Egészségbiztosítás, finanszírozás Gyakorlati előadás Bártfayné Felsővályi Kinga 2013-as előadása alapján 2014.11.17. 1
Államilag működtetett, kötelező egészségbiztosítási rendszer felépítése Ellátások tárgya Finanszírozott egészségbiztosítási ellátás Jogosultak köre Ellátás fedezete Ellátás jogi alapja Ellátás pénzügyi alapja Eg.bizt. Alap kezelője Biztosítotti és jogosulti kör Munkabért terhelő járulék 1997.évi LXXXIII.tv. 217/1997.Korm.rend. Szerződés Egészségbiztosítási Alap 2014.11.17. 2 OEP
I. Az egészségbiztosítási szervekről -319/2010. (XII. 27.) Korm. rendelet Egészségbiztosítási szervek: 1. Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) 2. Fővárosi és Megyei Kormányhivatalok Egészségbiztosítási Pénztári feladatokat ellátó Szakigazgatási Szervei (egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervek) 2014.11.17. 3
1. Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP Központi Hivatal) 1.illetékessége: - az ország egész területe 2.vezetője: - főigazgató 3.feladatai: a) Egészségbiztosítási Alap (E. Alap) kezelése (finanszírozással és ártámogatás-elszámolással kapcsolatos feladatok), b) E. Alap költségvetésének tervezésében és a zárszámadás elkészítésében részt vesz, c) gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásával, a gyógyászati ellátások, az egészségügyi technológiák befogadásával kapcsolatos eljárások, d) egészségbiztosítási nyilvántartások vezetése (TAJ, hatósági igazolványok, jogviszonyok), 2014.11.17. 4
e) egyedi engedélyezési, illetve méltányossági eljárások lefolytatása, f) irányítja, működteti és fejleszti az egészségbiztosítás feladatainak ellátásához szükséges informatikai rendszereket, g) TAJ-t képez, h) szerződéseket köt (eg. szolgáltatások finanszírozása, gysz, GYSE, gyógyászati ellátás támogatással történő rendelése, pro família, rendelés, szakellátás igénybevételéhez szükséges beutalás), i) társadalombiztosítással kapcsolatos nemzetközi szerződések előkészítése és végrehajtása, j) európai uniós tagságból adódó koordinációs feladatok, k) kötelező egészségbiztosítással kapcsolatos jogszabályok tervezetének véleményezése, l) javaslat jogszabályok módosítására, új jogszabály megalkotására, m) ellátja mindazon további feladatokat, amelyeket jogszabály vagy az alapító okirat a hatáskörébe utal. OEP feladatai folyt. 2014.11.17. 5
2. Egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervek feladatai E. Alappal kapcsolatos feladatok: pénzbeli ellátások, baleseti táppénz, utazási költségtérítés egészségbiztosítási nyilvántartások vezetése TAJ-jal rendelkező személyek azonosító adatai bejelentett személyek jogviszonyadatai egészségügyi szolgáltatásra való jogosultság egészségbiztosítás jogosultinyilvántartások, nyilvántartás folyamatos monitorozása TAJ-tigazoló hatósági igazolvány, nemzetközi egyezmények, uniós rendeletek szerinti formanyomtatvány, Európai Egészségbiztosítási Kártya egészségbiztosítási nyilvántartáshoz kapcsolódó adatkezelés közgyógyellátással kapcsolatban hatáskörébe utalt feladatok 2014.11.17. 6
II. Egészségbiztosítási ellátások a) egészségügyi szolgáltatások (természetbeni ellátások) b) pénzbeli ellátások -terhességi-gyermekágyi segély -gyermekgondozási díj -táppénz c) baleseti ellátások -baleseti egészségügyi szolgáltatás (természetbeni ellátások) -baleseti táppénz -baleseti járadék d) Méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátások (ha a biztosított a szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik) 2014.11.17. 7
III.Egészségbiztosítási ellátásra biztosítottak és jogosultak köre Biztosítottak Teljes körű (természetbeni és pénzbeni) szolgáltatás igénybevételére jogosultak - alapja: munkavégzésre irányuló, jövedelemszerző jogviszony Jogosultak kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosultak - akik után a központi költségvetés eg.bizt.-i járulékot fizet (kiskorúak, nappalis tanulók, szociálisan rászorultak stb.) - akik egészségügyi szolgáltatási járulékot fizetnek (havi 6.390,-Ft), napi összege: 213,-Ft) - akik az eg. bizt. körébe tartozó egyes ellátásokra a Tbj. szerint megállapodást kötöttek (a megállapodás tárgyát képező ellátás tekintetében) - államközi, kormányközi egyezmény (viszonosság) hatálya alá tartozó személy 2014.11.17. 8
IV.Egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai A) Térítésmentesen igénybe vehető eg. szolgáltatások B) Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások C) A biztosított által részleges térítés mellett igénybe vehető eg. szolgáltatások D) Méltányosságból igénybe vehető eg. szolgáltatások E) Külföldön történő gyógykezelés 2014.11.17. 9
1. A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások (újszülött kori károsodások felismerését szolgáló szűrővizsgálatok, iskola-és ifjúság egészségügyi ellátás keretében végzett szűrővizsgálatok stb.) 2. Gyógykezelés céljából végzett ellátások: -háziorvosi -, fogászati ellátás, járó beteg szakellátás, fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás 3. Egyéb egészségügyi szolgáltatások: -szülészeti ellátás, orvosi rehabilitáció, betegszállítás, mentés. A) Térítésmentesen igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások 2014.11.17. 10
Gyógyászati céllal rendeltgyógyszer,különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás, segédeszköz javítás és kölcsönzés feltétel: -szolgáltatást finanszírozott eg. szolgáltató orvosa rendeli és -a szolgáltatásra az egészségbiztosítóval e feladatra szerződött forgalmazó/gyártónál kerül sor. B) Árhoz nyújtott támogatással igénybe vehető szolgáltatások 2014.11.17. 11
a törzskönyvezett gyógyszerek és a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek társadalombiztosítási támogatásba való befogadásának szempontjairól és a befogadás vagy a támogatás megváltoztatásáról 32/2004. (IV. 26.) ESzCsM rendelet B) ponthoz: 2014.11.17. 12
1. 100%-os támogatási kategória (különkeretes gyógyszerek) támogatás az egészségügyi intézmény és az egészségbiztosítási szerv által megkötött külön szerződés szerint számolható el - súlyos, életet veszélyeztető, folyamatos, krónikus kezelést igénylő betegségek, rendellenességek kezelésére, megelőzésére szolgáló gyógyszerek; - ritka és/vagy örökletes kórképek ritka megjelenési formáira adható készítmények; - támogatás mértéke: a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár 100%! 2. Kiemelt, indikációhoz kötött támogatási kategória- javallat és felírási jogosultsághoz kötött -súlyos, folyamatos, élethossziglan tartó kezelést igénylő krónikus betegségek kezelésére szolgáló gyógyszerek; -ritka és/vagy örökletes kórképek ritka megjelenési formáira adható készítmények; -támogatás összege: a közfinanszírozás alapjául elfogadott ár és 300 Ft ( dobozdíj ) térítési díj különbözetének megfelelő összeg! Százalékos támogatási kategóriák 1. 2014.11.17. 13
3. Emelt, indikációhoz kötött támogatási kategória - javallat és felírási jogosultsághoz kötött a) Eü. 90 % támogatási kategória -olyan betegségek kezelésére szolgál, melyek reverzibilis, de kezelés nélkül irreverzibilis folyamatot indítanak el b) Eü. 70 % támogatási kategória -súlyos, de nem élethossziglan tartó betegségek, rendellenességek hatékony kezelésére szolgál c) Eü. 50% támogatási kategória -közepesen súlyos, krónikus betegségek és rendellenességek, ill. heveny betegségek kezelésére szolgál 4. Átlagon felüli (normatív 80%) támogatási kategória -népegészségügyi szempontból kiemelkedő, súlyos, krónikus betegségek és rendellenességek kezelésére szolgál Százalékos támogatási kategóriák 2. 2014.11.17. 14
5. Átlagos támogatási kategória (normatív 55 %) - közepesen súlyos, krónikus betegségek és rendellenességek kezelésére szolgál 6. Átlag alatti támogatási kategória (normatív 25 %) - krónikus betegségek és rendellenességek kezelésére szolgál, amely betegségek az önellátó képességet részlegesen és tartósan rontják 7. Támogatási érték nélküli kategória (0%) - kizárólag az egészségügyi szolgáltatók számára rendelhető, ill. kiadható gyógyszerek és - azon gyógyszerek köre, melyeket ez irányú kérelemre -az OEP támogatási érték nélkül fogad be. Százalékos támogatási kategóriák 3. 2014.11.17. 15
Biztosított részleges térítés mellett jogosult: a) 18 éves életkor alatt fogszabályozó készülékre b) az ellátást végző orvos megválasztására c) a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra, ha azt a biztosított beutaló nélkül veszi igénybe, kivéve a sürgős szükség körébe tartozó ellátásokat d) a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásnak a beutalási rendtől eltérő igénybevételére, ide nem értve a sürgős szükség körébe tartozó ellátásokat e) saját kezdeményezésére többletköltséget okozó ellátás igénybevételére amennyiben a szolgáltatónál az ehhez szükséges feltételek rendelkezésre állnak(egyéni étkezés, magasabb színvonalú elhelyezés) f) szanatóriumi ellátásra, kényelmi szolgáltatásokra g) külsődleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozásra, kivéve, ha fejlődési rendellenesség miatt a genetikailag meghatározott nem külsődleges jegyeinek kialakítása a cél. C) Részleges térítés mellett igénybe vehető eg-i szolgáltatások 2014.11.17. 16
-eg. biztosító átvállalhatja az eg.bizt. terhére igénybe vehető eg. szolgáltatások térítési díját vagy annak egy részét -gyógyszer, GYSE, gyógyászati ellátás árához a megállapított támogatási mértéket meghaladó támogatást nyújthat -támogatással nem rendelhető gyógyszer, tápszer, GYSE árához, GYSE javítási díjhoz támogatást nyújthat - gyógyszer indikáción túli alkalmazása (OFF-LABEL) -a jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal rendelt GYSE árához támogatást nyújt Nem gyakorolható méltányosság: - várólista alapján igénybe vehető ellátásokra - támogatással kölcsönzött GYSE-re D) Méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások 2014.11.17. 17
V. Az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira való igény érvényesítése 1. TAJ szám (társadalombiztosítási azonosító jel): -a jogosult lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztár által kiadott hatósági igazolvány (személyi azonosító) Újszülött esetében: -a személyi adat-és lakcímnyilvántartás (okmányirodák) az újszülött adatairól hivatalból tájékoztatja az illetékes eg.bizt. pénztári szakigazg. szervet (főszabály: az újszülött lakóhelye szerinti illetékes szakig. szerv, de a szülő kérheti, hogy a gyermek születési helye szerint illetékes szerv állítsa ki a TAJ kártyát) -TAJ kártya megérkezéséig az újszülött TAJ száma: az anya TAJ számának első karaktere 8 -ra cserélve, ikerszületések esetén 7-6 -ra cserélve) 2014.11.17. 18
- igényelhető: -biztosított lakóhelye, tartózkodási helye szerint illetékes eg.bizt. szakig. szervnél (jogosultság egyidejű igazolásával), személyesen, írásban, elektronikus úton - érvényességi ideje: 36 hónap (3 év) - igénybevehetőeg. szolgáltatások: adott tagállamban való átmeneti tartózkodás során az orvosilag szükséges ellátás - feltételek: adott tagállamban: a tb.-velszerződő szolgáltató, támogatott ellátás,önrészre nem nyújt fedezetet 2. EU-kártya 2014.11.17. 19
Ellátások támogatással történő rendelése esetén a biztosított nyilatkozik: a) gyógyászati ellátás esetében: a kezelőorvoson kívül más orvos által rendelt gyógyászati ellátást az adott naptári évben hány alkalommal vett igénybe b) gyógyszer, GYSE esetében (a kezelőorvoson kívül más orvos a betegségével összefüggésben) - 30 napon belül milyen gyógyszert, milyen mennyiségben rendelt - GYSE-tannak kihordási idején belül milyen mennyiségben rendelt, avagy nem rendelt Ezzel kapcsolatos rövid nyilatkozat a vény hátulján is aláíratandó a beteggel pl.: pelenkák, tesztcsíkok egyéb GYSE-k kiváltása esetén! 3. Biztosított nyilatkozata (1997. évi LXIII. tv. 29. -Ebtv.) 2014.11.17. 20
VI. Szerződések az egészségügyi szolgáltatások nyújtására 1. Ellátások biztosítását szolgáló szerződések kötése: - az egészségügyi szolgáltató székhelye szerint illetékes eg.bizt. szakig. szerv határozatlan időre köti 2014.11.17. 21
Finanszírozási szerződések típusai: - egészségügyi szolgáltatások nyújtására kötött szerződés (az adott szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel és felelősségbiztosítással rendelkező szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóval) -támogatással történő gyógyszer-és GYSE rendelésrekötött szerződés (gyógyszer támogatással történő kiszolgáltatására, GYSE támogatással történő, forgalmazására, kölcsönzésére, javítására) 2. Szerződéskötés szabályozása 2014.11.17. 22
Egészségbiztosító ellenőrzési területei: -finanszírozott egészségügyi szolgáltatások elszámolási rendje - elszámolások valódisága -folyósított pénzeszközök felhasználásának szabályszerűsége - egészségügyi dokumentáció vezetése - beutalás rendje -gyógyszerek, GYSE-kkiszolgáltatásának szabályszerűsége 3. Szerződés teljesítésének ellenőrzése 2014.11.17. 23
VII. Gyógyszertárak finanszírozása 134/1999. (VIII.31.) Korm. rend. A járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök és gyógyfürdőellátások árához nyújtott támogatások elszámolásáról és folyósításáról 1. Gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök elszámolt támogatásának folyósítása 2. Lakosság biztonságos gyógyszerellátásának érdekében kamatmentes, visszatérítendő finanszírozási előleg 3. Működési célú támogatás a közforgalmú gyógyszertárat működtető vállalkozás részére 2014.11.17. 24
-alapja: összesítő (jogcím és áfa szerint) és részletező (támogatási kategóriák szerint) elszámolás -elszámolási gyakoriságok: havonta egyszeri, kétszeri vagy négyszeri -elszámolás benyújtása: OEP felé elektronikus adathordozón vagy elektronikus úton (nyomtatott formában is) INTERNETEN!!! - folyósító: Magyar Államkincstár 1. Gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök elszámolt támogatásának folyósítása 2014.11.17. 25
gyógyszertár tárgyévben egy alkalommal kérelemre igényelheti (márc. 31. napjáig) az OEP-től mértéke: a kérelemben megjelölt összeg, de legfeljebb 4 millió Ft (fiókgyógyszertárat is működető közf. gyógyszertár esetében legfeljebb 5 millió Ft) feltétele: gyógyszertár egy adott település/településrész gyógyszerellátását egyedül biztosítja és a tárgyévet megelőző két év első naptári féléves (közfinanszírozott gyógyszerek forgalmazásából származó) árrés tömegének átlaga nem haladja meg a 7 millió Ft-ot előleget OEP havi egyenlő részletekben levonja OEP szankcionál, ha ellenőrzésekor megállapítja, hogy a gyógyszertár az előleget nem a kérelemben megjelölt célra használja 2. Lakosság biztonságos gyógyszerellátásának érdekében kamatmentes, visszatérítendő finanszírozási előleg 2014.11.17. 26
Feltételek: -gyógyszertár egy adott település/településrész gyógyszerellátását egyedül biztosítja, a tárgyévet megelőző év január 1-je és június 30-a közötti időszakban közfinanszírozott gyógyszer forgalmazásából származó árrés tömege nem haladja meg a 7,2 millió forintot és legalább heti 40 órában (fiókgyógyszertárat is figyelembe véve) nyitva tart - fedezete: a költségvetés erre elkülönített része - kérelmezése: illetékes elsőfokú állami adóhatóságnál - miniszter engedélyezheti ellátási érdekből, amennyiben a meghatározott feltételek nem állnak fenn 3. Működési célú támogatás negyedévente a közforgalmú gyógyszertárat működtető vállalkozás részére 2014.11.17. 27
VIII. Egészségpénztárak Munkáltatói kezdeményezésre, a munkavállalók által alapított Önkéntesség (önkormányzatiság) elve alapján működik Pénztár tulajdonosai maguk a tagok Befizetéseket teljesíthetnek mind a tagok, mind a munkáltatók Finanszírozás alapja: minden pénztártagra kötelezően előírt tagdíjbefizetés, melyet a munkáltató részben vagy egészben átvállalhat (tag saját elhatározása alapján - eseti befizetésként a saját egyéni egészségszámlájára a tagdíjon felüli befizetést is eszközölhet) Pénztártag rendelkezhet arról, hogy számlájának meghatározott részét leköti 2014.11.17. 28
Pénztárak kártyát bocsátanak ki, a szolgáltatások elszámolása kártyás rendszeren keresztül bonyolódik pl. a patikákban Befizetések három alapba kerülnek: - fedezeti tartalék (egyéni számlák és szolgáltatási tartalékok összessége), amelyből a szolgáltatások finanszírozása történik - működési tartalék (a pénztár működési költségeinek finanszírozására) - likviditási tartalék (az időlegesen fel nem használt pénzeszközök gyűjtésére és a két másik alap általános tartaléka) a pénztár fizetőképességének biztosítására Egészségpénztárak 1. 2014.11.17. 29
Szolgáltatások (feltétel: szerződött eg. pénztári szolgáltató) -kiegészítő egészségbiztosítási szolgáltatások nyújtása OEP által nem vagy csak részben finanszírozott szolgáltatások : gyógyszer és GYSE ártámogatás, gyógyterápiás kezelések gyógytorna, gyógymasszázs, fizioterápia, otthoni gondozás, fürdőszolgáltatás, gyógyüdülés, sporttevékenység támogatása -életmódjavító egészségpénztári szolgáltatások nyújtása természetgyógyászat, rekreációs üdülés, életmódváltozást elősegítő szolgáltatás: méregtelenítő, fogyókúra program - szociális ellátást kiegészítő (pótló, helyettesítő) szolgáltatások - befektetési (portfolió) szolgáltatások Felügyeleti szerv: PSZÁF Egészségpénztárak 2. 2014.11.17. 30
Köszönöm a figyelmet! 2014.11.17. 31