Garat és mandula gyulladás, tályog Dr. Bencsik Beáta Ph.D. SE Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika 2018/19. tanév II. félév ÁOK IV. évfolyam
Garat (pharynx) légutak és emésztőrendszer közös szerve epimesohypopharynx orrgarat szájgarat gégegarat
Waldeyer-féle lymphaticus garatgyűrű Lymphoepithelialis szövetszaporulat, részei: tonsilla pharyngea (orrgaratmandula) tonsilla tubaria (Rosenmüller árok) tonsilla palatina (torokmandula) tonsilla lingualis (nyelvgyöki mandula) plica tubopharyngicae (oldalsó garatköteg) Morgagni tasak Első védelmi vonal felső légúti fertőzésekben.
Vérellátás: a. carotis externa ágai Nyirokelvezetés: submentalis, submandibularis, parajugularis, retropharyngealis és paratrachealis nyirokcsomók Beidegzés: n. V., VII., IX., X., XI., XII. Garat körüli kötőszöveti rések jelentősége (spatium peritonsillaris, retro- és parapharyngeum)
Definíciók Pharyngitis: a garat nyálkahártyájának lobos folyamata Angina: a garatnyálkahártya és a Waldeyernyirokgyűrű heveny gyulladása Tonsillitis: a lymphaticus garatgyűrű egy részének gyulladása
Waldeyer-gyűrű akut gyulladásai (tonsillitisek, anginák) Tonsillitis (tonsillopharyngitis) acuta Adenoiditis acuta Tonsillitis lingualis Angina lateralis (pharyngitis lateralis) Diagnózis: klinikum, garati kép, nyaki tapintási lelet, garat váladék tenyésztés, gyorsteszt, labor. Herpangina Scarlat angina Diphteria Angina luetica, tuberculotica Angina monocytotica Angina agranulocytotica Plaut-Vincent angina Tonsillomycosis, soor oris
Vírusos Acut pharyngitis/tonsillopharyngitis leggyakoribb (70%) influenza, parainfluenza-, corona-, adeno-, rhino-,entero-, CMV vírus klinikum: változó kezdet enyhe erős torokfájás, nyelési fájdalom, változó mértékű láz egyéb tünetek! rhinitis, bronchitis,myalgia, arthralgia sok esetben epi-, meso- és hypopharynx érintettség fertőző betegségek prodromális jelensége (skarlát, kanyaró, influenza)
Bakteriális - rendszerint vírusos fertőzés bakteriális felülfertőződése, ritkábban primer bakteriális fertőzés Streptococcus pyogenes (A csop. béta haem.), C és G csoportú Streptococcusok, Neisseria spp., Mycoplasma, Chlamydia spp. - hirtelen kezdet, láz, erős torokfájás - torokban erythema és exudatum, pharyngitis follicul. - megnagyobbodott nyaki nyirokcsomók - sokszor a torokmandulák is érintettek - gyakoribb szövődmények (otitis media, sinusitis, peritonsillaris abscessus)
Gombás candidiasis (soor oris) immundeficiencia, antibiotikus terápia citosztatikum, irradiáció, kortikoszteroid Candida albicans klinikum: égő fájdalom, ízérzési zavar nyálkahártya belövellt - fehér, pontszerű, többszörös, letörölhető felrakódás a szájnyálkahártyán, tonsillákon, garatban diagnózis: tenyésztés ter.: antimikotikum, borax glycerin lokálisan
Acut pharyngitis kórokozói gyermek-, felnőttkorban felnőttkorban 70-90%-ban vírusok gyermekkorban 60-75%-ban vírusok dom. baktérium: béta-hemolizáló A csoportú streptococcus - a felnőttkori infekciók 5-15%-ban, - a gyermekkori fertőzések (3 éves kor felett) 25-40 %-ban vezető bakteriális kórok ritkán egyéb baktériumok: C és G csoportú Streptococcusok, Neisseria spp., Mycoplasma, Chlamydia spp. (Infektológiai, Gyermekgyógyászati és Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium irányelv 2010.)
Tonsillitis palatinalis acuta (angina tonsillaris) Megjelenési formák: Tonsillitis catarrhalis acuta (hyperaemiás, duzzadt tonsillák) Tonsillitis follicularis, lacunaris (sárgás, pontszerű v. foltszerű gennycsapok) Tonsillitis confluens (összefolyó, letörölhető lepedék)
Streptococcus angina leggyakoribb klinikai tünetei Hirtelen kialakuló torokfájdalom Nyelési nehezítettség Tonsillákon megjelenő exsudatum Nyaki nyirokcsomó duzzanat, fájdalom Bevérzések lehetnek a lágyszájpadon Láz Fejfájás Hasi fájdalom, hányás
AJÁNLÁS Acut pharyngitis differenciáldiagnózis Evaluation of acute pharyngitis in adults, UpToDate,11/02/2018. fő tünetek Centor criteria jelenléte: láz, lymphadenopathia, tons. exudatum, köhögés hiánya korrelál a strep.pyogenes pozitivitással 3-nál kevesebb tünet jelenléte nem indokol gyorstesztet és AB terápiát 3 vagy ennél több tünet esetén RADT (Streptococcus Rapid antigen detection test) vagy (rapid strep test) javasolt RADT (Rapid antigen detection test) szenzitivitás:70-90 % RADT pozitív AB terápia specificitás: 90-100 % RADT negatív DE magas rizikójú betegcsoport ( pl. diabetes mellitus, immunszupresszió, krónikus kortikoszteroid terápia, víciumok stb.) garatváladék tenyésztés indokolt! garatváladék tenyésztés gold standard de későbbi diagnózis: 24-48 óra - a strep.pyogenes fertőzés további fokozott klinikai rizikó tényezőt jelentő eseteiben is indokolt!
Antibiotikus terápia acut streptococcus pharyngitisben és tonsillitisben Megfelelő dózis, megfelelő ideig! /10 nap/ 1. Penicillin! / Penicillin G: 1,2 mill. NE im. 1x / Amoxycillin, Ampicillin (gyakoribb rezisztencia) >> Amoxycillin/klavulánsav v. Ampicillin/sulbactam 2. Makrolidek: Erythromycin Clarithromycin, Roxitromycin Spiramycin (terhesség) Clindamycin Makrolid rezisztencia növekszik. 3. Cephalosporin I. generációs: cefalexin II. és III. generációs: cefaclor, ceftibuten (Pract. Guideline, Am Fam Physician. 2013 Sep 1;88(5):338-340. )
Acut pharyngitis tüneti terápia Evaluation of acute pharyngitis in adults, UpToDate,11/02/2018. Fájdalom csillapítás non-steroid gyulladáscsökkentők, aspirin, acetaminophen cave: komorbiditas! kontraindikációk! Lokális kezelés rövidebb hatékonyság egyéni választás szisztémás gyógyszerek elvetése garat nyálkahártya fertőtlenítés - szopogató tabl.,spray - lokális fájdalomcsillapítót tartalmazó készítmények /lidocain/ - szájhigiéne - meleg folyadék, tea-méz,diéta
Streptococcus angina további lehetséges szövődményei peritonsillaris abscessus, retro-, parapharyngeális abscessus sepsis rheumás láz, polyarthritis rheumatica (4-6 hetes tünetmentesség után) endo-, myo-, pericarditis glomerulonephritis (vizelet kontrollok!)
Streptococcus - tonsillopharyngitis differenciáldiagnózis mononucleosis infectiosa egyéb, virális tonsillopharyngitisek agranulocytosis talaján létrejött tonsillopharyngitis
Epstein-Barr vírus Mononucleosis infectiosa (Pfeiffer-féle mirigyláz) 38-39 C láz, elesettség, fej-, végtagfájdalom, generalizált nyirokcsomó duzzanat, lép- és májmegnagyobbodás (hasi UH) tonsillákon fibrines lepedék dg.: Paul-Bunnel reakció pozitív (1 hét), leukocytosis /atipusos lymphocyták, monocyták (80-90 %), májenzim emelkedés/ terápia: tüneti, láz-, fájdalomcsillapítás, májdiéta, felülfertőzéskor antibiotikum /ampicillin ne! -Rush syndr./, Hosszú lefolyás! Szövődmények!
Angina agranulocytotica leukotoxikus gyógyszerek, fertőzések, intoxicatio súlyos általános tünetek, magas láz, hidegrázás, fogínyvérzés, nyálfolyás, foetor ex ore, nyirokcsomó duzzanat tonsillákon és nyálkahártyán mély, piszkosbarnás masszával fedett fekélyek, feltűnően reakciómentes környezettel diagnózis: vérkép terápia: haematológiai kezelés
Adenoiditis acuta (tonsillitis pharyngica) virális (gyakoribb) vagy bakteriális eredet akadályozott orrlégzés vezetéses halláscsökkenés, akut otitis media gyakori szövődmény diagnózis: rhinoscopia posterior (az epipharynxban jelentősen duzzadt, sokszor lepedékkel fedett adenoid) kezelés: ld. acut pharyngitis + orrcsepp
Tonsillitis lingualis igen komoly nyelési panaszok, idegentest érzés, nyelv mozgási fájdalma, áll alatti nyirokcsomók duzzanata gyakoribb tonsillectomizáltaknál, de a torokmandulák gyulladásához is társulhat diagnózis: duzzadt, vérbő, sokszor tüszős nyelvgyök terápia: ld. acut pharyngitis
Pharyngitis lateralis a lateralis garatkötegek vérbővek, duzzadtak, pontszerű sárgás lepedékkel fedettek enyhébb nyelési panaszok elsősorban tonsillectomián átesett személyeknél kezelés: ld. acut pharyngitis + lokális edzés pl. ezüst nitrát oldattal
Herpangina (pharyngitis vesicularis) Coxsakie A-vírusfertőzés lencsényi vesiculák a lágyszájpad, garatívek, tonsillák területén, helyükön később fibrinnel fedett exulceratio magas láz, fejfájás, torokfájás tüneti kezelés, acyclovir antibiotikum nem
Plaut-Vincent angina (angina ulceromembranacea) Bacillus fusiformes, spirocheták egyoldali! enyhe szubjektív panaszok, szubfebrilitás, egyoldali nyelési fájdalom és nyirokcsomó duzzanat tonsillán piszkosszürke, vaskos lepedék, alatta tonsilla felületesen necrotizál a lepedék letörölhető, néha tonsillán túlra tejedő terápia: penicillin, fertőtlenítő ecsetelés
Pharyngitis chronica gyűjtőfogalom, különböző krónikus irritatív és gyulladásos állapotokra pharyngitis chr. simplex, hyperplastica (granulosa), sicca (atrophicans) okok: nyh. veleszületett funkcionális gyengesége, por, vegyi anyagok, hőmérséklet ingadozás, gátolt orrlégzés, alkohol, dohányzás, gyakori beszédet igénylő foglalkozás krákogás, globus érzés, nyelési kényszer egyenetlen, granulált nyh., enyhe hyperaemia, lymphaticus hátsó garatfal kis venectasiák, tapadós váladék terápia: kiváltó ok eliminálása, tüneti
Tonsillitis chronica Dg.: anamnézis, lokális és általános tünetek - évente 2-3 vagy több alkalommal acut tonsillitis - szubfebrilitás, étvágytalanság - fájdalom hiánya - enyhén balra tolt vérkép, fokozott vvsejt süllyedés - se AST emelkedés - gócra visszavezethető egyéb betegségek: rheumás láz, tonsillaris sepsis, polyartritis rheumatica, glomerulonephritis, endo-, myo-, pericarditis, psoriasis, urticaria chr., alopetia areata, iritis, iridocyclitis, vasculitis, ideg gyulladásos betegségei
Tonsillitis chronica Lokális lelet: - mellső garatív hiperamiás szegélye - tonsillákból sárgás váladék exprimálható a detritus nem kórjelző! - tonsillák nagysága nem mérvadó! (hypertrophia, atrophia) - garat váladék tenyésztés: A csop. béta streptococcus haem. vegyes flóra terápia: tonsillectomia
Az angina tonsillaris komplikációi: peritonsillaris infiltráció, tályog Tünetek: Az angina lezajlását követően, több napos tünetmentes szak után fokozódó nyelési fájdalom jelentkezik, fülbe sugárzik. Szájzár, gombócos beszéd, a nyálát sem tudja a beteg lenyelni. A regionális nyirokcsomók megduzzadnak, a láz 39-40 Cº emelkedik. Pathogenesis: A tonsilla-parenchymából a gyulladás a környezetre terjed a tonsilla tokja mentén peritonsillitis alakul ki, néhány napon belül tályog.
Peritonsillaris abscessus féloldali nyelési panasz fülbe sugárzó fájdalom szájzár, magas láz gombócos, galuskás beszéd foetor ex ore, nyálfolyás regionális nyirokcsomó duzzanat egyik oldali tonsilla, lágyszájpadív duzzanat, uvula oedema
Peritonsillaris abscessus terápia 1. punctio tályog incindálás naponta tágítás, lokális fertőtlenítés antibiotikum gyógyulás után 6 héttel tonsillectomia
Peritonsillaris abscessus terápia 2. Abscestonsillectomia intratracheális narkózisban. - tonsillectomia á chaud - tonsillectomia á tiede - tonsillectomia á froid antibiotikum
Peritonsilláris tályog további lehetséges szövődményei gégeoadema nyaki phlegmone parapharyngealis tályog mediastinitis agyi tályog sin. cavernosus thrombosis v. jug. int. thrombosis
Parapharyngealis, retropharyngealis tályogok súlyos, életveszélyes állapot megjelenése hasonló a peritonsillaris tályoghoz, de nehezebb a diagnózis nyaki CT vagy MR felnőttekben és gyermekekben is előfordulhat terápia: műtéti megnyitás 24 órán belül! antibakteriális és tüneti kezelés
retropharyngeális tályog parapharyngeális tályog
Köszönöm a figyelmet!
Skarlát angina A típusú streptococcus haemolyticus (erythrogen toxin) súlyos általános állapot, nyelési fájdalom, nyirokcsomó duzzanat, táplálkozási zavar 24 óra múlva felső testfélen, arcon exanthemák málnanyelv, perioralis sápadt bőr, tonsillitis lacunaris, lágyszájpad foltos erythemája terápia: antibiotikum (penicillin), tüneti post-streptococcalis szövődmények
Krónikus recidiváló aphtosis ismeretlen ok, tro-phoneurotikus zavar, infectio, immunrendszer terheltség, hormonális okok, familiaris halmozódás gyakori recidiva hirtelen egyedül v. csoportosan 1-5 mm-es fájdalmas aphták szájüregben, garatban bárhol terápia: tüneti, fertőtlenítés, ecsetelés, spontán gyógyulás
Herpes simplex vírus Herpes simplex 90 % vírushordozó, 1%: herpes labialis vagy stomatitis herpetiformis égő fájdalom, foetor ex ore, nyirokcsomó duzzanat, gátolt táplálkozás világos hólyagok, vörös szélű fekéllyé alakulnak dg.: vírus kimutatás, szerológia terápia: acyclovir, tüneti, fertőtlenítés, ezüst-nitrát ecsetelés
Herpes zoster neurotrop herpes zoster varicellae vírus égő fájdalom, elesettség, táplálkozási elégtelenség csoportosan jelentkező, confluálódó, azonos stádiumú hólyagok az idegág mentén diagnózis: vírus kimutatás, szerológia terápia: acyclovir, B vitamin, gamma globulin, tüneti Súlyos neuralgiák!
Tonsillopharyngitis diphterica - a tonsillák felületét, a garatíveket, a lágyszájpadot, garatfalat szívósan tapadó szürkésfehér, bársonyos álhártya fedi. terápia: immunizáció, antibiotikum Tonsillatuberculosis - a tonsilla felszínén egyenetlen, kimaródott, lepedékes fekély, általában egyik oldalon - differenciál diagnózis: tumor
A torokfájás kezelése a szájüreg és garat gyulladásos megbetegedéseiben a fertőzés kezdetén a klinikai kép alapján gyakran nem különböztethető meg a virális vagy a bakteriális eredet az esetek többségében virális az eredet a nem primeren bakteriális fertőzések esetén a felülfertőződés 2-3 nap után következik be a virális fertőzés általában 3-7 nap alatt spontán gyógyul A terápia a legtöbb esetben tüneti!
A tüneti kezelés lehetőségei: lázcsillapítás fájdalomcsillapítás: - lokális szerek - szisztémás szerek lokális antibiotikumok antiszeptikumok ágynyugalom, bőséges folyadékbevitel
A lokálisan alkalmazható szerek előnyei, hátrányai: - Enyhe lefolyású, kis fájdalommal járó esetekben a fájdalomcsillapításra elegendőek a szopogatótabletták( negro effektus ), kifejezettebb hatásúak a lokális fájdalomcsillapítót tartalmazó készítmények(amborxol, lidocain tartalmú), erősebb fájdalmak esetén azonban szükség van nem szteroid gyulladáscsökkentők szedésére(gi mellékhatás lehetősége). - Komolyabb bakteriális fertőzések esetén a lokális antibiotikumok, antiszeptikumok csak adjuváns terápiaként jönnek szóba a per os antibiotikum kezelések mellé.
Per os antibiotikumok adása akkor indokolt, ha a klinikai kép vagy vizsgálatok(tenyésztés, streptococcus gyorsteszt, laborvizsgálat) nagyban valószínűsíti ill. egyértelművé teszi a bakteriális fertőzést. Profilaktikus antibiotikum adásának magas kockázatú betegek (immunhiányos állapotok, vitiumok, szív műbillentyűk) esetén van létjogosultsága.
Dysphagia, odynophagia, otalgia okok: Gyulladásos megbetegedések Neurológiai kórképek Mechanikai okok Daganatok Belgyógyászati megbetegedések Psychogén okok
Élettan Táplálékfelvétel és nyelés Praegastricus emésztés Légzés Fertőzések elleni védekezés(waldeyer-féle lymphaticus garatgyűrű) Tüsszentés, köhögés, hányás Hang és beszédképzés
Adenoid vegetatio gátolt orrlégzés, adenoidos arc elsimult nasolabialis redők rhinophonia clausa recidiváló fülbetegségek: tubahurut, otitis media acuta, otitis media serosa melléküreg betegségek: sinusitis, pansinusitis alsó légutak betegségei: bronchitis, laryngitis, tracheitis szellemi fejlődés zavara, figyelmetlenség, fáradékonyság
Terápia adenotomia /intubatios narcosis/