BIOMECHANIKAI SZEMPONTOK SPORTOLÓK FELSO UGRÓÍZÜLETI INSTABILITÁSÁNAK ELLÁTÁSÁBAN Ph.D. tézisek Halasi Tamás Témavezeto: Barabás Anikó Biológiai tudományok kandidátusa Semmelweis Egyetem, Testnevelési és Sporttudományi Kar Neveléstudományi (Sporttudományi) Doktori Iskola Budapest, 2003.
1. BEVEZETÉS A bokarándulások és szalagsérülések a leggyakoribb sportsérülések, túlnyomó részük, kb. 85-90 %-uk a külboka szalagrendszerét érinti. Az ezek következtében kialakuló felso ugróízületi instabilitás, az ismétlodo megbicsaklások vagy a szubjektív bizonytalanságérzés miatt a sportképességet és gyakran a munkaképességet is kedvezotlenül befolyásoló állapot. Súlyosabb formái a köznapi aktivitás csökkentésére kényszerítik a beteget és hosszú távon az ízület irreverzibilis degeneratív károsodásához vezethetnek. Magam is évek óta foglalkozom a boka szalagsérüléseivel, mint gyakorló sportorvos és sportsebész. A Sportsebészeti Osztály gyakorlati tevékenysége során a krónikus instabilitás mutéti kezelésének számos változatával szerezhettem tapasztalatokat, részt vehettem közös nemzetközi munkában a mutéti eredmények értékelése céljából és az instabilitással járó problémák kutatásához kituno beteganyag is hozzáférheto volt számomra. Munkám ezekrol az alapokról indult és dolgozatom az elvégzett kutatások eredményeirol számol be. A krónikus felso ugróízületi instabilitás kezelése alapvetoen konzervatív vagy mutéti lehet. A konzervatív kezelés módszerei részben a stabilitás dinamikus helyreállítását gyógytornával (peroneus erosítés, proprioceptív tréning), részben az újabb megbicsaklások elkerülését külso védelemmel célozzák, e módszerek együttes alkalmazása szükséges. Mivel a proprioceptív tréning hatása napjainkban is vitatott, viszont az Országos Sportegészségügyi Intézetben (OSEI) a sportolók kezelése során évek óta, magas színvonalon, rutinszeruen zajlik, e tréning valódi hatékonyságának igazolása kézenfekvo és gyakorlati szempontból is fontos lehetoségnek tunt. Általános álláspont szerint mutétre, az esetek 10-30 %-ában, csak korrekt konzervatív kezelés eredménytelensége esetén van szükség. A 70-es évek végéig a felso ugróízületi stabilizáló mutétek dönto többsége saját ín, leginkább peroneus longus vagy brevis ín felhasználásával végzett szalagpótlás volt, ezek eredeti vagy módosított formájukban a hazai és nemzetközi gyakorlatban is igen elterjedtek mind a mai napig. Az utóbbi 15 évben azonban megjelentek e mutétek hosszútávú utánvizsgálati eredményei, amelyek többnyire nem mutattak kielégíto képet. A gyakran megmaradó instabilitás és mozgáskorlátozottság okaként általánosan elfogadott a csontfuratok és az íngraft nem anatómiai elhelyezése. Alapveto kérdés, hogy statikus szalagpótlás céljából ideális megoldás-e ugyanazon ízület dinamikus stabilizátorainak egyikét felhasználni vagy meggyengíteni felezéssel. Kétségesnek tunt a magas szintu sportba való visszatérés is. A stabilizáló mutétek másik fo irányzatát, az ún. anatómiai rekonstrukciók jelentik, az utóbbi két évtizedben népszeruségük egyre növekszik. Az anatómiai rekonstrukció elnevezés kissé félrevezeto. Az ínplasztikák és egyéb mutétek során is el lehet helyezni a graftot az anatómiai szalaghelyzetnek megfeleloen, így ilyenkor is anatómiai a pótlás. Az eredeti tok- és szalagképletek állapotának helyreállítása azonban ettol alapvetoen eltér, mivel a korábban is helyben levo szöveteken történik beavatkozás. Sokan inkább a késoi szalagvarrat elnevezést használják, tudva, hogy nem csak egyszeru varratról van szó. Az anatómiai rekonstrukciók térhódítását magyarázza alapveto elonyük, hogy az eredeti állapotot állítják helyre, más fontos struktúrákat, foként az inakat érintetlenül hagyva. Ez elonyös a sportképesség és a munkaképesség szempontjából is. A technikai irányzatok harmadik csoportjának a periosteum-lebeny plasztikák tekinthetok, amelyek szélesebb köru elterjedése szintén az utóbbi két évtizedben 2
tapasztalható. Az ínplasztikákhoz hasonlóan az eredeti szalagok pótlása a mutét lényege, de inak helyett a fibula disztális végének csonthártyájából képzett lebeny képezi a graftot. Sportolók ellátására a módszer alkalmasnak bizonyult, de kevés adat ismert a közép- és hosszútávú eredményekrol. Az OSEI Sportsebészeti Osztályán mindhárom alapveto módszert évtizedek óta alkalmazzuk. Mivel összehasonlító tanulmány az osztály hazai és nemzetközi viszonylatban is speciálisnak tekintheto beteganyagáról még nem készült, alkalmas területe volt kutatásomnak. A betegek állapotának minél pontosabb meghatározása szükséges a jobb kezelési módszer kiválasztásához. A bokaszalag-plasztikák után a szokásos utánvizsgálatok, az anamnesztikus és perioperatív adatok rögzítése mellett, fizikális, funkcionális és radiológiai részekbol állnak. Egyre pontosabb, 100-pontos funkcionális skálák teszik lehetové a különbözo szerzok eredményeinek összehasonlítását. A betegek sportaktivitási szintjének változása is fontos tényezo, amelynek számszeru meghatározása korábban csak a Tegner-skála alapján volt lehetséges. Tegner és Lysholm 1985-ben közölték az általánosan ismert aktivitási skálát, amely egyszeru, egy-oldalas, 10-pontos rendszer, gyakorlati alkalmazása könnyu és gyors. Hátránya viszont, hogy csak 19 sportágat tartalmaz. Bár a szerzok eredetileg térdízületi elülso keresztszalag sérüléshez szerkesztették, mások az azóta eltelt 18 év során számos egyéb térdízületi probléma és, ami még fontosabb, egyéb régiók és ízületek kezelési eredményeinek vizsgálatára alkalmazták. A sportágak fejlodése, új sportágak kialakulása, valamint a térd és a boka terhelése és sérülési arányai közötti különbségek tették indokolttá egy nemzetközi viszonylatban is új, bokaspecifikus aktivitási skála kidolgozását. Modern felfogás szerint az ízületi stabilizáló mutétek hatása alapvetoen háromféle: mechanikus, dinamikus és proprioceptív. A felso ugróízület esetén a korábban említett mutéttípusok mechanikus hatása egyértelmu, a talus kóros elmozdulásának gátlása. Ez többé-kevésbé valamennyi eljárás alkalmazásával elérheto. A dinamikus hatás tekintetében már jelentosek a különbségek. A periosteum-lebeny plasztikák és anatómiai rekonstrukciók a dinamikus stabilizátorokat nem érintik, tehát nincs direkt negatív hatás. Az ínplasztikák túlnyomó részénél viszont valamelyik peroneus-ín felhasználására van szükség és ez negatív dinamikus hatást jelent. Kedvezo proprioceptív változás periosteum-lebeny plasztikák és ínplasztikák után nem várható. Utóbbiaknál feltételezheto a nagy feltárás és ínpreparálás okozta denerváció és receptorkárosodás negatív hatása. Elméletileg az anatómiai rekonstrukció a laza, megnyúlt laterális képletek miatt csökkent receptormuködést javítja. Ennek az elméletnek eddig csak az anatómiai és élettani alapjai bizonyítottak, a tokban és szalagokban elhelyezkedo mechanoreceptorok identifikálása révén. Mivel sportolók kezelése esetén a propriocepció helyreállítása a késobbi sporttevékenység magas szintu és kockázatmentes folytatásának is kulcskérdése lehet, hiánypótló kutatás lehetoségének tekintettem az anatómiai rekonstrukció proprioceptív hatásának vizsgálatát. A boka proprioceptív szenzomotoros muködésének vizsgálatára sokféle módszer ismert és elfogadott. Számos szempont mérlegelése után a Robbins és munkatársai által kidolgozott helyzetérzés teszt tunt számomra a legalkalmasabbnak. Prospektív összehasonlító tanulmányomban tehát ezt a módszert választottam részben a mutéti kezelés, részben a proprioceptív tréning hatékonyságának vizsgálatára. 3
2. CÉLKITUZÉS? Tanulmányom célja volt a sportolók krónikus felso ugróízületi instabilitásának kezelésére legalkalmasabb mutéti eljárás vagy eljárások kiválasztása.? Célomnak tekintettem egy nemzetközi viszonylatban is új bokaspecifikus aktivitási skála kidolgozását.? Tanulmányom további céljául tuztem ki az anatómiai rekonstrukciós mutét (Karlsson-mutét) hatásának vizsgálatát a proprioceptív szenzoros funkcióra.? Végül célom volt a proprioceptív tréning hatékonyságának vizsgálata a boka szenzoros funkciójára. 3. ANYAG ÉS MÓDSZER 3.1. Krónikus felso ugróízületi instabilitás miatt operált betegek összehasonlító utánvizsgálata Az Országos Sportegészségügyi Intézet Sportsebészeti Osztályán 1984-tol 1995-ig 147 beteg mutéti kezelése történt krónikus felso ugróízületi instabilitás miatt, 106 beteg (72%) komplex utánvizsgálata volt elvégezheto. Munkám a kilenc elozetesen kiválasztott európai centrumban készült ESSKA (European Society of Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy) Multicenter Study részét képezte, ezért a vizsgálatok az ESSKA egységes nemzetközi protokollja szerint történtek, beleértve a bekerülési és kizárási kritériumokat is. A 106 beteget 3 csoportra osztottam a mutéti beavatkozások típusa szerint. Az A- csoportba került 31 eset, az ún. anatómiai rekonstrukciók (Broström-féle késoi rekonstrukciók valamint a Karlsson-mutétek). A B-csoportot 40 beteg alkotja, akiknél Reichelt-féle periosteum-lebeny plasztika történt. A C-csoportba tartozó 35 esetben a mutét Viernstein szerinti plasztika volt, peroneus brevis-ín felhasználásával. A sportolók aránya valamennyi csoportban 90 % felett volt, a három csoport az alapadatok statisztikai elemzése szerint az eredmények összehasonlítására alkalmasnak bizonyult. Valamennyi utánvizsgálat az OSEI Sportsebészeti Ambulanciáján és Röntgen Osztályán történt. Ennek során részletes dokumentáció készült, amely tartalmazta az alapadatok mellett a mutét és posztoperatív szak jellemzoit, a fizikális és radiológiai vizsgálatok eredményeit, valamint a funkcionális és szubjektív értékelés adatait. Fizikális vizsgálattal az operált boka esetleges nyomásérzékenységét, ennek lokalizációját határoztam meg, mozgásterjedelmét ízületi szögmérovel mértem és az ellenoldalhoz viszonyítottam. A stabilitás vizsgálata összehasonlító asztalfiók-teszttel történt. A radiológiai vizsgálatok során egységesen mindkét boka összehasonlító, álló, anteroposterior irányú felvétel és mindkét boka fekvo, oldalirányú felvétel után mindkét boka szupinációs és asztalfiók tartott felvételek készültek. A tartott felvételekhez Telos típusú ízületi tartókészüléket (TELOS, Weiterstadt, Germany) használtam és a készüléken pontosan beállítható, 150 N erot alkalmaztam. A natív felvételek értékelése van Dijk arthrosis stádium besorolása szerint történt. A szupinációs tartott felvételeken a talus billenést, azaz a tibia és a talus ízfelszínei által 4
bezárt szöget, szögmérovel mértem és a talált értéket egész fok pontossággal rögzítettem. Az asztalfiók tartott felvételeken a talus eloremozdulását Lindstrand módszerével és nomogrammja segítségével határoztam meg, az adatokat 1 mm pontossággal rögzítettem. A szubjektív és funkcionális eredmények meghatározását a négy fokozatú Seftonskála és a Karlsson-féle 100 pontos funkcionális skála alapján végeztem. A betegek preoperatív és posztoperatív aktivitási szintjét eredetileg a Tegner-skála alapján jelöltem meg. A Tegner-skála pontatlanságainak kiküszöbölése céljából ezt kiegészítettem az általunk szerkesztett, új, bokaspecifikus aktivitási skála értékeivel. Az alapadatokat és az utánvizsgálat eredményeit Microsoft Excel táblázatkezelo program felhasználásával rögzítettem, majd megfelelo rendezés után a STATISTICA 6.0 programba vittem át a statisztikai analízis elvégzése céljából. A három csoport mért változók szerinti különbségeinek elemzésére független minták vizsgálatára szolgáló egyszempontos varianciaanalízist (ANOVA) alkalmaztam. Két csoport közötti különbségek szignifikancia-szintjeinek meghatározására Scheffé-féle post hoc tesztet végeztem. A szignifikancia küszöböt p= 0,05 értéknél határoztam meg. 3.2. A bokaspecifikus aktivitási skála kidolgozása A Gyermek, Ifjúsági és Sportminisztérium adatbázisa alapján elkészítettük 61, nemzetközi szempontból jól ismert sportág listáját. A sportágak közötti különbségek meghatározásához a boka terhelésének és sérülékenységének szempontjából lényeges faktorokat a MEDLINE adatbázisából összegyujtöttük, majd szelektáltuk. Az így kiválasztott tényezok alapján egy 7x2 pontos rendszert szerkesztettünk, amely alkalmas volt a különbözo sportágak jellemzoinek számszerusítésére. A pontrendszerben szerepelnek biomechanikai faktorok (jellemzo sebesség, bokára ható erok), a sportág jellegével kapcsolatos tényezok (ugrás-kitámasztás arány, a sportág kontakt és csapat jellege), sportkörnyezeti faktorok (lábbeli, talaj-felszín) és egy epidemiológiai tényezo, a sérülési arányszám (injury frequency rate, IFR). A 7x2 pontos szisztéma alapján minden sportág egy összpontszámot kapott, amely elméletileg maximálisan 14 lehetett, valójában 0 és 11 között oszlott meg. E pontszám szerint soroltuk a sportágakat a bokaspecifikus aktivitási skála fo kategóriáiba. A skála szerkesztése során megoriztük a Tegner-skála egyszeru, 0-tól 10 pontig terjedo rendszerét. A nagyon hasonló sportágakat egy csoportként kezeltük. Az általános és fizikai tevékenységeket logikai alapon illesztettük a skálába. A három legalacsonyabb fo kategória nem tartalmaz sportágakat, ezeket a Tegner-skála három alsó kategóriájának megfeleloen határoztuk meg. A sportaktivitás három szintjét különböztettük meg a szisztéma készítésekor (élsport, versenysport, szabadido sport). Az új aktivitási skálát kidolgozása után összehasonlítottuk a Tegner-skálával, Microsoft Excel program segítségével elvégeztük a Pearson-féle korrelációs analízist a két skála alapveto különbségeinek kimutatása céljából. Az új skála megbízhatóságát 250 sportoló adatai alapján ellenoriztük. Három a tanulmánytól független szakember alkalmazta a skálát a gyakorlatban. Az általuk regisztrált adatok alapján végeztünk megbízhatósági analízist STATISTICA 6.0 program felhasználásával. A bokaspecifikus skálát validitás és szenzitivitás szempontjából a krónikus felso ugróízületi instabilitás miatt operált betegeken teszteltük. A teszt-csoportba a 106-ból 92 beteget soroltunk, kizártuk azokat, akiknél a Tegner-skála szerinti besorolás bizonytalan volt. A validitás vizsgálatára fix hatású, egyszempontos ANOVA-modellt alkalmaztunk, a két skála szenzitivitásának különbségét az ANOVA-modellhez 5
kapcsolódó leíró statisztikák alapján vizsgáltuk. A szignifikancia küszöböt p=0,05 értéknél határoztuk meg. 3.3. A proprioceptív szenzoros vizsgálat A Robbins és munkatársai által leírt módszert alkalmaztam módosítás nélkül az ízületi pozícióérzés vizsgálatára. Összesen 11 darab, 30x30 cm-es fadobogót készíttettem, amelyek felso felszínét csúszásgátló gumiborítás fedte. A dobogók teteje lejtos, a lejtési szögek 2,5 fokonként sorban 0 foktól 25 fokig változtak. Így a dobogók 4- irányú forgatásával 4x11, azaz 44 tesztpozíciót lehetett elérni. A vizsgált személy egy szokásos tornazsámolyról egy lábbal átlépve, egyszer, nyújtott térddel, teljes testsúllyal nehezedett az érzékelo lábával a lejtore. A vizsgálat során az alany egy alul elsötétített szemüveget viselt, amellyel csak felfelé-elore látott, de így lehetosége volt, hogy megérintheti az elotte levo falat, ha egyensúlyát veszti. A cipotípusok befolyásoló hatásának kizárása miatt valamennyi vizsgálat mezítláb történt. A vizsgálat elott a vizsgált személyek egységesen tájékoztatást kaptak arról, hogy feladatuk az érzékelt lejto irányának és szögének becslése. Az irányt egyszeruen elore-hátra-befelé-kifelé dolésként mondják be, az érzékelt meredekség meghatározására 1-tol 15-ig kell egy számot mondaniuk és két ugyanolyan ismétlodhet bármikor. A lejtok valójában csak 11-ig növekedtek, ez volt a 25 fokos lejto, de a 15-ig terjedo skála megadásával a felülbecslés lehetoségét biztosítottam és soha nem ismétlodött két ugyanolyan teszthelyzet. Egy személy vizsgálata során mind a 44 létrehozható tesztpozíciót vizsgáltam, 4 darab 11-es sorozatban. A vizsgálat elején és a 11-es sorozatok között a 0 fokos, a 12,5 fokos és a 25 fokos (az alany számára 1-es, 6-os, 11-es) lejtot referenciaértékként megmutattam. A 44 tesztpozíció sorrendjét a kísérletek megkezdése elott randomizáltan határoztam meg, ezután viszont ez a sorrend minden alanynál pontosan ugyanúgy érvényes volt. A tanulási effektus kizárása céljából a vizsgált személyek a dobogókat nem látták, a lejtok fokértékeit nem ismerték és nem kaptak visszajelzést a becslés pontosságára vonatkozóan. Mivel minden alany mindkét végtagját mértem, véletlenszeru sorrendben, egy vizsgált személyrol 2x44, azaz 88 adat volt rögzítheto. A vizsgálatba vett 30 személy három csoportba tartozott, amelyek értelemszeru elnevezései: operatív-, tréning-, kontroll csoport. Az operatív csoportba a Sportsebészeti Osztályra mutét céljából felvett betegek kerültek, az érkezés véletlenszeru sorrendjében, a kezeloorvos személyétol függetlenül. A bekerülés kritériumai: krónikus instabilitás miatt tervezett Karlssonmutét, eredménytelen konzervatív kezelés, 16-40 év közötti életkor, aktív sportoló, ép ellenoldali boka (anamnézis és fizikális vizsgálat alapján). Kizárási kritériumok: anamnézisben alsó végtagi törés, láb-lábszár izomsérülés, korábbi bokatáji mutét, ismert neurológiai vagy otológiai betegség, felso ugróízületi mozgáskorlátozottság, intraartikuláris elváltozások (szabadtest, osteochondritis, stb.). A vizsgálati idoszakban, 2002. márciustól-decemberig, 17 felvett beteget vizsgáltam, 14 felelt meg a bekerülésnek és 10-en maradtak a kizárások után. A betegeknél a mutét elotti napon történt az elso mérés, a mutét után 4 hét gipszrögzítést kaptak. Gipszlevétel után a gyógytorna bemozgató és erosíto gyakorlatokból állt, proprioceptív edzés nem történt, majd a posztoperatív 6-9. héten, amikor a mozgásterjedelem elérte az ellenoldalt, elvégeztem a második mérést. 6
A kontroll csoportba is 10 személy került, oket az Intézetünkben általános vizsgálatra jelentkezo, egészséges sportolók közül választottam ki. A kiválasztás és bekerülés kritériumai: versenysportoló, 16-40 év közötti életkor, negatív mozgásszervi anamnézis és fizikális status, nemek szerint azonos arány (5 no, 5 férfi). A kizárási kritériumok az operatív csoporttal azonosak voltak, de a kiválasztott sportolók egyikét sem érintették. A kontroll csoportban minden alany csak egy vizsgálaton vett részt, kivéve az elso három esetet, akiknél a módszer megbízhatóságának ellenorzésére a tesztet a következo napon megismételtük. A tréning csoportba a Sportsebészeti Ambulancián jelentkezo betegek kerültek, szintén az érkezés véletlenszeru sorrendjében és a kezeloorvos személyétol függetlenül. A bekerülés kritériumai: krónikus instabilitás miatt tervezett konzervatív kezelés, ép ellenoldali boka (anamnézis és fizikális vizsgálat alapján), 16-40 év közötti életkor, aktív sportoló, lakóhely alapján az Intézetünkbe való rendszeres bejárás realitása. A kizárási kritériumok az operatív csoporttal azonosak voltak, 23 jelentkezo betegbol 12-nél teljesültek a bekerülés feltételei, 2 kizárás után maradt 10 eset ebben a csoportban is. Az utolsó bekerülo esetnél a nemek arányának azonossága érdekében már csak a nobetegeket vettem figyelembe. A tréning csoportnál az elso mérést követoen 6 hét proprioceptív edzés következett, majd elvégeztem a második mérést. A proprioceptív tréning az OSEI Tornacsarnokában zajlott, elore meghatározott rendszerben, gyógytornász vezetésével, hetente 3x45 perc idotartamban, a peroneus izomzat erosítésével együtt. A három vizsgálati csoportnál az alapadatok vonatkozásában nincs szignifikáns különbség. A domináns oldalt az alanyok bemondták, kétséges esetben a labdába rúgás próbájával választottam ki. Az adatokat Microsoft Excel táblázatkezelo program segítségével rögzítettem és a STATISTICA 6.0 program alkalmazásával történt az eredmények elemzése. A módszer megbízhatóságát a kontroll csoport három alanyának elso és második mérésébol származó relatív becslési hibák ismétléses megbízhatósági analízisével vizsgáltam, a szignifikancia-szintet egyszempontú varianciaanalízis alapján határoztam meg. Egyebekben két minta összehasonlításához az abszolút becslési hibák szolgáltak alapul. Egy vizsgálati csoport két különbözo idopontban mért eredményeinek összehasonlítására egymintás, párosított, kétoldalú t-próbát végeztem. Két független vizsgálati csoport eredményeinek elemzésére kétmintás, kétoldalú t- próbát alkalmaztam. A szignifikancia-küszöböt p=0,05 értéknél határoztam meg. 4. EREDMÉNYEK 4.1. Krónikus felso ugróízületi instabilitás miatt operált betegek összehasonlító utánvizsgálatának eredményei A szövodmények túlnyomó része az enyhe posztoperatív komplikációk körébe tartozott, az összes szövodmény arányát tekintve különbség volt kimutatható a csoportok között és ez az A- és a C-csoport között szignifikáns volt (p=0,0186). Az extenziós és flexiós mozgásterjedelem csökkenésében a három csoport kategóriái között nem volt különbség. Csoportonként a mozgáskorlátozottság elofordulási aránya sorrendben: 9,6 %, 17,5 %, 17,1 %. Az összehasonlító asztalfiók-teszt alapján a három csoport stabilitási eredményei szignifikánsan különböznek (p=0,0361), a stabilitás az A-csoport eseteinél bizonyult a legjobbnak. 7
A natív rtg-felvételeken látható arthrosis jelek (rés szukület, osteophyta, deformált ízfelszín) a három csoport eseteinél egyenletesen fordultak elo, így a van Dijk stádiumok szerinti besorolás alapján sem találtam szignifikáns különbséget. A szupinációs tartott felvételek eredményei szerint a talus billenés mértéke az ép oldalhoz viszonyítva a három csoportban lényegében azonos volt. Az asztalfiók tartott felvételeken az operált és ép oldal elülso transzlációjának különbsége a csoportok sorrendjében növekedést mutatott, az eltérés azonban nem volt szignifikáns. A négy fokozatú Sefton-skála szerint a betegek elégedettsége a három csoportban különbözött, ez statisztikailag az A- és C-csoport között szignifikáns volt (p=0,0242). Más matematikai megközelítéssel a kiváló+jó esetek aránya a csoportok sorrendjében: 87,1 %, 77,5 %, 62,9 %. A Karlsson-féle 100-pontos skálával nyert adatok az A- csoportban szignifikánsan jobb funkcionális állapotot tükröznek a másik két csoporthoz viszonyítva (p=0,0471 és p=0,0236). Az aktivitási skálákon meghatározott pontszámok átlagos mutét elotti értékei a három csoportban nem különböztek. A mutét utáni értékek és ezzel együtt a preoperatívposztoperatív pontszámok közötti különbségek a csoportok sorrendje szerint szignifikánsan jobbnak bizonyultak. A sportba való visszatérés aránya a csoportok sorrendje szerint, azonos szinten: 57,1 %, 43,2 %, 21,2 %. 4.2. A bokaspecifikus aktivitási skála Az I. táblázat mutatja be az általunk szerkesztett új, bokaspecifikus aktivitási skálát. A skála egyszeru, egyoldalas, könnyen áttekintheto rendszer, amely 53 sportágat, 3 munkatípust és 4-féle köznapi aktivitást tartalmaz, 0-tól 10-ig fokategóriákba rendezve. A legmagasabb, 10-es fokategóriába tartoznak a kontakt-, csapat-, labdajátékok és a tornasport. Ebben a fokategóriában az élsport pontszáma 10, a versenysporté 9 és a szabadido sporté 8. A következo fokategóriákban 9-tol 6-ig sorrendben hat, öt, tíz és hét különbözo sportág szerepel, a 7x2 pontos szisztémában kapott összpontszám alapján. A három különbözo aktivitási szint ezekben a fokategóriákban is egy-egy ponttal különbözik egymástól. A speciális foglalkozásokat, mint balett táncos, hivatásos katona, kaszkador, stb., a 6- os, a nehéz fizikai munkát az 5-ös és a fizikai munkát a 4-es fokategóriába soroltuk be logikai alapon, mivel az említett fokategóriákban hasonló jellegu sportágak találhatók. Az összes 4-es és 3-as fokategóriájú sportág versenyzoi az 5-ösbe tartoznak akkor, ha szezonális alapozást is végeznek. Ilyenkor ugyanis a rendszeres futás is hozzátartozik sporttevékenységükhöz. A 4-es fokategóriába 6 különbözo sportág tartozik, szezonális alapozás nélkül, amelyekben a boka általában rögzített vagy szerepe kevésbé fontos. A 3-as fokategória 6 sportágában a sebesség nagyon alacsony vagy a boka testsúly terhelése nem szükséges. Ezenkívül a 3-as fokategóriába soroltuk a nem-sportolókat, akik bármilyen egyenetlen talajon járásképesek. A három legalsó (0-1-2) fokategória a korlátozottan járásképes és inaktív betegekre vonatkozik, illesztett a Tegner-skála azonos kategóriáival. A bokaspecifikus skála összesen 60 aktivitási formát tartalmaz, ezek közül 35 új, 7 részben és 11 teljesen különbözo, 7 azonos a Tegner-skálához viszonyítva. A direkt összehasonlításban a két skála egészét vizsgálva szoros általános összefüggés mutatkozik, r=0,7565. Ha azonban a skálákat három szakaszban vizsgáljuk, jelentosek a különbségek. A három alsó fokategória egyezik a két rendszerben. A 3-as és 6-os fokategóriák között, itt 29 összehasonlítható aktivitási forma pontszáma van, már 8
I. Táblázat. A bokaspecifikus aktivitási skála. Kategória Sport / tevékenység Bokasp. aktivitási érték T C R Kategória Sport / tevékenység Bokasp. aktivitási érték T C R 10 9 8 7 6 5 amerikai futball 10 9 8 atlétika: futószámok 5 5 4 kézilabdázás 10 9 8 búvársport 5 5 4 kosárlabdázás 10 9 8 korcsolyázás, görkorcsolyázás 5 5 4 labdarúgás 10 9 8 muugrósport 5 5 4 rögbi 10 9 8 súlyemelés, testépítés 5 5 4 tornasport 10 9 8 triatlon 5 5 4 gyeplabda 9 8 7 minden 4. és 3. kategóriájú korfball 9 8 7 versenysport, ha van szezonális 5 küzdosportok: judo, karate, alapozás 9 8 7 kung-fu, taekwondo nehéz fizikai munka 5 ritmikus gimnasztika 9 8 7 alpesi sí és snowboard 4 4 4 röplabdázás 9 8 7 4 bowling / curling 4 4 4 tájékozódási futás 9 8 7 eroemelés 4 4 4 birkózás 8 7 6 golf 4 4 4 jégkorong 8 7 6 mountain bike / bmx 4 4 4 ökölvívás 8 7 6 vitorlássport 4 4 4 snowboard, szabadstílus 8 7 6 fizikai munka 4 tenisz 8 7 6 evezés, kajak-kenu 3 3 3 aerobic, fitness 7 6 5 3 kerékpározás 3 3 3 asztalitenisz 7 6 5 lovassport 3 3 3 atlétika: ügyességi számok 7 6 5 lövészet, íjászat 3 3 3 baseball 7 6 5 motorsportok, fallabdázás 7 6 5 technikai sportok 3 3 3 mezei futás 7 6 5 úszás és vízilabda 3 3 3 öttusa 7 6 5 bármilyen egyenetlen talajon szörfsport 7 6 5 járásképes 3 tollaslabdázás 7 6 5 nem sportol, mindennapi vízisí tevékenységeiben nem 7 6 5 korlátozott 2 2 ejtoernyozés 6 5 4 sima talajon járásképes, de északi sí 6 5 4 1 mindennapi tevékenységeiben 1 korlátozott floorball 6 5 4 hegy- és sportmászás 6 5 4 softball 6 5 4 0 vívósport 6 5 4 táncsport 6 5 4 speciális szakmák és tevékenységek 1 6 járásképtelen, bokaproblé mák miatt leszázalékolva 0 Rövidítések: T = [top level] élsport (nemzetközi elit, professzionális, nemzeti válogatott vagy elso osztály); C = [competitive] versenysport; R = rekreációs sport (részvételt csak 50 óra/év aktivitás felett lehet figyelembe venni). 1 Speciális szakmák: balett-táncos, hivatásos katona, speciális mento, kaszkador, stb. 9
sokkal lazább a kapcsolat, r=0,5785. A korrelációs együttható a legalacsonyabb a 4 felso fokategóriában, itt a 27 összehasonlítható érték majdnem független, r=0,1450. A prospektív megbízhatósági teszt a három eredmény teljes egyezését mutatta, a bokaspecifikus aktivitási skála megbízhatósági értéke 1,00. A skála validitásának bizonyítására végzett variancia-analízishez a betegeket a Karlsson-féle funkcionális eredmények alapján négy kategóriába soroltuk. A kétféle aktivitási skálán meghatározott mutét elotti és utáni aktivitási szintek különbségeinek és a két négy-fokozatú skála különbségeinek (Karlsson funkcionális kategóriák mínusz szubjektív kategóriák) kapcsolatát elemeztük. A variancia-analízis igazolta, hogy a bokaspecifikus aktivitási skálán mért változások jól jelzik a különbségeket a betegek szubjektív eredményei és funkcionális eredményeik között, p=0,0119. Ez nem valósult meg, amikor az aktivitásbeli változást a Tegner-skálával jelöltük, p=0,0987. Továbbá a bokaspecifikus skála által meghatározott különbségek szélesebb intervallumban oszlottak el (-1,18±2,12), mint a Tegner-skála által meghatározott különbségek (-0,68±1,29), ami az új skála nagyobb szenzitivitását bizonyította. 4.3. A proprioceptív szenzoros vizsgálat eredményei Lejtoirány tévesztés az összesen 53 mérés alatt történt 4664 becslésbol mindössze 28 alkalommal fordult elo (0,6 %), ami további részletes elemzésre nem volt alkalmas. Az ilyen tévesztések fokokban kifejezett értékei természetesen szerepelnek az eredményekben. A meredekség becslésének jellemzésére használt abszolút hiba a becsült és valódi szögérték különbsége fokokban, elojel nélkül. A különbözo csoportokon belül és azok között végzett összehasonlításra az átlagos abszolút hiba a legalkalmasabb statisztikai adat, lehetové teszi az összevetést más szerzok pozícióérzés tesztjeinek eredményeivel is. A kontroll csoportban a domináns és nem domináns oldalak összehasonlítását az egyes lejtoirányok szerint külön, valamint az összes irány átlagát tekintve is elvégeztem, statisztikailag szignifikáns eltérést nem találtam. Nem volt különbség a férfiak és nok eredményei között sem, az átlagos abszolút hiba a férfiaknál 2,86±1,89 fok, a noknél 2,85±2,09 (p=0,9321). Mivel oldaldominancia és nemek szerint nem találtam különbséget, a kontroll csoport összesen 20 ép bokájának átlagos értékeit használtam a késobbi összehasonlításoknál. Jellemzo volt még az átlagos abszolút hibák szuk tartományban való eloszlása, 2,30 és 3,01 fok között. A grafikus ábrázolás során szembeszöko különbség miatt megvizsgáltam, hogy a 0-tól 5 fokig illetve a 7,5-tol 25 fokig terjedo szögtartományok átlagos abszolút hibái különböznek-e egymástól. Az eltérések statisztikailag erosen szignifikánsnak bizonyultak, minden lejtoirányban p<0,001. Mivel 7,5-tol 25 fokig a becslési hiba mértéke a kontroll csoportban nagyobb volt, késobb az operatív és tréninges csoportban is külön statisztikai vizsgálatokat végeztem ebben az intervallumban. Az operatív csoport eredményeit a teljes szögtartományban, tehát 0-tól 25 fokig mind a négy irányt együttesen figyelembe véve, az operált oldal átlagos abszolút hibája a mutét elott szignifikánsan nagyobb volt, mint az ép oldalé. A mutét után az operált oldal értéke a mutét elottihez képest szignifikánsan javult, az ép oldal eredménye viszont szinte azonos maradt. A mutét lényegi hatását, a ventrolaterális képletek feszességének helyreállítását, tekintve 2 irány, elore és ki, együttes eredményei nagyobb jelentoséguek a négy irány összesített értékeinél. A két irányban nyert adatok alapján az átlagos abszolút hiba az operált oldalon szignifikánsan csökkent, tehát javult a mutét után, az 10
ép oldalon változatlan maradt. A mutét elott az operált oldal szignifikánsan rosszabb átlagos abszolút hibája volt kimutatható az ép oldalhoz képest, a mutét után az operált oldali eredmény közel azonossá vált, mint az ép ellenoldal eredményei. Nem volt szignifikáns különbség az operatív csoport operált oldalainak mutét utáni és a kontroll csoport átlagos abszolút hibái között. A felsorolt adatok tehát minden összehasonlításban azt mutatják, hogy az operált boka mutét elott szignifikánsan gyengébb helyzetérzése a mutét után normalizálódott. Hasonló változás a másik két lejtoirány elemzése során nem mutatkozott. A szukebb, 7,5-tol 25 fokig terjedo, pontosabb összehasonlítást nyújtó intervallumot vizsgálva mindkét fontos lejtoirányban az operált oldal mutét elott, az ép oldalhoz viszonyítva, közel egy fokkal, szignifikánsan rosszabb eredményeket adott. Az átlagos abszolút hibák alakulása a mutét után szintén közel egy fokos javulást mutatott az elore és ki irányoknál, azaz a normalizálódás tendenciája mindkét irányban jellemzo és a változás statisztikailag szignifikáns. A tréning csoportban a teljes szögtartományt vizsgálva a tréning elotti és utáni eredmények között a négy irány együttes átlagát tekintve a sérült oldal javulása, vagyis az átlagos abszolút hiba csökkenése statisztikailag szignifikáns. Lejtoirányonként vizsgálva a be és hátra irányoknál a különbség szignifikáns, a két másik iránynál, azaz ki és elore, javuló tendencia látható, de a különbség nem szignifikáns. Az ép oldal tréning elotti és tréning utáni átlagos abszolút hibái a 4 irányt együttesen figyelembe véve nem mutatnak szignifikáns különbséget. A tréning utáni mérések eredményei szerint a sérült és az ép oldal átlagos abszolút hibái között nincs statisztikailag szignifikáns különbség sem lejtoirányonként, sem a 4 irányban összesített értékek tekintetében. A tréning csoportban is érvényesül az alacsony szögértékek különbségeket elfedo hatása, amelyet a kontroll csoportnál bizonyítottam és az operatív csoportnál is egyértelmu volt. Ezért a tréning csoport eredményeit a szukített intervallumban (7,5-25 fok) is megvizsgáltam. A tréning elott a sérült oldalon minden lejtoirányban magasabb az átlagos abszolút hiba, mint az ép oldalon, az elore lejtoirányban szignifikáns a különbség. A 4 irány összes adatának átlagát tekintve a sérült oldal átlagos abszolút hibája az ép oldalhoz viszonyítva szignifikánsan nagyobb, azaz a tréning elott a pozícióérzés rosszabb volt a sérült, mint az ép oldalon. A tréning után a sérült és az ép oldalak átlagos abszolút hibái egymáshoz viszonyítva nem mutatnak szignifikáns különbséget. A proprioceptív tréning hatékonysága szempontjából legfontosabb a sérült oldal tréning elotti és utáni eredményeinek különbsége. A sérült oldal átlagos abszolút hibái a tréning után minden lejtoirányban alacsonyabbak, tehát jobbak, mint a tréning elott, a különbség 0,90 és 1,25 fok között változik. A be, hátra és ki lejtoirányokban az eltérés statisztikailag szignifikáns, az elore irányban a különbség nem bizonyult szignifikánsnak, de a p-érték közelíti a szignifikancia határt. A négy irány összes adata alapján számított különbség statisztikailag erosen szignifikáns (p<0001), tehát a proprioceptív tréning kedvezo hatású volt az ízületi pozícióérzésre. 11
5. KÖVETKEZTETÉSEK I. A sportolók mutéti kezelésére legalkalmasabb eljárást kiválasztottam. Az anatómiai rekonstrukció, más néven késoi szalagvarrat az a módszer, amely a mechanikus és proprioceptív károsodást egyaránt megszunteti. a. Az utánvizsgálat adatai alapján a posztoperatív szövodmények arányában különbséget találtam a három mutéttípus között. A szövodmények aránya az ínplasztikáknál volt a legmagasabb. b. A fizikális vizsgálat adatai szerint a három mutéttípusnál nem találtam különbséget a mozgásterjedelem és a nyomásérzékenység vonatkozásában. c. A fizikális vizsgálatok alapján a mechanikus instabilitás elülso komponensét tekintve különbséget találtam. A három mutéttípus közül leginkább az anatómiai rekonstrukciók, legkevésbé az ínplasztikák szuntették meg a mechanikus instabilitás elülso komponensét. d. Radiológiai vizsgálatok alapján a három mutéttípus hasonlóan korrigálta a mechanikus instabilitás laterális és elülso komponensét. e. A három mutéttípus között a fizikális és radiológiai vizsgálatok alapján talált minimális különbségekhez viszonyítva a szubjektív és funkcionális eredmények jelentos eltérést mutattak. f. Az anatómiai rekonstrukciókat követoen a szubjektív és funkcionális eredmények lényegesen jobbak voltak, mint a másik két mutéttípusnál. g. A mutét elotti és utáni aktivitási szintek különbsége szignifikánsan alacsonyabb, azaz kedvezobb volt az anatómiai rekonstrukcióknál, mint a másik két csoportban. Az eredeti sportág folytatása azonos szinten, a három csoport sportolóit figyelembe véve ugyanilyen sorrendet mutatott. A periosteum-lebeny plasztikák is szignifikánsan jobbak voltak az aktivitási szint változása tekintetében a Viernstein-mutéteknél. II. Kidolgoztam egy nemzetközi viszonylatban is új, hiánypótló bokaspecifikus aktivitási skálát, amely elsosorban a sportolóknál végzett kezelések eredményeinek pontos elemzését és nemzetközi összehasonlítását segítheti a továbbiakban. a. A direkt összehasonlítás korrelációs együtthatói alapján bizonyítottam, hogy a két skála között általános összefüggés mutatható ki, viszont a magasabb aktivitási kategóriáknál a bokaspecifikus skála jelentosen különbözik a Tegner-skálától. b. Az új skála megbízhatóságát három független vizsgáló által végzett megbízhatósági-teszt adatai alapján igazoltam. A teszt eredményeibol számolt megbízhatósági index: 1,00. c. Variancia analízissel bizonyítottam, hogy az új skála validitása szignifikánsan jobb volt a Tegner-skáláénál. d. Az új skálának a Tegner-skálánál nagyobb szenzitivitását a leíró statisztika magasabb standard deviációi alapján igazoltam. e. A szubjektív és funkcionális eredmények közötti különbségek statisztikai elemzése és az elso gyakorlati alkalmazás tapasztalatai alapján megállapítottam, hogy az új skála a felso ugróízületi instabilitás komplex vizsgálatának fontos kiegészíto része. 12
III. Igazoltam az anatómiai rekonstrukció (Karlsson-mutét) kedvezo hatását a proprioceptív szenzoros funkcióra, amely a mutét után a sporttevékenység eredeti, magas szintu folytatásának fontos tényezoje. a. A kontroll csoportban a proprioceptív szenzoros funkció vizsgálata során megállapítottam, hogy nincs különbség oldaldominancia és nemek szerint. b. A kontroll csoportnál meghatároztam azt a lejto szögértéket, amely felett (szukített intervallum) a pozícióérzés átlagos abszolút hibája szignifikánsan emelkedett. c. Bizonyítottam, hogy a szenzoros funkció az operatív csoportban a sérült oldalon rosszabb volt az ép oldalnál. A rosszabb szenzoros funkció az instabilitás szempontjából fontos két irány ( ki és elore ) pozícióérzésében talált szignifikáns eltérés következménye. d. Igazoltam, hogy az ízületi pozíció érzékelése az operált oldalon a mutét elotti állapothoz képest szignifikánsan javult a fontos két irányban is. e. Megállapítottam, hogy a javulás eredményeképpen az operált és ép oldal szenzoros funkciójának mutét elotti különbsége megszunt. f. A szenzoros funkció változásának eddig felsorolt eredményei alapján bizonyítottam, hogy a krónikus instabilitás kialakulásában a proprioceptív károsodásnak szerepe van, a funkcionális instabilitás egyik oka a pozícióérzés zavara. g. Bizonyítottam, hogy a ventrolaterális képletek feszességének helyreállítása a proprioceptív szenzoros funkció javulását eredményezi. h. Megállapítottam, hogy bármely mutéttípus vagy grafttípus alkalmazásával történik a felso ugróízület mechanikus stabilizálása, a tok és a szalagok anatómiai rekonstrukciója is feltétlenül indokolt. IV. Igazoltam a proprioceptív tréning hatékonyságát a proprioceptív szenzoros funkcióra. Ennek alapján a proprioceptív tréning alkalmazása sportolóknál javasolható a megelozés, kezelés és rehabilitáció területén egyaránt. a. Megállapítottam, hogy a tréning csoportban az átlagos abszolút hiba a proprioceptív tréning után az ép oldalon nem változott. b. Megállapítottam, hogy a tréning csoportban a sérült oldalon a pozícióérzés a teljes lejto szögtartományban javult, de a javulás csak az instabilitás szempontjából kevésbé fontos két irány ( be és elore ) szignifikáns javulásának a következménye. c. A szukített intervallum elemzése alapján igazoltam, hogy a proprioceptív tréning általánosan hatékony, a sérült oldalon a pozícióérzés szignifikánsan javult. d. Megállapítottam, hogy a tréning hatásának kialakulásához 6 hetes kezelési idotartam elég. e. Az operatív és a tréning csoport eredményei alapján igazoltam, hogy a proprioceptív receptorrendszerek párhuzamosan muködnek és az egyik rendszer csökkent muködését a másik kompenzálja. 13
6. ÖSSZEFOGLALÁS Tanulmányomban hazai viszonylatban elsoként, három alapvetoen különbözo felso ugróízületi szalagplasztika eredményeit hasonlítottam össze. Ínplasztika, anatómiai rekonstrukció és periosteum-lebeny plasztika egyideju összehasonlítására eddig nemzetközi munkákban sem került sor. A komplex utánvizsgálat eredményei alapján kiválasztottam a sportolók kezelésére legalkalmasabb mutéti típust, az anatómiai rekonstrukciót. Bizonyítottam, hogy az anatómiai rekonstrukciók azonos mechanikus hatás mellett a másik két típusnál kedvezobb funkcionális és szubjektív eredményeket nyújtanak. Igazoltam azt is, hogy az azonos szintu sportba való visszatérést leginkább az anatómiai rekonstrukciók biztosítják. Nemzetközi tekintetben is elsoként vizsgáltam a mutéti kezelés hatását a boka proprioceptív szenzoros funkciójára. Szintén elsoként igazoltam az anatómiai rekonstrukció (Karlsson-mutét) kedvezo hatását az ízületi pozíció érzésére. Bizonyítottam vizsgálatommal a proprioceptív zavar szerepét a funkcionális instabilitásban, mivel az operált betegek mutét elott rosszabb helyzetérzése a mutét után normalizálódott. A gyakorlatban is jelentos, alkalmazható mutéttechnikai és módszerválasztási következtetésekre jutottam a proprioceptív vizsgálat alapján, amennyiben a ventrolaterális képletek megfeszítésének jelentosége van a mutéti kezelés sikerében, ezért elvégzése önálló mutétként vagy kiegészíto eljárásként egyaránt széles körben javasolt. Kidolgoztam egy nemzetközi szempontból is új és hiánypótló, bokaspecifikus aktivitási skálát. Az új skálát krónikus felso ugróízületi instabilitás miatt operált betegeken használtam a gyakorlatban, bizonyítottam megbízhatóságát, jobb validitását és szenzitivitását a Tegner-skálához képest. Bár a rendszer tesztelése instabilitás miatt operált betegeken történt, használható egyéb bokaproblémák és kezelési módszerek esetén is. Az új skála lehetové teszi a különbözo szerzok eredményeinek pontosabb összehasonlítását nemzetközi munkákban is, mivel a komplex klinikai értékelés fontos kiegészítoje. Hazai és nemzetközi viszonylatban elsoként bizonyítottam a proprioceptív tréning hatékonyságát a boka proprioceptív szenzoros funkciójára. A helyzetérzés javulásának igazolásával új, bizonyító adattal járultam hozzá a párhuzamosan muködo proprioceptív receptorrendszerek teóriájának kutatásához. A tréning hatékonyságához elegendo 6 hetes idotartam meghatározásával a gyakorlati munkában hasznosítható információhoz jutottam. A proprioceptív tréning szélesköru alkalmazásának jelentoségét a sérülések és mutéti kezelés utáni rehabilitációban, a konzervatív kezelésben valamint a prevencióban is bizonyítottam. 14