A mammográfiás szűrővizsgálat és Z0011 vizsgálat hatása az emlőrák sebészetére (és komplex kezelésére). Kecskeméti tapasztalatok. Markó László 1,2 Pajkos Gábor 1, Maráz Róbert 2,1, Boross Gábor 2, Svébis Mihály 2, Pap-Szekeres József 2, Sikorszki László 2, Ambrózay Éva 3, Cserni Gábor 4. Bács-Kiskun Megyei Kórház, Kecskemét 1 Onkoradiológiai Központ (ov:horváth Zsolt) 2 Sebészeti Osztály (ov: Sikorszki László) 3 MaMMa ZRT (ov: Ambrózay Éva) 4 Patológiai Osztály (ov: Cserni Gábor)
Az emlő rosszindulatú daganatos megbetegedése népegészségügyi probléma Magyarországon epidemiológiai válság van, ennek oka, hogy a társadalom és a gazdaság fejlettsége nem indokolja a rendkívül magas daganatos halálozási gyakoriságot (25 %)
Az emlőszűrés módszerei mammográfia (szűrőprogram) emlők önvizsgálata UH vizsgálat Ha a tapintás felveti a gyanút, azután következik az emlőrák szűrési diagnosztikai folyamatának három eleme: - mammográfia - UH vizsgálat - vékonytű aspirációs biopszia (core biopszia, stereotaxiás core biopszia, VAB)
Szervezett emlőszűrés Magyarországon 2002-től Komplex mammográfiás központ: 36 Szűrőállomás (autóbusz): 7 Ciklus: 2 év (45 65 év) Megjelenési arány: 37-50 % (70 %)
Vizsgálat Szűrt esetszám Részvételi arány % Követési idő év Halálozás csökkenés % HIP, New York 31000 65 18 29 Svéd Két megye 77000 89 30 31 Tabár L. Malmö 21000 74 9 19 Edinburgh 39000 61 10 17 Stockholm 39000 82 7 24 Göteborg 21000? 5 19
A felfedezett és a Nemzeti Rákregiszternek bejelentett új rosszindulatú daganatok száma a két nemre együtt Lokalizáció Esetszám 2012 2013 2014 2015 2016 1 Tüdő (C33-34) 10706 11206 11312 11315 11347 2 Bőr egyéb (C 44) 13142 13433 14035 14633 14810 3 Colorectalis (C 18-21) 9632 10381 10569 10672 10802 4 Emlő (C 50) 7368 7001 7915 8225 8110 5 Ajak és szájüreg (C 00-14) 3410 4540 3739 3761 3792
Az emlőrák sebészetében általánosan elfogadottá vált a maximálisan tolerálható kezelés helyett a minimális, de hatásos kezelés elve egyre precízebb diagnosztikus módszerek egyre hatásosabb onkológiai kezelési eljárások
Emlő műtétek 1990-1994 Műtéti típusok 1990 1991 1992 1993 1994 Q+SNB 96 99 101 109 112 Q+ABD 25 26 24 33 36 65% Mast+SNB 51 53 50 56 61 Mast+ABD 14 12 16 18 20 35% Összesen 186 190 191 218 229 1015
Onkológiai kezelések 1990-1994 Alk. th. 1990 1991 1992 1993 1994 KT+ST 109 112 110 121 130 57,30% ST+End 61 60 61 70 69 42,7% End. th 16 18 20 25 30 10%
Emlő műtétek 2012-2016 Műtéti típusok 2012 2013 2014 2015 2016 Q+SNB 125 130 129 131 135 Q+ABD 45 43 44 42 53 Mast+SNB 41 35 34 32 36 Mast+ABD 26 19 18 17 20 78% (65%) 22% (35%) Összesen 211 219 224 220 251 1125
Onkológiai kezelések 2012-2016 Alk. th. 2012 2013 2014 2015 2016 KT+ST 71 65 63 62 65 29% (57%) ST+end. th. 133 129 127 125 130 71% (42%) End. th. 36 29 28 26 30 13%
Néhány randomizált klinikai tanulmány (a teljesség igénye nélkül) ALMANAC, NSABP B32, IBCSG 23-01, ACOSOG Z0011, AMAROS, OTOASOR(00I)
Emlőrák Konszenzus Konferencia ajánlásai (Kecskemét, 2016.05.20-21.) Ajánlott az SNB T1, T2, T3 ha multicentrikus a tumor DCIS miatt, ha mastectomiat tervezünk (preop. core biopszia történt, ha a fizikális vizsgálat v. MGR szerint is felmerül invazivitás gyanúja, vagy a DCIS kiterjedése > 5 cm, HG-DCIS recidiv tu. esetén, ha mal. tu. miatt korábban már emlő műtét vagy axilláris műtét történt (SNB) ha neoadj. KT történt (a SNB műtét lehet a PSZKT előtt vagy után de akkor általában kevésbé sikeres) terhességi emlőrák (csak izotóp)
Nem ajánlott az SNB nagy vagy lokálisan előrehaladott a tumor (T3, T4) gyulladásos emlőrák (T4d) DCIS esetén, ha szervmegtartó műtétet végzünk (core biopsia, LG-DCIS)
Emlőrák Konszenzus Konferencia ajánlásai (Kecskemét, 2016.05.20-21.) ABD elvégzése szükséges invazív emlőrák, FNAC core biopsia: cn1 SNB-t követően, ha >2 SN-ben áttét van (macromet), vagy a beteg nem felel meg a Z0011 vizsgálat beválasztási kritériumainak mastectomia + SNB pn1 (sn) és nem tervezünk ST-t ha a PSZKT előtti FNAC / core biops. v. SNB axilla met-t igazolt.
Emlőrák Konszenzus Konferencia ajánlásai (Kecskemét, 2016.05.20-21.) ABD elhagyható, ha az axilla cno és a SNB eredménye: pno (sn) pno (i+)(sn) pn1 mi (sn) pn1a (sn), ha csak 1-2 SN áttétes (makrometasztázis), a beteg megfelel Z0011 vizsgálat beválasztási követelményeinek
T1-2 ACOSOG Z0011 beválasztási kritériumok cno (UH, FNAC) emlő megtartó műtét maximum 1-2 poz. SN (micromet., macromet, nincs extracaps. terjedés) pn1a teljes emlő ST adj. KT +/- endokrin th.
ACOSOG Z0011 vizsgálat T1-2N0M0 Quadrantectomia+SNB SN+ (max2 db) 1. kar (388) : ABD 2. kar AX-ST (425) Teljes emlő ST + Adjuváns szisztémás kezelés Követés Giuliano AE, et al. Ann Surg 2010;252: 426-432.
ACOZOG Z0011 10 éves utánkövetési adatai Végpont ABD n=420 SNB n=436 Locoreg.recid 6,2 % 5,3 % Axilla nodal.recid 0,5 % 1,5 % DFS 78,2 % 80,2 % OS 83,6 % 86,3 %
Szűrés és sebészet U. Veronesi A. Giuliano M. Morrow B. Fisher L. Tabár Mátrai Z.
Összefoglalás Szervezett emlőrák szűrés Magyarországon 2002-től Szervmegtartó műtétek alakulása 65 % és 78% Mastectomiák alakulása 35 % és 29 % Adjuváns kemoterápiák alakulása 57 % és 29% SN1,2 poz (pn1a) esetén nem kell ABD, helyette ST PSZKT / PSZHT