Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar OLKDA Alapszak Képalkotó Diagnosztikai Analitika szakirány A Multislice CT jelentősége a hasi aorta aneurysma vizsgálatában Konzulens Dr. Martos János Készítette Vígh Vivien 2014
Tartalom I. Absztrakt... 4 II. Bevezetés... 5 1. Téma jelentősége... 5 2. Célkitűzések... 6 3. Kérdések... 6 III. Szakirodalmi áttekintés... 7 1. Általános értan... 7 1.1 A vérkeringés anatómiai tényezői... 7 1.2. Vérkörök... 8 1.3 A nagyvérkör főbb artériái... 8 2. Az artériák megbetegedéseinek általános patomorfológiája... 11 2.1 Arteriosclerosis... 11 2.2 Fibromuscularis dysplasia... 12 2.3 Cysticus media-necrosis... 12 2.4 Cysticus adventitia-degeneratio... 13 3. Aneurysmák... 13 3.1 Az aneurysma fogalma és csoportosítása... 13 3.2 Etiológia... 15 3.3 Lokalizáció... 15 3.4 Hasi aorta aneurysma... 16 4. Képalkotó diagnosztikai eljárások a hasi aorta aneurysma vizsgálatában... 18 4.1 A hasi aorta aneurysma ultrahanggal történő vizsgálata... 18 4.2 A CT jelentősége a hasi aorta aneurysma vizsgálatában... 19 4.3 A hasi aorta aneurysma MR vizsgálata... 21 2
4.4 DSA jelentősége a hasi aorta aneurysma vizsgálatában... 23 IV. Anyag és módszer... 24 1. Nemek szerinti megoszlás... 26 2. Korcsoport és nem szerinti megoszlás... 26 3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok... 27 4. Az aneurysma lokalizációja... 32 5. Ruptura szerinti kategorizálás... 33 6. A hasi aorta aneurysmák legnagyobb átmérő, és ruptura szerint csoportosítva 34 7. Az aneurysma műtéti megoldása... 36 8. Az aneurysmához társuló betegségek... 36 9. A betegek műtét utáni halálozása... 38 VI. Esettanulmány... 39 1. Eset... 39 2. Eset... 43 VII. Következtetések... 45 VIII. Összefoglalás... 48 Köszönetnyilvánítás... 49 Irodalomjegyzék... 50 3
I. Absztrakt Szakdolgozatomban a hasi erek betegségei közül a viszonylag gyakran, a hasi szakaszon előforduló aorta aneurysmás eseteket vizsgáltam. Mivel ez a betegség az érfal megrepedésével akár életveszélyes állapotot is jelenthet, nagyon fontos az időben való felismerése, a megfelelő képalkotó diagnosztikai vizsgálatok elvégzése, az alkalmazható terápia kiválasztása, valamint a képalkotó eljárások segítségével a pontosan mért adatok felhasználása. A dolgozatomhoz szükséges beteganyagot a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Ér-és Endovascularis Sebészeti Osztályáról gyűjtöttem. Munkám során átvizsgáltam és statisztikailag feldolgoztam a hasi aorta aneurysma okán végzett képalkotó diagnosztikai vizsgálatokat, majd ezeket összegezve szeretném a Multislice CT jelentőségét bemutatni. 4
II. Bevezetés 1. Téma jelentősége Magyarországon az 1990-es évektől a halálozási statisztikák vezető helyén szerepel a szív-és érrendszeri betegség, mely az összes halálozás több mint felét teszik ki. (Központi Statisztikai Hivatal (KSH), Társadalmi helyzetkép 2010 ) A statisztikai adatok tökéletesen jelzik nekünk, hogy még mindig nem figyelünk eléggé a kockázati tényezőkre, amelyek a betegségek kialakulásához vezetnek. Közülük a legfontosabb a dohányzás, a helytelen táplálkozás, a mozgásszegény életmód, az elhízás, a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint, a túlzott mértékű alkoholfogyasztás, a cukorbetegség, a stressz, valamint az örökletes tényezők is szerepet játszanak. Előfordulnak például olyan érbetegségek, amelyek csak olyan előrehaladott állapotban kerülnek felfedezésre, amikor már csak az operáció az egyetlen esélye a betegnek a túlélésre. Ide sorolható többek között a hasi aorta valódi aneurysmája, mely a hasi erek betegségei közül a leggyakoribb. Ez az igen alattomos betegség akár évekig nem produkál tünetet, sok esetben pedig véletlenül, más okból végzett rutin fizikális vizsgálat, vagy képalkotó diagnosztikai eljárás során fedezik fel. Napjainkban az egyre fejlettebb diagnosztikai lehetőségeknek köszönhetően pontos diagnózis állítható fel érrendszerünk bármely területéről, pontosan lokalizálható például a verőértágulat, illetve pontosan meghatározható annak kiterjedése és veszélyessége. Fontosnak tartom a betegség korai felismerését, mivel így lehetőség nyílik a megfelelő terápia kialakítására. A modern képalkotó eljárásoknak köszönhetően pedig az operációt gondosan meglehet tervezni, és úgynevezett stentgraftok beültetésével a beteg élete megmenthető. Operáció utáni szigorú ellenőrzéssel és tudatos életvitellel pedig a betegség nem okoz gondot a mindennapokban. 5
2. Célkitűzések Célom megállapítani, hogy a kutatási időszakom alatt az aorta descendens szakaszon hol, és milyen arányban fordult elő aneurysmaticus elváltozás. Célom felderíteni, hogy hasi aorta aneurysma miatt hány esetben volt szükség operatív terápiára, valamint ezeknek az eseteknek a nemi megoszlását korcsoportonként is. Továbbá célnak tűztem ki, a különböző képalkotó diagnosztikai vizsgálatok hatékonyságának elemzését a hasi aorta aneurysma pontos felismerésében és vizsgálatában, valamint az operatív kezelések megtervezéséhez mely képalkotó diagnosztikai vizsgálatok szükségesek. Célom továbbá annak megállapítása, hogy a már említett, kórházunkban régebben működő egyszeletes, és az újabb Multislice CT készülékek között milyen jelentősbeli különbségeket lehet megfigyelni, mind a betegség vizsgálatát, mind pedig az operáció megtervezését tekintve. Szeretném felderíteni, hogy az aneurysma megoldására milyen műtéti módszereket alkalmaztak, továbbá hány esetben történt operációt megelőzően aneurysma ruptura. Végül szeretném feltárni, hogy a hasi aorta aneurysma milyen betegségek kapcsán alakulhat ki, továbbá az operáció után milyen a morbiditás. 3. Kérdések A vizsgált időszak alatt az aorta descendens szakaszon hol és milyen arányban fordult elő aneurysma? Milyen a hasi aorta aneurysma miatt megoperált betegek nemi és korcsoportos megoszlása? Milyen képalkotó diagnosztikai vizsgálatok szükségesek a betegség pontos diagnosztizálásához? Milyen arányban fordult elő operációra került betegeknél a hasi aorta aneurysma rupturája és milyen volt a morbiditása? Milyen más betegségekkel együtt fordul elő a hasi aorta aneurysma? 6
III. Szakirodalmi áttekintés 1. Általános értan 1.1 A vérkeringés anatómiai tényezői A keringés perifériás tényezői az erek (vasa sanguinea), amelyek faluk tónusának változtatására, sőt űrterük teljes elzárására vagy az elzárt összeköttetések megnyitására képesek. Az erek falának szerkezete szerint három alaprétegről beszélhetünk: - Tunica intima (belső réteg) - Tunica media (középső réteg) - Tunica adventitia (külső réteg) A vérereket három csoportba oszthatjuk a szívhez viszonyított helyzetük szerint: 1. Artéria, ami a szív kamráiból indul ki és szállítja az oxigéndús vért a periféria felé. Az artériáknak szerkezetük és méreteik alapján több fajtáját különítjük el. Vannak elasztikus típusú artériák, amelyek a keringés nyomáshullámkiegyenlítő berendezései. Ide sorolhatjuk az aortát, az arteria carotist, az arteria subclaviát és az arteria iliacát. Továbbá beszélhetünk muscularis típusú artériákról, melyeknek a szerepe, a test különböző részeibe szétáramló vér eloszlásának a szabályozása. A végtagok legnagyobb artériái ide tartoznak. Mivel érfaluk simaizomszövetet tartalmaz, így tágasságuk szabályozható. Valamint vannak a kisartériák és arteriolák, amelyeknek fontos szerepük van a vérnyomás szabályozásában, tehát voltaképpen a nyomásredukciós szelepek szerepét töltik be. 2. Kapilláris, amelynek vékony falán keresztül történik a vér és a szövetek sejtjei közötti tápanyagfelvétel és salakanyag leadás, valamint a gázcsere. Szöveti sérülésnél szerepet játszanak az újjáképződés során. A hajszálereknek falszerkezetük alapján több típusuk is van. A kontinuus falú kapilláris, mely izomban, tüdőben, a fenestralt falú kapilláris epehólyagban, bélben, és a sinusoid falú kapilláris a májban és vesében is megtalálható. 7
3. Vénák, melyek a vért a szívhez szállítják nagyobb törzsekbe gyűjtve. Az artériák falától vékonyabb falúak és bennük néhol semilunaris billentyűk találhatóak, melyeknek szerepe a keringés elősegítése, valamint a vér visszaáramlásának megakadályozása. [1,2] 1.2. Vérkörök Kisvérkör: A kisvérkör a szív jobb kamrájából eredő truncus pulmonalissal kezdődik, amely két ágra, az arteria pulmonalis dextrára és arteria pulmonalis sinistrára oszlik. A test elhasznált, szén-dioxidban dús vérét a tüdőbe szállítják, itt kisebb artériákra, majd kapillárisokra oszlik és a léghólyagocskák hajszálereiben megtörténik a gázcsere. A kapillárisok egyre nagyobb vénákba összeszedődve, a négy vena pulmonalis a tüdőkből a szív bal pitvarába szállítja az oxigéndús vért. Nagyvérkör: A szív bal kamrájából indul az aortával, majd mind kisebb ágakra oszlik és kapillárisokba megy át, mely oxigénben dús friss vért szállít a szervekhez és szövetekhez. A kapillárisok mind nagyobb vénákba szedődnek, végül a két fő visszér, a vena cava superior és vena cava inferior a szív jobb pitvarába érkezik vissza. [1] 1.3 A nagyvérkör főbb artériái A nagyvérkör verőérrendszere az aortával veszi kezdetét a szív bal kamrájából. Az aortának három szakasza van. 1. Aorta ascendens (felszálló aorta): eredése felett zöldhagymaszerű megvastagodást mutat (bulbus aortae), amelyet a falában található három semilunaris billentyűtasak miatti kiboltosulás okoz (sinus aortae). Körülbelül 10-12 cm-es része a felszálló aortának a pericardiumon belül van. A két elülső sinusból erednek az aorta legelső ágai, az arteria coronaria dextra et sinistra, amelyek csak a szívet látják el. 8
2. Arcus aortae (aorta-ív): a fej, a nyak, a felső végtagok és a mellkas elülső falának verőeres ellátását a belőle ágazó három nagyartéria szolgáltatja: - truncus brachiocephalicus (arteria anonyma), az aorta-ív legmagasabb pontján, a középvonaltól kissé balra ered, mely az arteria carotis communis dexra (jobb közös fejverőér) és az arteria subclavia dextra (jobb kulcscsont alatti verőér) ágakra oszlik. Lefutásuk tükörképileg azonos a bal közös fejverőér és a kulcscsont alatti verőérével. - arteria carotis communis sinistra (bal közös fejverőér), szintén az aortaívből ered a truncus brachiocephalicus után kissé hátrább, majd a gége pajzsporcának felső széle szintjében szétválik az arteria carotis externára (külső fejverőér) és az arteria carotis internára (belső fejverőér). - arteria subclavia sinistra (bal kulcscsont alatti verőér), az aorta-ívből az arteria carotis communis sinistra után kismértékben lejjebb és hátrább ered. 1. kép. Az arcus aortae elágazásai (http://users.atw.hu/apolokepzes/anatomia/ora-037/ora-037.htm) Miután a két közös fejverőér, az arteria carotis communis dextra et sinistra két főágra: az arteria carotis externára és arteria carotis internára oszlott, további számtalan ágakat megemlíthetünk még. 3. Aorta descendens (leszálló aorta), melynek lefutása illetve a rekeszizomhoz viszonyított helyzete alapján két része van: - aorta thoracica (mellkasi aorta) - aorta abdominalis (hasi aorta) 9
A mellkasi aortából erednek az intercostalis (bordaközi) arteriák és az arteria bronchialisok, valamint a szívburkot és nyelőcsövet ellátó artériák. Az aorta abdominalis a gerinc előtt halad a hasüregben, melynek három szakaszát különböztetjük meg: a) a hasfalak vérellátását szolgáló fali ágakat b) a páros hasi szervekhez tartó páros zsigeri ágakat: - arteria renalis (vesékhez) - arteria spermatica interna (ivarmirigyekhez) - arteria suprarenalis (mellékvesékhez) c) páratlan zsigeri ágakat: - arteria coeliaca, amely az arteria gastrica (gyomorhoz), arteria lienalis (léphez) és az arteria hepatica communis (májhoz) ágakra oszlik. - arteria mesenterica superior (felső bélfodor-artéria), ellátja a vékonybelet, a vastagbelek egy részét valamint a hasnyálmirigyet. - arteria mesenterica inferior (alsó bélfodor-artéria), a vastagbelek és a végbél egy részét látja el. 2. kép. Az aorta descendens és ágai (http://users.atw.hu/apolokepzes/anatomia/ora-037/ora-037.htm) A hasi aorta a negyedik lumbalis csigolya magasságában, villa alakban az arteria iliaca communis dextra et sinistra ágakra oszlik, majd a medencében tovább oszlik, az arteria iliaca interna vagy arteria hypogastrica (belső csípőverőér) és arteria iliaca externa (külső csípőverőér) ágakra. Az arteria hypogastrica a kismedencei szerveket látja el vérrel. Az arteria iliaca externa az alsó végtagot látja el. [1,2] 10
2. Az artériák megbetegedéseinek általános patomorfológiája 2.1 Arteriosclerosis Ez áll az első helyen az artériák megbetegedései között. Morfológiailag 3 csoportot különböztethetünk meg: - atherosclerosis - Mönckeberg féle mediasclerosis - arteriolosclerosis 2.1.1 Atherosclerosis Az elasztikus és muscularis típusú artériáknak az érfalkárosodása. Ebben a betegségben az ér lumenét szűkítő intimalis plaque-ok (atheroma) alakulnak ki, amelyek jól körülhatároltak, és zsírt, szövettanilag pedig simaizomsejteket, kötőszöveti rostokat is tartalmaznak. Gyakran alakulnak ki az artériák elágazódásainál és az aortából elágazódó erek szájadékánál. Az atheromák károsítják az alattuk lévő tunica mediát, így elmeszesedés, thrombosis és plaque-on belüli vérzés jöhet létre. Férfiakban gyakoribb, mint a nőkben. [3] 2.1.2 Mönckeberg-féle mediasclerosis Ez a betegség kevésbé gyakori, a közepesen nagy és a kis muscularis artériák tunica mediájában jöhet létre. A mediasclerosissal párhuzamosan más atherosclerotikus elváltozás is kialakulhat ugyanabban a betegben. Ez a betegség nem lument szűkítő folyamat, gyulladás nem kíséri, és az elmeszesedés pedig körkörösen van jelen, ami a folyamat előrehaladtával el is csontosodhat. Továbbá bizonyított az a tény is, hogy a cukorbetegséggel kapcsolatba hozható. [3,4] 2.1.3 Arteriolosclerosis Ez a betegség a kis artériák és arteriolák falának proliferatív (hyperplasticus) vagy hyalinlerakódással járó megvastagodása. A hyperplasticus arteriolosclerosisban koncentrikus lumenszűkület jön létre az arteriolafal megvastagodás kíséretében. Ezt a folyamatot fibrinoid lerakódás és necrosis is követheti. 11
A hyalinos arteriolosclerosisban az érfal homogénné válik a rétegeibe lerakódó hyalin folytán. Itt is lumenszűkületet figyelhetünk meg, ami miatt az ellátott területen a véráramlás lecsökken. Mind a két betegségforma kialakulásának a hátterében hypertonia áll. [3] 2.2 Fibromuscularis dysplasia Ez a betegség leggyakrabban a fiatal nőknél fordul elő. Az érfal kiszélesedik, a simaizomsejtek és a kötőszöveti rostok megjelennek. Visceralis és cerebrovascularis erek területén hoz létre elváltozást, amit sebészileg korrigálni lehetséges. Esetenként microaneurysma képződését, valamint az érfal dissectióját is megfigyelhetjük. Hypertoniát okozva az arteria renalison fordul elő leggyakrabban. Szövettanilag három csoportja különböztethető meg: - intimalis fibroplasia - medialis dysplasia (leggyakoribb) - periarterialis fibroplasia [3,4] 2.3 Cysticus media-necrosis Elsősorban az aorta megbetegedése, minden gyulladásos folyamat nélkül. Az érfal rétege, a media elasztikus rostjai feltöredeznek és necrotizálnak, helyettük pedig mucopolysaccharidokban gazdag állomány jön létre. A megbetegedett érfalréteg már nem tudja ellátni támasztó szerepét, és az alábbi rendellenességek alakulhatnak ki: - intimarepedések - intramuralis haematoma - dissectio - aneurysmaképződés - aneurysmaruptura [3] 12
2.4 Cysticus adventitia-degeneratio Az artériafalban cysta alakul ki, aminek következtében az ér lumene beszűkül, és sclerosis kialakulását eredményezheti. Az obliteratív érbetegségek ritka formája ez a betegség, melyet a többrekeszes cystákban lévő mucosus bennék feszülése és az ér lumenére gyakorolt kompressziója idézi elő. A cysták falát rostos kötőszövet alkotja, melynek környezetében gyakran fordul elő hegesedéssel járó gyulladás. Az érfal rétegei, az intima és a media épek általában. Keletkezését illetően az érfal táplálkozási zavarát említik a legfontosabb genetikai faktorként. Döntő gyakorisággal az arteria popliteán fordul elő. [3,4] 3. Aneurysmák 3.1 Az aneurysma fogalma és csoportosítása Aneurysmának nevezzük az érfal körülírt tágulatát, illetve zsákszerű kiboltosulását, amelyben az érfal összes elemei részt vesznek. Az aneurysmák az artériák jellemző elváltozásai. Klinikailag ide sorolhatjuk az álaneurysmákat vagy pulzáló haematomákat, melyeknél nincs jelen az összes érfalelem, az ér folytonossága ugyan megszakad, de az érpályából a vér nem jut szabad környezetbe, hanem anatómiai képletek által határolt marad, valamint a dissectiókat, melyeknél csak az intima reped meg, majd vér kerül az intima és az érfal többi rétege közé, kettős lument alakítva ki. Kialakulásának oka, hogy az erek sérülés vagy betegség miatt elvékonyodnak, ezért faluk nem tud ellenállni a belső nyomásnak, ebből az következik, hogy az ér eredeti alakjától eltér, kitágul. A tágulat alakja és nagysága sokféle lehet, a kisebb ereken többszörös tágulatok is létre jöhetnek, melynél a gyöngyfüzérszerű elhelyezkedésük sem ritka. Az aneurysmák kialakulásának veszélye az érfal megrepedése következtében létrejövő vérzés, melyet rupturának nevezünk. Ha nagyér tágulat reped meg, azonnali halál, vagy pedig szervek, szövetek roncsolódása következik be, mely a szervek működésének zavarát okozhatja. [3,7] 13
Etiológiai felosztás: veleszületett arterioscleroticus syphilitikus traumás mycoticus poststenoticus arterio-venosus Lokalizáció szerinti felosztás: 1. testüregen belüli: thoracalis aorta, anonyma, abdominalis aorta, lép és mesenterialis, renalis, iliacán elhelyezkedő. 2. perifériás, testüregen kívüli: poplitea, femoralis, subclavia, carotis stb. Morfológiai felosztás: valódi aneurysma (aneurysma verum): sacciformis, fusiformis, kevert saccifusiformis és disseminált álaneurysma (aneurysma spurium): pulzáló haematoma arterio-venosus shunt aneurysma Morfológia szerint a valódi aneurysmák lehetnek: - zsákszerű (sacciformis) - orsó alakú (fusiformis) - kevert (saccifusiformis) A zsákszerű alak az agyi aneurysmák jellemzője, a hasi, illetve mellkasi tágulatok pedig orsószerűek vagy kevert saccifusiformis alakot vesznek fel. Az orsó formájú aneurysmák tovább csoportosíthatók egyoldali, három oldali, illetve teljes körfogatra kiterjedt tágulatokra. 14
Klinikai felosztás: rupturált nem rupturált kompresszív növekvő thrombotizált [6] 3.2 Etiológia Az aneurysmák kialakulásában még évtizedekkel ezelőtt a syphilis, jelenleg az arteriosclerosis játssza a vezető szerepet. Megnőtt a traumás és a mycoticus eredetű tágulatok száma, ami a gyorsan növekvő motorizáció nem kívánt hatása a balesetek számának növekedéséből, és az antibiotikumok széles körű alkalmazásából ered. Mi vezethet az aneurysmák kialakulásához? - A vasa vasorum elzáródása következtében az érfali ischaemia miatt a rugalmas rostok elpusztulnak. - Baktériumok embolisatiója és depositiója az érfalban. (Osler, 1905). - Turbulencia okozta fokozott igénybevétel az érfalon (Halsted, 1918). - Arterioscleroticus plaque kompresszió következtében táplálkozási zavart okoz. - Oldalnyomás-fokozódás adott dilatatio után, az érfal fokozott igénybevétele annak további tágulásához vezet (Thomas, 1971). - Veleszületett hajlam mellett szól, hogy az aneurysmás esetek döntő többségében az aneurysma multiplex (Barker, 1975). [3] 3.3 Lokalizáció Minden verőéren előfordulhat aneurysma, de a következményei mégsem azonosak. A lokalizáció meghatározása lényeges különbségeket jelent az operatív kezelések megválasztásában. A lokalizációs gyakoriságot az alábbi sorrendben állapíthatjuk meg: 15
aorta abdominalis infrarenalis szakasza arteria poplitea aorta thoracalis arteria femoralis arteria lienalis arteria mesenterica arteria subclavia arteria carotis egyéb artériák [6] 3.4 Hasi aorta aneurysma A leggyakrabban előforduló aneurysma. Két formáját különböztetjük meg: - suprarenalis (4%) - infrarenalis (96%) A hasi aorta aneurysma az idősek megbetegedése általában, a diagnózis felállításakor így csoportosítjuk a betegek életkori megoszlását: - 50 év alatt 3% - 50-60 év között 23% - 60-70 év között 48% - 70-80 év között 24% - 80 év felett 2% A betegek több mint felének semmilyen panasza nincs, véletlen vizsgálat fedezi fel a hasi elváltozásukat. Általában emésztési zavarról, hasi, deréktáji fájdalomról panaszkodik a betegek egyharmada. Csak kb. 15-20%-ot tesz ki azoknak a száma, akiknek jelentős mértékű, élénk hasi, övszerű fájdalmai vannak. Ha a panaszok szaporodnak, akkor az aneurysma növekedését, közelgő ruptura veszélyét jelentheti. Mivel az aneurysma nagy mortalitással és morbiditással jár, megoldására leginkább az elektív beavatkozás kínálkozik. 16
Az alapellátásban dolgozó orvos számára kötelező a 60 év feletti betegek fizikális vizsgálatakor a lüktető hasi terime rutinszerű tapintása. [3] 3.4.1 Diagnózis A hasi aorta aneurysma szűrésére vonatkozóan az ultrahangvizsgálatot ajánlják a kardiovascularis kockázati tényezőkkel terhelt, 60 és 85 év közötti férfiak és nők számára, továbbá azoknak az 50 évesnél idősebb férfiaknak és nőknek is, akiknek a családi anamnézisében hasi aorta aneurysma szerepel. A beavatkozásra nem alkalmas betegeken a szűrővizsgálatot nem szabad elvégezni. Ha az ultrahanglelet alapján az aorta átmérője 3,0 cm-nél kisebb, a beteg további kivizsgálást nem igényel. A 3,0 és 4,5 cm közti átmérő esetén évente ellenőrző ultrahangvizsgálatot kell végezni. Végül a 4,5 cm-nél nagyobb átmérőjű tágulat esetén angiológushoz vagy érsebészhez kell utalni a beteget. Szakorvoshoz kell küldeni a pácienst akkor is, ha a főverőér átmérője 6 hónap alatt legalább 0,5 cm-rel vagy egy év alatt legalább 1,0 cm-rel nőtt. [8] 3.4.2 Kezelés Az endovascularis beavatkozást 1991-ben vezették be a fokozott kockázattal terhelt betegek terápiájába a nagy hasi aorta aneurysmák nyílt műtéttel történő kezelésének alternatívájaként. Az elmúlt évtizedben az endovascularis rekonstrukció biztonságos és hatásos eljárásnak bizonyult. Az intervenció során mindkét oldali arteria femoralist a combhajlaton keresztül tárják fel. Az elágazó, fém stenttel megerősített, moduláris endograftot az arteria femoralison keresztül vezetik fel fluoroszkópos vezérlés mellett. Az endovascularis eljárás minimálisan invazív, és a betegek a nyílt műtéthez képest hamarabb nyerik vissza eredeti állapotukat. Ennek ellenére az endovascularis intervención átesett betegek élethosszig tartó megfigyelést igényelnek: rendszeresen (a beavatkozás után 1, 6, 12 hónappal, majd évente) végzett hasi CT-vel kell felmérni, hogy az endograft körül a vér nem szivárog-e az aneurysma-zsákba. Előfordulhat, hogy az endograft elmozdul, a stent eltörik vagy a stentgraft elveszti integritását. 17
Ha az endograft nem képes kiszorítani az aneurysmát a véráram útjából, újabb beavatkozásra van szükség, amely rendszerint endovascularis eljárás, de esetenként csak nyílt műtétre vagy az endograft eltávolítására van mód. Az endograft technika jelenlegi fejlettségi szintjén ezek a kellemetlen következmények viszonylag ritkán, 10 15%-ban fordulnak elő. [10] 4. Képalkotó diagnosztikai eljárások a hasi aorta aneurysma vizsgálatában Az érrendszer egészének vizsgálata sokáig az invazív diagnosztikára korlátozódott. Napjainkban viszont a metszeti képalkotás módszereivel nemcsak az adott elváltozás belvilágáról, hanem annak környezetéről is valós képet kaphatunk eszközös beavatkozás nélkül. Igaz, a katéteres angiográfiánál gyengébb a felbontásuk, de az elváltozás lényegének megállapítására, szűrésére kiválóan alkalmasak. 4.1 A hasi aorta aneurysma ultrahanggal történő vizsgálata Ha a beteg a has középső részén tapintható hasi rezisztencia miatt érkezik kivizsgálásra, vagy hasi aorta aneurysma gyanúja áll fent, elsődleges képalkotó diagnosztikai eljárásként az UH vizsgálat javasolandó. Különösen hasznos ez azért, mivel alkalmas a mozgó struktúrák, így a vér áramlásának a meghatározására. A hasi aorta a rekesztől a bifurcatióig ábrázolható. A 2D real-time UH vizsgálat legelső tájékozódásra való eljárás, mellyel mérhető az érfal vastagsága, és az ér átmérője, valamint ábrázolható a thrombus kiterjedése, és az intima-leválás is. Az aneurysma szomszédságában lévő elváltozásokról is képet kaphatunk. A hasi aortát és ágait coronalis síkból, oldalra fektetve tudjuk meghatározni 5-10 MHz-es lineáris transzducer alkalmazásával. A Dopplervizsgálat az áramlási sebesség és egyéb paraméterek mérését teszi lehetővé. Nagyobb ütőerekben a vér átlagosan 10-40cm/s sebességgel halad diastoléban. A color Doppler-vizsgálat az erek gyors felkeresését könnyíti meg, valamint eldönthető vele, hogy egy adott érben észlelhető-e áramlás. 18
Ennek megfelelően segíthet az érlumenben a thrombosis és a vér arányának eldöntésében, a pathologiás erek kimutatásában is. A power Doppler UHvizsgálattal a kapillárisok kis sebességű keringése is megjeleníthető. A szonográfiás technikák ultrahang-kontrasztanyag használatával érzékenyíthetők. [10,11] 4.2 A CT jelentősége a hasi aorta aneurysma vizsgálatában Hasi aorta aneurysma ultrahanggal történő felderítése után CT elvégzése szinte minden esetben indokolt. Az érrendszer jó minőségű, gyors, és pontos vizsgálatát a Multislice CT berendezések és a hozzájuk tartozó speciális rekonstrukciós szoftverek alkalmazása tette lehetővé. Ez egy olyan spirál CT, melyben a detektorok több sorban helyezkednek el egymás mellett, így egy időben több szeletről lehet adatot gyűjteni. Ezek a CT berendezések olyan vékony szeletek (0,5-0,625mm) átfedéssel történő leképezését tették lehetővé, amelyekből izotrop felbontásban 2D és 3D képek hozhatók létre. Így egy olyan angiográfiás technika valósulhatott meg, mely az ér lumenét kitöltő kontrasztanyag és a környező szövetek nagy denzitás különbségén alapul. [13] A CT-angiográfiás vizsgálattal az erek falában lévő mészlerakódások, az intraluminalis thrombus kiterjedtsége, a teljes érátmérő és a szabad lumen egyaránt ábrázolható. Ezért nagy területek áttekintésére, a nagy erek fejlődési rendellenességeinek feltárására, a hasi aorta és a belőle eredő fő ágak aneurysmáinak, dissectióinak ábrázolására, valamint műtét előtti részletes letérképezésre és műtét utáni kontrollként stent vagy stent-graft beültetése után, szövődmény gyanúja esetén egyaránt alkalmazzák. A vizsgálat elvégzése mérlegelendő vesefunkció-károsodás esetén, mivel a kontrasztanyagnak nefrotoxikus hatása van, ismert kontrasztanyag-érzékenység esetén a szövődmények kialakulása miatt, valamint zavart tudatú, nyugtalan betegeknél a mozgási műtermékek miatt. A kontrasztanyagot intravénásan, nagy sebességgel (ún. bólusban) adják be a vizsgált betegnek, így az első bóluspasszázs alkalmával jelentős denzitásnövekedés figyelhető meg az ér lumenében. Ez teszi lehetővé a jelentős kontrasztkülönbséget, amit az angiográfiás képek előállításához lehet kihasználni. 19
A vizsgálati technika spirálmódban történik a vizsgálathoz szükséges mezőhosszal, a vizsgálati területre fókuszalt látótérrel (FOV), valamint bólus követés technika alkalmazásával, mely utóbbi szerepe a kontrasztanyag megjelenésének pontos detektálása a vizsgálat indítása érdekében. Az elkészült harántmetszeteken és az ebből 2D vagy 3D technikával rekonstruált képeken jelenítjük meg az ereket vagy azok kóros elváltozásait, valamint a térbeli viszonyaikat. A térbeli rekonstrukció forgathatóságával például az összevetülések tökéletesen kiküszöbölhetőek Leggyakrabban a MIP (maximális intenzitás projectio) rekonstrukció a használatos. Ennek lényege, hogy az axiális szeletsorozaton keresztül követhető érlefutás nagy denzitása miatt bármely irányban kivetíthető, ha a vetítősugarak mentén a maximális denzitású (intenzitású) voxelt választjuk ki. A vetített, szummált kép tetszőleges irányból is elvégezhető, és változtatható az átvetített tömb vastagsága is. A VRT (térfogati) rekonstrukcióval 3D hatású képek készíthetőek. Itt az alapképekből megszerkesztett 3D érhálózatot a számítógépes modellezés és felületi árnyékolás teszi térbeli hatásúvá. Az erek szegmentációját a kontraszttartomány szabályozásával pontosíthatjuk, így nem jelenik meg az alacsonyabb denzitású térfogatelemek által okozott zaj, viszont a kevésbé kontrasztos, kisebb erek ábrázolása is elveszhet. [11] Az MPR (multiplanáris rekonstrukció) segítségével, az axiális szeletsorozaton keresztül az erekről tetszőleges irányú és görbületű metszet hozható létre, amivel kiteríthető egy ér legnagyobb átmérője mentén készült síkmetszet. Az axiális szeletképek alapján az aneurysma mérete pontosan megállapítható. A MIP, VRT és MPR rekonstrukciók a sebészi tervezés precíz útmutatójául szolgál. Ha az aneurysma gyulladásos eredetű, akkor az aortafal és a körülötte elhelyezkedő szövetek kontrasztanyag-halmozást mutatnak. [11,13] A CT jelenleg a legpontosabb módszer az endovascularis beavatkozás (EVAR, endovascular aneurysm repair) megtervezéséhez. A legmegfelelőbb endograft kiválasztásához az aorto-iliacalis hosszúság és átmérő jelentősen szükséges. 20
Endovascularis megoldás után a beteg követése létfontosságú a graft migrációnak és deformációnak, valamint az esetleges endoleak-nak a kimutatásához, melynek végrehajtásában szintén a CT jelenti jelenleg a gold standard-ot. [16] A CT-angiográfia általános műveleti leírása hasi aorta vizsgálatánál: Első mérés: egy natív sorozatot készítünk a rekesztől a symphysisig 5 mm-es szeletvastagsággal. Második mérés: vékonyrétegű CTA képsorozatok a rekesztől a symphisisig, 1-3 mm-es szeletvastagsággal. A kontrasztanyag mennyisége 60-100 ml, a fiziológiás só utánmosás, jód koncentráció és expozíciós idő függvényében is, a kontrasztanyag beadás sebessége (flow) pedig 3,5-4 mm/sec. A scan indítása a bólus detektálása alapján történik a rekesz magasságában az aortába helyezett kurzorral. Kiegészítő másodlagos rekonstrukciók: MIP és 3D volumenábrázolás, MPR, curved-mpr, vastagszeletes slab-mip. A nagy méretű, többszörös elhelyezkedésű aneurysmák több kontrasztanyagot igényelnek a lumen teljes feltöltéséhez. [14] 4.3 A hasi aorta aneurysma MR vizsgálata Az MR-rel (mágneses rezonancia) a nagyobb erek már az alapszekvenciák metszeti képein jól láthatóak, MR-angiográfiával pedig az ereket intravénás kontrasztanyag adását követően jó felbontóképességgel lehet ábrázolni. Kis nyomással, perifériásan beadva kevés kontrasztanyagot igényel, azonban felbontóképessége gyenge, és műtermékek gyakrabban fordulnak elő, mint CT-angiográfiánál. Az MR kontrasztanyag ára és esetleges mellékhatásai miatt sokat foglalkoznak a kontrasztanyag nélküli MR-angiográfiák lehetőségeivel. A spinechó technikánál a natív képeken az erek belseje fekete (fekete vér technika), de grádiensechó technikával fehér vérként is megjeleníthetőek. Ezen áramlási jelek alapján működő MR felvételeken csupán a keringő vér ad jelet, a thrombus, érfal lerakódás vagy a meszesedés nem. Újabban jó eredményeket értek el a nagyerek vizsgálatában az EKG vezérelt, ún. non-contrast (NC) MR-angiográfiákkal is. 21
A teljes aortát tetszőleges síkban és térhatású módon ábrázolhatjuk. Az áramlási jelek alapján működő MR-angiográfiák az áramlás irányának meghatározását is lehetővé teszi azáltal, hogy a keringő vér jeladása függ az áramlás sebességétől, irányától és turbulenciájától is. A képek értelmezését nehezítik a mozgási műtermékek, a szűkületek miatt kialakuló turbulencia és a thrombusokban lévő methaemoglobin, ami a fehér vérre hasonlító jelintenzitást ad. A módszert használhatjuk a nagyerek anatómiájának feltárásában, illetve éráthidalások átjárhatóságának vizsgálatában is. [10] Az MR-angiográfia általános műveleti leírása hasi aorta vizsgálatánál: Indikáció: hasi aorta aneurysma 1. T2 SE/FSE/GRE axiális 2. T1 SE/FSE/GRE axiális 3. T2 SE/FSE/GRE coronális 4. CE-3D MR-angiográfiás kontrasztanyag bólussal végzett mérés: általában 20 ml, intravénásan beadott Gd injectorral, flow: 2 ml/sec., fiziológiás só utánmosás; majd szekvencia indítása bólus detektálás alapján, vagy pedig tesztbólussal kalkulált késleltetés után. 5. Egy artériás és egy vénás fázisú adatgyűjtést kell végezni, ami egy vagy két légzésvisszatartásban végezhető el. 6. Post-Gd T1 FSE/GRE +FatSat axiális Kiegészítő másodlagos rekonstrukciók: MIP és 3D volumenábrázolás, MPR, curved-mpr, vastagszeletes slab-mip. Az aorta tágulatainak gondos követésére figyelni kell a 3D MRA mérés pontos pozícionálásánál. [14] 22
4.4 DSA jelentősége a hasi aorta aneurysma vizsgálatában A röntgen angiográfia a metszeti képalkotó eljárásoktól nagyobb kockázatú eljárás, de a feloldóképessége viszont sokkal jobb. Műtétek vagy intravascularis intervenciók esetében, a beavatkozáshoz szükséges értérkép elkészítéséhez veszik igénybe. Az artériák kontraszttöltése katéteren át történik. Az ér belsejébe a katéter a Seldinger által kidolgozott módszer alapján kerül. Az ábrázolni kívánt érszakaszba befogadóképességével arányos mennyiségű, testsúly kilogrammonként 1-2 ml nagy töménységű, vízoldékony, jódtartalmú kontrasztanyagot adunk. A befecskendezés motoros fecskendővel történik. A leképezés célszerűen digitalis subtractios angiográfiával (DSA) készülhet. A módszer lényege, hogy a kontraszttelődés előtti és utáni képeket kivonjuk egymásból. Mozgó szervek leképezésére még egyelőre nem alkalmas az eljárás. Ha a betegnek ismert a kontrasztanyag allergiája, és/vagy súlyos veseelégtelensége, akkor szén-dioxid is használható az erek megfestésére. Ez kizárólag a hasi aorta vizsgálatánál és az alsó végtagok területén használható Angiográfiával az aneurysma mellett gyulladásos érstruktúrák is kimutathatóak, illetve a vérzések helye is feltérképezhető. Az elmeszesedéseket viszont a kontrasztanyag elfedi. Tehát az erek vizsgálatára nyaktól lefelé a DSA módszer alkalmazható, ha az UH nem adott pontos információt. A katéterrel végzett értágítás, stentbeültetés az átvilágítás kontrollja mellett folyik. [10] 23
IV. Anyag és módszer Kutatásomat és a beteganyag gyűjtését a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház, Ér-és Endovascularis Sebészeti Osztályán végeztem, retrospektív dokumentum és képelemzéssel. A 2007. január 01. és 2011. december 31. közötti időszakban olyan eseteket kerestem, akiknek az aorta descendens szakaszán aneurysmaticus elváltozás gyanúja merült fel. Összesen 397 beteget találtam, és ebből azokat az eseteket elemeztem és csoportosítottam, akik az öt éves időintervallumban hasi aorta aneurysma miatt kerültek operációra. A retrospektív dokumentum kielemzése során áttanulmányoztam a képalkotó diagnosztikai vizsgálatok leleteit, valamint a vizsgálatokat kérő osztályok által készült összefoglaló dokumentumok adatait. A betegek adataihoz a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház MedWorks rendszerén keresztül jutottam hozzá. Az összegyűjtött adatokat a Microsoft Office Excel táblázatkezelő program 2007-es verziójával dolgoztam fel. Táblázatokat készítettem, amelyekből diagramokat hoztam létre, hogy ezen keresztül szemléltessem a statisztikák eredményeit. A felhasznált irodalmat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Könyvtárából, és a Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar Könyvtárából, valamint internetes oldalakból gyűjtöttem össze. 24
V. Eredmények ismertetése Kutatásom során, a 2007-2011 közötti beteganyag átvizsgálása alatt összesen 397 esetben találtam az aorta descendens szakaszán, aneurysma gyanújával vizsgált betegeket a kórház számítógépes rendszerében. Ebből negatív diagnózist 70 esetben, mellkasi aorta aneurysmát pedig 53 esetben fedeztem fel az elvégzett képalkotó diagnosztikai vizsgálatok alapján. Hasi aorta aneurysmát a legtöbb, összesen 274 betegnél írtak le, melyből operációra egészen pontosan 100 beteg került. Az 1. diagram ennek százalékos eredményeit szemlélteti. A továbbiakban a statisztikai adatok feldolgozásakor, a hasi aorta aneurysma miatt műtétre került pácienseket vettem figyelembe. Mivel a betegeknél többfajta képalkotó diagnosztikai vizsgálatokat is készítettek, ezeket az összegzésénél mind külön esetnek számítottam. 1. diagram 25
1. Nemek szerinti megoszlás Vizsgáltam az esetek százalékos nemi megoszlását, amelyet a 2. diagramon szeretnék bemutatni. Egészen érdekes módon, véletlen egybeesés miatt a százalékos megállapítás megegyezik a betegek számával. 2. diagram Az átvizsgált 5 éves időintervallumban összesen 100 esetben történt hasi aorta aneurysma miatt operáció, melyből 19 nő és 81 férfi beteg volt. A kördiagram alapján szembetűnő, hogy a férfiak döntően többségben vannak. 2. Korcsoport és nem szerinti megoszlás Összehasonlítottam a nemek szerinti megoszlást korcsoportonként is. A kinyert eredményt a 3. diagram szemlélteti. A megoperált betegek 48-87 év közöttiek voltak. A legfiatalabb egy 48 éves nő volt, viszont férfi 50 év alatt nem került műtétre. Továbbá az oszlopdiagramon láthatjuk, hogy az 51 és 60 éves kor között 1 nőt és ezzel szemben 17 férfit találtam. A 61 és a 70 év közötti betegek közül 3 volt a nő, 26 pedig a férfi. 26
A legtöbb esetet mindkét nemnél a 71-80 éves korcsoportban fedeztem fel, melyből 12 nő és 28 férfi volt hasi aorta aneurysma miatt megoperálva. A 81 és a 90 év közötti betegekből mindösszesen 2 volt a nő és 10 pedig a férfi. A legidősebb, operáción átesett, egy 87 életévét betöltő férfi volt. 3. diagram Az oszlopdiagram szerint megállapítható, hogy minden megvizsgált korcsoportban a férfiak döntő többséggel szerepelnek, valamint az 5 éves időintervallumban a 71-80 év közötti korosztályból kerültek a legtöbben operációra hasi aorta aneurysma miatt. Az megoperáltak átlagéletkora pedig 69,3 év volt. 3. Képalkotó diagnosztikai vizsgálatok Említésre méltó, hogy a Borsod Abaúj Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban 2009. január 20-án egy 128 szeletes Siemens Somatom Definition AS+ CT készülék került átadásra. 27
Ennek átadása előtt egy egyszeletes, Siemens Somatom Emotion készülékkel készítették a felvételeket a hasi aorta aneurysma vizsgálatakor. A két diagnosztikai eszköz protokolljait táblázatba foglaltam, amelyet az 1. és a 2. táblázat mutatja. A kutatásomban összehasonlítottam a két CT készülék által nyújtott lehetőségeket, melyek eredményét az 5. fejezetben, egy-egy esetismertetés során képekkel is szeretném alátámasztani. Az 1. és 2. táblázat a protokollok értékeit mutatja. Egyszeletes Siemens Somatom Emotion CT Scan terület: rekeszkupola -> symphisis Irány: Cranio-caudal Csőfeszültség: 100 kv Csőáram: 200 mas Forgásidő: 1 sec. Pitch: 1.5 Kollimáció: 1x3 mm Rekonstrukciós increment: 1.5 mm Rekonstrukciós kernel: B26f Orális kontrasztanyag: 300 mg/ml Intravénás kontrasztanyag: 120-150 ml -> 3.5-4 ml/sec. 1. táblázat 128 szeletes Siemens Somatom Definition AS+ Scan terület: rekeszkupola -> arteria femoralis oszlás alá Irány: Cranio-caudal Csőfeszültség: 80 kv Csőáram: 200 reference/150 effective mas Forgásidő: 0.3 sec. Pitch: 1.5 Kollimáció: 128x0.6 mm Rekonstrukciós increment: 0.6 mm, slice 1mm, 3mm Rekonstrukciós kernel: B26f vagy B20f Orális kontrasztanyag: 300 mg/ml Intravénás kontrasztanyag: 70-100 ml -> 3.5-5 ml/sec. Dózis moduláció: Care dose 4D, Care kv semi automatic mode 2. táblázat A képalkotó diagnosztikai eljárások leleteit átvizsgálva, megfigyeltem, hogy kinek történt CT vizsgálata operáció előtt. 28
Továbbá azt is megvizsgáltam, hogy összesen hány betegnek az egyszeletes CT készülékkel, hány betegnek pedig már a 128 szeletes CT készülékkel, és mennyi esetben készült mindkettővel preoperatíve a kivizsgálása az 5 éves időintervallumban. A 4. diagram ezt ábrázolja. Összesen 99 betegnél készült CT vizsgálat operációt megelőzően, melyből 29 betegnél egyszeletes CT-vel, 52 betegnél 128 szeletes CT-vel készült a vizsgálat. Mindösszesen 1 páciensnek készült mindkettő készülékkel preoperatíve felvétel az elváltozásról, 17 betegnek pedig más kórházban készítették el a CT vizsgálatát, amelyek leletei nem kerültek a birtokomba, de a nálunk készült összefoglaló leletekből viszont a statisztikai feldolgozáshoz további információkat kinyertem. 4. diagram Áttanulmányoztam a felfedező vizsgálatokat is, valamint, hogy az elváltozás a betegnél produkált-e tüneteket, vagy pedig véletlenül, más betegség kivizsgálása kapcsán fedezték fel az elváltozást. (3. táblázat) Továbbá kutattam, hogy a preoperatív vizsgálatokat tekintve, a hasi aorta aneurysma vizsgálatában, melyik képalkotó diagnosztikai módszer nélkülözhetetlen a beavatkozás megtervezéséhez. (5. diagram) Az eredményeket az alábbi ábrák segítségével szeretném ismertetni. 29
A 3. táblázat bemutatja, hogy a megoperált hasi aorta aneurysmás betegeknél, a legtöbb, összesen 71 esetben ultrahangvizsgálattal fedezték fel az elváltozást. Ebből, a vizsgálatot megelőzően 25 személynél jelentkezett tünet, azonban 46 esetben véletlenül bukkantak rá, valamely más betegség kivizsgálása alatt. CTvizsgálat összesen 25 esetben volt felderítő vizsgálat, ebből panasz miatt 9 esetben, egyebek miatt pedig 16 esetben végezték ezt az eljárást. DSA mindössze 1 betegnél fedezett fel hasi aorta aneurysmát véletlenül, más betegség kivizsgálása során. Felfedező vizsgálatok Tünet jelentkezett Tünetmentes volt UH 25 46 CT 9 16 DSA 0 1 Nincs adat 2 1 3. táblázat. Felfedező vizsgálatok csoportosítása tünetmentes és tünetet produkáló betegeknél A beteganyag átvizsgálása alatt 3 páciens felfedező vizsgálatára nem találtam adatot, mivel ezek a betegek más kórházakból érkeztek operációra. Az ott elkészült vizsgálatok leletei nem kerültek a birtokomba, de a későbbi, nálunk elkészült képalkotó vizsgálatokból és összefoglaló dokumentumokból további fontos információkat nyertem, melyeket a statisztikámba felhasználtam. A táblázatból látszik, hogy a legtöbb hasi aorta aneurysma UH vizsgálattal került felfedezésre, továbbá, hogy a vizsgált betegek 64%-ánál az elváltozás nem produkált tüneteket, más betegség vizsgálata során derült fény az aneurysmára. Kutatásom alatt továbbá azt is megvizsgáltam, hogy melyik vizsgálat az elsődleges, valamint, hogy preoperatíve, milyen képalkotó diagnosztikai eljárásokat végeztek a hasi aorta aneurysmás betegeknél. 30
A statisztikámba az összes általam áttekintett vizsgálatot beleszámítottam, a felfedező vizsgálatokat is beleértve. Az eredményt az 5. diagram mutatja. 5. diagram Az 5. diagramon láthatjuk, hogy a 100 operált betegből 76 esetben készítettek UH vizsgálatot, melyből felfedező eljárást (3. táblázat) 71 betegnél jelentett, 5 esetben pedig, a már ismert és követett aneurysma ellenőrzése céljából végezték. CT vizsgálatot majdnem minden esetben, összesen 99 betegnél készítettek operációt megelőzően, melynél felfedező vizsgálatot 25 esetben jelentett. DSA vizsgálat preoperatíve összesen 36 páciensnél készült, a sikeres beavatkozáshoz szükséges információk begyűjtése, valamint az arteria hypogastrica embolisatiója végett. Feltűnt számomra az, hogy kórházunkban, ameddig egyszeletes Siemens Somatom Emotion CT készülékkel vizsgálták az aneurysmás betegeket, addig a mérőkatéteres hasi angiográfia száma CT mellett jelentős. Az egyszeletes CT készülék által megvizsgált 29 betegnél a DSA vizsgálatok száma 25 volt, még a 128 szeletes Siemens Somatom Definition AS+ CT által megvizsgált 52 betegből DSA vizsgálat csak 11 esetben történt, melyből 8 esetben csak az arteria hypogastrica embolisatio elvégzése miatt. Ez a tény arra enged következtetni, hogy a Multislice CT bevezetésével az invazív DSA eljárás háttérbe szorult az operáció előtti kivizsgálás tekintetében, mivel a többszeletes CT elegendő információt szolgáltat a sebészi team-nek a beavatkozás megtervezéséhez. 31
A rendelkezésemre álló adatok 1 esetben nem tartalmazták a preoperatív vizsgálatok megnevezését. A kinyert adatokból az következik, hogy az ultrahangvizsgálat elegendő a diagnózis felállításához és az aneurysma méretbeli követéséhez, de az elváltozás mértékének pontos felderítésében és az operatív teendők eldöntésében nem elég informatív, ezért az operációra került betegeknél ultrahangvizsgálat mellett, CT vizsgálat szinte minden esetben indokolttá vált. 4. Az aneurysma lokalizációja Vizsgálatom kiterjedt arra is, hogy a megoperált betegeknél az aneurysma pontosan hol helyezkedik el a hasi aortát tekintve. Az alábbi táblázat ezeket az eredményeket szemlélteti. Aneurysma lokalizációja Betegek száma aorta 54 aorta + arteria mesenterica inferior 2 aorta + arteria renalis 1 aorta + bifurcatio 12 aorta + arteria iliaca communis 30 aorta+a.mesenterica sup.+a.renalis+a.iliaca comm. 1 4. táblázat. A megoperált betegek aneurysmáinak lokalizációja Az 4. táblázat bemutatja, hogy az operált betegek hasi aorta aneurysmái pontosan hol helyezkednek el az aorta szakaszon. Láthatjuk, hogy 54 betegnél csak az aortát érinti a tágulat, és nem terjed rá egyik páros vagy páratlan aorta ágra sem. Az aneurysma mindössze 2 esetben érinti az arteria mesenterica inferior ágát, és 1 esetben pedig az arteria renalis sinistra ágát úgy, hogy ráterjed az eredésükre. Az aorta tágulat 12 páciensnél a bifurcatiót is magába foglalja, és összesen 30 esetben az arteria iliaca communisokat is érinti. 32
Továbbá 1 betegnél találtam olyan tágulatot, ami suprarenalisan magába foglalja az arteria mesenterica superiort és az arteria renalisok eredését, valamint ráterjed az arteria iliaca communisokra is. 5. Ruptura szerinti kategorizálás Kutatásom során az áttanulmányozott beteganyagból a hasi aorta aneurysmákat olyan szempontok szerint is csoportosítottam, hogy a tágulat rupturált-e vagy sem. A végeredményt a 6. diagramon láthatjuk. Ruptura szerinti csoportosítás rupturált nem rupturált 20% 80% 6. diagram A 6. diagramból jól kivehető, hogy a betegek 20 %-ának, azaz 20 páciensnek a megrepedt aneurysmája miatt következett be az operáció, 80%-ának, azaz 80 betegnek nem volt rupturája a beavatkozást megelőzően, az operációt vagy a gyorsan növekvő aneurysma mérete miatt, vagy pedig tünetek megjelenése végett hajtották végre. 33
6. A hasi aorta aneurysmák legnagyobb átmérő, és ruptura szerint csoportosítva Kutatásom alatt az operált betegek hasi aorta tágulatainak legnagyobb átmérőit azon formában is megvizsgáltam, hogy az rupturált-e vagy sem. Ha igen, azt is külön szempontnak vettem, hogy fedett-e az aneurysma. Ennek szám szerinti megoszlását a 7. diagram mutatja. 7. diagram. A ruptura előfordulása az aneurysmák méretének függvényében. A fenti sávdiagramon láthatjuk, hogy a 31-40 mm közötti tágulatokból 2 esetben nem volt ruptura, 1 esetben pedig az aneurysma fedett rupturája történt. A 41 és-50 mm-es aneurysmák összesen 26 betegnél fordultak elő, ebből 22 nem rupturált, 1 igen, 3 betegnek pedig fedett volt a rupturája. Legtöbb esetben, azaz 31 betegnek 51- és 60mm közötti volt a tágulata, amelyből 28-nak nem volt rupturája, 1 esetben volt ruptura, és 2 esetben fordult elő fedett ruptura. Összesen 11-11 páciensnek volt 61-70 mm és 71-80 mm közötti a tágulata, melyből 9-9 betegnek nem történt aneurysma szakadása, 2 betegnek rupturált, 2-nek pedig fedett aneurysmája volt. 34
A 81 és 90 mm közötti aneurysmák száma 8, melyből 5 nem rupturált, 3 pedig igen. Pontosan 5 esetben volt az átmérő 91 és 100 mm közötti, melyből 2 esetben ruptura, 2 esetben fedett ruptura következett be. A 101 és 110 mm valamint a 111 és 120 mm közötti aneurysmák 2-2 betegnél jelentettek problémát, melyeknél 2 esetben nem volt, 2 esetben a 120mm-es aneurysmán szakadás következett be. A 8. ábrából megállapíthatjuk, hogy a legtöbb betegnek, azaz 51%-nak 41-50mm és 51-60 mm között volt az aneurysma legnagyobb átmérője. Továbbá megfigyelhető, hogy az átmérő méretének növekedésével az adott méretcsoporthoz tartozó betegeknél nagyobb százalékban fordul elő aneurysma szakadás. 8. diagram A 8. diagram tökéletesen szemlélteti a betegek aneurysmáinak a méreteik szerinti csoportosítását, melyből látható, hogy az adott méretcsoportból, az összes beteg közül mennyinek történt aneurysma rupturája. Szemmel látható, hogy minél nagyobb az aneurysma legnagyobb átmérője, annál nagyobb valószínűséggel alakul ki annak rupturája. 35
7. Az aneurysma műtéti megoldása Vizsgálatom kiterjedt arra is, hogy a hasi aorta aneurysmát milyen módon, milyen operatív teendőkkel látták el. Az alábbi diagram ennek eredményét szemlélteti. 9. diagram A 9. ábrán jól láthatjuk, hogy a betegek 22 %-ánál nyílt, hagyományos operáció történt, 78 %-ánál pedig endovascularis beavatkozás. Ennek a két műtéti típusnak az elvégzéséhez a gyakorlott orvosi team nélkülözhetetlen. 8. Az aneurysmához társuló betegségek Az aneurysma önálló betegségként ritkán jelentkezik, nagy általánossággal mondható, hogy valamilyen egyéb betegség következtében, tulajdonképpen tünetként jelentkezik. 36
Kutatásom kiterjedt az aneurysmához társuló betegségek feltárására, valamint, hogy a hasi aorta tágulat, milyen pathologiás állapotokkal együtt jelentkezik. A kapott eredményeket az alábbi kördiagram segítségével szeretném szemléltetni. 10. diagram. Az aneurysma társbetegségei Általános atherosclerosis minden operált betegnél, azaz 100 esetben, hypertonia 60 esetben, idült ischemiás szívbetegség (ISZB) 32 esetben, mucopurulens idült bronchitis 19 esetben, diabetes mellitus 15 esetben, az alsó végtag ütőereinek emboliája és rögösödése 12 esetben, az alsó végtag ütőereinek aneurysmája 10 esetben, veseelégtelenség 7 esetben, pitvarfibrillatio és flutter 5 esetben, heveny légzési elégtelenség 3 esetben volt jelen. Ezen felül 2-2 esetben policystás vese és vesetumor, illetve 1 esetben supraventricularis tachycardia, 1 esetben colitis ulcerosa, és szintén 1-1 esetben dilatatív cardiomyopathia és sick sinus syndroma jelenlétét véltem felfedezni a hasi aorta tágulata mellett. Önmagában jelen lévő hasi aorta aneurysmát nem találtam a kutatásom alatti időszakban. 37
9. A betegek műtét utáni halálozása A kutatási időszakom alatt megvizsgáltam az Ér-és Endovascularis Sebészeti osztály által kiállított összefoglaló dokumentumokat, valamint ha haláleset történt, a Pathológiai Boncolás Intézeti boncolási jegyzőkönyvét. Azt is vizsgáltam, hogy az 5 éves időintervallumban, évenkénti hány betegnek történt hasi aorta aneurysma miatt operáció, valamint az operáció elvégzése után hány esetben történt exitálás. A leletek áttanulmányozása alapján az alábbi oszlopdiagramot készítettem. 30 25 22 22 26 20 15 15 15 10 5 0 4 3 2 1 1 2007 2008 2009 2010 2011 összes beteg elhunytak 11. diagram. Évenkénti operáció utáni elhalálozás A 11. diagramon megfigyelhetjük, hogy a legtöbb halálozás 2007-ben történt, a 15 betegből 4 beteg vesztette életét nem sokkal operáció után. A 2008-as évben szintén 15 páciensből 1 esetben exitált a beteg, 2009-ben pedig 22 betegből 3 esetben. Ugyancsak 22 operált beteg volt a 2010-es évben, ebből 2 esetben, 2011-ben összesen 26 betegből mindössze 1 esetben vesztette életét a beteg az operációt követően. Megállapítom, hogy az összes operált beteg 11%-a hunyt el az 5 éves időintervallumban. 38