IGÉNYLİLAP CIB SZEMÉLYI KÖLCSÖN, FOLYÓSZÁMLAHITEL 1. A KÉRT KÖLCSÖN ADATAI 1.1.Igényelt termék: CIB Személyi kölcsön Igényel kiegészítı szolgáltatást személyi kölcsönéhez? Hitelfedezeti védelem CIB Folyószámlahitel CIBEZZ Folyószámlahitel CIB XXL Folyószámlahitel CIB Nyugdíjas Folyószámlahite l Betétırzı folyószámlahitel Meglévı folyószámlahitel keretemelését igénylem 1.2.Kölcsön/Keret devizaneme: Forint (HUF) Bank tölti ki! > FWF azonosító: WF Kampánykód: Közvetítı természetes személy CIB-es kódja: MJCS kód: 1.3.Személyi kölcsön futamideje: hónap Csak személyi kölcsön igénylésnél töltendı az 1.4-es pont! 1.4.Igényelt Kölcsön/Keret összege: (Keretemelés esetén az emeléssel növelt keret összege) 1.5.Igénylés típusa: Saját nevében Jövedelmével részt vevı adóstárssal /társtulajdonossal (JVR) Jövedelmével nem részt vevı társtulajdonossal(jvnr) (csak folyószámlahitel esetén válaszható) 1.6.Kölcsön célja: Tartozás rendezése Gépkocsi vásárlás Fogyasztási cikk vásárlás Családi esemény Utazás Hitelkiváltás Lakásvásárlás, csere, építkezés Lakásfelújítás Egyéb: 1.7.Törlesztés módja: Automatikus terhelés CIB bankszámláról 1.8. Folyósítás: CIB bankszámlára CSAK ÓVADÉKI BETÉTTEL TÖRTÉNİ FOLYÓSZÁMLAHITEL IGÉNYLÉS ESETÉN TÖLTENDİ: 1.9.Óvadékot nyújtó neve: 1.10.Óvadékként felajánlott összeg: Devizanem: HUF EUR 1.11.Felajánlott óvadék fedezete: Betétazonosító: 2.FOLYÓSZÁMLA ADATOK 2.1.Ön rendelkezik CIB-es bankszámlával? Nem, kérem a bankszámlát a CIB Bank Zrt. következı fiókjában megnyitni: Igen, CIB bankszámlaszámom: - - 2.2.CIB számlára érkezett jóváírások száma: nincs jóváírás 1 havi 2 havi 3 havi 4 havi 5 havi 6 havi 3. AZ ADÓS/SZÁMLATULAJDONOS ADATAI 3.1.Teljes név: 3.2.Születéskori név: 3.3. Neme: Férfi Nı 3.4.Születési hely 3.5. Születés idı (év, hó, nap):.. 3.6.Anyja neve: 3.7.Állampolgársága: 3.8. Személyi azon. igazolvány típusa: 3.9.Személyi azon. igazolvány száma: 3.10. Szem. azon. igazolvány lejárata:.. 3.11.Lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma: 3.12.Állandó lakcím: 3.13. Értesítési név: 3.14.Értesítési cím (ha eltér az állandó lakcímtıl): 3.15.Vezetékes telefonszám: / 3.16. E-mail cím: @ 3.17.Mobil telefonszám: / 3.18. Telefon típusa: elıfizetéses feltöltı kártyás saját használatú céges 4. AZ ADÓS/ SZÁMLATULAJDONOS DEMOGRÁFIAI ADATAI 4.1. Családi állapot: Házas Élettársi viszony Egyedülálló Elvált Özvegy 4.2. Mióta lakik jelenlegi lakhelyén? Év: Hó: Nap: : 4.3. Lakásának/házának Ön: Tulajdonosa Bérlıje Családtagként lakója Egyéb 4.4. Iskolai végzettsége: Felsıfokú Középfokú Alapfokú 8 általánosnál kisebb 4.5. Keresık száma a háztartásban: 4.6. Eltartottak száma: 5. AZ ADÓS / SZÁMLATULAJDONOS MUNKAHELYI ADATAI 5.1.Munkahely neve: 5.2.Munkahely címe: 5.3.Munkavégzés címe, ha eltér a fenti címtıl: 5.4.Alaptevékenység (Pl. pénzügy, oktatás, kereskedelem): 5.5.Munkahely központi telefonszáma: / Mellék: 5.6.Munkahely mobil telefonszáma: / 5.7. Vállalkozó esetén adószám: 5.8.Munkaviszony jellege: Egyéni vállalkozó Alkalmazott Szellemi szabadfoglalkozású Diák Nyugdíjas Alkalmazott saját tulajdonban lévı vállalkozásban, cégben Egyéb 5.9.Beosztása: Fizikai dolgozó Szellemi dolgozó Középvezetı Felsıvezetı Alsóvezetı Beosztott értelmiségi 5.10.Határozatlan idejő a szerzıdése? Igen Nem, lejárat:.. 1/5
5.11.Mióta dolgozik jelenlegi munkahelyén? (vállalkozás esetén az alapítás idıpontja): Év: Hó: Nap: 5.12.Elızı munkaviszony idıtartama (hónap): 5.13. Elızı munkaviszony vége: Év: Hó: Nap: 5.14.Munkaügyi ügyintézı neve és telefonszáma: / 6. ADÓS/ SZÁMLATULAJDONOS JÖVEDELMI ADATAI 6.1. Havi nettó alapfizetése (nyugdíjas esetén nyugdíj): 6.2. Egyéb havi rendszeres jövedelmek: Rendszeres egyéb jövedelem: Jogcíme: családi pótlék gyerektartás nyugdíj mellékállásból származó jövedelem Rendszeres egyéb jövedelem: Jogcíme: családi pótlék gyerektartás nyugdíj mellékállásból származó jövedelem 6.3.Jövedelmet terhelı levonások (letiltás) összege és jogcíme: 6.4.Háztartás havi nettó jövedelme (az igénylıvel egy háztartásban élık havi jövedelmeinek összege): 6.5.Háztartás havi rendszeres kiadásai: rezsi: biztosítás, megélhetési költség: 7. AZ ADÓS/ SZÁMLATULAJDONOS BANKI KAPCSOLATAI 7.1.Számlavezetı bank neve(i): 7.2.Jelenleg fennálló kölcsöntartozás(ok): Hitel típusa 1.Hitelt nyújtó neve Lejárata Folyószámlahitel Hitelkártya Áruhitel Személyi kölcsön Gépjármőfinanszírozás Ingatlanfedezetes hitel Munkáltatói hitel Egyéb: Havi törlesztı részlet KITÖLTENDİ SZEMÉLYI KÖLCSÖN ESETÉBEN ADÓSTÁRSSAL TÖRTÉNİ IGÉNYLÉS ESETÉN! KITÖLTENDİ FOLYÓSZÁMLAHITEL ESETÉBEN, ha több tulajdonosa van a bankszámlának! 8. ADÓSTÁRS/TÁRSTULAJDONOS ADATAI 8.1.Adóstárs/Társtulajdonos ügyfélazonosító: 2.Hitelt nyújtó neve Lejárata 8.2.Adóstárs/Társtulajdonos viszonya az adóshoz: Az adóssal egy háztartásban élı személy Közeli hozzátartozó 8.3.Teljes név: Egyéb: Havi törlesztı részlet 8.4.Születéskori név: 8.5. Neme: Férfi Nı 8.6.Születési hely 8.7. Születésidı (év, hó, nap):.. 8.8.Anyja neve: 8.9.Állampolgársága: 8.10. Személyi azon. igazolvány típusa: 8.11.Személyi azon. igazolvány száma: 8.12. Szem. azon. igazolvány lejárata:.. 8.13.Lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma: 8.14. Állandó lakcím: 8.15. Értesítési név: 8.16.Értesítési cím (ha eltér az állandó lakcímtıl): 8.17. Vezetékes telefonszám: / 8.18. E-mail cím: @ 8.19. Mobil telefonszám: / 10.20. Telefon típusa: elıfizetéses feltöltı kártyás saját használatú céges JÖVEDELMÉVEL BEVONT ADÓSTÁRSSAL TÖRTÉNİ IGÉNYLÉS ESETÉN TÖLTENDİ! 9. ADÓSTÁRS/TÁRSTULAJDONOS DEMOGRÁFIAI ADATAI 9.1. Családi állapot: Házas Élettársi viszony Egyedülálló Elvált Özvegy 9.2. Mióta lakik jelenlegi lakhelyén? Év: Hó: Nap: : 9.3. Lakásának/házának Ön: Tulajdonosa Bérlıje Családtagként lakója Egyéb 9.4. Iskolai végzettsége: Felsıfokú Középfokú Alapfokú 8 általánosnál kisebb 9.5. Keresık száma a háztartásban: 9.6. Eltartottak száma: 10.ADÓSTÁRS /TÁRSTULAJDONOS MUNKAHELYI ADATAI 10.1.Munkahely neve: 10.2. Munkahely címe: 2/5
10.3.Munkavégzés címe, ha eltér a fenti címtıl: 10.4.Alaptevékenység (Pl. pénzügy, oktatás, kereskedelem): 10.5.Munkahely központi telefonszáma: / Mellék: 10.6.Munkahely mobil telefonszáma: / 10.7. Vállalkozó esetén adószám: 10.8.Munkaviszony jellege: Egyéni vállalkozó Alkalmazott Szellemi szabadfoglalkozású Diák Nyugdíjas Alkalmazott saját tulajdonban lévı vállalkozásban, cégben Egyéb 10.9.Beosztása: Fizikai dolgozó Szellemi dolgozó Középvezetı Felsıvezetı Alsóvezetı Beosztott értelmiségi 10.10.Határozatlan idejő a szerzıdése? Igen Nem, lejárat:.. 10.11.Mióta dolgozik jelenlegi munkahelyén? (vállalkozás esetén az alapítás idıpontja): Év: Hó: Nap: 10.12.Elızı munkaviszony idıtartama (Hónap): 10.13. Elızı munkaviszony vége: Év: Hó: Nap: 10.14.Munkaügyi ügyintézı neve és telefonszáma: / 11.ADÓSTÁRS/TÁRSTULAJDONOS JÖVEDELMI ADATAI 11.1.Havi nettó alapfizetése (nyugdíjas esetén nyugdíj): 11.2.Egyéb havi rendszeres jövedelmek: Rendszeres egyéb jövedelem: Jogcíme: családi pótlék gyerektartás nyugdíj mellékállásból származó jövedelem Rendszeres egyéb jövedelem: Jogcíme: családi pótlék gyerektartás nyugdíj mellékállásból származó jövedelem 11.3 Jövedelmet terhelı levonások összege és jogcíme: 11.4.Háztartás havi nettó jövedelme (az igénylıvel egy háztartásban élık havi jövedelmeinek összege): 11.5.H Háztartás havi rendszeres kiadásai: rezsi: biztosítás, megélhetési költség: 12. ADÓSTÁRS/TÁRSTULAJDONOS BANKI KAPCSOLATAI 12.1.Számlavezetı bank neve: 12.2.Jelenleg fennálló kölcsöntartozás(ok): Hitel típusa 1.Hitelt nyújtó neve Lejárata Folyószámlahitel Hitelkártya Áruhitel Személyi kölcsön Gépjármőfinanszírozás Ingatlanfedezetes hitel Munkáltatói hitel Egyéb: Havi törlesztı részlet 2.Hitelt nyújtó neve Lejárata Havi törlesztı részlet Bank tölti ki! >> Elıterjesztı ügyintézı neve: Elıterjesztı Fiók: Felhívjuk Ügyfeleink figyelmét a Hasznos tanácsok hitelfelvétel elıtt elnevezéső tájékoztatónkra, amely CIB24-en, a www.cib.hu honlapunkon és a Bankfiókjainkban érhetı el. AZ ÜZLETFÉL NYILATKOZATA A fenti adatok alapján kérem a CIB Bank Zrt-t a hitelbírálati eljárás lefolytatására és a kölcsönigénylés tárgyában történı döntéshozatalra. Alulírott Üzletfél büntetıjogi felelısségem tudatában kijelentem, és aláírásommal igazolom, hogy az Igénylılapon és az igényléshez szükséges egyéb dokumentumban feltőntetett adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok, hogy a Bank az adatok valódiságát ellenırizze a dokumentum kibocsátójának megkeresésével. Tudomásul veszem, hogy a Bank Üzletfele az Általános Szerzıdési Feltételeket a Bankkal történı üzleti kapcsolatba lépésekor írásban az Igénylılap aláírásával fogadja el. A Bank az Üzletfelei részére az Általános Szerzıdési Feltételeket a Bankfiókban és honlapján (www.cib.hu) is közzéteszi, azokat a meghirdetett üzleti órák alatt bárki megtekintheti és megismerheti. Tudomásul veszem a Bank következı tájékoztatását: A Bank a 2009. szeptember 16-án létrejött a lakosság részére hitelt nyújtó pénzügyi szervezetek ügyfelekkel szembeni tisztességes magatartásról szóló Magatartási kódex rendelkezéseinek alávetette magát, az abban foglaltakat magára nézve kötelezınek ismerte el a Hitel/ Hitelkeret / Kölcsön nyújtási tevékenysége során. A Magatartási kódex teljes szövege a Bank internetes honlapján (www.cib.hu) és Bankfiókjaiban elérhetı, a Magatartási kódexrıl bıvebben tájékoztatás és a Magatartási kódexhez csatlakozott pénzügyi szervezetek listája a www.pszaf.hu-n oldalon tekinthetı meg. 3/5
Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank illetve megbízottja személyes azonosítására szolgáló okmányaimról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, valamint a személyi adatok egyezıségének ellenırzése céljából a jogok és kötelezettségek érvényesíthetıségének elévülését követı 5 évig, illetve a jogszabályokban elıírt, esetlegesen ennél hosszabb ideig felhasználja. A hozzájárulás megtagadása nem akadálya az ügyintézésnek, a Bank által nyújtott szolgáltatások igénybevételének. Az Üzletfél bármikor kérheti az okmányokról készített másolatok megsemmisítését. A Bank a másolatokat a vonatkozó jogszabályok által arra feljogosított szervek kifejezetten erre irányuló megkereséseit kivéve harmadik személyek részére nem továbbítja. Kérjük jelölje X-szel: ADÓSTÁRS TÁRSTULAJDONOS (1) ÜZLETFÉL Igen Nem Igen Nem GIRinfO adatbázissal kapcsolatos adatkezelési tájékoztató és nyilatkozat Üzletfél aláírásommal hozzájárulok, hogy a Bank jelen Igénylılap alapján benyújtott hiteligényléshez kapcsolódó ügyintézés során az általam fent közölt személyes adataimat, az általam bemutatott személyazonosító okmányok adattartalmát, továbbá arcképemet és aláírásomat azok valódisága és helytállósága ellenırzésének érdekében a BM Központi Adatfeldolgozó, Nyilvántartó és Választási Hivatal nyilvántartásában a GIRO Elszámolásforgalmi Zrt. (1054 Budapest, Vadász u. 31., Cg. 01-10-041159) által üzemeltetett GIRinfO elnevezéső rendszer útján ellenırizze. Tudomásul veszem, hogy a hozzájárulás önkéntes, annak megtagadása az ügyintézésnek nem akadálya. Kérjük, jelölje X-szel: ADÓSTÁRS TÁRSTULAJDONOS (1) ÜZLETFÉL Igen Nem Igen Nem Tényleges tulajdonosi nyilatkozat: Tényleges tulajdonosnak minısül az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak. Kérjük, jelölje X-szel, és töltse ki az Önre vonatkozó megfelelı részt (az A vagy a B pontot) Büntetıjogi felelısségem tudatában nyilatkozom, hogy ADÓSTÁRS TÁRSTULAJDONOS (1) ÜZLETFÉL Teljes név (nyomtatott betőkkel!) A: Saját nevemben, érdekemben és javamra járok el. B: Az alábbi személy, mint tényleges tulajdonos nevében, illetıleg érdekében járok el: Családi és utóneve: Lakcíme: Állampolgársága: Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövıbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérı személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Bankot a megbízás benyújtásával egyidejőleg. Kelt:, 20 év hó nap (Adós) ALÁÍRÁS (ADÓSTÁRS/TÁRSTULAJDONOS (1)) ALÁÍRÁS Elıttünk, mint tanúk elıtt: Tanú neve Lakcíme Aláírása TANÚ 1: TANÚ 2: 4/5
SZEMÉLYI KÖLCSÖN ESETÉBEN A HITELFEDEZETI VÉDELEM IGÉNYLÉSEKOR A BIZTOSÍTOTTI NYILATKOZAT KITÖLTÉSE KÖTELEZİ! BIZTOSÍTOTTI NYILATKOZAT Személyi Kölcsön-, Gyorskölcsön-szerzıdéshez kapcsolódó Hitelfedezeti Védelem biztosítási szerzıdéshez Üzletfél neve: Születéskori neve: Születési helye, ideje: Szem. ig. száma: Állandó lakcíme: Üzletfél ügyfélszáma: Kölcsönkérelem azonosító száma: Kölcsön összege és pénzneme: Kedvezményezett CIB Bank Zrt. (székhely:1027 Budapest, Medve utca 4-14.; Cg. 01-10-041004) A jelen nyilatkozat a CIB Bank Zrt. (továbbiakban: a Bank) és a Generali-Providencia Biztosító Zártkörően Mőködı Részvénytársaság (továbbiakban: a Biztosító) által kötött biztosítási szerzıdés (továbbiakban: biztosítási szerzıdés) szerves részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk a Terméktájékoztatóban és a Hitelfedezeti Védelem élet-, baleset- és egészségbiztosítási, munkanélküliségi biztosítási feltételek címő általános szerzıdési feltételekben találhatók. (1) Hozzájárulok a Bank és a Biztosító által kötött biztosítási szerzıdés személyi hatályának rám való kiterjesztéséhez. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés hatálya rám, mint biztosítottra csak abban az esetben terjed ki, ha a jelen Biztosítotti nyilatkozatot aláírom és a Bank részére visszaküldöm, illetve a Banknak átadom, s ezen tényt a Bank a nyilvántartásában rögzíti. (2) Felhatalmazom a Bankot, hogy a kedvezményezetti pozíciójának érvényesítéséhez szükséges, a személyi kölcsön szerzıdés során a Banknak átadott személyes adataimat és az személyi kölcsön szerzıdésbıl származó követeléssel kapcsolatos adatokat hitelintézetekrıl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló 1996. évi CXII. törvény 51. (1) bekezdésében foglaltak alapján átadja a Biztosító részére. (3) Felhatalmazom a Biztosítót, hogy a biztosítási szerzıdés megkötésével, fenntartásával és a Biztosító szolgáltatásával közvetlenül összefüggı adatokat - beleértve az egészségi állapotomra vonatkozó adatokat is - kezelje. (4) Felhatalmazom az egészségügyi adataimat kezelı betegellátókat, az egészségügyi ellátó hálózat intézményeit és intézményvezetıit, továbbá ezen intézmények részérıl eljáró természetes személyeket, valamint a Bankot és a munkáltatót, hogy a Biztosító írásbeli megkeresésére a kért adatoknak, az adatkérés céljának és jogalapjának megjelölésével az egészségi állapotommal összefüggı adatokat átadjanak. (5) Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elıtt a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrıl szóló 2003. évi LX. törvény 166-167. -ában foglaltaknak megfelelı tájékoztatást megkaptam, a Biztosító fıbb adatait tartalmazó Ügyféltájékoztatót megismertem, a biztosításra vonatkozó Biztosítási feltételeket, valamint a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl szóló Terméktájékoztatót átvettem, megismertem és elfogadtam. Tudomásul veszem, hogy a Bank munkatársai a Biztosító nevében jognyilatkozatot nem tehetnek. A Bank munkatársa által a biztosítási szerzıdés lényeges jellemzıirıl adott szóbeli tájékoztatás a Bank biztosítási szerzıdésben szabályozott, a biztosított felé fennálló írásbeli tájékoztatási kötelezettségét nem érinti. (6) Jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy az - egyébként banktitoknak minısülı - adataimat a Bank a hitelintézetekrıl és a pénzügyi vállalkozásokról szóló 1996. évi CXII. törvény 51. (1) bekezdésében foglaltak alapján a Biztosítónak a biztosítással kapcsolatosan felmerülı adatkezelés és nyilvántartás céljára átadja. (7) Mint biztosított a jelen nyilatkozat aláírásával megerısítem, hogy a Biztosító részére a biztosítási tevékenységgel összefüggı szolgáltatást végzı szervezetekrıl a tájékoztatást megkaptam. Mint biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a biztosítási szolgáltatás nyújtására vele szerzıdéses viszonyban álló jogalanynak a biztosítási titkot képezı személyes és egészségügyi adataimat, valamint a biztosítási fedezet fennállását igazoló adatokat a szolgáltatási igény elbírálása céljából, az elbírálás idıtartamára átadja, feltéve, hogy e jogalany véleményének beszerzése a szolgáltatási igény eldöntése szempontjából elkerülhetetlenül szükséges. (8) Tudomásul veszem, hogy CIB Biztosítási Alkusz Kft., mint biztosításközvetítı (székhely: 1027 Budapest, Medve utca 4-14. cégjegyzékszám: 01-09- 693224), közremőködik a biztosítási szerzıdésbıl eredı jogok és kötelezettségek teljesítésében és lebonyolításában, és hozzájárulok ahhoz, hogy az Alkusz a biztosítási szerzıdéssel kapcsolatos adataimat megismerje és biztosítotti jogviszonyom fennállásának idıtartama alatt kezelje (9) Mint Biztosított hozzájárulásomat adom, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. a biztosítási szerzıdéssel összefüggésben rögzített adataimat az alábbi célból az SK-Trend Kft. (1026 Budapest, Gábor Áron utca 80, nyilvántartó cégbíróság neve: Fıvárosi Bíróság, mint cégbíróság, cégjegyzékszám: 01-09-720079) számára átadja, és azokat az SK-Trend Kft. az alábbi célból a CIB Biztosítási Alkusz Kft.-vel kötött szerzıdésének fennállása alatt feldolgozza: (10) Az adatátadás és az SK-Trend Kft. általi feldolgozás indoka, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. a biztosítási szerzıdés adatainak rögzítéséhez egységesen az SK-Trend Kft. által üzemeltett számítógépes rendszert veszi igénybe. Az adatátadás és az adatfeldolgozás célja, hogy a CIB Biztosítási Alkusz Kft. az üzemeltetı cég útján a biztosítási szerzıdéssel kapcsolatos adatokat a biztosítási szolgáltatás teljesítése és a szerzıdés érvényesítése céljából nyilvántartsa (11) Jelen nyilatkozattal lemondok azon jogomról, hogy a biztosítási szerzıdésbe szerzıdıként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés megszőnésének idıpontjában a biztosítotti jogosultságom is megszőnik. (12) Jelen nyilatkozat alapján a Biztosító kockázatviselése a Biztosítási feltételek 2.4. pontjában szabályozottak szerint kezdıdik meg. (13) Tudomással bírok arról, hogy jelen nyilatkozatom írásban visszavonható. Kelt:...... Biztosított aláírása 5/5