette.
13 Három betegnél, utólag áttekintve is, infiltráltnak kell tekinteni a perivesicalis zsírszövetet. Figyelembe kell vennünk, hogy a TUR-szövettan pt2-stádiumnál magasabb tumorstádium megítélésére nem alkalmas, és a későbbi szövettani leletek eredményét az alkalmazott kezelés befolyásolja. A 12. ábrán a multiplex daganat a bal oldali falat teljes vastagságában infiltrálja, síkjaiban a perivesicalis zsír is érintettnek látszik a natív és posztkontrasztos képeken egyaránt. a b c 12. ábra. T2-súlyozott vékony szeletes axialis (a), T2 súlyozott coronalis (b) és dinamikus posztkontrasztos GRE 3D T1 súlyozott korai axiális képek (c). Multiplex, perivesicalis zsírszöveti infiltrációt okozó hólyagdaganat. MR-stádium: T3b, patológiai stádium: G3 pt2, retur negatív. Negyedik csoport Tíz MR-vizsgálat során a daganat T-stádiumát alulértékeltük. A patológiai stádiummal való összehasonlítás eredményét az 5. táblázat tartalmazza. Az MR-vizsgálatok alapján a T-stádium meghatározását a vizsgálati körülmények, a daganat lokalizációja és mérete jelentősen befolyásolta. Nehezítette a T-stádium meghatározását, ha nem volt optimális a hólyagteltség, ez ebben a csoportban két esetben fordult elő.
14 MR kimutatható MR T1 MR T3 Összesen laesio nincs pta 1 1 pt1 5 5 pt2 3 3 pt4a 1 1 Összesen 6 3 1 10 5. táblázat. Az alulértékelt MR-vizsgálatok megoszlása A daganat lokalizációja is meghatározó. Nehéz kimutatni a hólyagalapon vagy a szájadék közelében lévő elváltozásokat, különösen, ha azok az 1 cm-t nem haladják meg. Négy esetben az elváltozás a hólyagalapon volt, egy esetben szájadékközelben, egy esetben a vertexen helyezkedett el. Minden esetben törekedni kell a daganatra merőleges vizsgálati sík beállítására, az axiális mérési sík nem optimális a hólyagalapon vagy a vertexen lévő elváltozások kimutatására. Az is mérlegelendő, hogy a posztkontrasztos méréseket a hólyagnyak vagy a vertex daganatai esetén coronalis síkban készítsük. Különösen fontos a posztkontrasztos mérések átgondolt tervezése, ha a daganat hyperplasiás, megnagyobbodott prostata esetén a hólyagalapon helyezkedik el. Kisméretű laesiók esetén a méréseknél megfigyelhető chemical shift is ronthatja az értékelés körülményeit, ezt a jelenséget két esetben tapasztaltuk. A chemical shift a víz- és a zsírrezonancia frekvenciakülönbsége miatt jön létre a típusosan magas és alacsony jelintenzitású határfelületeken. A jelenség úgy ábrázolódik, hogy a hólyagfal az egyik oldalon jelmentes fekete, a másik oldalon magas jelintenzitású, fehér sávként jelenik meg (7), ezt a jelenséget jól ábrázolja a 13. ábra. 13. ábra. Chemical shift jelenség: jobb oldalon a hólyagfal magas jelintenzitású (fehér nyíl), bal oldalon jelmentes sávként ábrázolódik (fekete nyíl). T2-súlyozott axialis kép Az alulértékelt esetek közül hét beteg daganata 1 cm-nél kisebb volt, az elváltozások ezekben az esetekben a korai halmozás alapján lennének felismerhetők, de a lapos, csak finom, papillaris egyenetlenséget okozó daganatokat az MR-képeken nem sikerült felfedezni. Az MR alapján T3-
15 stádiumú daganat esetén a képek ismételt áttekintését követően sem lehetett felfedezni a szövettanilag igazolt hüvelyfali infiltrációt, de ennél a betegnél a cystectomia egy hónappal az MRvizsgálatot követően történt, és a daganat magas malignitású volt, pt4a Grade 3. Az alulértékelt vizsgálatok közül négy esetben recidív daganat kimutatása és T-stádiumának meghatározása volt a cél. Recidív daganat esetén, amikor a beteg kórelőzményében egy vagy akár több TUR-beavatkozás is történt, a többszörös műtéti beavatkozás rontja a pontos T-stádium meghatározásának esélyét, mivel a hólyagfal általában megvastagodott, kiegyenesített. Ilyen körülmények között az izomfali infiltráció pontos meghatározása nehéz. A TUR-beavatkozások miatti hólyagfal-megvastagodás nehézséget okoz a kisméretű daganatok felismerésében, különösen, ha a daganat az 1 cm-t nem éri el (10). A TUR-beavatkozás utáni hólyagfali megvastagodás, amely az oedema következménye, a legtöbb esetben a műtét utáni harmadik hónap végére tűnik el (3), ezt a tényt mindenképpen figyelembe kell vennünk, amikor posztoperatív időszakban történik az MRvizsgálat. Más szerzők azt ajánlják, hogy staging céljából végzett kismedencei MR-vizsgálatra a TUR-beavatkozást követően legalább hét nap elteltével kerüljön sor (12). A 14. ábra egyik betegünknek a TUR-beavatkozás után három héttel, majd körülbelül hat héttel később készített kontrollképeit mutatja. A korai posztoperatív képen a beavatkozás helyén oedemás fali megvastagodás látható, amely a kontrollvizsgálatnál már nem ábrázolódik. a b 14. ábra. TUR-beavatkozás után készült MR-vizsgálatok. T2-súlyozott axialis kép a beavatkozás után három héttel (a). A TUR helyének megfelelően oedemás fali megvastagodás látható. T2- súlyozott axialis kép a beavatkozást követően hat héttel (b); már csak minimális fali megvastagodás azonosítható ugyanabban a lokalizációban Egy betegünknél az MR alapján T1-stádiumot véleményeztünk. A recidív daganat a hólyagalapon elhelyezkedő elváltozás volt, az izominfiltráció megítélését a jelentősen megnagyobbodott prostata nehezítette. Ötödik csoport Tíz betegnél az MR-vizsgálat nem igazolt daganatos elváltozást a hólyagban. Ebbe a csoportba csak olyan betegeket soroltunk, akiknek a negatív képi diagnosztikai leletét nem erősítette meg az MRvizsgálatot követő szövettani mintavétel vagy egyéb diagnosztikai vizsgálat, például cisztoszkópia. Hat betegnek recidív folyamata volt. Ebben a csoportban nyolc betegnél az MR-vizsgálat a TUR-t követően történt. A TUR-t követően a legrövidebb MR-vizsgálati időpont két hét, a leghosszabb hat hónap volt. Két betegnél a kórelőzmény miatt a követésben a cisztoszkópia helyett MR-vizsgálat történt.
16 Hatodik csoport Tizenegy beteg esetében az MR-vizsgálatok kapcsán kialakított véleményt nem erősítette meg szövettani vagy egyéb képi diagnosztikus lelet, az elvégzett szövettani lelet nem adott egyértelmű véleményt vagy a minta nem volt diagnosztikus értékű. Egy betegnél TUR nem történt, mert az MR-vizsgálatra hólyagdaganat követése céljából került sor, ami negatív eredményű volt. A közel egy évvel később végzett kontroll kismedencei MR is negatív eredményt adott. Egy beteg esetében saját intézetünkben nincs adat TUR-beavatkozásról, az MR T1-laesiót jelzett, és nyolc hónappal később az MR már negatív volt. Két esetben az MR a TUR-t követően történt, az egyik eset negatív eredményt adott, a másik T1-laesiót jelzett, retur-javaslat után a beteg sorsára vonatkozó további adatot nem sikerült felderíteni. ReTUR-vizsgálatra négy esetben került sor, közben a betegek protokoll szerinti kezelést kaptak. Két esetben a második szövettan az MR T-stádiumnál alacsonyabb tumorstádiumot jelzett, egy betegnél hólyagfal-reszekcióra került sor, de ennek szövettani lelete nem áll rendelkezésre. Egy betegünknek az MR-t követően semmilyen értékelhető adata nem áll rendelkezésre. Egy betegnél az MR T4a-stádiumot jelzett, a két nappal későbbi TUR szövettana ptx volt, radikális cystectomiát terveztek, amelyre nem került sor, ezt követően további adat nem áll rendelkezésre. Egy betegnél a recidív hólyagdaganat MR-vizsgálata T1-laesiót jelzett, a szövettan ptx volt, protokoll szerinti kezelést követően a kontroll-mr a vaskos hólyagfalat elsősorban hegnek véleményezte, a retur ismét pt1 szövettannal zárt. Megbeszélés A húgyhólyagdaganatok előfordulási gyakorisága hazánkban az összes daganat 3%-a, évente 2600 új esettel lehet számolni, a halálozás 2008-ban 922 fő volt, az ezt megelőző években az incidencia mérsékelt folyamatos emelkedést mutatott (1), ezen belül az észak-magyarországi régió kifejezetten érintett. Saját régiónkat érintő magasabb incidencia magyarázatára vonatkozó adatot nem sikerült fellelnünk, de a hajlamosító tényezők bizonyosan ennek a régiónak a betegeit is érintik. A húgyhólyagdaganatok 95%-a hámeredetű, aminek több mint 90%-a transitiocellularis szövettani típusú (1, 2, 4 6, 10, 13). A daganat férfiakban háromszor-négyszer gyakoribb, mint nőkben, az életkori csúcs 60-70 év közé tehető (1, 2, 4 6, 10, 13). Nőkben a daganatokat általában előrehaladottabb stádiumban fedezik fel, ennélfogva a mortalitás a nők körében magasabb (2). A húgyhólyagdaganat kóroka ismeretlen, de számos rizikótényező ismert, mint a dohányzás, a kémiai anyagok, aromás aminok, a cyclophosphamid, a gyakori cystitisek, a kismedencére korábban leadott sugárterápia, de ma már ismert számos genetikai faktor is, amelyek a daganatok viselkedését, prognózisát alapvetően befolyásolják (1, 14). A daganatok 30%-a multicentrikus (4, 12), jelentős részük, 30-40%-uk a hólyagalapon helyezkedik el, és több mint felük felfedezése idején nem éri el a 2,5 cm-t, 70-80%-uk felületes, T1 vagy az alatti stádiumú (4, 12, 13). A betegek 80%-a fájdalmatlan haematuriával jelentkezik (1, 4, 12). A húgyhólyagdaganatok prognózisát és kezelését sok más tényező mellett a T-stádium alapvetően meghatározza (3, 4, 9, 15), ezért fontos arra törekedni, hogy a diagnosztikai folyamat során a T- stádiumot pontosan határozzuk meg (4, 7, 15). Szükség van erre azért is, mert a klinikai staging önmagában nem elégséges (3, 6, 9, 15), kizárólagos használata mellett nagyon gyakori a hibás staging, egyes közlemények szerint az over staging akár a 40%-ot is elérheti (16). A klinikai staging a beteg fizikális vizsgálatán és a cisztoszkópiás leletén alapul, felületes daganat esetén pontos stádiumbesorolást tesz lehetővé, de a hólyagfalon túl terjedő izominvazív daganatok esetén korlátozott értékű (9, 15). Egyes közlemények szerint invazív tumorok esetén a stádiummeghatározás pusztán a klinikai staging alapján 25-50% közötti pontatlanságot is mutathat (4, 10, 12).
17 A húgyhólyagdaganatok diagnosztikai folyamatát természetesen a beteg klinikai tünetei alapvetően befolyásolják, de általánosságban elmondhatjuk, hogy az anamnézist és a fizikális vizsgálatot követően a diagnosztikai vizsgálatok között a laboratóriumi, a képalkotó diagnosztikai és a kiegészítő diagnosztikai vizsgálatokat el kell végezni a pontos TNM-stádium megállapítása érdekében. A képalkotó diagnosztikai vizsgálatok között a hasi ultrahang kiváló módszer a daganat felfedezésére, de a kezelést alapvetően meghatározó T-stádium megállapításában nem tesz lehetővé pontos besorolást (1, 6). A kismedencei MR-vizsgálat pontossága a húgyhólyagdaganatok lokális kiterjedésének, T- stádiumának meghatározásában az összes eljáráshoz viszonyítva, beleértve a CT-vizsgálatot is, magas (3, 8, 9), a technika tökéletesedésével a diagnosztikus pontosság nőtt (6). A korábban használt szekvenciák helyébe a daganatstádium pontosabb meghatározására újabbak léptek, ezek között a 3D MP Rage a T2-mérésekkel és dinamikus posztkontrasztos méréssel kiegészítve a T- stádium meghatározásában 93%-os pontosságot ért el, míg a hagyományos T1-súlyozott mérések az előbbiekkel együtt mindössze 78%-os pontosságot biztosítottak (17). A 3D leképezés előnye, hogy off-line üzemmódban is többsíkú optimális ábrázolás lehetséges, és csökkennek a mozgási, a szuszceptibilitási és vascularis artefaktumok is (17). Egyes szerzők szerint a T-stádium meghatározásában pusztán a natív T2s-képek alapján 67%-os pontosság érhető el, T2s és dinamikus posztkontrasztos mérések segítségével 79%-os, míg ha diffúziósúlyozott mérések is készíthetők, a pontosság elérheti a 92%-ot. Más szerzőknél is hasonló adatok olvashatók, Tekeutsi és munkatársai szerint a T2-súlyozott és diffúziós mérések alapján 88%-os, T2- és dinamikus posztkontrasztos vizsgálatokkal 79%-os, T2-, dinamikus kontrasztanyagos és diffúziós mérések segítségével 92%-os pontosság érhető el (1). Barentsz és munkatársai szerint az MR pontossága hólyagdaganat T- stádiumának meghatározásában 10-33%-kal magasabb, mint a CT-é (6, 9). A normális húgyhólyag MR-megjelenésének ismerete, a hólyagfal szövettani szerkezetének ismerete és a húgyhólyagdaganatok viselkedésének ismerete szükséges ahhoz, hogy a betegre szabott kezelési terv jól meghatározható legyen. A prognózist meghatározó tényezők a szövettani típus, a TNM-stádium, a szövettani fokozat (grade), a tumor alakja, a nyirokér-érintettség, az urothelium állapota, első vagy recidív elváltozásról van szó, a daganat szoliter vagy multiplex jellege, a lokalizáció és a méret alapján becsülhető, számítható (1). Az MR-vizsgálat alapvető célja a T-stádium pontos meghatározásán túl az, hogy a felületes és izominvazív daganatokat elkülönítse, ezáltal segítse a helyes kezelési módszer kiválasztását (1, 7 9, 15), hiszen T1- vagy alacsonyabb tumorstádium esetén hólyagfal-reszekció vagy cystectomia nem jön szóba. Nem kell feltétlenül törekednünk azonban a T2a- és T2b-stádiumok elkülönítésére, ez a hólyagfal vastagságát figyelembe véve általában nem lehetséges, ugyanígy nem lehet elkülöníteni a mélyizom-inváziót (T2b) és a mikroszkopikus zsírszöveti infiltrációt (T3a) sem, de ennek a terápia szempontjából nincs nagy jelentősége, mivel, amennyiben lehetséges, cystectomiát kell végezni (9, 12, 15). A felületes daganatok műtéti kezelésének alapvető módszere a transurethralis reszekció, míg izominvazív daganat esetén a TUR önmagában nem elég, amennyiben a beteg cystectomiára vagy hólyagfal-reszekcióra alkalmas és abba bele is egyezik, a kiegészítő terápiák mellett ezeket a beavatkozásokat kell választani a kezelésben (1, 7, 8, 15). A felületes és izominvazív daganatok elkülönítésében segít, ha tudjuk, hogy a kötőszövetes hipointenz nyeles elváltozások esetén a nyél alacsonyabb tumorstádiumot jelez, még akkor is, ha a nyél a hólyagfal behúzódását, deformitását eredményezi (6, 8). A kismedencei MR-vizsgálatok alapján a pontos T-stádium meghatározására saját vizsgálataink és az irodalmi adatok alapján is minden esély megvan, de tudnunk kell, hogy az MR-vizsgálatoknak milyen csapdái lehetnek, melyek azok a buktatók, amelyek alul- vagy túlértékeléshez vezethetnek. Az MR-vizsgálatoknak nagy előnye a többsíkú leképezés (6, 7, 9, 10) és a noninvazív jelleg. Hátránya, hogy kevéssé elterjedt és a magyarországi viszonyokat figyelembe véve nehéz a hozzáférés. Az MR-vizsgálat során a húgyhólyag a háromsíkú T2-súlyozott képeken optimálisan telt állapotban jól ábrázolódik, a hólyagfal 5 mm vastagságú jelmentes sávként azonosítható, bennéke homogén
18 magas jelintenzitású (6, 10, 12). A daganat nagyságától és alakjától függően a T2-súlyozott képeken intermedier vagy magasabb jelintenzitású képletként ábrázolódik, amelynek síkjaiban a hólyagfal jelmentes sávja megszakadhat, de intakt is lehet. A hólyagfal jelmentes sávjának megítélése sokszor nehézségbe ütközik (4, 6, 8, 10). Az egyik zavaró MR-jelenség a chemical shift (7), ami a víz- és a zsírrezonancia frekvenciakülönbsége miatt jön létre a típusosan magas és alacsony jelintenzitású határfelületek találkozásánál. A jelenség úgy ábrázolódik, hogy az egyik oldalon jelmentes fekete, a másik oldalon magas jelintenzitású, fehér a hólyagfal (7). Ekkor ha bármi gyanú van arra, hogy a chemical shift vonalában daganat lehet a mérési irány megváltoztatásával ki kell küszöbölni ezt a jelenséget vagy ellenőrizni kell az adott hólyagfalrészt a más síkú leképezéseken is. További tévedést eredményezhet a T-stádium meghatározásában, ha a mérésnél alkalmazott vizsgálati sík a daganat alapjára nem merőleges (15). Miután a húgyhólyag közel gömb alakú, ennek a feltételnek sokszor nehéz eleget tenni. A vizsgálat vezetésénél mindig ellenőriznünk kell és akár ki kell egészíteni a vizsgálatot további vékony szeletes méréssel, hogy a vizsgálati sík a daganat alapjára merőleges legyen, így a hólyagfal jelmentes sávja biztonsággal megítélhető. Ennek alapján mondjuk ki, hogy a daganat T1- vagy T2-stádiumú. Watanabe és munkatársai a diffúziós mérések vizsgálati síkjának beállításánál figyelembe vették az alap-t2-súlyozott képeket, és törekedtek a daganatalapra merőleges vizsgálati sík beállítására (15). Az optimális hólyagteltség is fontos. Üres hólyag mellett a hólyagfal vaskos, ami téves következtetésre vezethet, telt vagy túltelt állapotban elvékonyodik, a hólyag túl- vagy kevéssé telt állapotában a hólyagfal jelmentes sávja tévesen megszakadtnak értékelhető (3, 10). Ez az alkalmazkodási képesség szövettani szerkezetéből adódik, mivel a hólyagfalat borító hám sejtjei az ernyősejtek és a köbös sejtek alakjukat és elrendeződésüket változtatják a hólyag teltségétől függően, tranzicionálisak, az átmeneti több magsoros hám csoportjába tartoznak (18, 19). A túlságosan telt hólyag azonkívül, hogy a fal rendkívül vékony sávként ábrázolódik, így a felbontás miatt megítélése nehezebb, a beteg szempontjából is előnytelen, mivel nehezen lehet tűrni állandó vizelési inger mellett a rendkívül hosszú vizsgálatot, így a mozgási műtermékek miatt téves következtetésekre juthatunk, vagy akár az egész vizsgálat értékelhetetlenné válik. A túlságosan telt hólyag ugyanakkor a lapos daganatok felismerését is nehezíti. Nem könnyű az értékelés, ha a hólyagban véralvadék vagy idegen eszköz, például katéter van, de ezek kiküszöbölése sokszor nem kivitelezhető. A pontos stádiummeghatározás és a daganat felismerése annak méretétől is függ. El-Assmy és munkatársai anyagában a T2-súlyozott és a diffúziós mérések elemzésénél egyaránt 10 mm alatt volt a fals negatív esetek mindegyike (9). Saját vizsgálataink során is észleltük a kicsiny méret miatti nehézségeket, az általunk detektált legkisebb daganat 5 mm-es volt. A felületes és az izominvazív daganatok elkülönítésében és a T-stádium pontos meghatározásában az MR pontosságát növeli, ha a natív méréseket, többek között a legfontosabb háromirányú T2- súlyozott sorozatokat, dinamikus kontrasztanyagos vizsgálattal is kiegészítjük (1). A kontrasztanyagot 0,1 mmol/ttkg dózisban kell alkalmazni, gyors gradiensechó-szekvencia és zsírelnyomás alkalmazása mellett. Natív, artériás és vénás fázisú méréseket kell készíteni, a dinamikus sorozat megtervezésénél a mérési időt figyelembe kell venni. A TE- és a TR-időknek, valamint az egyes sorozatok között eltelt időnek lehetőség szerint a legrövidebbnek kell lenni (8). A teljes dinamikus mérési idő natív és kontrasztanyagos fázis esetén általában nem haladja meg a 2 percet. A hólyagfal rétegei közül a mucosa és a submucosa halmozása azonnal folytonos sávként megjelenik az artériás fázisban, a muscularis réteg a korai fázisban még hipointenz. A tumoralap mentén a hólyagfal muscularis rétege, amennyiben nem halmozó sávként jelenik meg, ezeken a posztkontrasztos korai képeken a T-stádium T1 vagy alacsonyabb, ha ez a vonal irregulárissá válik, a stádium T2a, ha megszakad, T2b. T3b-stádiumban a muscularis réteg halmozó sávja megszakad, a külső kontúr elmosott és a perivesicalis zsírban a tumorhoz hasonló jelintenzitás jelenik meg (4, 21). Ezzel összhangban más szerzők elemzik, hogy a hólyagfal submucosus rétegének halmozása
19 azonnal megjelenik, és ennek a rétegnek a halmozását figyelik. A submucosus lineáris halmozás (SLE) folytonossága, ami a korai artériás képeken már megjelenik, T1 vagy alacsonyabb tumorstádiumot jelez, ha ez a halmozó sáv megszakad, a daganat a nyálkahártyán már átlépett, izominvazív (8, 10). Saját gyakorlatunkban is minden esetben elemeztük a daganatalapon a hólyagfalhalmozást, és arra a megállapításra jutottunk, hogy a daganatalap mentén ábrázolódó halmozást az újraértékelés előtt több esetben a daganatos infiltráció jelének tekintettük, pedig ez csak a submucosa normális korai halmozása volt, infiltráció nélkül. Saját megfigyelésünk szerint ez a halmozás jól értékelhető, de a muscularis réteg hipointenz sávja nem mindig ismerhető fel, aminek a hólyagfal vastagsága és a felbontás korlátai lehetnek okai. A T3-stádiumok megítélésében az alapmérések, a kontrasztanyagos sorozatok és a diffúziós vizsgálatok segíthetnek, de mindezek ellenére is a perivesicalis zsírszövet oedemája, az itt futó vascularis képletek és posztoperatív vagy gyulladásos állapotokban a zsírszövet oedemája tévesen magasabb stádium megállapításához vezethet (10, 12). A T2-mérések és a dinamikus mérések elemzése alapján a T-stádium meghatározásában 79%-os diagnosztikus pontosság érhető el, ami tovább növelhető, ha diffúziós méréseket is tudunk készíteni, mindhárom mérési mód figyelembevételével a pontosság 88% körüli lehet (8). Saját gyakorlatunk a diffúziós mérések terén nincs. A diffúziós mérések hasznosságát először Matsuki és munkatársai írták le hólyagdaganat esetén (9, 20), El-Assmy és munkatársai pusztán a diffúziós képek elemzésével jó korrelációt találtak a cisztoszkópiás leletekkel összevetve (9). Az irodalmi adatok szerint a daganatok a diffúziós képeken magas jelintenzitású képletként jelennek meg (8, 20), a megjelenés alakja, a hólyagfal jelintenzitása és a környezet megjelenése alapján javasolnak a diffúziós MR-képek alapján is T-stádium szerinti beosztást (3). Ez a javasolt osztályozás segít az alapképek értékelésében is, felhívja a figyelmet a submucosus nyélre, a vaskosabb submucosára, amelyek mindegyike T1- vagy alacsonyabb stádiumot jelez, és nagyon jellegzetesek a T2- vagy magasabb stádiumot jelző sematikus ábrák is (1). A diffúziós vizsgálat során készült ADC-képek elemzéséből a hisztológiai grade-re vonatkozó következtetések is nyerhetők (8). Watanabe és munkatársai a T-stádium meghatározásában diffúziós mérések segítségével szignifikáns különbséget nem tudtak kimutatni, de a dinamikus posztkontrasztos, natív T1- és T2-súlyozott mérések eredményeit összehasonlították a natív T1-, T2- és diffúziósúlyozott T-stádiummal, és az over staging 16%-ról 5%-ra csökkent, ami jelentősen befolyásolta a betegek további kezelését (15). Abou-El-Gar és munkatársai a diffúziós mérések szenzitivitását 98,1%-nak találták hólyagdaganat esetén, a PPV 100% volt (20). A T2-súlyozott képeken figyelnünk kell az előzőeken túl arra is, hogy a talált elváltozás egyszeres vagy többszörös, milyen az alakja, papillaris, sessilis vagy infiltratív, az elváltozás új vagy már recidív, és hol helyezkedik el. Multiplex daganat esetén természetesen a legmagasabb T-stádiumú elváltozás fogja meghatározni a kezelést. A daganat elhelyezkedése is módosíthatja a véleményünket, mivel ismert tény, hogy a szájadékközeli, ureterobstrukciót okozó daganatok többsége már izominvazív (12). Ugyanígy figyelnünk kell a hólyagalap vagy a kupola elváltozásaira is, mert ilyen elhelyezkedésű daganat esetén a hibás stádiummeghatározás gyakrabban előfordulhat (9). A hólyagalapon submucosa nem található a hólyagfal rétegei között (19), feltételezhető emiatt, hogy ez okozhatja, hogy a hólyagalapon elhelyezkedő daganatok könnyebben jutnak el az izomrétegig vagy a szomszédos szervekig. A hólyagalap vizsgálata technikailag is nehezebb, ebből következően értékelése is. A hólyagalap megítélését férfiakban a megnagyobbodott prostata is nehezítheti. A kismedencei MR-vizsgálat alapvető célja és feladata a húgyhólyagdaganat lokális kiterjedésének pontos meghatározása, ami a helyes kezelési terv felállításához nélkülözhetetlen. A vizsgálatok elsősorban a lokális tumorstádium meghatározása céljából történnek, de ezen túl a vizsgálati mezőt úgy kell beállítani, hogy a nyirokcsomóstátus is pontosan megítélhető legyen. A nyirokcsomóstátus megítélése miatt fontos, hogy coronalisan nagyobb FOV-val is készítsünk mérést a nyirokcsomórégiók feltérképezésére.
20 Ismert tény, hogy a hólyagdaganatok túlnyomó részét képező tumorok transitiocellularis szövettani típusúak, de ezen daganatok 5%-a a felső húgyutakból is kiindulhat (4), ez utóbbiak felszínéről, a vizelet áramlása révén, daganatsejtek sodródhatnak le, ezért célszerű húgyhólyagdaganat esetén a felső húgyutak ábrázolása is. Gyakorlatunkban ezért a vizsgálat végén készült kiválasztásos MRurogram is, de saját beteganyagunkban a felső húgyutakban a hólyagdaganattal egy időben üregrendszeri tumort nem találtunk. A kismedencei MR-vizsgálatok bevezetésével és általános gyakorlattá tételével kórházunkban a húgyhólyagdaganatos betegcsoportban az irodalmi adatokhoz hasonló diagnosztikus pontosságot értünk el, segítve ezzel a pontosabb klinikai staging és a helyes kezelési terv felállítását. A diagnosztikus pontosság természetesen rendkívül beteg- és vizsgálófüggő, befolyásolják a rendelkezésre álló technikai lehetőségek, de mindezeket figyelembe véve, a szoros együttműködés az urológiai osztállyal, reményeink szerint, sokat javított ennek az amúgy is nehéz sorsú, a recidívák miatt sokszor visszatérő és sok invazív beavatkozásnak kitett betegcsoport ellátásán. Következtetés Az irodalmi adatok és saját eredményeink is azt mutatják, hogy a kismedencei MR-vizsgálatok a húgyhólyagdaganatok T-stádiumának megállapításában a pontos klinikai staging felállítását jelentős mértékben segítik. A helyes kezelési stratégia esetre szabottan felállítható. Az MR-vizsgálatoknak helye lehet a későbbiekben recidív daganatos esetekben a követésben is, csökkentve ezzel az invazívabb, fájdalmas cisztoszkópiák számát. Gátat szab a vizsgálatok terjedésének, hogy az MRvizsgálatok költségesek, a hozzáférés hazánkban korlátozott, bár megjegyzendő, hogy a cisztoszkópia költsége sem elhanyagolható. Az MR-készülékek számának növekedése, a korszerű szoftverek beszerzése, a diffúziós mérések protokollba vonása, a hozzáférés kiszélesítése a T- stádium meghatározásának pontosságát javíthatja, ami további érv a mellett, hogy a kismedencei MR-vizsgálat a továbbiakban húgyhólyagdaganat esetén a kivizsgálási protokoll kötelező eleme legyen. Irodalom 1. A húgyhólyagrák diagnosztikája és kezelése. Finanszírozási protokoll-háttéranyag OEP-EOSZEF http://site.oep.hu/prot2/32_a_hugyholyagrak_finanszirozasi_protokoll_hatteranyaga.pdf 2. Wong-You-Cheong JJ, Woodward PJ, Manning MA, Sesterhenn IA. From the archives of the AFIP neoplasma of the urinary bladder: radiologic-pathologic correlation. Radiographics 2006;(26):553-80. 3. Barentsz JO, Ruijs SHJ, Strijk SP. The role of MR imaging in carcinoma of the urinary bladder. AJR 1993;(160):937-47. 4. Zang J, Gerst Cs, Lefkowitz RA, Bach A. Imaging of bladder cancer. Radiologic Clinics of North America 2006. p. 183-205. 5. Edge S, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A (Eds.). Cancer staging manual. Seventh edition. Springer; 2010. p. 497-505. 6. Barentsz JO, Wagner BJ, Abouh-Bieh E. Imaging of the pelvis. IDKD 2006. p. 153-173. 7. Verma S, Rajesh A, Prasad SR, Gaitonde K, Lall CG, Mouraviev V, et al. Urinary bladder cancer: role of MR imaging. Radiographics 2012;(32):371-87. 8. Takeutsi M, Sasaki S, Ito M, Okada S, Takahashi S, Kawai T, et al. Urinary bladder cancer: diffusion-weighted MR imaging. Accuracy for diagnosing T stage and estimating histologic grade. Radiology 2009;4:112-21. 9. El-Assmy A, Abou-El-Ghar ME, Mosbah A, El-Nahas AR, Refaie HF, Hekal IA, et al. Bladder tumor staging: comparison of diffusion- and T2-weighted MR imaging. Eur Radiol 2009;(19):1575-81.