Semmelweis Egyetem Budapest Szemészeti Klinika Igazgató: Prof. Nagy Zoltán Zsolt Diabeteses retinopathia Dr. Kovács Illés
A fejlett világ keresőkorú lakosságának vezető vaksági oka n Előfordulása nő
Magyarországi adatok n Magyarországon 7.5% a diabetes előfordulása
Magyarországi adatok 2002-ben készült felmérés DM betegek 60,25%-ánál fordul elő DRP Type 1: 23,51% vs. Type 2: 65,40% A vakság előfordulása országosan 4,23% Nyugat-Európában ez 1,5% körüli érték Schneider M, Süveges I: Retinopathia diabetica: magyarországi epidemiológiai adatok. Szemészet 2005; 146: 441-444.
A diabetes a szem minden struktúráját érintheti
Az elülső szegmentum eltérései diabetesben Visszatérő árpaképződés Ismétlődő subconj. suffusiók Keratopathia diabetica: visszatérő keratitisek Iris / goniorubeosis secundaer glaucoma Hyperglykaemiás myopizálódás Kataracta
A diabeteses retinopathia létrejötte Basalmembran megvastagodás Endothel károsodás Érelzáródás Ischaemia VEGF Neovascularisatio Microaneursymák, Megnövekedett érpermeabilitás Ideghártya vizenyő Megnövekedett ic. szorbitol koncentráció Sejtpusztulás
A diabeteses retinopathia létrejötte
A diabeteses retinopathia létrejötte Microaneurysmák Vérzések Kemény exsudátumok Puha exsudátumok IRMA
A cukorbeteg vizsgálata: az alapok n n n n n n Általános anamnesis: betegség időtartama, vércukorháztartás állapota, legutóbbi HbA1c, utolsó szemészeti kontroll ideje Szemészeti anamnesis Látóélesség vizsgálata Elülső szegmentum réslámpás vizsgálata (rubeosis, lencse transzparencia) Szemnyomás mérés A hátsó szegmentum vizsgálata pupillatágításban!
A cukorbeteg vizsgálata: Mikor vizsgáljunk először? n 1-es és 2-es típusú DM Hazai konszenzus: a betegség felfedezésekor n Terhesség Ismert diabeteses nőbeteg: fogantatás előtt, majd az első trimeszterben, ezt követően a DRP fokától függően Gestatiós DM: a diagnosis felállításakor, majd a kezelés függvényében
A diabeteses retinopathia stádiumbeosztása n ETDRS (1981) Szemfenéki fényképek beosztására jött létre Bonyolult, ám reprodukálható Az arany standard A hétköznapi gyakorlatban nem praktikus n Klinikai beosztás 1. praeretinopathia 2. nonproliferatív vagy háttér-retinopathia 3. praeproliferatív retinopathia (súlyos nonproliferatív retinopathia) 4. proliferatív retinopathia
Diabeteses retinopathia Nincs Non-Proliferatív Proliferatív Enyhe (mild) Közepes (moderate) Súlyos (severe) ETDRS: 20 ETDRS: 35, 43, 47 ETDRS: 53 A-E
Non-Proliferatív DRP n Enyhe Csak microaneurysmák n Közepes Súlyosabb, mint az Enyhe, enyhébb, mint a Súlyos n Súlyos n>20 intraret. HA 4 kvadránsban n Venás kaliberingadozás 2+ kvadránsban n IRMA 1+ kvadr.-ban Proliferatív retinopathia NINCS Vércukor, vérnyomás és lipidszint beállítás Vércukor, vérnyomás és lipidszint beállítás Panretinalis laserkezelés elbírálása Vércukor, vérnyomás és lipidszint beállítás
Proliferatív DRP Neovascularisatio Üvegtesti/preretinalis vérzés Panretinalis laserkezelés elbírálása. PRP: üvegtesti vérzés, papillától 1 papillaátmérőnyi területen belül elhelyezkedő NV esetén Vércukor, vérnyomás és lipidszint beállítás
Diabeteses maculopathia Nincs Van (kemény exsudatum) Enyhe (mild) Közepes (moderate) Súlyos (severe)
Diabeteses maculopathia n Enyhe Kis fokú retina vastagodás, vagy kemény exsudatumok a hátsó póluson a macula centrumától távol n Közepes Retina vastagodás, vagy kemény exsudatumok a macula centrumához közel, de azt nem involváva Megfelelő követés Vércukor, vérnyomás és lipidszint beállítás Fokális/grid laser kezelés Vércukor, vérnyomás és lipidszint beállítás n Súlyos Retina vastagodás, vagy kemény exsudatumok a macula centrumában Fokális/ grid laser kezelés Vércukor, vérnyomás és lipidszint beállítás
Összefoglalás Diabetes Retinopathia Nincs Non-Proliferatív Proliferatív Enyhe (mild) Közepes (moderate) Súlyos (severe) Diabetes Maculopathia Nincs Enyhe (mild) Van Közepes (moderate) Súlyos (severe)
A DRP és a maculopathia előfordulása az idő előrehaladtával Wisconsin Eye Survey of Diabetic Retinopathy (WESDR)
Kontrollvizsgálatok Retinopathia foka Maculopathia Kontroll (hónap) 1. Nincs Nincs 12 2. Enyhe/Közepes NPDR Nincs 6-12 Van 2-4 3. Súlyos NPDR Nincs 2-4 Van 2-4 4. PDR Nincs 2-4 Van 2-4
Diagnosztika n Egyenes tükör n Indirekt biomikroszkópia n Műszeres képalkotó eljárások Fluoreszcein angiográfia Optikai koherencia tomográfia
Diagnosztika: fluoreszcein angiográfia n Korai fázis: foveoláris avascularis zóna, ischaemia jelenléte n Késői fázis: szivárgás (diffúz/cystoid oedema, neovascularisatio) n A laserkezelés tervezésében fontos szerep
Diagnosztika: fluoreszcein angiográfia (korai fázis)
Diagnosztika: enyhe nonproliferatív DRP és súlyos DMP Microaneurysmák Vérzések Kemény exsudátumok Puha exsudátumok IRMA
Diagnosztika: enyhe nonproliferatív DRP és súlyos DMP Mikroaneurismak Vérzések Kemény exsudátumok Puha exsudátumok Irreguláris FAZ
Fluoreszcein angiográfia: cystoid macula oedema
Fluoreszcein angiográfia: fokális oedema
Proliferatív retinopathia n Neovascularisatio NVD/NVE Papilla predilectios hely, mert itt nincs MLI n Részleges hátsó üvegtest leválás A proliferáció a hátsó üvegtesti határhártya mentén történik Diabetesben szoros vitreoretinális kapcsolat
Proliferatív retinopathia n Üvegtesti vérzés Intragel vagy retrohyaloidealis (UH!) Üvegtesti tractio vagy vérnyomásemelkedés miatt alakul ki n Tractios retinaleválás
Optikai koherencia tomográfia n UH elvéhez hasonló, optikai módszer n Keresztmetszeti leképezés n Fény: szuperlumineszcens dióda lézer n Közel infravörös hullámhossz (820 nm) n Rövid hullámhossz -> nagy felbontás ~5-7μm
Optikai koherencia tomográfia n A retina keresztmetszeti leképezése, vitreo-retinalis határ vizsgálata n Oedema típus meghatározása n Objektív vastagság-mérés n Progresszió meghatározás
A macula OCT kvantitatív elemzése Ophthalmology 2008; 115:1366-71. (DRCR.net)
Fokális macula oedema
Cystoid macula oedema
A diabeteses retinopathia és a macula oedema kezelése
A HbA1c szint 1%-os csökkenése a DRP kialakulásának esélyét 37%- kal csökkenti Diabetic Complications Control Study (DCCT)
Control is the only controllable factor n A szénhidrát háztartás beállítása fontos, DE NE HIRTELEN TÖRTÉNJEN! Retinopathia progrediál Macula oedema romlik n Beállítás előtt, ha szükséges és lehetséges érdemes elvégezni a laserkezelést
Control is the only controllable factor n >115Hgmm RRsyst 1Hgmm = 1.1% progresszió n Naponta minden szál cigaretta 20% progresszió
Control is the only controllable factor n A koleszterin szint csökkentése fenofibráttal 30%-kal csökkentette a laserkezelés szükségességét n A koleszterin szint csökkentése fenofibrát + simvastatin intenzív kezeléssel 40%-kal csökkentette a DRP 4 éves progresszióját
A diabeteses macula oedema kezelése n Fokális lézerkezelés n Grid lézerkezelés 50% Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS)
A proliferatív diabeteses retinopathia kezelése n Panretinalis lézerkezelés 50% Diabetic Retinopathy Study (DRS)
Előrehaladott proliferatív diabeteses retinopathia kezelése Pars plana vitrectomia (PPV)
Gyógyszeres kezelés n Intravitreális szteroid n Intravitreális VEGF gátlás Ranibizumab (Lucentis) Aflibercept (Eylea)
Kombinált kezelés Intravitreális anti-vegf +/- Lézerkezelés +/- Intravitreális szteroid
Telemedicina a szemészetben n Az időben történő kezeléssel megelőzhető a súlyos látásromlás Fotó Kiértékelés
Köszönöm a figyelmet!