A pályázat összefoglaló adatai

1. sz. adatlap A pályázat összefoglaló adatai 1. Pályázó vállalkozás adatai 1.1. Teljes neve: 1.2. Székhelye: 1.3. Postacíme: 1.4. Cégjegyzék/vállalkozói igazolvány száma: 1.5. Statisztikai számjele: 1.6. Adószáma: 1.7. Képviseletre jogosult neve, beosztása: 1.8. Telefonszáma: 1.9. Fax száma: 1.10. E-mail címe: 1.11. Számlavezető pénzintézet(ek) megnevezése és a pályázó számlaszáma: Számlavezető pénzintézet megnevezése Számlaszám.. 1.12. Az 1.11. pontban felsorolt számlák közül az elsődleges pénzintézeti számlaszám:.. 2. A pályázat felelőse (kapcsolattartója) a vállalkozásban 2.1. Neve: 2.2. Beosztása: 2.3. Telefon száma: 2.4. Fax száma: 2.5. E-mail címe: 3. A tervezett beruházás 3.1. A pályázat megnevezése:..... A beruházás tartalma (a megépítendő ingatlan, a beszerzendő tárgyi eszközök, immateriális javak rövid megnevezése):..... 3.2. Helye: 3.2.1...... régió 3.2.2....... megye 3.2.3.... kistérség 3.2.4....település,... irányítószám 3.2.5. Telephely címe:... út/utca/tér,.. szám 3.3. Kezdete: év hó. nap 3.4. Befejezése: év hó. nap

2 4. A beruházás eredményeként tervezett új, vagy bővítésre kerülő tevékenység, profil, a cégkivonatban szereplő tevékenység alapján... 5. A Nemzeti Foglalkoztatási Alapból (a támogatási intenzitás figyelembevétele nélkül) igényelhető támogatás összege Alaptámogatás: 1.400.000,- Ft x fő 8 órás munkavállaló =.... Ft. órás munkavállaló= Kiegészítő támogatások: a) Hátrányos helyzetű kistérségben, településen foglalkoztatott felvételével 200.000,- Ft x fő 8 órás munkavállaló =. Ft... órás munkavállaló 1 = b) Leghátrányosabb helyzetű kistérségben, településen foglalkoztatott felvételével 300.000,- Ft x fő 8 órás munkavállaló =.....Ft c) Nyilvántartott álláskereső felvételével 500.000,- Ft x fő 8 órás munkavállaló =...Ft d) Roma álláskereső felvételével 300.000,- Ft x fő 8 órás munkavállaló =.. Ft e) Szabad vállalkozási zónában foglalkoztatott felvételével 2 400.000,- Ft x fő 8 órás munkavállaló =.. Ft Kiegészítő támogatás összesen:.. Ft A (támogatási intenzitás figyelembevétele nélkül) igényelhető támogatás összege:.. Ft 5.1. A pályázó által igényelt támogatás összege:. Ft (a támogatási intenzitás, illetve a beruházás költsége figyelembevételével) 5.2. A pályázó által igényelt előleg összege:. Ft (a támogatási összeg legfeljebb 20 %-áig, de kapcsolt fedezet esetén nem vehető igénybe) 6. Foglalkoztatási adatok 6.1. A beruházással érintett telephely szerinti, a régió területén található valamennyi telephely pályázat benyújtása előtti 12 havi átlagos statisztikai állományi létszáma (KSH szerinti, korrigálva a pályázati útmutató I/5. pontjában foglaltak szerint): 6.1.1. A pályázat benyújtása előtti 12 hónapban összesen:.. fő, ebből 6.1.1.1. teljes munkaidőben foglalkoztatottak száma: fő 6.1.1.2. napi órában foglalkoztatottak száma: fő (További 6.1.1.3. stb. pontokat kell készítenie és kitöltenie a pályázónak, ha a részmunkaidős alkalmazás különböző napi munkaidő-tartamokban történik.) 1 Megjegyzés: A sorok itt szükség szerint bővíthetők. Amennyiben nem 8 órában foglalkoztatott munkavállalók alkalmazásáról van szó. 2 A szabad vállalkozási zónákban adható, a pályázati felhívásban szereplő további kiegészítő támogatás abban az esetben nyújtható, ha a pályázat benyújtásának határidejéig a zónák kijelölése megtörténik.

3 6.1.2. Korábbi, bármilyen foglalkoztatási kötelezettséggel járó pályázat keretében vállalt, jelenleg is érvényes foglalkoztatási kötelezettséggel vállalt létszám összesen:. fő, ebből 6.1.2.1. teljes munkaidőben foglalkoztatottak száma: fő 6.1.2.2. napi órában foglalkoztatottak száma: fő (További 6.1.2.3. stb. pontokat kell készítenie és kitöltenie a pályázónak, ha a részmunkaidős alkalmazás különböző napi munkaidő-tartamokban történik.) 6.1.3. A tervezett beruházás befejezése utáni létszáma összesen: fő, ebből 6.1.3.1. teljes munkaidőben foglalkoztatottak száma: fő 6.1.3.2. napi órában foglalkoztatottak száma: fő (További 6.1.3.3. stb. pontokat kell készítenie és kitöltenie a pályázónak, ha a részmunkaidős alkalmazás különböző napi munkaidő-tartamokban történik.) 6.2. A beruházás befejezése után alkalmazásra kerülő teljes munkaidős többletlétszám:... fő, közülük 6.2.1. Álláskeresők 3 létszáma... fő, akik közül 6.2.2. Roma munkavállalók létszáma:.. fő 6.2.3. A beruházás befejezését követően napi órában alkalmazásra kerülő részmunkaidős többletlétszám: fő, közülük 6.2.4. Álláskeresők létszáma... fő, akik közül 6.2.5. Roma munkavállalók létszáma:.. fő. (További pontokat kell készítenie és kitöltenie a pályázónak, ha a részmunkaidős alkalmazás különböző napi munkaidő-tartamokban történik.) 6.3. A vállalt létszám teljes feltöltése: év..hó..napig... fő 6.4. A foglalkoztatási kötelezettségvállalás időtartama: év hó napjától. év.. hó.. napjáig 7. A tervezett beruházás összefoglaló adatai 7.1. Elszámolható költségek adatok: Ft-ban Elszámolható költségek Összege megnevezése Nettó Bruttó* 1.Ingatlanok építése és a kapcsolódó vagyoni értékű jogok ( 7.3.1. táblázat) 2.Műszaki berendezések, gépek ( 7.3.2. táblázat) 3.Egyéb berendezések, felszerelések ( 7.3.3. táblázat) 4. Egyéb immateriális javak ( 7.3.4. táblázat) 5. Fejlesztés összköltsége (1+2+3+4) Immateriális javak nettó beszerzési költségének aránya a fejlesztés összes nettó költségen belül (maximum 25 % lehet) Egyéb immateriális javak aránya:...% 3 A munkaügyi központ által nyilvántartott (regisztrált) álláskereső.

4 * Amennyiben a pályázó alanya az ÁFA-nak, és a pályázatban megjelölt tevékenységgel kapcsolatban a felmerült költségeihez kapcsolódó ÁFA-t visszaigényli, az ÁFA oszlopot üresen kell hagyni, és a bruttó oszlopban is nettó összeget kell szerepeltetni. 7.2. A tervezett beruházási költségek finanszírozásának összetétele: Költségek összetétele 1. Saját forrás Összege (adatok: Ft-ban) Az összköltséghez viszonyított %-os aránya 2. Bankhitel 3. Nemzeti Foglalkoztatási Alap (5.1. pontban szereplő összeg) 4. Más állami forrás előirányzat 5. Fejlesztés nettó összköltsége (1+2+3+4) 6. ÁFA összege 7. Fejlesztés bruttó összköltsége (5+6) (Az előirányzat sorok szükség szerint bővíthetők.) 7.3. A beruházás keretében beszerezendő tárgyi eszközök, egyéb immateriális javak és építés megnevezése, típusa, bekerülési költsége 7.3.1. A tervezett építés/bővítés adatai: Kivitelező árajánlata nettó áron Épület, épületrész m 2 Vagyoni értékű jog Víz- és csatorna használati hozzájárulás Villamos fejlesztési hozzájárulás Gázelosztó vezetékre vonatkozó hálózatfejlesztési hozzájárulás

5 7.3.2. A beszerzendő gépek, műszaki berendezések adatai: (db) Nettó ár (Ft/db) Összesen 7.3.3. Az egyéb berendezések, felszerelések adatai: (db) Nettó ár (Ft/db) Összesen 7.3.4. Az egyéb immateriális javak adatai: (db) Nettó ár (Ft/db) Összesen * Amennyiben a pályázó alanya az ÁFA-nak, és a pályázatban megjelölt tevékenységgel kapcsolatban a felmerült költségeihez kapcsolódó ÁFA-t visszaigényli, az ÁFA oszlopot üresen kell hagyni, és a bruttó oszlopban is nettó összeget kell szerepeltetni.

6 8. Fedezet biztosítása Fedezet felajánlása: IGEN / NEM Ha igen: a. Bankgarancia: i. Összege:. ii. Pénzintézet neve: iii. Pénzintézet címe: b. Biztosítási, garanciabiztosítási készfizető kezesség: i. Összege: ii. Biztosítást nyújtó neve: iii. Címe:... c. Ingatlanfedezet: i. Összege:... ii. Az ingatlan jellemzői:. 1. e:... 2. Címe:... 3. Helyrajzi száma:.. 4. Tulajdonosának neve:... 5. Tulajdonosának címe:.... 6. Forgalmi értéke:... 7. Bejegyzett terhelések összege:... Magánszemély esetén: Születési név, hely, idő: Anyja neve: Lakhely: Személyi igazolvány száma: Személyi azonosító száma: Adószáma: (A tulajdoni lapon szereplő valamennyi magánszemély - tulajdonos, haszonélvező, özvegyi jogosult stb. - adatainak közlése szükséges.) Nyilatkozom, hogy a fenti ingatlanfedezet piaci értéke valós és a támogatás fedezeteként szolgál.

7 d. Ingóságfedezet (csak kapcsolt fedezet esetében, Nemzeti Foglalkoztatási Alap /NFA/ támogatásból beszerzett gépek, berendezések stb. alapján) e: Típusa: Értéke: Kelt:. PH.. a pályázó cégszerű aláírása