Eredeti közlemény Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. Belgyógyászati Klinika, Budapest,1 Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. Belgyógyászati Klinika és Nephrológiai Centrum, Pécs,2 RxTarget Kft., Szolnok,3 Szent István Egyetem, Budapest,4 Bajcsy-Zsilinszky Kórház, Budapest5 A 2-es típusú diabetes előfordulása és költségterheinek alakulása Magyarországon 21 214 között az Országos Egészségbiztosítási Pénztár adatbázis-elemzésének eredményei Kempler Péter dr.,(1) Putz Zsuzsanna dr.,(1) Kiss Zoltán dr.,(2) Wittmann István dr.,(2) Abonyi-Tóth Zsolt,(3,4) Rokszin György dr.,(4) Jermendy György dr.(5) Összefoglalás Retrospektív vizsgálatunk célja az OEP adatbázisának közel másfél évtizedre (21 214) visszatekintő, diabetológiai szempontból történő elemzése volt. Jelenlegi közleményünkben a 2-es típusú cukorbetegséggel kapcsolatos morbiditási mutatók alakulásáról, a kórházi kezelés jellemzőiről és az ellátás költségvonzatáról számolunk be. Az ismert 2-es típusú diabetes prevalenciája csökkenő incidencia mellett fokozatosan nőtt, majd az utóbbi években stagnált (214-ben az adatbázisban szereplő 2-es típusú cukorbetegek száma 727 volt, ami a teljes lakosságra vonatkoztatva 7,3%-os előfordulást jelent). A standardizált prevalencia közel másfél évtized alatt 4,2%-ról 6,4%-ra nőtt. A betegek között női túlsúly mutatkozott. Az előfordulási gyakoriság az életkor előrehaladtával nőtt, 211-ben a teljes 6 7 év közötti lakosság 19%a, a 7 év felettiek körében pedig 2% manifeszt 2-es típusú diabetesben szenvedett. A kórházba utalt betegek száma és a kórházi ápolási napok száma emelkedett. A 2-es típusú cukorbetegek teljes egészségügyi ellátásának költsége a prevalenciaadatoknak megfelelően nőtt, az egy betegre eső költséghányad azonban az utóbbi 5-6 évben érdemben nem változott. Jelentős költséget jelent a fekvőbeteg-ellátás, az antidiabetikumra fordított költség a teljes ellátás 11,7%-át tette ki. A 2-es típusú cukorbetegség ellátása egyre nagyobb terhet ró az egészségügyi ellátó hálózatra. A fekvőbeteg-ellátás költségeinek csökkentése érdekében javítani kell az ambuláns szakorvosi ellátás hozzáférhetőségén. Általános törekvésként a 2-es típusú diabetes prevencióját kell előtérbe helyezni, ezen a téren azonban társadalmi méretű összefogásra van szükség. Kulcsszavak: 2-es típusú diabetes, adatbázis-elemzés, prevalencia, incidencia, hospitalizáció, kezelési költség Prevalence and financial burden of type 2 diabetes mellitus in Hungary between 21 214 - results of the analysis of the National Health Insurance Fund database Summary: The aim of our retrospective study was to assess the database of the National Health Insurance Fund in order to analyze the diabetes-associated clinical-epidemiological data in the period of 21 214. In this article we report on the morbidity and the features of hospitalization as well as the related therapeutic costs of type 2 diabetes. Although the incidence of type 2 diabetes decreased, its prevalence rate continuously increased and later plateaued (in 214 the number of registered patients with type 2 diabetes was 727. with a prevalence rate of 7.3% in the total population). The standardized prevalence rate of type 2 diabetes increased from 4.2% to 6.4% in the investigated period. Among patients a female dominance was observed. The prevalence rate of type 2 diabetes increased with increasing age; in 211 its prevalence rate was 19% among subjects with age 6 7 years whereas it was 2% in subjects with age >7 years. The number of type 2 diabetic patients with hospitalization increased, the duration of hospitalization also increased. The financial burden of 177
DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám Kempler Péter diabetes care increased, however this was only due to the higher number of patients; the costs per patient remained unchanged in the last 5-6 years. The proportion of hospital-related costs were high whereas the costs of antidiabetic drugs represented only 11.7% of the total costs in 214. The burden of care of type 2 diabetic patients increased between 21 and 214 in Hungary. To cut the related costs, role of primary care should be strengthened and access to the outpatient departments should be broadened. Finally, special attention should be paid to the prevention of type 2 diabetes which needs a wide social cooperation. Keywords: type 2 diabetes mellitus, database-analysis, prevalence, incidence, mortality, hospitalization, costs of diabetes DIABETOLOGIA HUNGARICA 24 ( 3) 177 188. 216. szeptember Rövidítések ATC: Anatomical Therapeutic Chemical (Classification System) gyógyszerek besorolásának nemzetközi rendszere; IDF: Nemzetközi Diabetes Szövetség (International Diabetes Federation); GLP-1: glukagonszerű peptid-1; OAD: orális antidiabetikum; OEP: Országos Egészségbiztosítási Pénztár; OGTT: orális glukóztolerancia-teszt; TAJ: társadalombiztosítási azonosító jel R etrospektív vizsgálatunk célja az OEP adatbázisának közel másfél évtizedre (21 214) visszatekintő, diabetológiai szempontból történő elemzése volt azzal a céllal, hogy adatokat nyerjünk a cukorbetegséggel kapcsolatos morbiditási mutatók alakulásáról. Emellett adatokat gyűjtöttünk az ellátás költségvonzatáról és a kórházi kezelés jellemzőiről is. Feldolgozásunk során a 21 214 közötti periódus adatait közöljük, a 2. évet előszűrési évnek tekintettük. Az elemzést 214 októberében zártuk, az analízist 215-ben végeztük, az eredmények közlését 216-tól kezdődően folyamatosan tervezzük. Első közleményünkben a vizsgálat célját és módszertanát írtuk le részletesen, beleértve az egyes diagnózisokhoz rendelt kódok felsorolását is.1 A jelen munkánkban a 2-es típusú diabetesszel kapcsolatos klinikai-epidemiológiai adatokat és az ellátás költségeire vonatkozó eredményeket foglaljuk össze. Vizsgálati módszerek Az OEP számítógépes finanszírozási adatbázisából előzetes engedély (44-P-212/214) alapján az adott vizsgálati célnak megfelelően lekérdezéseket fogalmaztunk meg, a kritériumok és a módszertan részletes leírása az előző közleményünkben lelhető fel.1 Röviden: az értékelésben azon TAJ számmal rendelkező betegek szerepeltek, akik 2. 178 január 1. és 214. október 3. között társadalombiztosítási támogatással, közforgalmú gyógyszertárban legalább egy alkalommal antidiabetikumot (orális antidiabetikumot [OAD], GLP-1-mimetikumot, inzulint) váltottak ki. Az 1-es típusú diabetes mellitus azonosítása összesen hat hierarchikus szabály alapján történt. Akik ezen kritériumok szerint nem minősültek 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőknek, azokat 2-es típusú diabeteseseknek tekintettük. A gesztációs diabetes előfordulását nem követtük nyomon, ezeket a betegeket kizártuk az elemzésből. A jelenlegi dolgozatban közölt adatokat az alábbiak szerint határoztuk meg: Incidencia: Azon betegek száma, akiket az adott évben diagnosztizáltak (új betegként jelentek meg az adatbázisban). Prevalencia: Azon betegek száma, akik adott év január elsején még éltek és a korábbi években már diabetesesként szerepeltek az adatbázisban, vagy az adott évben lettek cukorbetegként diagnosztizálva. Szűkített prevalencia: Azon betegek száma, akik adott év január elsején még éltek és a korábbi években már diabetesesek voltak, vagy az adott évben lettek diagnosztizálva, továbbá ezek mellett az adott évben legalább egyszer előfordult antidiabetikum-kiváltás, vagy E1 vagy E11 kódszámmal fekvő- vagy járóbeteg-szakellátás történt. A prevalencia és a szűkített prevalencia különbsége adja azon betegek számát, akik
A 2-es típusú diabetes előfordulása és költségterheinek alakulása Betegek száma (ezer fő) korábban diabetesesként voltak azonosítva, de az adott évben nem vettek részt semmilyen (fekvő- vagy járóbeteg- jellegű, illetve gyógyszeres) egészségügyi ellátásban. Így ez a csoport a rosszul együttműködő betegek csoportjának tekinthető. Az epidemiológiai adatok elemzésénél a prevalenciaadatokat, a költségterhek egy főre eső megállapításánál a szűkítetett prevalenciaadatokat használtuk. A tényleges prevalenciaadatok mellett meghatároztuk a magyar lakosság 21. évi kormegoszlására standardizált prevalenciákat is annak érdekében, hogy a populációs prevalencia időbeni változásából kiszűrjük a populáció kormegoszlásának változása okozta zavaró hatást. Kórházi ellátás körülményei: Éves szinten meghatároztuk a kórházba utalt betegek számát és arányát (25-től kezdődően nyílt erre lehetőség). A cukorbeteg-ellátás költségei: Éves szinten értékeltük a teljes gyógyszerköltséget és külön a csak diabetesre fordított költségeket (ATC A1 osztály). Külön elemeztük a fekvőbeteg-ellátások, a CT- és MR-vizsgálatok, a 8 7 6 5 4 3 Eredeti közlemény dialízis, a vesetranszplantáció és a gyógyászati segédeszközök költségeit. A költségeket megállapítottuk forintban és euróban is. A költségekben a háziorvosi ellátás nem szerepel. Eredmények Epidemiológiai alapadatok Incidencia Az újonnan diagnosztizált (új esetként az adatbázisban megjelenő) 2-es típusú cukorbetegek száma 21 214 között csökkent (75 7 esetről 33 7 esetre), a csökkenés mértéke (42 eset) a kiindulási érték 55,5%-a. Az éves incidenciaadatoknál feltűnő egy markáns csökkenés 27-ben (1. ábra). Az incidenciaesetek kormegoszlásából kiderül, hogy a 3 év alattiak körében az incidencia nőtt, a 3 éven felettiek körében pedig minden életkori dekádban csökkent. Az új betegek között minden évben több volt a nő, mint a férfi, 214ben a 33 7 új eset között a nők/férfiak aránya 52,7/47,3% volt. 75,7 65,6 64,8 65,1 63,7 61, 45,5 43,1 42,9 41,8 39,7 33,5 29,9 33,7 2 1 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 1. ábra. A 2-es típusú diabetes incidenciája (az OEP adatbázisban új betegként megjelenő esetek száma) 21 214 között 179
DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám Kempler Péter Betegek száma (ezer fő) A 2-es típusú cukorbetegség prevalenciája 21 214 között fokozatosan nőtt (423 esetről 727 esetre), a növekedés üteme azonban az utóbbi 4-5 évben lelassult, stagnált. A betegek között végig női dominancia mutatkozott, 214-ben a betegek 54,8%-a nő, 45,2%-a férfi volt. A szűkített prevalenciaadatok jelzik, hogy 27 214 között évente jelentős számú beteg (minimum-maximum érték: 115-143 beteg [17,3-%]) nem váltott ki antidiabetikumot és/vagy nem jelent meg diabetese miatt gondozáson, noha az előző években antidiabetikum-kiváltás okán cukorbetegként kerültek regisztrálásra (2. ábra). A cukorbetegek kormegoszlásából kiderül, hogy az évek során az idősebb (>6 év feletti) korosztály részaránya fokozatosan nőtt, 58,6%-ról 66,6%-ra (3. ábra). A teljes lakosságon belüli előfordulási arányt a 211-es évre vonatkoztatva tudtuk meghatározni (az ekkor végzett népszámlálá- 9 A prevalencia és a szűkített prevalencia különbsége Szűkített prevalencia Standardizált prevalencia 8 5,8% 5,% 4,6% 4,2% 5 4 472 423 28 5 518 67 562 63 91 395 64 99 661 115 678 133 694 143 78 719 723 723 727 139 132 127 123 117 81 6 5 3 421 451 481 513 541 546 545 551 569 587 596 6 61 2 1 1 7 4 3 2 6,5% 6,6% 6,5% 6,4% 6,4% 6,3% 6,4% 6,2% 6,1% 5,4% 7 6 si adatokat használva). Így 211-ben a 2-es típusú diabetesben szenvedők életkori dekádok szerinti részaránya a teljes lakosságon belül az életkor növekedésével összefüggésben fokozatosan nőtt, a 61 7 év közöttiek között 19,%, a 7 év felettiek között 2,% volt, azaz minden ötödik 6 év feletti állampolgár 211-ben manifeszt diabetesben szenvedett (4. ábra). A standardizált prevalencia jelzi, hogy a nyilvántartott (adatbázisban szereplő) 2-es típusú cukorbetegek lakosságon belüli előfordulása a 21-ben detektált 4,2%-ról 214-ben 6,4%-ra nőtt, a növekedés mértéke (2,2%) a kiindulási érték 52,4%a (2. ábra). E helyen a teljesség kedvéért megemlítjük, hogy a 2-es és 1-es típusú betegek összesített prevalenciája 21-ben 423 +52 fő (475 beteg), 214-ben pedig 727 +45 fő (772 beteg) volt, azaz 214-ben az összes nyilvántartott cukorbeteg 94%-a 2-es típusú, 6%-a pedig 1-es típusú diabetesben szenvedett. Standardizált prevalencia (%) Prevalencia 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 2. ábra. A 2-es típusú diabetes prevalenciaadatai 21 214 között A teljes prevalenciát az oszlopok tetején lévő számadat jelzi, amely magában foglalja a prevalenciát és a szűkített prevalenciát (magyarázatát l. a szöveg közben). Az ábrán legfelül a standardizált prevalencia számadatai találhatók. 18
Betegek aránya (%) A 2-es típusú diabetes előfordulása és költségterheinek alakulása Eredeti közlemény 1 9 28, 28,4 28,6 28,8 29,1 29,4 29,9 3,4 3,9 31,5 32,1 32,9 33,7 34,5 29,4 29,3 29,1 29,4 29,4 29,5 3, 3,5 31,1 31,6 32, 32,1 26,2 25,5 24,6 23,6 22,8 8 7 6 3,6 29,9 5 4 3 25,1 25,4 25,8 25,9 26,3 26,6 27, 27,3 26,8 2 1 13,2 2,5 13, 12,9 12,7 12,1 11,3 1,3 9,5 9, 8,6 8,2 7,8 7,5 7,4 2,5 2,5 2,4 2,4 2,4 2,5 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 3 31 4 41 5 51 6 61 7 71 Betegek aránya (%) 3. ábra. A 2-es típusú diabetesben szenvedők életkor szerinti megoszlása 21 214 között 25 19,% 2 15 2,% 12,8% 1 5,4% 1,1% 4,5% 19 3 31 4 41 5 51 6 61 7 7 felett 4. ábra. A 2-es típusú diabetesben szenvedőknek a teljes lakosság számához viszonyított részaránya életkori dekádok szerint (211. évi adatok) 181
DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám Kempler Péter Kórházi kezelés mutatói Betegek száma (ezer fő) A kórházba utalt 2-es típusú cukorbetegek abszolút száma mérsékelten, fokozatosan nőtt (25ben 193 7 beteg, 214-ben 212 2 beteg a növekedés [18 5 beteg] aránya 9,6%). A növekedés fokozatosan lelassult, 211 214 között gya- 35 32,1% 31,4% 35 3 29,5% 29,% 29,5% 29,3% 29,4% 29,2% 3 28,6% 29,2% 25 25 2 193,7 21,2 188,7 198,1 25,1 25,6 212,2 212,1 212,2 212,2 2 15 15 1 1 5 5 25 26 27 28 29 21 Betegek aránya (%) korlatilag stagnált (212 beteg). A beutalt betegek aránya mégis csökkenést jelzett (32,1%-ról 29,2%-ra) a prevalencia nagyobb mértékű növekedése miatt (5. ábra). A kórházban eltöltött összes napok száma éves szinten nőtt, a 25-ben regisztrált 4,9 millióról a 214-ben szereplő 4,53 millióra (6. ábra). 211 212 213 214 Betegek száma Betegek aránya Kórházi napok száma (millió) 5. ábra. A kórházba utalt 2-es típusú cukorbetegek száma és aránya 25 214 között 5 4 4,9 4,16 4,1 25 26 27 4,44 4,5 4,59 4,65 4,71 4,31 28 29 21 211 212 213 4,53 3 2 1 214 6. ábra. A 2-es típusú cukorbetegek kórházban eltöltött napjainak száma 25 214 között 182
Eredeti közlemény Éves teljes egészségügyi költség (forint) Antidiabetikumra fordított éves költség (forint) Éves teljes egészségügyi költség (euró) 25 214 2 188 15 133 12 1 83 64 341 664 191 27 28 216 174 165 5 191 199 14 712 692 12 millió euró milliárd forint A 2-es típusú diabetes előfordulása és költségterheinek alakulása 1 759 682 724 767 714 72 699 8 6 528 41 4 251 2 5,8 6,7 8,2 9,8 12, 15,4 14,5 15,8 17,4 19,7 21,9 22,8 23,5 25,3 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 2 4 321 3 276 25 225 197 2 163 15 35 348 35 89 197 347 35 365 347 348 354 175 319 1294 1315 1268 1393 15 136 1237 1272 1198 1171 125 1146 1 889 75 635 1 5 euró ezer forint 7. ábra. A 2-es típusú diabetes egészségügyi költségterhe 21 214 között 5 Egy főre eső éves teljes egészségügyi ellátási költség (forint) Egy főre eső éves teljes egészségügyi ellátási költség (euró) 21 22 23 24 25 26 27 28 29 21 211 212 213 214 25 8. ábra. Az egy főre eső éves teljes egészségügyi ellátás költsége 21 214 között 183
DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám Kezelési költségek A 2-es típusú cukorbetegek egészségügyi kasszában megjelenő teljes ellátási költségét éves szinten a 7. ábra szemlélteti (forintban és euróban). Látható, hogy a forintban feltüntetett érték fokozatosan nőtt, majd 211 214 között lényegében stagnált. A költségeket euróban feltüntetve szembetűnő, hogy a vizsgálat utolsó három évében csökkenés figyelhető meg. Az ábra külön szemlélteti a teljes éves egészségügyi költségen belül az antidiabetikumra fordított kiadást is. A 2-es típusú cukorbetegek egy főre jutó éves teljes egészségügyi költségterhének alakulását a 8. ábra szemlélteti. Látható, hogy a forintban megadott költség terén az utóbbi 5-6 évben a stagnálás a jellemző, euróban számítva pedig ugyanebben a periódusban csökkenés figyelhető meg. A 214-ben jelentkező kezelési költségek pontos megoszlását az 1. táblázat tünteti fel. A 214-es évet tekintve említésre érdemes, hogy a legjelentősebb költség a teljes gyógyszerköltség-támogatás (84,4 milliárd Ft 39,1%) és a fekvőbeteg-ellátás terén (79,9 milliárd Ft 37,1%) jelentkezik. Ugyanakkor megjegyzendő, hogy a teljes gyógyszerköltség-támogatáson belül az antidiabetikumokra (ATC 1) fordított részköltség (25,3 milliárd Ft) a 2-es típusú cukorbetegekre teljes egészségügyi ellátási költségének (215,7 milliárd Ft) csak 11,7%-át teszi ki. Noha összehasonlítás céljára minden naptári év költségadata rendelkezésünkre áll, terjedelmi okok miatt csak egy közbeeső év (28) adatait tartalmazza az 1. táblázat. Az adott évtől (28) kezdődően ugyanis az éves teljes egészségügyi költség Kempler Péter csak mérsékelten növekedett (7. ábra), így az egyes költségtényezők egymáshoz viszonyított arányában bekövetkező esetleges változást elég jól meg lehetetett ítélni. Az adatokból az látszik, hogy a fekvő- és járóbeteg-ellátás költségeinek arányában 28 214 között érdemi változás nem következett be. A teljes gyógyszerköltség-támogatás aránya csökkent, a teljes gyógyászatisegédeszköz-támogatás aránya nőtt. A teljes gyógyszerköltség-támogatáson belül az antidiabetikumokra (ATC 1) fordított részköltség (15,8 milliárd Ft) a 2-es típusú cukorbetegek teljes egészségügyi ellátási költségének (19,6 milliárd Ft) 8,3%-át tette ki. Megbeszélés Az OEP finanszírozási adatbázisából nyert eredményeink arra utalnak, hogy 21 214 között Magyarországon az antidiabetikum-kiváltás okán regisztrált, ismert 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők prevalenciája csökkenő incidencia mellett fokozatosan nőtt, majd az utóbbi években stagnált. A standardizált prevalencia az adott periódusban 4,2%-ról 6,4%-ra emelkedett. A betegek között női túlsúly mutatkozott. Az előfordulási gyakoriság az életkor előrehaladtával nőtt, 211-ben a teljes 6 7 év közötti lakosság 19%-a, a 7 év felettiek körében pedig 2% manifeszt 2-es típusú diabetesben szenvedett. A kórházba utalt betegek száma és a kórházi ápolási napok száma emelkedett. A 2-es típusú cukorbetegek teljes egészségügyi ellátásának költsége a prevalenciaadatoknak megfelelően nőtt, az egy betegre eső költséghá- 1. táblázat. A 2-es típusú diabetesben szenvedőkre fordított egészségügyi kiadások 28-ban és 214-ben Egészségügyi kiadás típusa Fekvőbeteg-ellátás Járóbeteg-ellátás Járóbeteg-ellátásban végzett laboratóriumi vizsgálat Teljes gyógyszerköltség-támogatás Teljes gyógyászatisegédeszköz-támogatás Speciális, nagy értékű beavatkozások CT, MRI költsége Dialízis költsége Összesen 184 Kiadás összege 28-ban (milliárd Ft) 71,3 11,9 3,9 8, 11,1 3,5 1,9 6,9 19,6 Kiadás aránya 28-ban (%) 37,4 6,3 2,1 42, 5,8 1,8 1, 3,6 1, Kiadás összege 214-ben (milliárd Ft) 79,9 14,1 4,5 84,4 15,2 7, 8, 215,7 Kiadás aránya 214-ben (%) 37,1 6,6 2,1 39,1 7, 3,2 1,2 3,7 1,
A 2-es típusú diabetes előfordulása és költségterheinek alakulása nyad azonban az utóbbi 5-6 évben érdemben nem változott. A vizsgálati periódus végén (214-ben) a legjelentősebb költség a teljes gyógyszerköltség-támogatás és a fekvőbeteg-ellátás terén jelentkezett, az antidiabetikumra fordított költség a teljes kiadásnak csak 11,7%-át tette ki. A cukorbetegséggel kapcsolatos adatbázis-elemzések a nemzetközi irodalomban egyre népszerűbbek.2 Hazánkban a diabetesszel összefüggő, hosszabb időtartamot felölelő komplex regiszterértékelést még nem közöltek. Az adatbázis-elemzéseknek kikerülhetetlen sajátosságai (korlátai) vannak, ezeket a módszertani közleményünkben1 számba vettük, ezekre mindig figyelemmel kell lenni az adatok értékelésekor. Magyarországon a felnőttkorban előforduló cukorbetegség gyakoriságáról központi regiszter hiányában pontos adatokkal nem rendelkezünk. A térségünk külföldi adatait, a világméretű trendet tekintve hazánkban az ismert cukorbetegség gyakoriságát sokáig 6, 7,%-ra becsültük, a cukorbeteg-populáción belül a döntő hányadnál (9%ot meghaladó többségnél) 2-es típusú diabetest feltételezve. Egy hazai, 21-ben publikált reprezentatív szűrővizsgálat eredményei alapján a 2 69 év közötti populációban a diabetes előfordulása 8,65% volt, ami a teljes 2 69 éves populációra vetítve 7,47%-os súlyozott előfordulási gyakoriságot jelentett.3 Az IDF Atlas 214-ben a cukorbetegek prevalenciáját Magyarországon a 2 79 év közötti populációban 7,51%-ban adta meg.4 A jelenlegi vizsgálatunk a nyilvántartott, adatbázisban szereplő, ismert 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők számát 214-ben 727 -nek találta (a teljes lakosságra vonatkoztatott gyakoriság 7,3%), a standardizált prevalencia közel másfél évtized alatt 4,2%-ról 6,4%-ra nőtt, ezek a számadatok jól illeszkednek a korábbi becslésekhez, illetve az említett reprezentatív szűrés eredményéhez. Az ismert 2-es típusú cukorbetegség prevalenciájának a növekedése eléggé általános jelenség,5,6 ez zömében a várható élettartam emelkedésével és az elhízás gyakoribbá válásával áll összefüggésben. Hazánkban a várható élettartam az utóbbi években értékelhetően növekedett,7 az utóbbi közel két évtized hazai epidemiológiai történései a krónikus nem fertőző betegségek progressziójának késleltetésével és az elhalálozás időpontjának posztponálásával jellemezhető.8 A lakosságon belül az idősek Eredeti közlemény aránya fokozatosan nő, ezzel összefüggésben a felnőtt- és időskorban jelentkező 2-es típusú diabetes előfordulási gyakorisága is emelkedik. Az utóbbi években a prevalencia alakulása terén megfigyelt stagnálás összefügghet az új esetek csökkenő számával, a pontos magyarázatra azonban a felmérésünk nem szolgáltathatott adatokat. Hasonló trendet más országokban is megfigyeltek.9 A 2-es típusú cukorbetegek előfordulása terén szerény női túlsúlyt figyelhettünk meg. A nemi megoszlás általánosságban kiegyenlített szokott lenni, egyes országokban némi férfi túlsúlyt, más esetekben minimális női dominanciát figyeltek meg. Az első hazai diabetes-tömegszűrés során is női túlsúlyt találtak.1 Megjegyzendő, hogy hazánk lakosságán belül több a nő, mint a férfi: 211-ben a nők száma 5,2 millió, a férfiak száma 4,7 millió volt, az eltolódás a nők javára a 45. életév felettiek körében kezdődik11 ennek a ténynek is jelentősége lehet a diabetes terén megfigyelt női dominanciának. A diabetes előfordulásában az életkor szerinti dekádokat tekintve a növekvő életkorral összefüggésben meredek emelkedést figyelhettünk meg. Az IDF Atlas 215. évi kiadásában az európai régió egészére vonatkoztatva a 6 év feletti betegek körében a diabetes előfordulását 15 17%-ban adták meg,12 ehhez az adathoz jól illeszkedik a vizsgálatukban talált 19 2%-os előfordulási gyakoriság a 6 7 év, illetve a 7 év felettiek körében. Más megfogalmazásban: a hazai lakosság 6 év feletti részében minden ötödik egyén ismert módon, manifeszt, antidiabetikus kezelést igénylő 2-es típusú diabetesben szenved, ami eléggé megdöbbentő adat. A teljes és a szűkített prevalenciaadatok összevetésével jelentős nagyságrendű (éves minimális maximális számadat: 115 143 beteg) olyan betegcsoportot azonosítottunk, amely az adott évben nem váltott ki antidiabetikumot és/vagy nem jelent meg diabetesgondozáson, noha az előző években regisztrált beteg volt. Ezt az adatot érdemes az antidiabetikum-terápia perzisztenciájával kapcsolatos hazai adatok fényében értékelni. Hazánkban Jermendy és mtsai,13 majd napjainkban Simonyi és mtsai14 közöltek ilyen adatokat, amelyek eléggé elszomorítóak voltak, miután a vizsgált orális antidiabetikumok éves perzisztenciája 45,4 47,7%, illetve 3 58% között mozgott. A 2-es típusú diabetes jellegzetessége, hogy sokáig tünetmentesen zajlik, sőt a manifesztációt is 185
DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám hosszú ideig tartó, tünetmentes előperiódus (prediabetes) előzheti meg. Ebből adódik, hogy egy populáción belül az ismert cukorbetegek száma mellett jelentős nagyságrendű, fel nem ismert diabetesszel is számolhatunk.15 Érdemes megemlíteni, hogy az IDF adata szerint a 2-es típusú diabetes-esetek közel 5%-a egy populáción belül általában felderítetlen.12 Ebben a vonatkozásban hazai adatok váltak ismertté a 213-ban publikált, nagyszabású, kockázatalapú szűrés nyomán, ugyanis az elvégzett 22 486 OGTT kapcsán 7,66%-ban találtak korábban nem tudott, szűrővizsgálattal felderített 2-es típusú diabetest.16 A jelenlegi adatbázis-elemzésünk csak a regisztrált, antidiabetikus kezelésben részesülő 2-es típusú cukorbetegek számát tudta megítélni, nem nyertünk adatokat a csak életmód-terápiát folytató 2-es típusú cukorbetegekről, s semmilyen információt nem kaphattunk a prediabetes alakulásáról sem. Nyilvánvaló azonban, hogy a 2-es típusú cukorbetegség és előállapota jelentősen nagyobb számú egyént érint a jelen felmérésben szereplő, ismert, manifeszt diabetesben szenvedő, antidiabetikus terápiában részesülő betegekhez viszonyítva. Adataink szerint a vizsgált periódusban a 2-es típusú diabetes incidenciája csökkent. A csökkenés okára vonatkozóan csak feltételezéssel élhetünk. Mindenesetre érdemes megjegyezni, hogy egy jelentősebb incidencia-csökkenést 27-ben figyelhettünk meg, s ez volt az az év, amikor az orvoshoz fordulást vizitdíj megfizetéséhez kötötték. Az új esetek csökkenése mellett megfigyelt prevalencianövekedés előrevetítette, hogy a betegek életkilátásai javulhattak és a mortalitási ráta csökkenhetett a közel másfél évtized alatt. A 2-es típusú diabetes incidenciájának a csökkenéséről svéd szerzők is beszámoltak.6 Az incidenciacsökkenés látszólag ellentmondásban van azzal, hogy hazánkban a 2-es típusú diabetes kialakulásában központi szereppel rendelkező elhízás egyre gyakoribb.17,18 Részbeni magyarázatul szolgálhat, hogy az elhízás talaján kialakuló szénhidrátanyagcsere-zavar a felismeréskor sokáig a prediabetes vagy az életmód-terápiával kezelendő manifeszt 2-es típusú diabetes stádiumában van, s kevésbé jellemző a kórlefolyás kezdetén a gyógyszeres antidiabetikus kezelést igénylő (és így a jelenlegi adatbázis-elemzésbe bekerülő) eset. Az új esetek száma az évek során a 3 év alattiak körében nőtt (noha az abszolút szám nem volt túl magas), a csökkenés a 3 év felettiek körében volt 186 Kempler Péter igazolható. Ez az adatunk megfelel annak az általános trendnek, amely szerint a 2-es típusú diabetes manifesztációja napjainkban az egyre fiatalabb életkor felé tolódik el.19 Nem ritkaság hazánkban is megfigyelték2, hogy a 2-es típusú diabetes már gyermek- vagy serdülőkorban is kialakulhat. A kórházi beutalások száma az évek során mérsékelten nőtt, majd 211 214 között évi 212 betegszámon stabilizálódott. A növekedés helyetti stagnálás az utóbbi évek biztató trendjeként értékelhető, hiszen a 2-es típusú cukorbetegséggel kapcsolatos alapvető gondok ambulanter uralhatók, s a szakma szabályai szerint csak ritkán (általában heveny anyagcsere-kisiklás vagy valamilyen súlyosabb szövődmény jelentkezésekor) van szükség hospitalizációra. Ugyanakkor azt is meg kell jegyezni, hogy az adatbázisban a kórházi beutalás indoka nem volt azonosítható, így az adatok a bármely okból indokolttá vált kórházi beutalásokat tükrözik. A cukorbetegséggel kapcsolatos költségek vizsgálata napjainkban az érdeklődés előterében áll.21,22 Tanulmányunkban az ellátási költségeket megállapítottuk forintban és euróban is, ennek az az indoka, hogy a forint inflációjának mértékét szerettük volna figyelembe venni, de speciális, az egészségügyi költségekkel kapcsolatos inflációs adat hazánkban nem áll rendelkezésre. A forintban és euróban megadott költségek egybevetésével azonban következtethetünk az infláció mértékére. A cukorbetegek teljes egészségügyi ellátásának éves költsége a vizsgált periódus elején meredeken, majd 28-tól kezdődően csak igen mérsékelten növekedett, elérve 214-ben a 215,7 milliárd Ft-ot. A teljes költség növekedése megfelel a prevalencia (az éves betegszám) növekedésének. Ezt jelzi az is, hogy az egy főre jutott költség az utóbbi években érdemben nem változott (euróban csökkent). A legjelentősebb költség a teljes gyógyszer-támogatás és a fekvőbeteg-ellátás terén jelentkezik, az antidiabetikumra fordított költség 214-ben a teljes ellátás kis hányadát (11,7%-át) tette ki. Egy korábbi, másik hazai felmérés néhány évvel ezelőtt hasonló megfigyelést tett.23 A fekvőbeteg- és járóbeteg-ellátásra fordított költségek arányában 28 214 között érdemi változás nem történt, ez arra utal, hogy a cukorbetegek ambuláns ellátása ezekben az években nem került jobban előtérbe. Az eredményeket összefoglalva megállapítható, hogy a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők el-
A 2-es típusú diabetes előfordulása és költségterheinek alakulása látása a növekvő prevalencia miatt egyre nagyobb terhet ró az egészségügyi ellátó hálózatra. Az ellátással kapcsolatos költségteher-növekedés lényegében a prevalencianövekedésből adódik. A legnagyobb költségterhet nem az antidiabetikumok biztosítása jelenti. Jelentős kiadást jelent a fekvőbeteg-ellátás, amiből adódik, hogy ennek a tehernek a csökkentése érdekében javítani kell az ambuláns szakorvosi ellátás hozzáférhetőségén, hiszen a 2-es típusú cukorbetegség reguláris gondozása ambulanter történhet. Ennek a ténynek a jelentőségét a Magyar Diabetes Társaság közel két évtizede felismerte, s létrehozta a diabetológus minősítési rendszert. Örvendetes módon 215-ben megteremtődött a diabetológus licencvizsga jogszabályi háttere, s ennek révén remélhető, hogy egyre több, diabetológus licencvizsgával rendelkező orvos veszi ki részét a 2-es típusú diabetesben szenvedő betegek ambuláns kezelésében, gondozásában, csökkentve a kórházi ellátás költségterheit. Az előzőeken túlnyúló, általános törekvésként a 2-es típusú diabetes prevencióját kell előtérbe helyezni. Ennek elméleti lehetősége tisztázott, a preventív tevékenység tengelyében az életmód-váltásnak, az elhízás elleni küzdelemnek kell állnia.24 Ma már gyógyszeres lehetőséggel is bővült a prediabetesben alkalmazható prevenciós paletta, miután a metformin újabban már ilyen indikációval is rendelkezik.25 A megelőzés terén már mutatkozik eredmény (lásd az incidencia csökkenését), de nyilvánvaló, hogy a siker érdekében nem elégséges csak az egészségügy szereplőinek erőfeszítése, hanem ezen a téren társadalmi méretű összefogásra van szükség. Közlésre érkezett: 216. április 8. Közlésre elfogadva: 216. szeptember 1. A levelezésért felelős szerző: Dr. Kempler Péter Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. sz. Belgyógyászati Klinika 183 Budapest, Korányi Sándor u. 2/a. E-mail: kempler.peter@med.semmelweis-univ.hu Eredeti közlemény Irodalom 1. Jermendy Gy, Kempler P, Abonyi-Tóth Zs, Rokszin Gy, Wittmann I: A cukorbeteg-ellátás mutatóinak alakulása Magyarországon 21 214 között: az Országos Egészségügyi Pénztár adatbázis-elemzésének célja és módszertana. Orv Hetil 216; 157: 1259-1265. 2. Carstensen B, Borch-Johnsen K: Register-based studies of diabetes. Scand J Public Health 211; 39(Suppl. 7):175-179. 3. Jermendy G, Nádas J, Szigethy E, Széles G, Nagy A, Hídvégi T, et al.: Prevalence rate of diabetes mellitus and impaired fasting glycemia in Hungary crosssectional study on nationally representative sample of people aged 2-69 years. Croat Med J 21; 51: 151-156. 4. IDF Diabetes Atlas, 6th ed. 214. www.idf.org/sites/default/files/daregional-factsheets- 214_FINAL.pdf (letöltés: 216. júl. 24.) 5. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC): Worldwide trends in diabetes since 198: a pooled analysis of 751 population-based studies with 4.4 million participants. Lancet 216; 387: 1513-153. 6. Jansson SP, Fall K, Brus O, Magnuson A, Wändell P, Östgren CJ, et al.: Prevalence and incidence of diabetes mellitus: a nationwide populationbased pharmaco-epidemiological study in Sweden. Diabet Med 215; 32: 1319-1328. 7. Józan P: Fordulat a halandóságban és az életkilátásokban, epidemiológiai korszakváltás Magyarországon? Orv Hetil 23; 144: 451-46. 8. Józan P: Rendszerváltozás és epidemiológiai korszakváltás Magyarországon. Orv Hetil 212; 153: 662-677. 9. Menke A, Casagrande S, Geiss L, Cowie CC: Prevalence of and trends in diabetes among adults in the United States, 1988-212. JAMA 215; 314: 121-129. 1. Makkos Gy, Szűcs J, Kerényi Zs, Tamás Gy: Az első hazai diabetesz-tömegszűrés az EVSZ 198-as új diagnosztikus kritériumainak alkalmazásával. II. A vizsgálat eredményei. Népegészségügy 1987; 68: 138-141. 11. Népszámlálás 211. http://www.ksh.hu/nepszamlalas/tablak_demografia Letöltés: 216. júl. 24. 12. IDF Diabetes Atlas, 7th ed. 215. http://www.diabetesatlas.org/component/ attachments/?task=download&id=116 (letöltés: 216. júl. 24.) 13. Jermendy G, Wittmann I, Nagy L, Kiss Z, Rokszin G, Abonyi-Tóth Z, et al.: Persistence of initial oral antidiabetic treatment in patients with type 2 diabetes mellitus. Med Sci Monit 212; 18: CR72-77. 14. Simonyi G, Ferenczi T: A metformin-monoterápia és a szitagliptin/metformin fix kombináció egyéves perzisztenciája. Orv Hetil 216; 157: 618-622. 15. Beagley J, Guariguata L, Weil C, Motala AA: Global estimates of undiagnosed diabetes in adults. Diabetes Res Clin Pract 214; 13:15-16. 16. Winkler G, Hidvégi T, Vándorfi Gy, Balogh S, Jermendy Gy: Prevalence of unknown abnormal glucose tolerance in adult patients cared by general practitioners in Hungary. Results of a risk-stratified screening based on FINDRISC questionnaire. Med Sci Monit 213; 19: 67-72. 17. Martos É, Kovács VA, Bakacs M, Kaposvári C, Lugasi A: Országos Táplálkozásés Tápláltsági Állapot Vizsgálat OTÁP29. I. A magyar lakosság tápláltsági állapota. Orv Hetil 212; 153: 123-13. 18. Rurik I, Ungvári T, Szidor J, Torzsa P, Móczár Cs, Jancsó Z, et al.: Elhízó Magyarország. A túlsúly és az elhízás trendje és prevalenciája Magyarországon, 215. Orv Hetil 216; 157: 1248-1255. 19. Alberti G, Zimmet P, Shaw J, Bloomgarden Z, Kaufman F, Silink M; Consensus Workshop Group: Type 2 diabetes in the young: the evolving epidemic: the International Diabetes Federation consensus workshop. Diabetes Care 24; 27: 1798-1811. 187
DIABETOLOGIA HUNGARICA XXIV. évfolyam 3. szám 2. Körner A, Madácsy L: Rising tide of type 2 diabetes mellitus and impaired glucose tolerance among Hungarian children and adolescents. Diabetologia Hungarica 22; 1(Suppl. 2): 22-27. 21. Massi-Benedetti M; CODE-2 Advisory Board: The cost of diabetes Type II in Europe: the CODE-2 Study. Diabetologia 22; 45: S1-4. 22. Seuring T, Archangelidi O, Suhrcke M: The economic costs of type 2 diabetes: a global systematic review. Pharmacoeconomics 215; 33: 811-831. 23. Kaló Z, Jermendy Gy, Winkler G, Hidvégi T, Borsi A, Novákné Pékli M, et al.: A cukorbetegség társadalmi terhe és egészségügyi prioritásának indoka. Diabetologia Hungarica 211; 19: 245-251. 24. Jermendy Gy: Can type 2 diabetes mellitus be considered preventable? Diab Res Clin Pract 25; 68 (Suppl. 1): S73-S81. 25. Jermendy Gy: Metformin prediabéteszben új indikáció a Meforal alkalmazási előírásában. Háziorvos Továbbképző Szemle 216; 21: 34-38. Pfizer a korszerű tudásért A Magyar Diabetes Társaság és a Pfizer Gyógyszerkereskedelmi Kft. pályázati felhívása A Pfizer elkötelezett a diabetológiai szakmai továbbképzés mellett, kész arra, hogy erőforrásokat szabadítson fel ennek érdekében minden kötelezettség nélkül. E cél érdekében a Pfizer a Magyar Diabetes Társasággal karöltve pályázatot hirdet a diabetológia területén. A felhívás tartalma: Pályaműveket várunk az alábbi témában: diabeteses neuropathia. A pályamű eredeti megfigyelésen alapuló esetismertetést tartalmazzon az alábbiak egyike szerint: kézirat, amely a Diabetologia Hungaricában megjelenésre alkalmas formában készült; Diabetologia Hungaricában megjelenésre elfogadott közlemény. Az esetismertetés részei: anamnézis, diagnosztika, differenciáldiagnosztika, terápiás lépések, következtetések és tanulságok. Az esettanulmányban olyan komplex vagy differenciáldiagnosztikai nehézséget, terápiás kihívást jelentő eset leírását várjuk, amely szakmai tanulsággal szolgálhat a gyakorló diabetológus kollégák számára. Az elbírálás során előnyben részesülnek a pregabalinkezeléssel szerzett tapasztalatokról szóló kazuisztikák. Pályázhat: a diabetológia területén dolgozó szakorvos vagy szakorvos-jelölt. Feltételek: A pályázó a pályaművéhez mellékelje fényképes szakmai önéletrajzát. Továbbá felhívjuk a pályázók figyelmét arra, hogy a pályamű (amennyiben még nem került előzetesen elfogadásra, illetve közlésre) a Diabetologia Hungaricában történő megjelenésre alkalmas formában készüljön el, a pályázat benyújtása egyúttal hozzájárulást jelent a megjelenéshez. A Diabetologia Hungarica szerzői útmutatója elérhető: http://www.tudomany-kiado.hu/dh-szerzoknek Eljárás: A pályázatok benyújtására a meghirdetés után azonnal lehetőség van, egészen 217. március 1-ig. A pályázatokat az MDT elnökének címezve, elektronikus formában kérjük elküldeni: kempler.peter@med.semmelweis-univ.hu A pályaművekről egy 5 tagú bírálóbizottság fog dönteni. A díjazottakat elektronikus úton értesítjük a beadási határidőt követő 3 napon belül. A bírálóbizottság elnöke: Prof. Dr. Kempler Péter; tagjai: Prof. Dr. Barkai László, Prof. Dr. Jermendy György, Dr. Várkonyi Tamás, Prof. Dr. Wittmann István. Felhívjuk a pályázók figyelmét, hogy a díjazottakról nyilvános sajtóanyag készül fényképpel, a pályázaton való részvétel ennek a feltételnek az automatikus elfogadását jelenti. Díjak: 3 1 Ft-os díj (nettó pénzjutalom az első három díjazottnak), továbbá a díjazottak munkahelyei 1-1 Ft-os eszköztámogatásban részesül. A díjazottak kihirdetésére és a díjak átadására az MDT 217. évi kongresszusán, a gálavacsora alkalmával kerül sor, ahol a díjazottakat az MDT látja vendégül. 188