Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék Bevezetés a gyermekrehabilitációba dr. habil. Vekerdy-Nagy Zsuzsanna
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Neurológiai kórképek Csont-izom-kötőszöveti kórállapotok Belgyógyászati krónikus állapotok, betegségek Magatartási, viselkedési zavarok Érzékszervi elváltozások Speciális problémák
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Neurológiai kórképek Myelodysplasia Cerebralis paresis Neuromuscularis betegségek Izomdystrophiák Spinalis izomatrophiák neuropathiák Neurotraumatológiai kórállapotok Koponya-agysérülés Gerincvelő sérülés Periferiás idegsérülés
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Csont-izom-kötőszöveti kórállapotok (veleszületett és szerzett) Végtagdeficienciák Csontrendszeri elváltozások (gerinc, mellkas, végtagok) Traumás sérülések Izületi betegségek Arthrogryposis, Larsen kór, osteogenesis imperfecta, secunder gerinc és csípő deformitások
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Belgyógyászati krónikus állapotok, betegségek Pulmonalis kórállapotok Vesebetegségek Gastrointestinalis problémák Diabetes
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok Speciális problémák Égésbetegség Neurogén hólyag Epilepsia Evési zavarok Onkológiai problémák Technológia dependens állapotok Súlyosan, halmozottan sérültek
Fejlődési zavarok definíció Olyan súlyos fogyatékossággal járó állapot, amely értelmi vagy fizikai képességek zavarából ered, és gyermekkorban (< 21 év) alakul ki nagy valószínűséggel tartós jelentős funkcionális hátrányokat okoz legalább három képességben
Fejlődési zavarok BNO 10 alapján Akadályozott értelmi fejlődés Pervazív magatartási zavarok (Autizmus) Nyelvi fejlődés és a beszéd zavarai Motoros képességzavarok Érzékelés zavarai
Cerebralis paresis A cerebralis paresis (CP) a tartás és a mozgás zavarainak nemprogresszív szindróma-csoportját jelenti, amely a tevékenységek korlátozásával jár és amelyet a fejlődőben lévő (magzati élet, csecsemő ill. kisdedkor) központi idegrendszert ért károsodások okoznak. A motoros rendszer zavarát gyakorta kísérik az érzékelés, a kognitív készségek, a kommunikáció, a percepció és vagy a viselkedés zavarai ill. epilepsziával járó állapotok. Gyakran alakulnak ki orthopédiai komplikációk. A cerebralis paresis minden formájának ellátása: diagnosztikája, kezelése és rehabilitációja multidiszciplináris megközelítést tesz szükségessé. Dev Med Child Neurol 2005. 47:571-6.
Etiológia Genetikai ártalmak Intrauterin életben kezdődő infekciók Hajlamosító tényező: éretlenség Postnatális időszakban: periventrikuláris fehérállomány pusztulás, steroid terápia, infekciók Populációs incidencia: 2-4 / 1000 gyermek
CP klinikai formái Pyramidális - spasticus Diplegia Hemiplegia Tetraplegia Extrapyramidális Choreo-athetoid Dystoniás Ataxiás Kevert Az izmok nyújthatósággal szembeni sebesség-függő ellenállása
CP klinikai formái Pyramidális - spasticus Diplegia Hemiplegia Tetraplegia Extrapyramidális Choreo-athetoid Dystoniás Ataxiás Kevert Hibás, akarattól független mozgás, amely felső motoneuron paresishez társultan jelenik meg
Tünetek cerebralis paresisben Tónuseloszlási zavar hypertónia hypotónia változó tónus Fokozottan élénk saját reflexek Persistáló újszülött / primitív reflexek és reakciók Hiányzó vagy késve alakuló beállítódási és irányulási reakciók Lassult és minőségileg eltérő nagy és finom motoros teljesítmény Más fejlődési zavarok együttes megjelenése (beszéd, magatartás, tanulás, érzékelés) Egyéb krónikus állapotok / betegségek esélye nő (epilepsia, hallás-, látáskárosodás, gyarapodási zavar)
Motoros képességek szintje GMFCS I önállóan jár, szalad, lépcsőzik, ugrál II önállóan jár, lépcsőn kapaszkodnia kell III önállóan jár segédeszközzel (bot, járókeret, rollátor), hosszabb úton kerekesszékre szorul (önállóan hajtja) IV mobilitás nagyrészt kerekesszékkel (elektromos), de lakásban rollátorral járóképes V önállóan nem mobilis, poszturális kontroll is hibás (fejét nem képes tartani), minden területen segítségre szorul I III V II IV
A cerebralis paresis természetes lefolyása Növekedés rögzült kontraktúrák A spasticitás másodlagos következményei A mozgások energia szükséglete megnő Az ortézisek nehezen illeszkednek Rögzült kontraktúrák és fájdalom jótékony hatás: a felegyenesedésben az antigravitációs helyzet megtartása
A kezelés stratégiája CP-ben A spasticitás csökkentése / oldása A myotendinózus egység nyújtása A gyenge (antagonista) izomzat erősítése
Fizioterápia Neurodevelopmental terapy (Bobath módszer e célra kifejlesztett változata) Delacato féle patterning Pető féle konduktív nevelés Vizi terápiák módozatai Hyppoterápia Vojta technika Speciális kötőszöveti ill. izom lazító eljárások pl. DSGM lekötéssel indukált kezelés (CI) best practice physiotherapy
Mozgató szervrendszer károsodásai
Mozgató szervrendszer károsodásai Végtaghiányok Izületi betegségek Tartási rendellenességek Mellkas deformitások Alkati rendellenességek
Ellátási stratégiák döntést befolyásoló tényezők Életkor Alap/kísérő betegség(ek) jellege Fejlődési zavar Családi terheltség Progresszió Funkcionális paraméterek Légzésfunkció Fizikai állóképesség Izomerő Lelki alkat Szolgáltatások elérhetősége
Ellátási stratégiák Spasticitas oldás Műtéti előkészítés és utókezelés Kontraktúra profilaxis / oldás Inaktivitásos atrófia prevenció / kezelés Tartáskorrekció Szelektív izomerősítés
Kezelési szakaszok mozgató szervrendszeri károsodások esetén Prevenció Megfigyelés Iskolai gyógytestnevelés Gyógyúszás Konzervatív kezelés Gyógytorna Masszázs Fűző Műtéti kezelés
Gyermekpulmonológiai rehabilitáció
Definíció A pulmonológiai rehabilitáció az orvoslás olyan művészete, amely egy multidiszciplináris, egyénhez igazodó programot dolgoz ki azzal a céllal, hogy stabilizálja, vagy visszafordítsa a tüdőbetegek kóros fiziológiai és patopszichológiai folyamatait. A korrekt diagnózison alapuló gyógyszeres kezelés, emocionális támogatás és a beteg tanítása révén megpróbálja eljuttatni a beteget funkcionális teljesítményének arra a legmagasabb szintjére, amit a betegségéből adódó hátrány és az általános életkörülményei lehetővé tesznek. American Thoracic Society (1985)
Neuromuscularis betegségek
definíció Neuromuscularis betegségek: olyan kórképek, amelyek a motoros egység valamely részét érintik, nevezetesen a gerincvelő elülső szarv motoros sejtjeit, a spinalis gyököket, a peripheriás idegeket, a neuromuscularis összeköttetéseket vagy az izomsejteket spinalis izomatrophiák (spinal muscular atrophy: SMA) szerzett akút és krónikus demyelinizációs neuropathiák neuromuscularis junctio betegségei (myasthenia, tick) izomdystrophiák myopathiák (congenitalis és metabolicus típusok) --------------------------------------------------------- Tágabb értelemben: neurológiai (felső és alsó neuron) izomeredetű
A rehabilitáció szempontjai A gyengeség, mint kardinális tünet A progresszió A növekedés Az inaktivitás A fájdalom / érzészavar Belszervi érintettség (légzés, szívműködés, táplálkozás)
Első szakasz: prevenció (harmadlagos) Jóllét / fittség megőrzése Lábon állás megtartása Mobilitás Kontraktúra védelem: pozícionálás Szövődmények kialakulásának késleltetése
Összegzés: első szakasz Fizioterápia eltérő intenzitással Ortetizálás kellő megfontolásokkal Rendszeres ellenőrzés, a későbbi lépések előkészítése (specialisták felkeresése, műtétek előkészítése, stb.) Lelki gondozás, az életminőség fenntartása Szülőkkel szoros együttműködés kialakítása
Második szakasz: állapot konzerválása, szövődmények Műtétek kezelése Időszakos hospitalizáció Ápolási eszközök biztosítása Kalorizálás Légzés segítése
A légzési elégtelenség specifikumai NM betegekben A lélegeztetés szükségességéhez a NM betegségekben különböző mértékben mutatkozó légző izomzatot érintő gyengeség vezet: 1. a diafragma gyengesége (következményes gyenge köhögés és felületes légzés) 2. a mellkasfal fokozatos rigiddé válása (a légzési complience csökkenését okozza) 3. az alvás alatti hypoventilláció 4. az abnormális légzési technika (paradox légzés) 5. a mellkasfali deformitások (scoliosis, kifoscoliosis, pectus excavatum) 6. a glossopharyngealis izomzat gyengesége 7. a bulbaris diszfunkciók miatt fellépő diszfágia és félrenyelések
Összefoglalás A NM betegek rehabilitációja gyermekkorban küzdelem az idővel: a progresszió, a gyermek növekedése és a szövődmények megjelenése A prognózis az alapbetegségtől és a rehabilitációs / kezelési lehetőségekhez való hozzáférés esélyétől függ (lélegeztetés, műtétek)
Szerzett központi idegrendszeri mozgászavarok rehabilitációjának stratégiája
Gerincvelő sérülés
Gerincvelő harántlézió következményei Szint Megőrzött Önállóság Segédeszköz funkciók és képesség C1-C4 Fej, nyak nincs lélegeztetés elektromos kerekesszék
Gerincvelő harántlézió következményei Szint Megőrzött Önállóság Segédeszköz funkciók és képesség C5-Th1 Felsővégtag -változó elektromos -teljes önállóság mechanikus kerekesszék kézortézis tollal ír
Gerincvelő harántlézió következményei Szint Megőrzött Önállóság Segédeszköz funkciók és képesség Th2-Th12 Törzs stabilitás teljes önállóság kerekesszékkel közlekedik
Gerincvelő harántlézió következményei Szint Megőrzött Önállóság Segédeszköz funkciók és képesség L1-L3 Csípőflex, járógép otthon Hólyagürítés térd ext. 0szabályozás L4 Jó térd ext. Utcán járókeret Hólyagürítés szabályozás L5-S2 Jó avtg. funk. Ortézis vagy bot Hólyagürítés szabályozás Buszközlekedés
Rehabilitáció gyermekkorban Nehezebb mert motíváció és együttműködés szükséges, mely még a felnőtteknél sem magától értetődő feladat A felnőttek előtt az a cél lebeg, hogy visszaszerezzék elvesztett képességeiket a gyerekeknél még nincs ilyen célképzet. A családtagok, szülők bevonása a rehabilitációba elengedhetetlen a siker eléréséhez
Ápolási szükséglet A rehabilitációra szoruló gyermekeknél a szokásosnál is nagyobb az ápolási igény. Ha ápolási szükségletként definiáljuk ezen igényeket, akkor a következők fogalmazhatók meg: Egyszemélyes gyermek-teljes ellátás, 24 órán át felügyelet, szülő felvétele ajánlott, ennek hiányában emelt ápolói igény, 1ápoló / 1 gyermek (közvetlen lélegeztetés után, comás, négyvégtag bénult gyermekek) Kiemelt ápolási igényű gyermek- ápolás nagy részét a nővér végzi ( önállóan étkezni tud a gyermek, helyváltoztatásra nem képes) Szokásos ápolási igényű gyermek-részben önellátó gyermek, kis segítséggel végzi feladatait, szabadidőben állandó ráfigyelést igényel, 1 ápoló / 5 gyermek
A szülő jelenléte A szülő van a nap 24 órájában gyermekével, ő az, aki ismeri gyermeke minden reakcióját, mozdulatát. Tehát a szülő az, aki elengedhetetlen segítséget nyújt a szakemberek számára, gyermeke gyógyulása érdekében.
A szülők tanítása, felkészítése Egy súlyosan sérült gyermek szüleinek átmenetileg vagy tartósan egyszerre kell tanulnia az ápolóktól, gyógytornászoktól, orvosoktól és még számos szakembertől annak érdekében hogy gyermekét a rehabilitáció után is el tudja látni otthon ha szükséges.
Irodalom ajánlás Campbell SK, Vander Linden DW, Palisano RJ: Physical Therapy for Children, 2nd ed. Saunders, 2000, pp 198-224. Molnar GE, Alexander MA: Pediatic Rehabilitation, 3rd ed. Hanley & Belfus, Inc. 1999. pp. 81-109. Katona F: Klinikai fejlődésneurológia. Medicina, 1999, 51-55. old. Kálmánchey R: Gyermekneurológia Medicina, 2000, 352-354. old. Vekerdy Zs:. Rehabilitáció gyermekgyógyászatban in: Maródi L. (szerk.) Gyermekgyógyászat, 3. kiadás. Medicina, Budapest. p. 37-69. 2006.