Egészségtudományi Közlemények, 3. kötet, 1. szám (2013), pp. 83 90. A GYŰRŰSZERŰ KONTRASZTHALMOZÁS JELENTŐSÉGE A RECTUM TUMOROK MÁJMETASZTÁZISAINAK MEGÍTÉLÉSÉNÉL KISS MÁTÉ 1,2, DR. SHAIKH M. SHOAIB 1, DR. LOMBAY BÉLA 1,2 Összefoglalás: A primer daganatokból származó májmetasztázisok mintegy tízszer nagyobb gyakorisággal fordulnak elő, mint az elsődleges májdaganatok, képi megjelenésük egymástól eltérő. Jelen dolgozatunkban a primer rectum daganatok májmetasztázisainak kezelésre adott válaszát vizsgáltuk a képi megjelenés alapján. A májmetasztázisokat két fő csoportba osztottuk a vaszkularizáltság, hypo-, hypervaszkularizáltság alapján. Ezen kívül a gyűrűszerű kontrasztanyag halmozás alapján egy harmadik formát is elkülönítettünk. A hypovaszkularizált áttéteknél 62,5%-ban találtunk progressiot, míg a hypervaszkularizált metasztázisoknál 97,2%-ban. Megállapítható, hogy a hypervaszkularizált májáttétek jobban progrediálnak, mint a hypovaszkularizáltak. A gyűrűszerű kontrasztanyag halmozást mutató áttéteknél minden esetben nagymértékű progressio mutatkozott, függetlenül a kezelés típusától. Kulcsszavak: Májmetasztázis, rectum-tumor, Computed Tomography (CT), szisztémás kemoterápia Bevezetés A primer daganatokból származó másodlagos májmetasztázisok mintegy tízszer nagyobb gyakorisággal fordulnak elő, mint az elsődleges májdaganatok, képi megjelenésük egymástól eltérő. A colorectalis áttétek esetében ha sebészi eltávolítás történt, a túlélés kb. 50%, ennek hiányában mintegy 20 40% [1]. Az inoperábilis áttétek kezelését illetően a szisztémás kemoterápia a legelterjedtebb. Szóban jön még a chemoembolisatio, valamint ha a beteg az adott kritériumoknak megfelel a radiofrekvenciás ablatio (RFA). A kezelésmegválasztás szempontjából fontos a metasztázisok szerkezetének, kiterjedésének, jellegének pontos ismerete ami esetleg megszabhatja a választandó kezelés módját [2 4]. A kezelések után az elsődleges kérdés a tumor(-ok) reagálása a kezelésre. Egyes szerzők szerint elegendő csak a tumor méretét meghatározni RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours) és ez alapján eldönteni a változást [5]. Jeong-Sik és munkatársai, valamint más kutatócsoport szerint [6 7] azonban nem elegendő a méretbeli változást megállapítani, hanem a morfológiai eltérések megítélése is lényeges. Ez utóbbi független a méretbeli változástól, vagyis egy áttét méretbeli változása nem mindig jár együtt a morfológiai változással [8]. Érdemes tehát radio-pathológiai vonatkozásban elemezni a daganatokat. Jelen munkánkban a CT felvételek alapján elemez- 1 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Képalkotó Diagnosztikai Intervenciós Intézet 2 Miskolci Egyetem, Egészségügyi Kar, Klinikai Radiológiai Tanszék
84 Kiss Shoaib Lombay tük a májmetasztázisok morfológiai változását, valamint a kemoterápiás kezelésekre adott választ. Betegek és módszer A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház CT laboratóriumában 2010. 01. 01. és 2012. 06. 01. között összesen 1720 beteget vizsgáltunk meg, akiknek előzetesen szövettannal igazolt primer daganata volt, és felmerült a májáttét lehetősége. 343 betegnél találtunk májmetasztázist, akik közül csak a rectum tumor okozta 84 beteg (24,48%) adatait dolgoztuk föl. Vizsgálatainkat Siemens Somatom Definition AS+, 128 szeletes CT készülékkel végeztük. A CT vizsgálatok esetében natív, majd intravénás kontrasztanyaggal, 3 fázisú posztkontrasztos felvételek készültek, 25, 60 valamint 180 másodperccel a kontrasztanyag beadását követően. Két fő típusú elváltozást regisztráltunk: a hypervaszkularizált áttétek már az első (artétriás) fázisban intenzív halmozást mutattak. Ezeknél vagy az egész terime vagy csak a daganat egy bizonyos része mutatott intenzív halmozást. A csökkent vérellátású (hypovaszkularizált) májmetasztázisok csak a második (portális), vagy a harmadik (3 perces) fázisban halmozták a kontrasztanyagot. A kontraszthalmozást a Hounsfield-skála [9] alapján a májszövet és a metasztázis denzitása alapján határoztuk meg. A tumorok tartalmazhatnak elhalt (nekrotikus) területeket is. Ilyenkor kontraszthalmozást azon a területen nem észlelünk. A morfológiai változások megítélésére próbáltuk felhasználni a Chun YS és munkatársai által javasolt kritériumokat (1. táblázat), ezek azonban a tumorreagálás tekintetében megfigyeléseinkkel ellentétesek voltak. 1. táblázat A Chun YS és munkatársai által megállapított CT tumor-karakterisztika [10] Eredmények A szövettani eredmények, valamint a TNM stádium [11] birtokában a betegeknél a T3 és T4-be tartozás alapján szintén két csoportot alakítottunk ki (1. ábra).
A gyűrűszerű kontraszthalmozás jelentősége 85 1. ábra. A rectum tumoros betegek TNM stádium szerinti beosztása Mindkét csoportban vizsgáltuk a májmetasztázisok vaszkularizáltságát, elemeztük a hypovaszkularizált (csökkent vérellátású) és hypervaszkularizált (gazdag vérellátású) áttéteket. A T3 stádiumú betegeknél 26 hypo- és 20 hypervaszkularizált, míg a T4 stádium esetén 22 hypo- és 16 hypervaszkularizált májmetasztázist találtunk. A kemoterápiás ciklusok után a protokollok szerint végzett CT vizsgálatoknál a T3 stádiumba tartózó betegek hypovaszkularizált májáttétei közül 2 betegnél regressiót (a tumor méretbeli vagy számbeli csökkenése), 10 betegnél stagnálást és 14 betegnél pedig progressiót (az adott áttét méretbeli vagy számbeli növekedése) észleltünk (2. ábra). A progressio, valamint regressio megállapítása minden esetben a tumorok méreteinek változásán alapult. 2. ábra. Hypovaszkularizált rectum tumor (T3) metasztázisok válasza a kemoterápiás kezelésekre
86 Kiss Shoaib Lombay A T3 stádium hypervaszkularizált áttéteinél regressiót egyetlen esetben sem találtunk. Egy esetben nem változott a metasztázis mérete, 19 esetben azonban nagyfokú progressio lépett fel (3. ábra). 3. ábra. Hypervaszkularizált rectum tumor (T3) metasztázisok válasza a kemoterápiás kezelésekre A T4 stádiumba tartozó hypovaszkularizált májmetasztázisok esetében regressiót nem, stagnálást két esetben, progressiót pedig 20 májáttét esetében találtunk (4. ábra). 4. ábra. Hypovaszkularizált rectum tumor (T4) metasztázisok válasza a kemoterápiás kezelésekre A T4 stádium hypervaszkularizált metasztázisainál regressiót és stagnálást egy esetben sem találtunk. A 16 gazdag vérellátású májáttét minden esetben progrediált (5. ábra).
A gyűrűszerű kontraszthalmozás jelentősége 87 5. ábra. Hypervaszkularizált rectum tumor (T4) metasztázisok válasza a kemoterápiás kezelésekre Megbeszélés A májmetasztázisok két fő típusa mellett megkülönböztettünk úgynevezett gyűrűszerű kontrasztanyag-halmozást mutató áttéteket [4. a) c) ábra]. Ezeknél a jellegzetes halmozásnál az artériás- vagy portális fázistól függetlenül jelent meg. Irodalmi adatok szerint [12 13] ennek a típusnak kiemelkedő szerepe van mind a tumor méretének, mind a morfológiai változás megítélésnek szempontjából. 6. ábra. Hypervaszkularizált (a), Hypovaszkularizált (b), valamint gyűrűszerű kontraszthalmozást mutató (c) májmetasztázisok (nyilak)
88 Kiss Shoaib Lombay Szembetűnő volt, hogy a gyűrűszerű kontrasztanyag-halmozást mutató metasztázisok kezdetben általában soliter formában jelentkeztek, hypo- vagy hypervaszkularizált áttétként, speciális kontrasztanyag-halmozás nélkül. Nem találtunk sem méretbeli, sem morfológiai változást mindaddig, amíg meg nem jelent a tipikus gyűrűszerű halmozás az elváltozás körül. A gyűrű megjelenését követő-, ellenőrző CT vizsgálatoknál minden esetben progressio lépett fel, függetlenül a kemoterápiás kezelésektől (7. ábra). Adataink alapján megállapítható, hogy a T3 stádiumba tartozó májmetasztázisok közül a gazdag vérellátással rendelkezőek sokkal rosszabbul reagálnak a kemoterápiás kezelésekre, mint a csökkent vérellátásúak. A T3 stádiumú 26 hypovaszkularizált daganat közül 8 esetben (30,76%) találtunk gyűrűszerű halmozást, majd a kontrollvizsgálatokon progressiot. A gazdag vérellátással rendelkező daganatok esetében 12 gyűrűszerű kontraszthalmozást mutató áttétet találtunk (60%). A T4 stádiumba tartozó daganatok hypervaszkularizált májmetasztázisai között minden esetben megjelent a gyűrűszerű kontrasztanyag-halmozás, és ennek kö- c.) d.) 7. ábra. Soliter májmetasztázis a primer CT vizsgálaton (a). A második kemoterápiás kezelés utáni CT felvételen megjelenő gyűrűszerű kontrasztanyaghalmozás (b)(piros nyíl). A harmadik (c) és negyedik (d) kemoterápiás kezelés után kialakult nagyfokú progressio
A gyűrűszerű kontraszthalmozás jelentősége 89 vetkeztében a progressio. A hypovaszkularizált áttéteknél, 16 betegnél (72,72%) alakult ki a tipikus halmozás, és itt is minden esetben progressiót észleltünk. A Chun YS és munkatársai által javasoltak alapján [10] az alábbi eredményekre jutottunk: A gyűrűszerű kontrasztanyag-halmozást mutató májáttéteknél a morfológiai válasz elemzése után megállapítható, hogy a nagymértékű progressio következtében a tumor-máj határfelület rosszul definiálttá vált, ezen felül heterogén kontrasztanyag-halmozás jött létre. A végkimenetelt illetően regressiót, a gyűrűszerű halmozás eltűnését mi nagyon kevés esetben találtuk. Nem találtunk egyértelmű összefüggést a primer tumor, a májmetasztázisok megjelenése és kezelése között sem. A metasztázisok körül megjelent,,gyűrűszerű kontrasztanyag-halmozás kialakulásának okára nem találtunk irodalmi adatokat. Feltételezésünk szerint, a tipikus halmozás megjelenése a daganat körüli ér-újraképződés következménye. Ezáltal a metasztázis vérellátása gazdagabb lesz, a daganat viabilitása növekszik, amely az áttét növekedéséhez, vagyis progressiohoz vezet. Vizsgálataink alapján az esetek nagy részében (82%) a második kemoterápiás kontroll után alakult ki a gyűrűszerű kontrasztanyag-halmozás. Konklúzió A multislice CT vizsgálattal nagy biztonsággal kimutathatók és követhetők a májmetasztázisok. Megállapítható, hogy a hypervaszkularizált májáttétek sokkal jobban progrediálnak, mint a hypovaszkularizáltak. Vizsgálataink alapján megállapítható az is, hogy amennyiben egy májmetasztázis körül gyűrűszerű kontrasztanyag halmozás jelenik meg, úgy bizonyos idő elteltével függetlenül bármilyen szisztémás kemoterápiás kezeléstől nagyfokú progressio lép fel. A radiopathológiai összefüggésekre, ezen belül a morfológiai változások vizsgálatára kiemelkedő szerep hárul, hangsúlyozva az egyedi, betegenkénti megítélés szükségességét, mely a személyre szabott kezelés alapja lehet a közeljövőben. Köszönetnyilvánítás Jelen munka a TÁMOP-4.2.1.B-10/2/KONV-2010-0001 jelű projekt részeként az Új Magyarország Fejlesztési Terv keretében az Európai Unió résztámogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósult meg.
90 Kiss Shoaib Lombay Irodalomjegyzék [1] Jean-Nicolas Vauthey: Liver Metastases. Springer-Verlag 2009. [2] Piyaporn Boonsirikamchai et al.: CT Findings of Response and Recurrence, Independent of Change in Tumor Size, in Colorectal Liver Metastasis Treated With Bevacizumab; AJR 2011; 197:W1060-W1066. [3] Smith, M. D., McCall, J. L.: Systematic review of tumour number and outcome after radical treatment of colorectal liver metastases. Br J Surg 2009; 96 (10):1101 1113. [4] Wagman, L. D., Byun, T. E.: Managing colorectal cancer liver metastases. Oncology (Williston Park) 2009; 23(12):1063 1071. [5] Eisenhauer, E. A., Therasse, P., Bogaerts, J. et al.: New response evaluation criteria in solid tumours: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur J Cancer 2009; 45:228 247. [6] Jeong-Sik, Yu1 2 et al: Hepatic Metastases: Perilesional Enhancement on Dynamic MRI. AJR, 2006; 186:1051 1058. [7] Blazer, D 3rd, Kishi, Y., Maru, D. et al.: Pathologic response to preoperative chemoteraphy: a new outcome end point after resection of hepatic colorectal metastases. J. Clin Oncol 2008; 26:5344 5351. [8] Laurent, M., Maha, G. et al.: MR Imaging Correlates of Intratumoral Tissue Types within Colorectal Liver Metastases: A High-Spatial-Resolution Fresh ex Vivo Radiologic-Pathologic Correlation Study. Radiology 2010; 254:747 754. [9] http://en.wikipedia.org/wiki/hounsfield_scale; 2013.01.29. [10] Chun, Y. S., Vauthey, J., Boonsirikamchai, P. et al.: Association of computed tomography morphologic criteria with pathologic response and survival in patients with bevacizumab for colorectal liver metastases. JAMA 2009; 302:2338 2344. [11] http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/detection/staging; 2013.01.29. [12] Semelka, R. C., Hussain, S. M., Marcos, H. B., Woosley, J. T.: Perilesional enhancement of hepatic metastases: correlation between MR imaging and histopathologic indings initial observations. Radiology 2000; 210:89 94. [13] Terayama, N., Matsui, O., Ueda, K. et al.: Peritumoral rim enhancement of liver metastases: hemodinamics observed on single-level dynamic CT during hepatic arteriography and histopathologic correlation. J. Comput Assist Tomogr 2002; 26:975 980.