Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvosi Kar, Szemészeti Klinika. A diabetes mellitus szerepe a vakság kialakulásában Csongrád megyében 1999-ben*

Átírás

1 Szegedi Tudományegyetem, Általános Orvosi Kar, Szemészeti Klinika A diabetes mellitus szerepe a vakság kialakulásában Csongrád megyében 1999-ben* Pető Tünde dr., Jánó Ildikó dr., B. Tóth Barbara dr., Dégi Rózsa dr., Kolozsvári Lajos dr. Összefoglalás A diabetes mellitus jelentős és egyre növekedő közegészségügyi, szociális és gazdasági probléma világszerte. Hosszú távú komplikációi közül a betegek számára az egyik legrettegettebb szövődmény a vakság. A jelen közlemény vizsgálja a diabetes mellitus által okozott vakság arányát Csongrád megyében, elemezve a betegek szemészeti státuszát, illetve a vaksági segélyen feltüntetett diabeteszes szövődmények előfordulását. A vizsgálati idő alatt, január 1. és december 31. között, 308 beteg nyújtotta be a vaksági segély iránti kérelmét, ebből 262 volt indokolt az akkor érvényes jogszabályok alapján. A 262 esetből diabetes mellitus 51 esetben (19,5%) jelent meg diagnózisként a vaksági segélykérelmen, ebből 38 esetben (14,9%) szerepelt főokként (átlagéletkor 69,2 év, 51% nő) és 13 esetben (4,6%) mellékokként. A férfiak esetén szignifikánsan rövidebb idő után alakult ki a vakság a diabetes diagnózisa után (férfiak 12,1±4 év, nők 18,8±1,9 év, p = 0,02). Összességében, a diabeteszes betegek vakságának okaként 51%-ban diabeteszes retinopathia, 45%-ban cataracta, 19,6%-ban maculadegeneráció és 13,8%-ban glaucoma szerepelt. Az 51 betegből 13 (25,5%) tartozott a munkaképes korúak közé, az elvesztett munkaévek száma 175 év volt. Az eredmények azt bizonyítják, hogy a diabetes mellitus okozta látásvesztés aránya nagy a vaksági segélyre jogosult betegek között. Csak a betegek, orvosok, civil szervezetek és az állami egészségügyi hatóságok összefogásával képzelhető el, hogy csökkentsük a diabetes szerepét a vakság kialakulásában Csongrád megyében. Kulcszavak: diabetes mellitus, vakság, epidemiológia, diabeteszes retinopathia CONTRIBUTION OF DIABETES MELLITUS TO BLINDNESS IN CSONGRÁD COUNTY IN 1999 Summary The risig tide of diabetes mellitus, the burden of its public health and socioeconomic consequences is a great danger all around the world. Blindness is one of the most feared complications of the patients. In this study, contribution of diabetes mellitus towards all causes of blindness in Csongrád county was studied. All certificates for the calendar year of 1999 were analysed for causes of blindness. During the study period, 308 patients applied for blind registration, of these 262 were registered. Of those registered, 38 (14.9%) patients (average age was 69.2 years, 51% female) were found to have diabetes as primary cause of blindness and a further 13 patients (4,6%) were found having diabetes as contributing cause. The known duration of the disease at the time of blind certification was 12.1 ±4 years for men and 18.8±1.9 years for women (p = 0.02). In 51% diabetic retinopathy, 45% cataract, 19.6% age related macular degeneration and 13.8% glaucoma were responsible for blindness registration. Thirteen patients belonge to the working age group * A tanulmány a Magyar Szemorvostársaság évi miskolci vándorgyűlésén elhangzott előadás alapján készült

2 with the total of 175 working-years lost. The study showed that diabetes mellitus was one of the leading causes of blindness in Csongrád county in Reducing the contribution of diabetes to blindness can only be achievable with a concerted effort involving the patients, health professionals and community services. Key words: diabetes mellitus, blindness, epidemiology, diabetic retinopathy DIABETOLOGIA HUNGARICA 12. (N l.) március A diabetes mellitus a világ összlakosságának mintegy 3%-át érinti. 1, 2 A megnövekedett halálozási ráta, végtagelhalás és amputáció, veseelégtelenség mellett a vakság kockázata tízszerese a velük azonos életkorban lévő diabetesben nem szenvedő egyénekhez képest. 2 A világon 180 millió látássérült ember él, ebből millió vak, számuk 2020-ra megduplázódhat. 3, 4 A diabeteszes retinopathia a vakság vezető okai közé tartozik. Írország összlakosságában a vakság 3%-ért felelős, de 55 és 64 év között a leggyakoribb vaksági okként szerepelt. 5 Dél-Németországban a vizsgált 9 év alatt ( ) az újonnan regisztrált vak betegek 27%-a szenvedett cukorbetegségben. 6 Izraelben a vakság 11, 7 Bajorországban 7, 8 Torinóban 13, 9 Avonban 6, 10 Skóciában 9, 1 1 míg az ausztráliai Új Dél Walesben mindössze 2%-áért volt diabetes okozta látásromlás a felelős. 12 Magyarországi felmérések szerint Tolna megyében között segélyben részesülők között a diabeteszes retinopathia a vakság 8,6%-ért volt felelős, 13 míg jelenlegi adatok szerint összesen ezerre becsülik a diabeteszes retinopathia miatt erősen csökkent látók számát hazánkban. 14 A diabetes mellitus szoros kontrollja, a diabeteszes retinopathia korai felismerése és kezelése bizonyítottan lassítja a látásromlás progresszióját. 15, 16, 17, 18 A Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) bizonyította 1-es típusú diabetesben, hogy intenzív inzulinterápia a diabeteszes retinopathia kialakulását és súlyosságát szignifikánsan csökkenti. 15 A macula oedemájának időbeli kezelése 60%-kal csökkentette a látásromlás kialakulásának mértékét 2-es típusú diabetesben szenvedő betegekben. 18 Intenzív inzulinterápia Japánban még másodlagos prevencióként is lassította a szövődmények kialakulását. 16 A jelen tanulmány célja az volt, hogy vizsgáljuk a diabetes okozta vakság kialakulását és gyakoriságát Csongrád megyében. Ezen felmérés különösen fontos lehet most, hogy a fogyatékossági segély bevezetésével megszűnt a szemészeti rendelések ezen statisztikát regisztráló hatásköre. Ennek következménye, hogy jelenleg nincs pontos adatunk arról, hogyan alakul a vaksági statisztika hazánkban. A vaksági segély 2001-es megszüntetésével ma már gyakorlatilag nincs lehetőség arra, hogy hasonló felmérést végezzünk, hiszen a vaksági segély megítélése nem kizárólag a megyei szakfőorvos feladata többé, és a dokumentáció sem feltétlenül érhető el a szemészeti rendeléseken. Emiatt az adatveszteség miatt a visszatekintő elemzések fontosak lesznek ahhoz, hogy a Vision 2020 célkitűzéseit teljesíteni tudjuk egy összehangolt és az egész országra kiterjedő program segítségével. 4 Csak így tudjuk elérni, hogy a diabetes okozta vakságot csökkenthessük, esetleg megelőzhessük. Módszerek Az január 1. és december 31. között Csongrád megyében vaksági segélyt kapott betegek adatait dolgoztuk fel. A betegek az akkor érvényben levő jogszabályok szerint a területileg illetékes szemész főorvos elbírálása alapján kaptak vaksági segélyt. 19 Mivel az adminisztratív változás már 2000-ben várható volt, ebben az évben nem volt teljes a regisztráció. Emiatt csak az 1999-es év adatai vizsgáltuk. A vaksági segély megítéléséhez a betegek részletes szemészeti vizsgálaton estek át: a visusmeghatározás, az elülső szegmentum vizsgálata, majd a szem belnyomásának (intraoccular pressure, IOP) mérése. Ezt követte a retina részletes vizsgálata, szükség szerint látótérvizsgálat, a szemgolyó ultrahangvizsgálata, illetve a retina és a látóideg elektrofiziológiai vizsgálata. Ezek a kiegészítő vizsgálatok a csökkent látás mértékét és esetleges okát segítenek eldönteni. A vizsgálatok eredménye a vaksági segély összefoglaló lapján megtalálhatóak. A diabeteszes betegek vaksági statisztikában meghatározott arányának megállapításához a Csongrád Megyei Statisztikai Hivatal 1999-es adatait használtuk. Az adatok feldolgozásához Microsoft Excel programot, a statisztikai próbák elvégzéséhez STATA statisztikai programot használtunk.

3 Eredmények A vizsgált időszakban 308 beteg folyamodott vaksági segélyért, ebből 262 volt indokolt. Diabetes mellitus miatt kialakult vakság kövezteztében segélyben részesülő betegek száma 51 volt (38 főok és 13 mellékok). A betegek 50,6%-a volt nő. Átlagéletkor a nők esetében 68,5 év, a férfiaknál 69,8 év volt. A legfiatalabb beteg 39 éves, a legöregebb 91 éves volt. Férfiaknál a vakság a diabetesük során szignifikánsan rövidebb betegségtartam alatt alakult ki, mint a nőknél, férfiak esetén 12,1±4 év, nőknél 18,8±1,9 év után (p=0,02). A betegek közül 1-es típusú diabetesben 7 (13,8%), 2-es típusú, inzulint nem igénylő cukorbetegségben 2 (3,9%), 2-es típusú inzulint igénylő diabetesben 14 (27,5%) szenvedett. 28 (54,9%) esetben a diabetes típusa nem volt regisztrálva. Négy-négy betegnek szerepelt a korábbi anamnézisében szívbetegség, magas vérnyomás és stroke, 1 betegnek kellett amputálni a lábát és 1 beteg szenvedett vesebetegségben. Fogászati szövődményről, erectilis dysfunctióról, érrendszeri betegségről és egyéb neurológiai eltérésről adatot nem találtunk. A betegek átlagos látásélessége a jobb szemen 0,0615 (minimum: fényérzés nélkül; maximum 0,1; normális látásélesség 1,0), a bal szemen 0,0433 volt (minimum: fényérzés nélkül, maximum 0,1). Az intraocularis nyomás átlaga a jobb szemen 17,3 Hgmm, a bal szemen 15,9 Hgmm volt (minimum: 7; maximum 38; normális intraocularis nyomás 20 Hgmm alatt). A betegek 13,8%-a szenvedett kezelt glaucomában, míg a kaukázusi népességben a glaucoma előfordulási gyakorisága 2,1% alatt van. 20 A betegek jelentős része szenvedett többszörös szemészeti betegségben: szürke hályog 23, rubeosis iridis 4, decoloratio papillae 6, üvegtesti vérzés 8, rövidlátás 4, macula-degeneráció 10, maculopathia 1, iridodialysis 1, pigment-hyperplasia 1, aphakia arteficialis 4 esetben fordult elő. Elektrofiziológiai vizsgálatok során 3 betegnél nervus opticus atrophiát és további 5-nél a látóideg diabeteszes neuropathiáját találtuk. Trauma során 2 beteg vesztette el szemét, 2 beteg volt tompalátó és 1 betegnek volt ismeretlen eredetű amaurosisa. Egy beteg szenvedett sicca-szindrómában. A részletes szemészeti statusban háttér-retinopathiát 7, proliferatív vitroretinopathiát 19 (37,3%) beteg esetében találtunk. Huszonhat (50,9%) esetben nem lehetett megállapítani a diabeteszes retinopathia pontos súlyossági állapotát a vaksági segély alapján. Az 51 betegből 21-en (41,5%) összesen 30 szemészeti műtéti beavatkozást végeztek, ezek közül 14 esetben cataracta-, míg 5 esetben glaucomaellenes műtét történt. Vitrectomiát 10 esetben végeztek. Retinaleválás miatt 1 esetben történt operáció. A munkaképes korcsoportba 13 beteg (25,5%) tartozott. Az elvesztett munkaévek számának kiszámolásához a 62 évnél fiatalabb betegek életkorát személyenként kivontuk a nyugdíjkorhatár 62 évéből, és ezek összege adta meg az elvesztett munkaéveik számát, amely a jelen esetben 175 év volt. Következő lépésben a vaksági statisztikában szereplő diabeteszes betegek arányát összehasonlítottuk a Csongrád megyei lakosság diabeteszes populációjának az arányával ben a Magyar Statisztikai Hivatal szerint Csongrád megye lakosainak száma volt. Ebből volt diabeteses, azaz a diabetes prevalenciája 5,9% volt ebben a közösségben ben 262 új beteget regisztráltak a vakregiszteren Csongrád megyében, ebből 51 beteg volt diabeteszes (19,5%). Megbeszélés Célunknak megfelelően az január 1. és december 31. között Csongrád megyében vaksági segélyt igénylő betegék anyagát néztük át. A diabetes mellitus, mint főok, által okozott vakság az 5. leggyakoribb vaksági ok volt a myopia (18,3%), a glaucoma (15,6%), az időskori macula-degeneráció (15,3%), a látópálya és látókéreg betegségei (15,3%) után. A diabeteszes retinopathia előfordulása 42,2%-kal volt nagyobb a jelenlegi felmérésben, mint Tolna megyében 1976 és 1981 között. Ennek hátterében a növekvő betegszám mellett az állhat, hogy Csongrád megyei betegei mintegy 10 évvel idősebbek, valamint egyre elterjedtebbek és precízebbek a vizsgálatok. A nemzetközi adatokhoz viszonyítva Csongrád megyében a diabeteszes retinopathia gyakrabban okoz vakságot. Ennek oka lehet, hogy a betegek későn, előrehaladott diabeteszes retinopathiával kerülnek orvoshoz, valamint, hogy a szűrővizsgálatok nem olyan hatékonyak és jól szervezettek, mint külföldön. A német tanulmány példa arra, hogy összehangolt betegellátás eredményeképpen a diabetes okozta vakság aránya csökkenhet, hiszen az évi 3%-os csökkenést így érték el akkor, amikor a nem diabeteszes betegek esetén szignifikáns változás nem történt. 6 Ezzel szemben Angliában nem találtak csökkenő tendenciát a diabeteszes retinopathia vakságot okozó gyakoriságában, de megjegyzik, hogy ez akár pozitív trend is lehet a növekvő betegszám tükrében. 10

4 A diabeteszes retinopathia szűrésére a vezérfonal évek óta elérhető, 21 de a szűrővizsgálatok egységes bevezetése hazánkban még várat magára. A cukorbetegek szemészeti szűrésének, gondozásának és kezelésének erőforrásigényét és finanszírozását 1999-ben Baranya megyében vizsgálták. 22 Eredményeik azt mutatják, hogy a diabeteszes betegek szemészeti ellátása a jelenlegi rendelési idő 41%-át kötné le. A nagy beruházást igénylő műszerpark, a részletes szemészeti vizsgálatok elvégzéséhez szükséges réslámpa, a látóhártya fényképezésére alkalmas kamera, a kezelések elvégzéséhez nélkülözhetetlen lézerkészülék, mellett az amortizációs költségek nem biztosítottak, így összességében a diabeteszes betegek szemészeti ellátásának finanszírozása rosszabb, mint az átlagos szemészeti járóbeteg-ellátásé. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az ellátás minőségének romlása várható. Az Egyesült Államokban a kormány a diabeteszes betegek ellátására 1992-ben az évi egészségügyi költségek 14%-át fordította 'CODE-2' tanulmány szerint a részt vevő fejlett országokban a 2-es típusú diabetesre fordított évi költség az egészségügyi költségvetés 7,4%-át teszi ki. 23 A költségek 62%-át a betegek hospitalizációjára fordítják, de így is a bennfekvés ideje 50%-kal hosszabb, mint egy hasonló korú és betegségű, de nem diabeteszes egyéné. Ambuláns ellátásra 25%, otthonokban történő gondozásra 13%, míg gyógyszeres kezelésre 10% jut. Ilyen jellegű felmérés elkészítése hazánkban még várat magára. Csongrád megyében hasonló adatokkal nem rendelkezünk, de az 51 diabeteszes, megvakult beteg összesen 30 szemészeti műtéten esett át. A hiányos adatok ellenére is jól látható, hogy csak a szemészeten többszörös kórházi benn-fekvést tudhattak maguk mögött ezek a betegek. Valószínűsíthető, hogy hazánkban is aránytalanul nagy százalékban részesülnek a diabeteszes betegek a kórházi kezelésre fordított összegből. A felmérés tükrében a cél az lenne, hogy a diabetest és szövődményeit minél hamarabb felismerjük, mielőtt az irreverzíbilis károsodások kialakulnának. Ezt olyan diabeteszes szűrőambulanciák létrehozása segítené, amelyek nemcsak a betegséget, de a hozzátársuló látáskárosodást is vizsgálják. Tekintettel arra, hogy a betegek egy része a munkaképes korúak közé tartozik, szükség lenne munkaidő után is működő ambulanciákra. Mobil szűrés megteremtésével az idősebb, szemészeti rendelőktől távol lakó betegeknek lehetne megfelelő ellátást biztosítani. Mindemellett létfontosságú a szemészeti szakemberek, diabetológusok, háziorvosok és nővérek közötti állandó kapcsolattartás. Ehhez a szemészeti ambulanciákon jól képzett szakasszisztensekre, míg a cukorbeteg-gondozásban a szemészeti gondozás menetével, céljaival tisztában levő szakemberekre van szükség. 24 A szövődmények megelőzése érdekében a már ismert diabeteszes betegek rendszeres kontrollja elengedhetetlen, fontos a vércukorszint, vérnyomás és vérzsírok monitorizálása. 15, 16, 17, 18 Ha sikerül az összehangolt betegellátást megvalósítani, akkor a diabetes mellitus által okozott vakság csökkentése nem tűnik elérhetetlennek, de ehhez folyamatos és intenzív munka szükséges, amelyhez mind az anyagi, mind az emberi feltételek biztosítása alapfeltétel lenne. Irodalom 1. McCarty, DJ, Zimmet, P: Diabetes 1994 to 2010: global estimates and projections. Bayer AG. National Diabetes Institute, Melbourne, Australia, Zimmet, P, Alberti, KGMM, Shaw, J: Global and social implications of the diabetes epidemic. Nature 414: , Vision 2020: The right to sight: Press release WHO/ Németh J, Süveges I: Vision 2020, világméretű program az elkerülhető vakság felszámolására. Szerkesztőségi közlemény a Látás napja alkalmából. Szemészet 138: , Munier, A, Gunning, T, Kenny, D, O'Keefe, M: Causes of blindness in the aduit population of the Republic of Ireland. Br J Ophthal 82: , Trautner, C, Haastert, B, Gianni, G, Berger, M: Incidence of blindness in Southern Germany between 1990 and Diabetologia 44: , Hod, Y, Corcia, Y, Yassur, Y, Geyer, O: Causes of blindness in Israel. Harefuah 138: , Krumpaszky, HG, Klauss, V: Cause of blindness in Bavaria. Evaluation of a representative sample from blindness compensation records of Upper Bavaria. Klin Monatsbl Augenheilkd 200: , Nicolosi, A, Marighi, PE, Rizzardi, P, Osella, A, Miglior, S: Prevalence and causes of visual impairment in Italy. Int J Epidemiol 23: , Grey, RH, Burns-Cox, CJ, Hughes, A: Blind and partial sight registration in Avon. Br J Ophthalmol 73: 88-94, Bruce, IW, McKennel, AC, Walker, EC: Blind and partially sighted adults in Britain: the RNIB survey. Vol 1. London: HMSO, Chan, CW, Billson, FA: Visual disability and major causes of blindness in NSW: a study of aged people 50 and over attending the Royal Blind Society 1984 to Aust NZ J Ophtalmol 19: , 1991.

5 13. Vastag O: Vaksági statisztikáink elemzése. Szemészet 120: 57-59, Halmos T, Jermendy Gy (szerk): Diabetes mellitus: elmélet és klinikum. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, p. 425, Diabetes Control and Complications Trial Research Group (The DCCT Research Group): The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long term complications in IDDM. N Eng J Med 329: , Ohkubo, Y, Kishikawa, H, Araki, E, Miyata, T, Isami, S, Motoyoshi, S, Kojima, Y, Furuyoshi, N, Shichiri, M: Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetes microvascular complications in Japanese patients with non-insulin dependent diabetes mellitus: arandomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 28: , Turner, R, Cull, C, Holman, R: United Kingdom Prospective Diabetes Study 17: a 9-year update of a randomised, controlled trial on the effect of improved metabolic control on complications of diabetes in noninsulin dependent diabetes mellitus. Ann Intern Med 124: , Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation for diabetic macular oedema ETDRS Report number 1. Arch Ophthalmol Clin 103: , Csapody I: Látáspróbák. Medicina, Budapest, pp , Holló G: Glaucoma: kórtan és klinikum. Inthera AG, Budapest, pp Kohner ME, Porta M: A diabeteszes retinopathia szűrése Európában: vezérfonal. Litográfia Kft., Debrecen, pp , Halda T, Dorn K, Ruzsa Cs: Cukorbetegek szemészeti szűrésének, gondozásának, kezelésének erőforrásigénye, finanszírozása. Diabetologia Hungarica 8: 37-43, Ellingson, L, Robertson, K: A global continuum of care. Diabetes Voice 45: 29-32, Bódi M, Pető T, B. Tóth B, Dégi R: A szakasszisztens szerepe a Szemészeti Diabetes Ambulancia működésében. Szociális munka 14: , Közlésre érkezett: április 30. Közlésre elfogadva: február 6. Levelezési cím: Dr. Pető Tünde Reading Centre Department of Research and Development, Moorfields Eye Hospital 162 City Road, London EC1V 2PD, England