Polgármesteri Hivatal 5122 Jászdózsa, Szent Mihály tér 1. 12. sz. melléklet a 63/2006.(III.27.) Kor. rendelethez I. Személyi adatok K É R E L E M A normatív lakásfenntartási támogatás megállapítására 1. A kérelmező személyre vonatkozó adatok: Neve: születési neve: Szül.helye: szül.ideje: Anyja neve: TAJ száma: Lakóhelye: Tartózkodási helye: Telefonszám: (nem kötelező megadni) Fizetési számlaszám (akkor kell megadni, ha a folyósítást bankszámlára kéri): A fizetési számlát vezető pénzintézet neve: 2. Kérelmezővel közös háztartásban élők száma: fő 3. Kérelmező közös háztartásában élők személyi adatai: Név Születési hely, idő Anyja neve 1
II. Jövedelemi adatok A kérelmező, valamint a vele közös háztartásban élő személyeknek a havi jövedelme forintban: A jövedelem típusa 1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó, ebből közfoglalkoztatásból származó 2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó 3.Táppénz, gyermekgondozási támogatások 5. Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások 6.Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások 7. Egyéb jövedelem Kérelmező A kérelmezővel közös háztartásban élő további személyek 8. Összes jövedelem III. Lakásviszonyok A támogatással érintett lakás nagysága: m2 A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos haszonélvező - főbérlő - albérlő - családtag - szívességi lakáshasználó jogcím nélküli lakáshasználó - egyéb ) IV. Nyilatkozatok 1. A kérelemmel érintett lakásba előfizetős gáz-vagy áramszolgáltatást mérő készülék került-e felszerelésre: igen - nem Amennyiben igen, kérjük nevezze meg a szolgáltatót. Azon személy részére, akinél készülék működik, a lakásfenntartási támogatás részben vagy egészben a készülék működtetését lehetővé tevő eszköz (kódhordozó) formájában kell nyújtani, ideértve a készülék feltöltésének elektronikus úton, a fogyasztó javára történő teljesítését is (63/2006.(III. 27.) Korm. rendelet 22. (1) bekezdés) 2. A lakhatást a legnagyobb mértékben veszélyeztető lakásfenntartási kiadások: 2
3. Felelősségem tudatában kijelentem, hogy - életvitelszesően a lakóhelyemen vagy a tartózkodási helyemen élek* ( a megfelelő rész aláhúzandó) - a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján - ellenőrizheti. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Jászdózsa, 2012. kérelmező aláírása a háztartás nagykorú tagjainak aláírása 3
1. A kérelmező személyes adatai Vagyonnyilatkozat (1. sz. melléklet a 63/2006.(III. 27.) Kor. rendelethez) Neve:... Születési neve:... Anyja neve:... Születési hely, év, hó, nap:....lakóhely:....tartózkodási hely:....társadalombiztosítási Azonosító Jele:... II. A kérelmező és a vele együttélő közeli hozzátartozójának, lakásfenntartási támogatás esetén a háztartás valamennyi tagjának vagyona A. Ingatlanok 1. Lakástulajdon és lakótelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): a) címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:... a szerzés ideje:...év, Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) b) címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:... a szerzés ideje:...év, Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) c) címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:... a szerzés ideje:...év, Haszonélvezeti joggal terhelt: igen nem (a megfelelő aláhúzandó) 2.Üdülőtulajdon és üdülőtelek-tulajdon (vagy állandó, illetve tartós használat): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év, tulajdonos... 3. Egyéb, nem lakás céljára szolgáló épület-(épületrész-)tulajdon (vagy állandó használat): megnevezése (zártkerti építmény, műhely, üzlet, műterem, rendelő, garázs stb.): címe:... város/község... út/utca... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év, t 4
4. Termőföldtulajdon (vagy állandó használat): megnevezése:... címe:... város/község... hsz. alapterülete:... m 2, tulajdoni hányad:..., a szerzés ideje:... év, II. Egyéb vagyontárgyak Gépjármű: a) személygépkocsi:... típus... rendszám a szerzés ideje:...gyártási éve:. Becsült forgalmi érték:**... Ft b) tehergépjármű, autóbusz, motorkerékpár, vízi-vagy egyéb jármű:... típus... rendszám a szerzés ideje:..., gyártás éve.. Becsült forgalmi érték:**... Ft Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok a nyilatkozatban szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárásban történő felhasználásához, kezeléséhez. Jászdózsa,2012. kérelmező aláírása Megjegyzés: Ha a kérelmező vagy családtagja bármely vagyontárgyból egynél többel rendelkezik, akkor a vagyonnyilatkozat megfelelő pontját a vagyontárgyak számával egyezően kell kitölteni. Amennyiben a vagyonnyilatkozatban feltüntetett vagyon nem a Magyar Köztársaság területén van, a forgalmi értéket a vagyon helye szerinti állam hivatalos pénznemében is fel kell tüntetni. * Becsült forgalmi értékként az ingatlannak a településen szokásos forgalmi értékét kell feltüntetni. ** Becsült forgalmi értékként a jármű kora és állapota szerinti értékét kell feltüntetni. 5
ÜGYFÉL T Á J É K O Z T A T Ó A POLGÁRMESTERI HIVATAL ÜGYFÉLFOGADÁSI RENDJE Hétfő Kedd Szerda Csütörtök Péntek 8 12 8 12 13 17 nincs 8 12 A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény alapján az ügyfél joga: - szociális ügyekben az ügyfelet költségmentesség illeti meg, - az ügyintézés hivatalos nyelve magyar, de az ügyfelet megilleti az anyanyelv használatának joga, - jogában áll az eljárás során szóban vagy írásban nyilatkozattételt tenni, illetve nyilatkozattételt megtagadni, amennyiben az ügyfél megtagadja a nyilatkozattételt, nem közli a kért adatokat, a hatóság a rendelkezésre álló adatok alapján dönt, - a felek bizonyítási indítványt tehetnek, - az ügyfélnek irat-betekintési és iratmásolási joga van, kivéve a titkosan kezelt adatokba joga van a képviselethez, - bizonyítékot terjeszthet elő, melynek költségeit köteles megelőlegezni, - tájékoztatást kérhet az ügyintézés menetéről, az iktatási számról és az ügyintézés határidejéről, - részt vehet szakértő meghallgatásán és kérdéseket intézhet hozzá. Az ügyfél köteles: - a felek kötelesek jóhiszeműen közreműködni az eljárásban, - ha az ügyfél rosszhiszemű, valótlan tényt állít, 5.000,- Ft- 500.000,- Ft-ig terjedő eljárási bírsággal sújtható és a többlet költségek megfizetésére kötelezhető. Jogaimat és kötelezettségeimet megértettem. A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 29. (5) bekezdés értelmében a benyújtott kérelmével kapcsolatban az alábbiakról tájékoztatom: (az ügyintéző tölti ki) - az ügy tárgya: lakásfenntartási támogatás - az eljárás megindításának napja: 2012. - az adott ügyfajtára irányadó ügyintézési határidő: 30 nap - az ügy intézője: Bugyi Józsefné igazgatási előadó - szobaszám: 3. telefon: 57/436-060 Tájékoztatom, hogy a Ket. 33. (3) bekezdése szerint az ügyintézési határidőbe nem számít bele a hiánypótlásra irányuló felhívástól az annak teljesítéséig terjedő idő, a szakhatóság eljárásának időtartama, az eljárás felfüggesztésének időtartama, stb) Jászdózsa, 2012. A tájékoztatást tudomásul vettem: Ügyfél T Á J É K O Z T A T Ó 6
Az igénylőlaphoz az alábbi igazolásokat szükséges csatolni (bemutatni): személyi igazolvány és lakcímkártya, havonta mérhető jövedelmeknél a kérelem benyújtását megelőző hónap nettó jövedelméről szóló, a kifizető szerv által kiállított hivatalos igazolás, havi rendszerességgel nem mérhető jövedelem esetében a benyújtás hónapját közvetlenül megelőző 12 hónap egy havi átlagáról szóló igazolás vagy nyilatkozat (NAV igazolás), alkalmi munkából származó jövedelem esetén az előző hónapról szóló nyilatkozat, munkanélküli ellátás esetén kifizető bizonylatok (postai, folyószámla), megállapító, megszüntető határozat, valamint Munkaügyi Központ által kiállított igazolás a regisztrációról (nyilvántartásba vételről), Nyugdíjfolyósító Igazgatóság értesítése a nyugellátás összegéről,(nyugdíj összesítő), esetleges év közbeni visszamenőleges nyugdíjemelés összegét tartalmazó nyugdíjszelvény, méltányossági nyugdíjemelésről szóló értesítés, özvegyi nyugdíj folyósításának megszüntetéséről szóló határozat, stb. egyéb ellátásokra vonatkozóan a kérelem benyújtását megelőző egy hónapról szóló, folyósító szerv által kiállított igazolás: családi pótlék, GYES, GYET, GYED esetében a munkáltató vagy MÁK (Magyar Államkincstár) - Liget u. 6, a fogyatékosság tényét megállapító igazolás, bírósági végzés, nyilatkozat a fizetett és kapott gyermektartásdíjról, gyerekelhelyezésről, nyilatkozat az egyedülállóságról, iskolalátogatási igazolások, albérlet, szívességi lakáshasználat esetén megállapodás, szerződés, amely alapján a lakás fenntartási költségeit a kérelmező fizeti, valamint tartalmazza a lakásra vonatkozó adatokat (pl. m 2 ), a szolgáltató által kiállított számla (ÉMÁSZ, TIGÁZ Zrt.), a lakott lakás nagyságát, alapterületét (m 2 -ét) hitelt érdemlő módon igazoló dokumentum (pl. adásvételi szerződés, bérleti szerződés, albérleti szerződés, tulajdoni lap, hitelszerződés, lakásbiztosítási szerződés, építési tervdokumentáció), ( amennyiben a lakás nagyságát nem tudja hitelt érdemlő módon igazolni, a mellékelt nyilatkozatot kell kitölteni) A kérelem benyújtása folyamatos. NYILATKOZAT 7
( lakás alapterületének igazolására) Név: Születési hely, idő: Lakóhely: Az általam használt lakás alapterülete: m2 Anyagi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a nyilatkozatban közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Jászdózsa, 2012. hó nap Aláírás Előttünk, mint tanúk előtt. 1./ Név: Lakcím: Aláírás: 2./ Név: Lakcím: Aláírás: 8