Pályázati formanyomtatvány

Átírás

1 II. számú melléklet Iktatószám: /2009. (hivatal tölti ki) Pályázati formanyomtatvány Szeged Megyei Jogú Város a vállalkozói foglalkoztatás bõvítését és munkahelyek megtartását szolgáló keret pályázatához április

2 I. A pályázó adatai (Cégkivonat, vállalkozói igazolvány, alapító okirat/ éves beszámoló, EVA/SZJA bevallásban szereplõ adatok alapján) 1. A pályázó teljes neve: 2. Gazdálkodási forma: 3. Adószám (8-1-2 karakter): 4. Statisztikai számjele: 5. Társadalombiztosítási törzsszáma: 6. A számlavezetõ pénzintézet neve: 7. Bankszámlaszáma: 8. Cégbírósági bejegyzés/bírósági nyilvántartásba vétel 8.1. száma: 8.2. ideje: 9. Alapítás idõpontja (alapító okirat kelte): 10. Fõtevékenység TEÁOR száma és megnevezése (a cégkivonatban szereplõ): TEÁOR 03: TEÁOR 07: TEÁOR '08: Amennyiben a cégkivonatban még nem szerepel, úgy a TEÁOR 2008 szerinti: TEÁOR ' A pályázó székhelye: Megye: Címe: 12. A pályázó postacíme (kötelezõ a kitöltése) Megye: Címe: 13. A pályázó hivatalos képviselõjének/képviselõinek (vezetõje, aláírója) adatai Név: Beosztás: 2

3 Telefonszám: Fax: Név: Beosztás: Telefonszám: Fax: Vezetékes: Mobil: Vezetékes: Mobil: 14. Kapcsolattartó személy (amennyiben nem azonos a cég képviselõjével) adatai Név: Beosztás: Telefonszám Vezetékes: Mobil: Fax: 15. A pályázatkészítõ adatai (amennyiben a pályázatot nem a pályázó készítette, hanem külsõ céget bízott meg ezzel) Cégnév/Név: Telefonszám: Vezetékes: Mobil: Fax szám: 3

4 II. A pályázó bemutatása: 1. A jelenlegi helyzet bemutatása: (Röviden ismertesse a vállalkozás történetét. Mutassa be a cég termékeit, szolgáltatásait/ tevékenységi körét, és céljait! A gazdálkodásra jellemzõ fõbb mutatószámait. Maximum 2000 karakterben.) 2. Valamennyi telephelyének felsorolása, elhelyezkedése, profilja: III. Gazdálkodási adatok: e Ft-ban Megnevezés évi adatok évi adatok*** Saját tõke * Tárgyi eszközök Eszközök összesen Értékesítés nettó árbevétele ebbõl export árbevétel: Üzemi tevékenység eredménye Pénzügyi mûveletek eredménye Mérleg szerinti eredmény ** Külföldi tõke aránya (%) 4

5 * Egyéni vállalkozó esetén a vállalkozás vagyona ( árukészlet + tárgyi eszközök leltár szerinti értéke ) ** Egyéni vállalkozó esetén az adóbevallás adatai szerinti jövedelem. *** Társas vállalkozások esetén várható adatok IV. Foglalkoztatási adatok A létszám összetételének alakulása a támogatásban érintett telephelyén Diplomások, szakmunkások, betanított munkások és segédmunkások száma a foglalkoztatottak között: Fizikai és szellemi munkakörök száma, megnevezése: A megõrzendõ munkahely(ek) leírása, a megõrzendõ munkakör(ök) leírása, havi bruttó bére a megõrzendõ munkakörhöz tartozó foglalkoztatottnak. A munkahely megõrzésének indoklása. A leírás munkakörönként és személyenként részletezendõ! (Ezt akkor töltse ki, ha munkahely-megtartási célú támogatásra pályázik) A foglalkoztatás bõvítésével létrejövõ új munkahely(ek) leírása, munkakör(ök) leírása. A tervezett havi bruttó munkabére a bõvítéssel létrejövõ munkakörb(ök)en a foglalkoztatottnak. A leírás munkakörönként és személyenként részletezendõ! A munkahely létrehozásának rövid indoklása, a pályázati idõszakalatti fenntarthatóságának bemutatása: (Ezt akkor töltse ki, ha foglakoztatás bõvítéshez igényel támogatást) 5

6 V. Létszám adatok Foglalkoztatottak átlagos statisztikai létszáma évben fõ év Jelenlegi A pályázó vállalkozás, Szeged Megyei Jogú Város közigazgatási területén található székhelye és valamennyi telephelyén a pályázat benyújtásának ( év...hó...) napján meglévõ legalább 6 órában foglalkoztatottak létszáma: Székhely: (cím).. A pályázat benyújtásának napján:.... fõ, A tervezett munkahelymegtartás idõszaka alatt:... fõ vagy a A tervezett létszám bõvítés megvalósulása után:.... fõ Telephely1: (cím). A pályázat meghirdetésének napján:.... fõ, A tervezett munkahelymegtartás idõszaka alatt:... fõ vagy a A tervezett létszám bõvítés megvalósulása után:.... fõ (a telephelyek száma szerint bõvíthetõ) A támogatással érintett, a tervezett létszám bõvítés megvalósulása után alkalmazásra kerülõ teljes munkaidõs munkavállaló, korábban (a helyes válasz aláhúzandó) Álláskeresõ Tartósan álláskeresõ Pályakezdõ Roma munkavállaló Megváltozott munkaképességû A támogatással érintett, tervezett létszám megtartás vagy bõvítés megvalósulása után a legalább napi 6 órában foglalkoztatott alkalmazottak munkáltatót terhelõ bér és közterhei havonta és személyenként: Munkakör megnevezése:... Havi bruttó bér:.. Ft Havi bruttó bért terhelõ járulékok Egészségbiztosítási járulék:....ft Nyugdíjjárulék....Ft Munkaadói járulék:...ft Tételes EHO...Ft Igényelt támogatási idõszak: hó. nap hó...nap (de legfeljebb 2009 december 31. és maximum 6 hónap) 6

7 (Ahány támogatással érintett foglalkoztatott lenne, annyiszor kell munkakör megnevezéssel a fentieket megadni) A személyenként és havonta megadott bér és járulékadatok összesítése a támogatási idõszakra (értelemszerûen az elsõ és utolsó idõszak megjelölésével Az idõszakra esõ Bruttó bér:. Ft Az idõszakra esõ bruttó bért terhelõ járulékok Egészségbiztosítási járulék:....ft Nyugdíjjárulék....Ft Munkaadói járulék:...ft Tételes EHO...Ft Igényelt támogatási idõszak (összesített): hó. nap hó...nap (de legfeljebb 2009 december 31. és maximum 6 hónap) Az igényelt támogatási összeg az adott idõszakra (maximum az adott idõszak munkáltató által megfizetett járulékainak 75%-a, maximum személyenként Ft):.. Ft A foglalkoztatási kötelezettségvállalás idõtartama (továbbfoglalkoztatási idõ figyelembevételével): Kezdete:..... év.hó.. nap Vége:... év...hó..nap Kelt:. PH.. Nyilatkozatok 1. Büntetõjogi felelõsségem tudatában kijelentem, hogy a pályázatban foglalt adatok, információk és dokumentumok teljes körûek, valódiak és hitelesek. 2. Büntetõjogi felelõsségem tudatában kijelentem, hogy állami-, illetve önkormányzati adóhatóság, illetékhivatal (a továbbiakban együtt: adóhatóság) hatáskörébe tartozó, lejárt köztartozásom, illetve az Európai Unió tradicionális saját forrásai címen tartozásom nincs. 7

8 3. Büntetõjogi felelõsségem tudatában kijelentem, hogy a székhely, valamint a pályázat megvalósításának helye szerint illetékes állami-, önkormányzati adóhatóság, illetékhivatal (a továbbiakban együtt: adóhatóság) hatáskörébe tartozó, lejárt köztartozásom, illetve az Európai Unió tradicionális saját forrásai címen tartozásom/tartozásaim van/vannak, amely/amelyek a(z)...(illetékes adóhatóság/ok megnevezése) felé áll/állnak fenn.. forint összegben, és erre/ezekre a(z). számú határozattal/határozatokkal fizetési könnyítést (részletfizetés, fizetési halasztás) kaptam. (Nemleges válasz esetén a szöveg áthúzandó! A fizetési halasztást biztosító határozatról a másolat melléklendõ!) 4. Büntetõjogi felelõsségem tudatában kijelentem, hogy a. az államháztartás alrendszereibõl folyósított támogatásból eredõ lejárt és ki nem egyenlített tartozásom nincs, b. a pályázat benyújtásának idõpontjában nem folyik a pályázatban szereplõ vállalkozásom ellen csõd-, felszámolási vagy végelszámolási eljárás, továbbá amennyiben ilyen eljárás indul vállalkozásom ellen a pályázat elbírálásáig, illetve a hatósági szerzõdés lejártáig, annak tényét azonnal bejelentem, c. Megfelelek az Áht. 15. (7) bekezdésben meghatározott rendezett munkaügyi kapcsolatok feltételeinek. 5. Nyilatkozom, hogy a. a vállalkozásom székhelye és/vagy telephelye Szeged Megyei Jogú Város közigazgatási határán belül van bejegyezve, és azt a támogatás megítélése után, a továbbfoglalkoztatási idõszakot is tartalmazó foglalkoztatási kötelezettségvállalás idõtartamának végéig nem szüntetem meg és nem helyezem át más településre, b. a kérelemben meghatározott foglalkoztatott létszámom a támogatott idõszak végéig megtartom Kelt:. PH.. a kérelmezõ cégszerû aláírása 8

9 FELHATALMAZÁS azonnali beszedési megbízás alkalmazására a. pályázati azonosítójú támogatási szerzõdéshez Alulírott a(z)... (Kedvezményezett neve) (székhelye:.., adószáma:.; képviseli:.....) az alábbi pénzintézetnél vezetett számlára/számlákra vonatkozóan ezennel felhatalmazom a Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzatát, hogy a... (pályázati azonosító) számú kötelezettségvállalás dokumentuma szerint a részemre nyújtott önkormányzati támogatás igénybevételének feltételéül vállalt kötelezettségem megszegése vagy nem teljesítése miatt visszavont támogatás és kamatai megfizetésére irányuló követelést a...számú számla javára azonnali beszedési megbízás alkalmazásával érvényesítse. A felhatalmazás visszavonásig érvényes és csak a jogosult Szeged Megyei Jogú Város Önkormányzat írásbeli hozzájárulásával vonható vissza. A fedezethiány miatt nem teljesíthetõ fizetési megbízás sorba állításának idõtartama 35 nap. Pénzintézet :. Számlaszám: - - Számlaszám: - - Számlaszám: - - Kelt:..., hó... nap... Kötelezett számlatulajdonos Záradék: Kijelentjük, hogy a felhatalmazó levél aláírása az általunk nyilvántartott formában és módon történt, amelyért felelõsséget vállalunk. A fenti felhatalmazó levelet, mint a kedvezményezett számlavezetõ pénzintézete, nyilvántartásba vettük. Kelt:..., hó... nap... (pénzintézet) 9