Bôrpótlási lehetôségek biológiai és bioszintetikus anyagokkal kiterjedt égési sérülésben HALMY CSABA DR., NÁDAI ZOLTÁN DR., JUHÁSZ ZSUZSANNA DR., PESTHY PÁL DR., MARCZELL ZSOLT DR., SZETEI KATALIN DR. és SZÛCS ANDRÁS DR. Állami Egészségügyi Központ, Baleseti Sebészeti Osztály, Plasztikai és Égési Sebészeti Részleg, Budapest Jelenleg az optimális bôrpótló eljárás az autotranszplantáció, kiterjedt égési sérülés esetén azonban nem áll rendelkezésre megfelelô mennyiségû adóterület. Az adóterület csökkentése céljából a bôrhelyettesítô anyagok elôállítása világszerte intenzív kutatás tárgya. A biológiai és bioszintetikus bôrpótló anyagok tartós vagy ideiglenes bôrpótlást tesznek lehetôvé. A tartós bôrpótlás saját bôr átültetésével vagy szövettenyésztéssel valósítható meg. Ennek idôpontjáig szükség esetén biotechnológiával gyártott ideiglenes bôrpótló készítmények helyettesíthetik a bôr védô funkcióját. Néhány termék jelenleg is elérhetô Magyarországon, és folyamatban van további eljárások meghonosítása, ezért a szerzôk összehasonlítják a bôrpótló eljárásokat és a világ egyes pontjain forgalomban lévô bôrpótló anyagokat az égéssebész szemével. A közeljövôben a kimagasló költség miatt szükség lesz a hazai forgalomba kerülô készítmények átgondolt alkalmazására. Kulcsszavak: égési sérülés, bôrpótlás, mesterséges bôr, szövettenyésztés Modern methods of skin replacement following burn injury. Autotransplantation is currently regarded as the optimal skin replacement method, sufficient donor site, however, is often not available in extensively burned patients. Intensive research and development of skin replacement products is conducted worldwide in order to decrease the size of the required donor site. Short- and long-term wound coverage is made possible by temporary synthetic and non-synthetic skin substitutes. Autografts and cultured epithelial autografts are used for permanent skin substitution. Until this is possible, the barrier function of the skin is provided by bio-engineered temporary skin substitutes. Some products and methods are currently available in Hungary, while others are still in the introductory phase. In order to provide an overview, authors summarize the skin replacement methods and compare the different skin replacement products used worldwide from the perspective of the burn surgeon. The use of new methods to be introduced in the near future needs to be rationalized due to financial considerations. Keywords: thermal injury, skin replacement, artificial skin, tissue culture (Beérkezett: 2008. január 16.; elfogadva: 2008. március 31.) Magyarországon évente kb. 4000 kórházi felvétel történik égési sérülés miatt. A sérültek egyharmada 14 évnél fiatalabb. A testfelszín több mint 20%-ára kiterjedô égési sérülést évente 3 400 ember szenved, igen súlyos, a testfelszín több mint 50%-ára kiterjedô sérülést kb. 50 beteg. A sérülések közel egyharmada igényel mûtéti kezelést, kimetszést vagy kimetszést és bôrpótlást. Az égési centrumokat világszerte az a megfontolás hívta életre, hogy súlyos sérülés esetén a túlélés és a gyógyulás lehetôségét csak összetett feladat ellátására szakosodott, sokoldalúan képzett, elkötelezett és jelentôs gyakorlattal rendelkezô munkacsoport biztosíthatja. Az ellátás két domináns területe az intenzív terápia és a sebészet. Eddig a legnagyobb költségtényezô az intenzív ellátásból adódott, elsôsorban az antibiotikum-terápia és az albuminpótlás költségébôl. Az új sebfedô anyagok és különösképpen a bôrpótló eljárások további szignifikáns költségnövekedéshez fognak vezetni, megelôzve az intenzív terápia költségeit. Jelenleg az optimális bôrpótló eljárás az autotranszplantáció. Az ép bôrfelszínrôl ún. részvastag bôrt veszünk, amely tartalmazza a hámot és az irha változó vastagságú részét. Az adóterület az irha mélyebb rétegeiben lévô hámelemekbôl 10 14 nap alatt spontán gyógyul. A transzplantátumot, vagy más néven graftot a megfelelôen elôkészített befogadóhelyre teríthetjük változatlanul vagy rácsozást követôen. A rácsozást a nyújthatóság mértékével fejezzük ki, így alkalmazhatunk 1:1,5, 1:2, 1:3, 1:4, egészen ritkán 1:6 vagy 1:9 arányú rácsozást. A rácsplasztika elônye, hogy na- DOI:10.1556/OH.2008.28223 n 915 n 2008 n 149. évfolyam, 20. szám n 915 919.
1. táblázat Az ideális bôrpótló anyag tulajdonságai 1. olcsó, 2. tartós, 3. hajlékony, 4. ráncolható, 5. könnyen rögzíthetô, 6. nem rendelkezik antigéntulajdonsággal, 7. gátolja a folyadékvesztést, 8. véd a kórokozóktól, 9. követi a gyermek növekedését, 10. egy mûtéttel biztosít fedést, 11. nem képez hypertrophiás heget, 12. átlagos körülmények között sokáig tárolható. gyobb terület fedését teszi lehetôvé, csökkenti az adóterület méretét, a rácsközök kivezetik a sebváladékot, így a megtapadás biztosabbá válik. Hátránya azonban a rosszabb esztétikai eredmény. Az autológ bôrátültetéssel a bôr mindkét funkcionális rétegét pótoljuk: a hámréteg véd a folyadék-, elektrolit-, hô-, energia- és fehérjevesztéstôl, valamint a kórokozóktól, az irharéteg pedig biztosítja a bôr rugalmasságát és ellenállását [1]. Kiterjedt égési sérülés esetén azonban nem áll rendelkezésünkre megfelelô mennyiségû adóterület [2]. Az adóterület csökkentése céljából a bôrhelyettesítô anyagok elôállítása világszerte intenzív kutatás tárgya [3, 4, 5]. Az ideális bôrpótló anyagnak az égéssebészek szerint legalább 12 elvárásnak kell megfelelnie [6] (1. táblázat). Ennek megvalósításától jelenleg természetesen igen messze állunk. Minél inkább hasonlítanak a bôrhelyettesítô anyagok a bôr szerkezetére, annál drágábbak. Mivel néhány termék már ma is elérhetô Magyarországon, és folyamatban van további eljárások meghonosítása, fontosnak tartjuk a bôrpótló eljárások elméleti összefoglalását és a világ egyes pontjain forgalomban lévô bôrpótló anyagok összehasonlítását az égéssebész szemével. Bôrpótló eljárások Tartós és ideiglenes bôrpótló eljárásokat különböztetünk meg. A tartós bôrpótlással végleges sebfedést érünk el. Az ideiglenes bôrpótlás célja lehet a bôr védô funkciójának ideiglenes helyettesítése, kedvezô feltételek kialakítása a spontán hámosodáshoz, biológiai anyagok révén a sebgyógyulás serkentése vagy minta biztosítása a neodermis képzéséhez. Származásukat tekintve a bôrpótló anyagok lehetnek biológiai vagy bioszintetikus, autológ, (allogén) vagy xenogén készítmények, illetve ezek kombinációi [1, 4, 7, 8] (2.táblázat). Tartós bôrpótlás Tartós bôrpótlást szövettenyésztés segítségével végezhetünk. Jelenleg számos országban elérhetô módszer a tenyésztés. 1981-ben született az elsô klinikai tanulmány égési sérülésben alkalmazott tenyésztett keratinocytáról, és 1988-ban jelent meg Epicel néven az elsô, kereskedelmi forgalomban is elérhetô termék. Azóta más cégek, illetve egyetemi laboratóriumok is képesek tenyésztésre, de a legjelentôsebb jelenleg is a Genzyme. Az Epicelt világszerte évente mintegy 75 betegen alkalmazzák, eddig összesen kb. 600 esetben került rá sor. Az eljárás lényege, hogy 2 4 cm 2 -nyi teljes vastag bôrbôl nyert keratinocytákat irradiációval gátolt rágcsálósejteken tenyésztenek. A kész graftok 25 50 cm 2 -es, 2 8 sejtréteg vastagságú, impregnált lapon rögzített lemezek. A megfelelô mennyiségû és minôségû elôállításához 3 hét szükséges. A lassan növekvô számú közlemények 0 85%-os megtapadásról számoltak be [3, 8, 9]. A tenyésztett legnagyobb hátránya (az eljárás költsége mellett), hogy a vékony felhámréteg alatt nincs a bôr rugalmasságát és ugyanakkor ellenállását is biztosító irharéteg. Bár az új felhám hatására az alatta fekvô kollagénmátrix differenciálódik, és az irha papillaris és reticularis rétegéhez hasonló szerkezet alakul ki, az új bôr mégsem lesz kellôen rugalmas, sôt mechanikai sérülésekkel szemben kifejezetten érzékennyé válik, spontán hólyagképzôdés miatt hónapok után is foltokban leválhat. Ezért a tenyésztett keratinocytával transzplantált területeken gyakran szükséges késôbb részvastag bôr autotranszplantációja. A jelenség szövettani magyarázata az irha és a felhám közötti rögzítés éretlensége. A membrana basalis és a hemidesmosomák 3 hét után megjelennek, a lehorgonyzásért felelôs kollagén fibrillumok azonban hiányoznak [1]. A tenyésztett autotranszplantációja ennek ellenére az egyetlen, széles körben elérhetô életmentô beavatkozás nagy kiterjedésû, mély égési sérülésben [9]. A keratinocytákkal egyidejû irhapótlás eléréséhez többféle eljárással kísérleteznek. Ezek közül kiemelkedô eredményekkel rendelkezik a Cincinnati Shriners Burns Institute (Amerikai Egyesült Államok) munkacsoportja. Glükózaminoglikánból és kollagénbôl szintetizált mátrixba ültetik az 2. táblázat A bôrpótló anyagok csoportosítása céljuk és összetételük szerint Biológiai Bioszintetikus Tartós autograft, Epicel Cultured Skin SubstituteTissueTech Autograft System Ideiglenes xenograft, allograft, AlloDerm, Oasis, E-Z-Derm Integra, Biobrane, TransCyte, Apligraf, Dermagraft, OrCel 2008 n 149. évfolyam, 20. szám n 916 n O R V O S I H E T I L A P
autológ okat, és ennek tetejére a keratinocytákat. A tenyésztés ideje ezzel a technikával is három hét, amely alatt a ok a mátrixot lebontják, és a mintát felhasználva neodermist képeznek. A keratinocyták többrétegû laphámot, valamint membrana basalist alkotnak. Az utolsó héten a preparátumot kissé kiemelik a tápoldatból, aminek hatására a hámréteg differenciálódik, a tápoldat felôl rendezôdnek az osztódó sejtek és a levegô felé az elszarusodó sejtek. Így teljes értékû bôr kerül átültetésre. Az irharéteggel együtt történô transzplantáció azonban a hámréteget a revascularisatio idejére elszigeteli a keringéstôl, ezáltal károsodik a hámsejtek táplálása, így azok fogékonyabbá válnak a fertôzésekre. A graftokat ezért tápanyagokat és antibiotikumokat tartalmazó oldattal locsolják a transzplantáció után. Ezzel a kezeléssel a kezdeti bizonytalan eredmények után 50%-os megtapadást tudtak elérni. További fejlôdést jelentett a tenyészoldathoz adott C-vitamin, amely a membrana basalis és a bôr elszigetelô funkciójának kialakulását segítette, így 80%-osra emelve a graftok megtapadását. Integrával elôkészített sebalap esetén az utóbbi évek gyakorlatában a megtapadás több mint 90%. A munkacsoport kiváló klinikai eredményeit összefoglaló beszámolók szerint az adóterület méretének 67-szeresét képesek fedni, három nap múlva a transzplantátum mechanikusan tisztítható, egy hét után teherviselô. Az eljárás rendkívül ígéretes, a készítmény kereskedelmi forgalomban azonban még nem elérhetô, a kezelés költsége pedig a tenyésztésének a kétszerese [3, 6, 10, 11, 12, 13, 14]. Hasonlóképpen ígéretes a Fidia Advanced Biopolymers (Olaszország) kutatói által kifejlesztett eljárás. HYAFF néven speciális, az élô szervezetben lebomló hyaluronsav biopolimert gyártanak, amely megfelelô felszínt biztosít keratinocyták vagy ok tenyésztésére. Autológ irhapótló találmányuk a Hyalograft 3D, amely háromdimenziós HY- AFF-mátrixból és a rácsközökben tenyésztett autológ okból áll. A felhám pótlására Laserskin néven áttetszô, lézerrel mikroperforált HYAFF-membránt gyártanak, a felszínen tenyésztett autológ keratinocytákkal. A transzplantációt követôen a keratinocyták a perforációknál a sebfelszínre vándorolnak. Kidolgozott rendszerük szerint a Hyalograft 3D a bôrbiopszia, illetve a sejttenyésztés megkezdése után 16 nappal transzplantálható, s ezt 7 nappal késôbb követi a Laserskin átültetése. Az eljárást TissueTech Autograft System néven szabadalmaztatták, a kezdeti klinikai eredmények igen biztatóak [15, 16, 17, 18, 19]. Ideiglenes bôrpótlás Az ideiglenes bôrpótlás egyik alkalmazása a necrectomizált területen a bôr barrierfunkciójának helyettesítése az autológ bôrátültetésig. Ennek legegyszerûbb módszere a xenografttal történô fedés. Hazánkban fagyasztott, részvastag sertésbôrt használunk, amely megvédi a sebalapot a kiszáradástól, a sarjszövet kialakulását azonban nem akadályozza meg. További hátránya, hogy legalább hetente cserélni kell [6, 7]. Ha az autotranszplantációra várhatóan két-három hétig nincs lehetôség, helyesebb allograftot használni, amely kadáverbôl vagy élô donortól származó, friss vagy fagyasztott részvastag bôrt jelent. Az irharéteg antigenitása elhanyagolható, három hét alatt jelentôs részén megtapadhat, illetve a szervezet jainak hatására átépül. A hámréteg három hét után kilökôdik, vagy mûtét során levonható, Humbykéssel kimetszhetô. Így elkerülhetô a sarjszövet kialakulása. A transzplantációt erezett irharétegen végezhetik [3, 7]. Hasonló célt szolgál, de biztonságosabb, funkcionálisan és esztétikailag jobb eredményû az Integra, amely kétrétegû mesterséges bôr. Az irhát borjúkollagénbôl és kondroitin-6-szulfátból álló porózus mátrix helyettesíti, a felhámot vékony szilikonlemez. A belsô réteg 2 mm vastag, a fehérjeháló térközei 70 200 µm átmérôjûek. Ez a pórusméret segíti a ok, endothelsejtek vándorlását, és meghatározza a mátrix lebomlási idejét. A külsô szilikonréteg 0,25 mm vastagságú, feladata a folyadékvesztés megakadályozása. A mátrix, fokozatos lebomlása közben, mintát szolgáltat a oknak, endothelsejteknek, amelyek három hét alatt vascularisált neodermist képeznek helyette. Ekkor a szilikonréteg leválik, és a helyére irhát alig tartalmazó hámtranszplantátum ültethetô. A vékony (0,15 mm vastagságú) graftnak köszönhetôen az adóterület egy héten belül gyógyul [1, 3, 5, 6, 20]. A klinikai vizsgálatok szerint az Integra és az azt fedô transzplantátumok megtapadásának aránya meghaladja a 90%-ot [21]. Az Integrával kezelt területen nem alakul ki hypertrophiás heg, a neodermis gyermekeknél követi a növekedést. A hagyományos, részvastag bôrrel történô fedéshez képest az Integra rugalmasabb bôrt és jobb esztétikai eredményt nyújt. Kiválóan alkalmazható ezért kiterjedt, harmadfokú égések esetén a kimetszés utáni ideiglenes bôrpótlás céljából [22, 23, 24, 25] vagy letapadt, heges területek rekonstrukciójára [22, 26, 27, 28, 29, 30]. A Biobrane és a Transcyte alapváza egyformán egy nejlonháló és a hámot helyettesítô szemipermeábilis szilikonlemez. A nejlonhoz sertéskollagént kötnek, amely az elsôdleges megtapadást segíti. A Transcyte belsô rétegében ezenkívül 17 napig humán (újszülött) okat tenyésztenek, amelyek mátrixfehérjéket és növekedési faktorokat termelnek. A gyártás következô lépéseként a okat 70 Cra fagyasztják, majd 20 C-on tárolják. A fagyasztásnak köszönhetôen a ok elpusztulnak, de termékeik aktivitása felolvasztás után megmarad, így azok a sebgyógyulást serkentik. A Transcyte ára a Biobrane-ének a tizenhatszorosa. Tekintettel arra, hogy a nejlon nem bomlik le a szervezetben, ezek a bôrpótló anyagok csak ideiglenes fedésre használhatók. Indikációs területük a felületes másodfokú égések és az adóterületek konzervatív kezelése, valamint mély égések esetén a kimetszett területek ideiglenes fedése a transzplantáció idôpontjáig [1, 4, 6]. Az Apligraf és az OrCel bioszintézise azonos elven alapul. Borjúkollagén-mátrixban újszülött elôbôrbôl származó allogén ot, felszínén pedig keratinocytát tenyésztenek. Az élô sejtek által termelt cytokinek, növekedési faktorok a sebgyógyulást serkentik. Az Apligraf indikációs területe jelenleg a krónikus fekélyekre korlátozódik, az OrCel O R V O S I H E T I L A P n 917 n 2008 n 149. évfolyam, 20. szám
3. táblázat Biológiai és bioszintetikus bôrpótló készítmények jellemzôi Név (gyártó) Hámréteg Irharéteg Egyéb összetevô Tárolás Indikáció Epicel (Genzyme) autológ transzportmédiumban kiterjedt, mély égés Cultured Skin Substitute (Shriners Burns Institute) autológ kollagén-gagmátrix autológ transzportmédiumban kiterjedt, mély égés Laserskin (Fidia HYAFF-lemez + Advanced Biopolymers) autológ kiterjedt, mély égés: TiisueTech Autograft System Hyalograft 3D (Fidia Advanced Biopolymers) HYAFF-mátrix + autológ Integra (Integra Life Sciences) szilikon kollagén-gagmátrix kiterjedt, mély égés Biobrane (UDL Laboratories) szilikon nejlonháló kollagén II/1 égés, adóterület, kimetszett mély égés Transcyte (Smith & Nephew) szilikon nejlonháló kollagén fagyasztva II/1 égés, adóterület, kimetszett mély égés Apligraf (Organogenesis) kollagén mátrix krónikus fekély OrCel (Ortec International) kollagén szivacs 11 19 C krónikus fekély Dermagraft (Smith & Nephew) polyglactin (Vycril) fagyasztva krónikus fekély Oasis (Health Point) Sertésvékonybélsubmucosa krónikus fekélyfelületes hámhiány E-Z-Derm (Brennen Medical) acelluláris sertésirha krónikus fekélyfelületes hámhiány AlloDerm (LifeCell) acelluláris irha hûtôszekrényben III. fokú égés, irhapótlás, lágyrész-hiány stb. viszont még nincs forgalomban, adóterületek kezelésével folynak a vizsgálatok. A Dermagraft bioszintetikus irhahelyettesítô. Polyglactin- (Vicryl-) mátrixban újszülött elôbôrokat tenyésztenek, amelyek mátrixfehérjéket és növekedési faktorokat termelnek, majd fagyasztással tartósítják ezeket. A gyártó szerint felhelyezéskor a Dermagraft élô, aktív sejteket tartalmaz, amelyek a mátrix lebomlása közben részt vesznek a neodermis kialakításában. Tekintettel arra, hogy csak egyrétegû, bôrpótlásra, égési sebek kezelésére nem alkalmas. Indikációs területe a krónikus fekélyek kezelése [1, 4, 5]. Az Oasis sertésvékonybél submucosájából készített, természetes növekedési faktorokat tartalmazó, acelluláris kollagénmátrix. Ideiglenes sebfedésre alkalmazható felületes égési sérülésben, valamint adóterületek fedésére, más eredetû felületes bôrhiányok vagy krónikus fekély kezelésére. Hasonló indikációs területtel alkalmazható az E-Z-Derm néven forgalmazott acelluláris sertésirha, amelyben a tartósság fokozása céljából a kollagénrostok között keresztkötéseket alakítanak ki. Mindkét kötszer jól tapad a sebalaphoz, optimális, nedves környezetet, fájdalommentességet és védôréteget biztosít a zavartalan sebgyógyuláshoz [3]. Hazánkban hasonló célra elérhetô termék a liofilizált, hámmentes sertésirha, Porciderm néven. Az AlloDerm acelluláris, irhamátrix, az eddig ismertetett ideiglenes vagy tartós sebfedôkkel ellentétben nem a sebfelszínen alkalmazzák. Célja minta biztosítása az irharéteg átépüléséhez. Ennek köszönhetôen a seb területén szövetregeneráció, átépülés történik, és nem hegképzôdés. Így bizonyos értelemben tartós irhaallograftnak tekinthetjük. Mély égési sérülés kezelésében ultravékony (0,15 mm) mesh grafttal alkalmazva, kiváló eredményt nyújt. A vékony graft és az AlloDerm egyszerre történô transzplantációjával 95%-os megtapadást sikerült elérni, a funkcionális és esztétikai eredmény jobb, mint hagyományos részvastag transzplantáció után, és az adóterület gyógyulása szignifikánsan gyorsabb. Elônyösen alkalmazható ízületek feletti bôrátültetésnél, valamint idôs, vékony bôrû sérültek mûtétjénél. Az AlloDerm implantátumként számos más területen is felhasználható, pl. lágyrész-hiány pótlására vagy hasfali rekonstrukciónál [1, 4, 5, 6]. 2008 n 149. évfolyam, 20. szám n 918 n O R V O S I H E T I L A P
A bôrpótló anyagok legfontosabb tulajdonságait a 3. táblázat foglalja össze. Magyarországon jelenleg elérhetô termékek: az Allo- Derm és a Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Regionális Szövetbankja által elôállított Porciderm, fagyasztott humán bôr, fagyasztott sertésbôr és tenyésztett autológ. Ez évben kerül forgalomba az Integra mesterséges bôr. A közeljövôben szükséges lesz átgondolni a hazai forgalomba kerülô készítmények alkalmazását kimagasló költségük miatt. A szabályozás kialakítása kizárólag a társadalombiztosítás szakembereinek és az égési szakma vezetôinek együttmûködésével lehetséges. Irodalom [1] Jones, I., Curie, L., Maritn, R.: A guide to biological skin substitutes. Br. J. Plast. Surg., 2002, 55, 185 193. [2] Monafo, W. W., Bessey, P. O.: Benefits and limitations of burn wound excision. World J. Surg., 1992, 16, 37 42. [3] Auxenfans, L., Suppin, M., Colloud, M.: Mise au pint les equivalents cutanés. Brulures, 2004, 5, 216 226. [4] Horch, R. E., Kopp, J., Kneser, U.: Tissue engineering of cultured skin substitutes. J. Cell. Mol. Med., 2005, 9, 592 608. [5] Johnson, P. C.: The role of tissue engineering. Adv. Skin Wound Care, 2000, 13, 12 14. [6] Sheridan, R. L., Tompkins, R. G.: Skin substitutes in burns. Burns, 1999, 25, 97 103. [7] Alsbjörn, B. F.: Biologic wound coverings in burn treatment. World J. Surg., 1992, 16, 43 46. [8] Tompkins, R. G., Burke, J. F.: Burn wound closure using permanent skin replacement materials. World J. Surg., 1992, 16, 47 52. [9] Carsin, H., Ainaud, P., Le Bever, H.: Cultured epithelial autografts in extensive burn coverage of severely traumatized patients: a five-year single-center experience with 30 patients. Burns, 2000, 26, 379 387. [10] Boyce, S. T.: Cultured skin substitutes: A review. Tissue Eng., 1996, 2, 255 266. [11] Boyce, S. T.: Skin substititutes from cultured cells and collagen- GAG poymers. Med. Biol. Eng. Comput., 1998, 36, 791 800. [12] Boyce, S. T., Goretsky, M. J., Greenhalgh, D. G.: Comparative assessment of cultured skin substitutes and native skin autograft for the treament of full-thickness burns. Ann. Surg., 1995, 222, 743 752. [13] Boyce, S. T., Kagan, R. J., Meyer, N. A.: The 1999 Clinical Research Award. Cultured Skin Substitutes with Integra Artificial Skin to replace native skin autograft and allograft for the closure of excised full-thickness burns. J. Burn Care Rehab., 1999, 20, 453 461. [14] Boyce, S. T., Warden, G. D.: Principles and practices for treatment of cutaneous wounds with cultured skin substitutes. Am. J. Surg., 2002, 183, 445 456. [15] Chan, E. S., Lam, P. K., Liew, C. T.: A new technique to resurface wounds with composite biocompatible epidermal graft and artificial skin. J. Trauma., 2002, 50, 358 362. [16] Harris, P. A., Francesco, F., Barisoni, D.: Use of hyaluronic acid and cultured autologous keratinocytes and fobroblasts in extensive burns. Lancet, 1999, 353, 35 36. [17] Hollander, D. A., Soranzo, C., Falk, S.: Extensive traumatic soft tissue loss: reconstruction in severely injured patients using cultured hyluronan-based three-dimensional dermal and epidermal autografts. J. Trauma., 2001, 50, 1125 1136. [18] Travia, G., Palmisano, P. A., Cervelli, V.: The use of and keratinocyte cultures in burns treatment. Ann. Burns Fire Disast., 2003, 16, 1 8. [19] Uccioli, L.: A clinical investigation on the characteristics and outcomes of treating chronic lower extremity wounds using the TissueTech autograft system. Lower Extr. Wounds, 2003, 2, 140 151. [20] Fang, P., Engra, L. H., Gibran, N. S.: Dermatome setting for autografts to cover Integra. J. Burn Care Rehab., 2002, 23, 327 332. [21] Wisser, D., Steffes, J.: Skin replacement with a collagen based dermal substitute, autologous keratinocytes and s in burn trauma. Burns, 2003, 29, 375 380. [22] Heitland, A., Piatkowski, A., Noah, E. M.: Update on the use of collagen/glycoasamonoglycane skin substitute six years of experiences with artificial skin in 15 German burn centers. Burns, 2004, 30, 471 475. [23] Klein, M. B., Engrav, L. H., Holmes, J. H.: Management of facial burns with a collagen/glycosamonoglycan skin substitute prospective experience with 12 consecutive patients with large, deep facial burns. Burns, 2005, 31, 257 261. [24] Lorenz, C., Petracic, A., Hohl, H. P.: Early wound closure and early reconstruction. Experience with a dermal substitute in a child with 60 percent surface area burn. Burns, 1997, 23, 505 508. [25] Loss, M., Wedler, V., Künzi, W.: Artificial skin, split thickness autograft and cultured autologous keratinocytes combined to treat a severe burn injury of 93% of TBSA. Burns, 2000, 26, 644 652. [26] Dantzer, E., Braye, F. M.: Reconstructive surgery using an arteficial dermis (Integra): results with 39 grafts. Br. J. Plast. Surg., 2002, 55, 362 363. [27] Frame, J. D., Lakhel-LeCoadou, A., Carstens, M. H.: Use of dermal regeneration template in contracture release procedures: a mutlicenter evaluation. Plast. Reconstr. Surg., 2004, 113, 1330 1380. [28] Komorowska-Timek, E., Gabriel, A., Bennett, D. C.: Artificial dermis as an aleternative for coverage of complex scalp defects following excision of malignant tumors. Plas. Reconstr. Surg., 2005, 115, 1010 1017. [29] Moiemen, N. S., Staiano, J. J., Ojeh, N. O.: Reconstructive surgery with a dermal regeneration template: clinical and histologic study. Plast. Reconstr. Surg., 2001, 108, 93 103. Youg, R. C., Burd, A.: Paediatric upper limb contracture release following burn injury. Burns, 2004, 30, 723 728. (Halmy Csaba dr., Budapest, Rétköz u. 47/B, 1118 e-mail: csaba@halmy.hu) O R V O S I H E T I L A P n 919 n 2008 n 149. évfolyam, 20. szám