Az elhízott betegek bizonyítékokon alapuló ellátása A klinikai audit jelentôsége

Az elhízott betegek bizonyítékokon alapuló ellátása A klinikai audit jelentôsége Dr. Gôdény Sándor, Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Népegészségügyi Iskola A cikksorozat második részében az elhízás jelentôsége és az elhízással kapcsolatos bizonyítékok szintjei kerülnek összefoglalásra, melyek felhasználhatók a bizonyítékokon alapuló ellátás (EBM) klinikai auditjának tervezéséhez. Az elhízás prevalenciája Magyarországon 10-40%- kal növekedett az elmúlt 10 év alatt. Az elhízás több betegség, többek között a szív és érrendszeri betegségek, és a cukorbetegség kialakulásának kockázatát fokozza. Számos feladatot szükséges megoldani az elhízott betegek ellátásának minôségbiztosítása területén, beleértve a klinikai auditot is. Világosan meg kell fogalmazni azokat az elônyöket, amelyekkel meg lehet gyôzni a döntéshozókat és az egészségügyi szakembereket az ügy fontosságáról. Meg kell határozni a testtömeg megôrzését elôsegítô vagy gátló tényezôket, hogy olyan egészségügyi technológiákat, irányelveket és a klinikai audit során felhasználható kritériumokat lehessen kidolgozni, amelyek a mindennapi egészségügyi gyakorlatban is eredményesen használhatók. KLINIKAI AUDIT FOGALMA ÉS JELENTÔSÉGE A National Audit Office szerint A klinikai audit egy folyamat, melynek során orvosok, nôvérek és szakdolgozók szisztematikusan áttekintik, és ha szükséges változtatnak a betegek kezelésével és ellátásával kapcsolatos gyakorlatukon [1]. A klinikai audit igazoltan alkalmas arra, hogy segítségével a szolgáltatások szakmaisága, a bizonyítékokon alapuló irányelvek, standardok gyakorlati alkalmazása rendszeresen felülvizsgálatra kerüljenek és az egészségügyi szolgáltató szervezetek minôségügyi rendszerére támaszkodva a szakmai ellátás színvonalát a szervezet szintjén, illetve regionálisan, sôt országos szinten folyamatosan növeljék [2]. A klinikai audit által alkalmazott módszerek és a környezet között szoros kapcsolat van. Ha a környezet támogató, de a klinikai audit módszereit nem megfelelôen alkalmazzák, a vártnál kisebb mértékû lesz a változás vagy a várt javulásra nem is lesz bizonyíték. Az elôbbihez hasonlóan, ha az alkalmazott metodikák megfelelôek, de a környezet nem támogató, az eredményt nem lehet bevezetni és a résztvevôkben a feleslegesség érzését kelti. Kulcsfontosságú, hogy a vezetôk biztosítsák a klinikai audit mûködéséhez szükséges személyi, pénzügyi és tárgyi feltételeket, továbbá a megfelelô szervezeti hátteret [3]. A megfelelô támogató struktúra vagy folyamat nem elegendô, ha az egészségügyi szolgáltatóknál hiányzik a kreativitást, a változtatást, és a hibák jelzését ösztönzô minôségkultúra. Magyarországi viszonyok között, belsô klinikai audit számára egy folyamatosan fejlôdô minôségügyi rendszer, külsô klinikai audit esetén az ÁNTSZ szakfelügyeleti rendszere teremtheti meg a megfelelô környezetet. KLINIKAI AUDIT ÉS A A klinikai audit nem egy monitoring tevékenység, hanem egy minôségfejlesztô módszer. A minôségjavítási ciklus modelljével összhangban az audit során végzett tevékenységek lépései is ciklust alkotnak, hasonlóan a Deming által leírt klasszikus folyamat-fejlesztési technikákhoz [4, 5]. Az audit-cikluson belül meghatározott szakaszok vannak, amelyek szisztematikusan mérik a gyakorlatot a meghatározott kritériumokkal összehasonlítva, majd az eltérések azonosítását és azok okainak feltárását követôen, a szükséges változtatás bevezetésével fejleszti az ellátás minôségét és re-auditként gondoskodik a bevezetett fejlesztés megtartásáról vagy továbbfejlesztésérôl. A változtatások eredményes és tartós bevezetése érdekében kritikus az eltérések okainak azonosítása [6]. 1. ábra Az audit-ciklus Minôségfejlesztô folyamatként a klinikai audit lépéseit kör helyett helyesebb egy olyan spirálnak tekinteni, amely azt jelzi, hogy a fejlesztés folyamatos, minden kör végén az egészségügyi szolgáltatás minôsége javul, és egy magasabb szintet ér el. 16

A KLINIKAI AUDIT KRITÉRIUMAINAK MEGHATÁROZÁSA A klinikai audit során kritériumok alkalmazásával mérik az egészségügyi ellátás minôségét, megfelelôségét. A kritériumok: Explicit megállapítások és meghatározzák, hogy mit kell mérni. Az egészségügyi ellátás objektíven mérhetô elemeire vonatkoznak. Kritériumokat lehetôleg nemzeti vagy helyi irányelv felhasználásával kell kifejleszteni [7, 8, 9]. A megfelelô módszerek alkalmazásával kialakított irányelvek bizonyítékokra épülnek, tehát az ilyen irányelvekbôl kifejlesztett kritériumok validnak tekinthetôk. Ugyanakkor fontos figyelembe venni azt, hogy néhány irányelv ajánlása nem mérhetô direkt módon, illetve nincs alátámasztva jó minôségû bizonyítékokkal, és ezért ezek az irányelvek alkalmatlanok jó minôségû kritériumok fejlesztésére [10, 11, 12]. KLINIKAI AUDIT SZÜKSÉGESSÉGE AZ ELHÍZOTT BETEGEK BIZONYÍTÉKOKON ALAPULÓ ELLÁTÁSÁNÁL Egy audit-projekt tervezésénél, a téma kiválasztásánál a következô kérdések tisztázása szükséges: A tervezett audit egy ismert betegellátási problémára vonatkozik? Az audit alkalmazása lényeges-e az adott terület gyakorlata szempontjából? A kiválasztott minôségi probléma magas kockázati vagy nagy létszámú betegcsoportra vonatkozik? Az audit alkalmazásával megvalósítható-e az ellátás minôségének javulása? Szakmán belüli vagy szakmák közötti területeket érint-e az audit? Az elhízott betegek egészségügyi ellátását értékelô és fejlesztô klinikai audit minden szempontból megfelel a fenti feltételeknek. AZ ELHÍZÁS JELENTÔSÉGE Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1997-ben deklarálta, hogy az elhízás világszerte elterjedt állapottá vált, amely súlyos fenyegetettséget jelent népegészségügyi szempontból. Növekszik a hypertonia, a coronariabetegség és a 2-es típusú diabetes mellitus (NIDDM) gyakorisága. A táplálkozási és az életmód-változásokkal évente kb. 300.000 haláleset hozható kapcsolatba, mely a dohányzással kapcsolatos okok után a második helyet foglalja el [13, 14]. Az OLEF program eredménye alapján, Magyarországon az obesitas praevalenciája hasonló a fejlett országokban megfigyelt értékekhez. A kövérség, illetve a kövérséggel társult betegségek kezelése, az egészségügy ellátórendszeren belül évente több, mint 99 milliárd dollárt emésztenek fel, ezenkívül a betegek még kb. 33 milliárd dollárt költenek évente testsúlycsökkentô diétára, és egyéb szolgáltatásokra [15, 16, 17, 18]. Az elhízás megelôzése, illetve csökkentése csökkentheti az egészségügyi kiadásokat. Amennyiben a BMI 20-24,9, a betegekre fordított egészségügyi kiadások 20%-al voltak alacsonyabbak, mint azoknál, akiknél a BMI 30-34,9, és majdnem 33%-al alacsonyabb, mint akik a 35-nél magasabb BMI kategóriába esnek [19]. AZ ELHÍZOTT BETEGEK ELLÁTÁSÁNAK JAVÍTÁSA Az obesitas megelôzése, kezelése a mindennapi ellátás körülményei között nem megoldott, annak ellenére, hogy több tanulmány eredményei alapján életmódbeli változások (táplálkozás, fizikai aktivitás), gyógyszeres vagy mûtéti beavatkozások igazoltan csökkentik a testtömeget [20, 21, 22, 23, 24]. A magyarországi egészségi állapot, a gyógyító-megelôzô tevékenység eredményének javítása érdekében az elhízott betegek bizonyítékokon alapuló ellátása (EBM), az érintett betegek megfelelô felvilágosítása, életmóddal kapcsolatos magatartások változtatását segítô szervezeti feltételek fejlesztése különösen fontos, tekintettel a lakosság rossz egészségi állapotára. Ennek feltétele az elhízás korai felismerése, a rizikótényezôk szûrése, illetve az obesitas EBM alapú terápiája és komplex gondozása. KLINIKAI AUDIT KRITÉRIUMOK A NHLBI IRÁNYELVÉNEK AJÁNLÁSAI ALAPJÁN A The National Heart, Lung, and Blood Institute által összeállított irányelv (Clinical Guidelines for Treatment of Adult Obesity) több olyan ajánlást tartalmaz, amely alapján megfelelô kritériumok fejleszthetôk egy, az elhízott betegek ellátását fejlesztô klinikai audithoz [25]. Az irányelv ajánlásainak értelmezését az 1. táblázat ismerteti. Az irányelv az US Agency for Health Care Policy and Research ajánlása alapján készült, melynek ajánlási szintjei lényegében megegyeznek a magyar ajánlásban felhasznált SIGN ajánlási szintekkel. A túlsúlyos állapot és a kövérség mérése A túlsúlyos állapot és a kövérség elsôdleges megítélésére a BMI mérése szükséges. Késôbbiekben a testtömeg mérése már önmagában is alkalmas az állapot követésére, a terápia eredményességének megítélésére (Ajánlás: C). A BMI alkalmas a túlsúlyos állapot, illetve a kövérség kategorizálására, továbbá a normál testtömeg index- 17

Ajánlás erôssége A B C D Bizonyíték forrása Az eredmények randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus irodalmi áttekintésébôl vagy meta-analízisébôl származnak Az eredmények/következtetések legalább egy jól tervezett és kivitelezett randomizált, kontroll-csoportos vizsgálatból származnak Az eredmények jól tervezett, de nem randomizált tanulmányokból származnak, mint pl. esettanulmányok, összehasonlító vizsgálatok stb. A szakmai vélemény a szakmai kollégium, vagy kutatócsoport véleményén alapul, vagy a szakterület vezetô egyéniségének a véleményén 1. táblázat A szakmai tudományos eredmény bizonyító ereje (US Agency for Health Care Policy and Research ajánlása alapján) hez viszonyított rizikó tényezôk meghatározására (Ajánlás: C). A derék körfogat mérésével az abdominális zsírtömeg mennyisége megbecsülhetô (Ajánlás: C). Felnôttek esetében a 25-34,9 kg/m 2 BMI, a nemre jellegzetes derék/csípô aránnyal együtt, a fokozott morbiditási rizikó meghatározásra használható (Ajánlás: C). A testtömeg csökkentésének céljai A testtömeg csökkentésének elsôdleges célja, hogy a testtömeg a kiindulási értéke kb. 10%-al csökkenjen. Amennyiben ez sikerült, mérlegelést igényel a testtömeg esetleges további csökkentése (Ajánlás: A). A testtömeg csökkentése körülbelül hetente 0,45-0,9 kg legyen 6 hónapon keresztül figyelembe véve a szükséges testtömeg csökkentés mértékét (Ajánlás: B). A súlycsökkenés elônyei A súlycsökkenés ajánlott a magas vérnyomás csökkentésére azoknál a túlsúlyos vagy kövér betegeknél, akiknek hypertoniájuk van (Ajánlás: A). A súlycsökkenés ajánlott a magas koleszterin, LDLkoleszterin, és triglycerid szint csökkentésére és az alacsony HDL-koleszterin szint emelésére azoknál a túlsúlyos vagy kövér betegeknél, akiknek dyslipidémiájuk van (Ajánlás: A). A súlycsökkenés ajánlott a vércukor csökkentése érdekében a 2. típusú diabetesben szenvedô túlsúlyos, illetve kövér betegeknél (Ajánlás: A). A testtömeg csökkentésének lehetôségei Diéta Alacsony kalória-tartalmú étkezés ajánlott túlsúlyosaknak és kövéreknek (Ajánlás: A). A zsírbevitel csökkentése legyen a kalóriacsökkentés része (Ajánlás: A). A zsírbevitel csökkentése, kalóriacsökkentés nélkül, nem elegendô a testtömeg csökkentéséhez. Csökkent szénhidrát bevitel esetén azonban a kevesebb zsírbevitel hatékonyan elôsegíti a csökkent kalóriabevitel testtömeg csökkentô hatását (Ajánlás: A). A diéta, amely egyénre szabottan 500-1000 kcal/nap energiafelvétel csökkentést jelent, része kell, hogy legyen bármely testsúlycsökkentô programnak (Ajánlás: A). Fizikai aktivitás A fizikai aktivitás szerves része bármely testtömeg csökkentést, illetve testtömeg fenntartást célzó programnak mert: hozzájárul a testtömeg csökkenéséhez (Ajánlás: A), csökkentheti az abdominális zsírtömeget (Ajánlás: B), javítja a kardiovaszkuláris közérzetet (Ajánlás: A), és az elért testtömeg csökkenés megtartását (Ajánlás: C). A fizikai aktivitás szerves része minden testtömeget csökkentô és a csökkent testtömeget megtartó terápiának (Ajánlás: A). Kezdetben heti 3-5 nap 30-45 perces mérsékelt fokú fizikai aktivitás ajánlott. Hosszútávon minden felnôttnél kitûzött cél a mindennapos, legalább 30 perces fokozott fizikai aktivitás, testedzés (Ajánlás: B). A kalóriabevitel csökkentése és a fokozott fizikai aktivitás kombinációja ajánlott, mivel ezzel csökkenthetô az abdominális zsírtömeg, javítható a kardiovaszkuláris állapot (Ajánlás: A). Magatartás/viselkedés (életmód) megváltoztatása A magatartás megváltoztatása hasznos kiegészítô terápia a testsúlycsökkentés és a testsúly megtartása érdekében (Ajánlás: B). Az orvosnak fel kell mérni a beteg motivációját és azt, hogy a beteg kész végrehajtani a fogyókúrás terápiás tervet, és ennek ismeretében meg kell tennie a szükséges lépéseket a megfelelô motiváció kialakítása érdekében (Ajánlás: D). A magatartás megváltoztatásra irányuló terápia rutin alkalmazása szükséges, ugyanis ez hasznos a fogyás megvalósításában és a testsúly csökkenés megtartásában. (Ajánlás: B). Kombinált terápia Hatékony testsúly csökkentés és a fogyás megtartása érdekében az alacsony kalória-bevitelt, a fokozott aktivitást és a magatartás megváltoztatásának kombinációját együttesen szükséges alkalmazni (Ajánlás: A). Gyógyszeres terápia Az FDA által elfogadott fogyasztó gyógyszerek alkalmazhatók a fogyasztó-program részeként, a fogyókúra és a fokozott fizikai aktivitás mellett. A gyógyszeres kezelés javasolt, ha a BMI>30 és nincs az obesitással összefüggô egyéb rizikótényezô, illetve társbetegség, vagy akkor, ha a 18

BMI>27 és az obesitással összefüggô egyéb rizikótényezô, illetve társbetegség igazolható. A gyógyszeres kezelés nem ajánlható életmód változtatás nélkül. A gyógyszer használatának eredményessége és veszélytelensége folyamatosan ellenôrizendô. Amennyiben a gyógyszer eredményes, és mellékhatást nem okoz, a terápia folytatható. Amennyiben eredménytelen, a további kezelést fel kell függeszteni (Ajánlás: B). Testsúlyt csökkentô mûtétek A testsúlyt csökkentô mûtét csak külön mérlegelés után, olyan klinikailag súlyos fokú kövérség (BMI>40, illetve BMI>35, amennyiben társbetegség igazolhat) esetén javasolt, akiknél az egyéb kezelési eljárások eredménytelenek voltak (Ajánlás: B). A TESTTÖMEG CSÖKKENTÉSÉNEK MEGTARTÁSA A testtömeg megtartásának célja A megfelelô testsúly csökkenés megtartása érdekében a diétát, a fokozott fizikai aktivitást és az életmód változtatást folytatni kell. A gyógyszeres terápia is folytatható, de jelenleg nem rendelkezünk olyan egyértelmû adatokkal, hogy ez egy éven túl is veszélytelen.(ajánlás: B). A testsúly csökkenést célzó terápia 6. hónapja után, az elért testsúly megtartására való törekvés kerül elôtérbe (Ajánlás: B). Hogyan tartható meg a testsúly csökkenés? A gyakori és a hosszantartó beteg-orvos kapcsolattal biztosítható a sikeres testsúlyt csökkentô és a testsúlyt megtartó program megvalósulása (Ajánlás: C). Testsúlycsökkentô és megtartó programot bármelyik olyan orvos irányíthatja, akinek megfelelô ismerete és érdeklôdése van az ilyen jellegû tevékenységhez. Azonban különbözô szakemberek segíthetnek ebben a munkában (Ajánlás: B). SPECIÁLIS CSOPORTOK Az összes dohányosnak tekintet nélkül a kövérség fokára a dohányzást abba kell hagynia. (Ajánlás: A) Meg kell elôzni a hízást és amennyiben ez mégis bekövetkezik diétával, fokozott fizikai aktivitással és életmód-tanácsokkal kell segíteni, de a dohányzás abbahagyása ebben az esetben is fontos szempont (Ajánlás: C). Az idôsebbek kezelésénél a szükséges klinikai döntéseket a testsúly csökkenés elônyös hatása a napi tevékenységre, a késôbbi kardiovaszkuláris szövôdmények megelôzésére, illetve a beteg motivációja határozza meg. Gondoskodni kell arról, hogy a testsúlycsökkentô program minimalizálja a csontanyagcserére kifejtett, illetve a táplálkozásból származó káros hatásokat (Ajánlás: D). PILOT KLINIKAI AUDIT A NHLBI IRÁNYELVÉBEN SZEREPLÔ AJÁNLÁSOK FELHASZNÁLÁSÁVAL A NHLBI irányelve egyértelmûen megfogalmazza a túlsúlyos állapot és a kövérség mérésének módját A betegdokumentációban ugyanakkor legtöbbször nem szerepel a BMI és a derék-csípô arány, amely nélkül az elhízást nem lehet objektíven diagnosztizálni, az elhízás mértékébôl következô kockázati esélyt meghatározni, továbbá a szükséges kezelést, illetve gondozást elkezdeni. Ezért az elhízott betegek ellátását értékelô és javító klinikai auditnak elsô lépésben a BMI és a derék-csípô arány mérésére kell fókuszálnia. Csak ennek mérésével igazolható, hogy: Az elhízás felismerésre került. A kezelô orvos kizárta a leggyakoribb kísérô betegségeket, a magas vérnyomást, cukorbetegséget, a zsíranyagcsere zavarait. A beteg kezelése mennyire felelt meg a szakmai irányelveknek. Annak érdekében, hogy a BMI és a derék-csípô arány mérése, illetve azok értékei alapján történô további ellátás Magyarországon is általánossá váljon, a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Iskola irányításával, a Debreceni Egyetem Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika, az I. sz. Belgyógyászati Klinika, üzemorvosok, háziorvosok, diétás szakemberek, gyógytornászok és pszichológusok bevonásával programot indított. A 2004. szeptemberében elindított vizsgálat az elhízott betegek ellátásának felmérését, annak értékelését és javítását célozza annak érdekében, hogy tapasztalatait egy országos szintû a szakfelügyeleti rendszer keretében végzett klinikai audit tervezése során fel lehessen használni. A vizsgálatba bevont orvosok, gyógytornászok, dietetikusok és pszichológusok tájékoztatást kaptak a BMI, a derék-csípô arány mérésének fontosságáról, továbbá az elhízott betegek ellátására, gondozására vonatkozó NHLBI ajánlásokról. Az ajánlások alapján adatlapok készültek és a vizsgálatba bevont betegek is kaptak egy olyan írásos tájékoztatót, melyben az elhízással kapcsolatos szövôdményeket, a kezelési lehetôségeket, ajánlásokat, és a programban való részvétel elônyeit foglalja össze. A vizsgálat fô lépéseit a 2. ábra mutatja be. A vizsgálat fôbb céljai: Az obesitas prevalenciájának, a centrális és abdominális kövérek arányának, és a zsírtömegnek a meghatározása reprezentatív mintavétellel 5000, 18-50 év közötti munkaképes debreceni lakosnál. Az obesitas rizikófaktorainak szûrése, az elhízott betegek rejtett morbiditásának feltárása. 19

2. ábra A klinikai audit fôbb lépései A kövér betegek táplálkozási szokásainak, életmódjának és pszichés állapotának felmérése. Felvilágosítást, diétás tanácsadást és mozgásterápiát tartalmazó komplex program alkalmazása és a program eredményességének mérése BMI a rizikótényezôk szerint. A kiszûrt kövér betegek további vizsgálata, EBM alapú gondozása és terápiája. Tapasztalatok átadása a háziorvosoknak, gondozási protokoll kifejlesztése, a protokoll gyakorlati alkalmazásának követése. Elhízott betegek szakmai ellátásának értékelése és fejlesztése nemzeti színû klinikai audittal. A program keretében kiszûrt kövér betegek komplex gondozásban részesülnek, melynek részei: orvosi kezelés, életmódbeli és diétás tanácsadás, rendszeres tornafoglalkozás, pszichés vezetés. A komplex gondozás hatását minden betegnél 6 hónap múlva a fizikális és a laboratóriumi vizsgálatokkal ellenôrizzük. A program zárása 2006. március. 31. Várható eredmények: A vizsgált populáción belül felmérhetô a túlsúlyos és a kövér betegek aránya, a centrális és abdominális obesitas megoszlása, a zsírtömeg aránya, a hyperinsulinismus gyakorisága. Kövérséggel járó rizikó tényezôk szûrésével (hypertonia, diabetes mellitus, hypercholesterinaemia) idôben felismerhetô a különösen veszélyeztetett csoport. Az idôben történô felismeréssel és gondozással csökkenthetô a kövér betegek morbiditása és mortalitása. Eredmények alapján a gondozási program továbbfejleszthetô. Az interdiszciplináris állapot EBM alapú ellátás minôségének javítása. Nemzeti szintû klinikai audit szervezéséhez szükséges tapasztalatok szerzése. ÖSSZEFOGLALÁS Az elhízás számos betegség kialakulása szempontjából rizikótényezôt jelent. Az elhízás gyakoriságának alakulása olyan vezetô indikátornak tekinthetô, amely jól jelzi az ország általános egészségi állapotát. Bár az elhízás könnyen diagnosztizálható a BMI és a derék-csípô arány meghatározásával, ez a két adat legtöbbször hiányzik az egészségügyi dokumentációból. A BMI és az abdominális elhízás meghatározása és a kezelésre, gondozásra vonatkozó ajánlásokat felhasználó belsô vagy külsô klinikai audit eredményesen javíthatja az elhízott betegek egészségügyi ellátását és az egészségügyi mutatók javulását. A Debrecenben indított program várhatóan olyan eredményekkel zárul, amely országos szintû, az elhízott betegek ellátását értékelô és javító klinikai audit-program tervezéséhez és megvalósításához nyújt segítséget. IRODALOMJEGYZÉK [1] National Audit Office: Clinical Audit of England, National Audit Office, Leeds,1995. [2] Dixon N.: Good Practice in Clinical Audit A Summary of Selected Literature to Support Criteria for Clinical Audit. National Centre for Clinical Audit, London, 1996. [3] Dickinson, K., Edwards, J.: Clinical audit: failure or hidden success? Journal of Clinical Excellence, 1999, 1, 97 100. [4] Gillies, A.: Improving the Quality of patient Care, John Wiley, Chichester, 1997. [5] Deming, W.: Out of the Crisis, MIT Center for Advanced Engineering Study, Cambridge, MA. 1986. [6] Crombie, I.K., Davies, H.T.O: Missing link in the audit cycle. Quality in Health Care, 1993, 2, 47-48. [7] Sheikh A., Pneumococcal Vaccination: a Practice Based Audit. Audit Trends 1998; 6: 93 5. [8] Johnson L., Hunt J., Burns C.: Clinical effectiveness works: a practical approach to the assessment of leg ulcers. Journal of Clinical Excellence 1999; 1: 59 63 20

[9] Rudkin A, Heason C, Rowe D.: An audit of health monitoring in an adult population with profound learning disability. Journal of Clinical Excellence 1999; 1: 137 40. [10] James PA, Cowan TM, Graham RP, és mtsai: Using a clinical practice guideline to measure physician practice: translating a guideline for the management of heart failure. Journal of the American Board of Family Practice 1997; 10: 206 12. [11] Sheikh A.: Pneumococcal Vaccination: a Practice Based Audit. Audit Trends 1998; 6: 93 5. [12] Hadorn DC, Baker DW, Kamberg CJ, és mtsa: Phase II of the AHCPR-sponsored heart failure guideline: translating practice recommendations into review criteria. Joint Commission Journal on Quality Improvement 1996; 22: 265 76. [13] Bray GA., Pathophysiology of obesity. Am J Clin Nutr.1992; 55 (Suppl 2):488S-494S. [14] McGinnis JM, Foege WH.: Actual causes of death in the United States. JAMA. 1993, 270, 2207-2212. [15] Martin LF, Hunter SM, Lauve RM, O Leary JP.: Severe obesity: expensive to society, frustrating to treat, but important to confront. South. Med. J. 1995;88:895-902. [16] Colditz GA.: Economic costs of obesity. Am. J. Clin. Nutr. 1992;55(Suppl 2):503S-507S. [17] Wolf AM, Colditz GA.: Current estimates of the economic cost of obesity in the United States. Obes. Res. 1998;6:97-106. [18] House Committee on Small Business. Deception and Fraud in the Diet Industry: Hearing Before the Subcommittee on Regulation, Business Opportunities, and Energy, 101st Congress, 2nd Session. Washington, DC: Government Printing Office, 1990: 101-150. effects of urocortin, a CRF-related neu-ropeptide. Science. 1996;273:1561-1564. [19] Quesenberry CP Jr, Caan B, Jacobson A.: Obesity, health services use, and health care costs among members of a health maintenance organization. Arch. Intern. Med. 1998;158:466-472. [20] Zachwieja JJ: Exercise as treatment for obesity. Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1996 Dec; 25(4):965-88 [21] St Jeor, S.T., Brunner, R.L., Harrington, M.E, és mtsai.: A classification system to evaluate weight maintainers, gainers, and losers. J. Am. Diet. Assoc, 1997, 97, 481-488. [22] Cutter, G., Jeor St S.T., Brunner R, és mtsai: Methodological issues in weight cycling. Ann. Behav. Med, 1996, 18, 280-289 [23] Lean, M.E.: Sibutramine-a review of clinical efficacy. Int J. Obes. Relat. Metab. Disord. 1997, 21(Suppl I):530-5366. [24] Hauptman, J., Lucas, C., Boldrin, M.N., et al.: Orlistat in the long-term treatment of obesity in primary care settings. Arch. Fam. Med, 2000, 9, 160-167. [25] Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), Clinical Guidelines for Obesity, 1998. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Gôdény Sándor egyetemi docens Munkahelyek: Debreceni Egyetem, OEC Népegészségügyi Iskola, Debreceni Egyetem OEC, Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika endokrin és obesitas szakrendelés. Diploma: általános orvos, DOTE, 1976 Tudományos fokozat: PhD, 1998 DOTE Szakképesítések: szülészet-nôgyógyászat, gyermeknôgyógyászat, klinikai farmakológia, endokrinológia. A Népegészségügyi Iskola Egészségügyi minôségbiztosítási és minôségfejlesztési szak vezetôje. Érdeklôdési köre: klinikai hatékonyság és klinikai audit, szakmai kritériumok és standardok az ISO alapú minôségirányítási rendszerben. A kövér nôk ellátásának minôségügyi és szakmai szempontjai. III. Egészségügyi Infokommunikációs Konferencia Hotel Stadion Budapest 2005. április 6-7. 21