Szerzők Csomagolás bevezető: Minden súlyos, multi- vagy poly- traumatizált sérült mozgatásának minimalizálása rendkívül fontos; analgetikus szempontból és a képződött véralvadékok megóvása céljából egyaránt. Ezek mellett minden súlyos sérültet izolálni kell, a további hővesztés kerülendő, hiszen a hypothermia önálló mortalitási faktor. A nagy vérvesztéssel járó csöves csont törésénél (pl.: femur) a felismeréssel azonos időben a végtagra axiális húzást kell gyakorolni, amit a meghúzást fenntartó rögzítés elvégzéséig folyamatosan fenn kell tartani. A sérült mozgatásához lapáthordágyat használjunk, ugyanis ezzel igen minimális mozgatással (15-15 fokos oldalirányú döntésekkel) mobilizálható a sérült, így a képződött véralvadékok megóvhatóak. A fellapátolással párhuzamosan szsz. a sérült alá helyezhető a megfelelően hajtogatott buborékfólia és medencerögzítő is, garantálva ezzel a sérült hővédelmét és a medence rögzítettségét. A csomagolás és rögzítőeszközök sorrendje belülről kifelé haladva: 1. medencerögzítő 2. húzósín 3. buborékfólia 4. lapáthordágy 5. takaró A hővédelem mellett a beteg/sérült aktív melegítése is elvégezhető a rendszeresített melegítő párnákkal. A lapáthordágy segítségével a sérült minden helyzetből mobilizálható, VM-ból is kivehető. Vákuummatracban rögzített sérült átvétele: Sérült rögzítés és csomagolás HEMS eljárásrend Dr. Hetzman T. László, Solténszky Mátyás, Kurucz Zoltán, Dr. Dubóczki Zsolt, Dr. Sütöri Dávid, Dr. Haness János Dr. Radnai Márton orvos igazgató Jóváhagyta Verzió / dátum v2.4 / 2017.10.30. Érvényes 2018.12.31. Vonatkozik JOGOK Magyar Légimentő Nonprofit Kft. kivonuló személyzet A Magyar Légimentő Nonprofit Kft. eljárásrendjeinek ill. oktatási anyagainak bármilyen nemű másolása, engedély nélküli felhasználása illetve megjelentetése szigorúan tilos. 1. amennyiben szükséges, folyamatos MILS mellett engedjük le a vákuummatracot 2. hajtsuk ki a VM-ot a két oldal irányába, simítsuk le, amennyire tudjuk 3. szívjuk le a VM-ot keményre 4. szabályos log-roll mellett lapátoljuk fel a sérültet a megfelelő rögzítő eszközök (medenceöv, KTD) és a buborékfólia használatával Légimentő eljárásrend Sérült rögzítés és csomagolás Oldal 1
Nyak rögzítése: Amennyiben a sérülésmechanizmus alapján felmerül a nyaki gerinc sérülés gyanúja és ezt a NEXUS (National Emergency X-Radiography Utilization Study) vagy CCSR (Canadian cervical spine rule) metódussal nem tudjuk kizárni, úgy a sérült feltalálásától kezdve nagy hangsúlyt kell fektetni a fej ill. nyak rögzítésére. CCSR ill. NEXUS kritériumok: életkor <65 év középvonali nyaki fájdalom nincs fokális neurológiai deficit nincs alkohol, kábítószer ill. bármilyen szedatív hatás kizárható, GCS > 14 erős fájdalommal járó disztraktív sérülés nincs (pl. durva kontúzió, csonttörés) Amennyiben ezen alapfeltételeknek megfelel a sérült, úgy panaszmentes nyak esetén a stifneck eltávolítható, a sérültet aktív oldalirányú majd rotációs nyakmozgatásra kérjük, amennyiben ezek fájdalmatlanok, úgy a rögzítő végleg eltávolítható, amennyiben fájdalom jelentkezik, úgy a rögzítőt vissza kell helyezni. Mivel a stifneck rögzítő csak a csigolyák axiális összecsúszása ellen véd, ezért ez önmagában elégtelen. Mindezek miatt vagy MILS (manuális in-line stabilizáció) szükséges, vagy a stifnecket ki kell egészíteni headblock és szalag rögzítőkkel is, amelyek az előre-hátra ill. az oldalirányú elmozdulást is korlátozzák. Mindezek miatt tehát nyaki gerinc sérülés gyanúja esetén a feltalálástól kezdve MILS szükséges, majd a szállításra előkészítés során ez stifneck-headblock és szalagos rögzítésre cserélhető. Felhelyezett stifneck mellett intubációs kísérlet tilos! Légimentő eljárásrend Sérült rögzítés és csomagolás Oldal 2
Medencezárás: Amennyiben a sérülésmechanizmus alapján felmerül a medence sérülés gyanúja, akkor a medencerögzítő eszközt fel kell helyezni. Ahogy korábban a stifneck rögzítést is elvégeztük minden esetben, ahol nyaki gerinc sérülés felmerült, ugyanezt kell tennünk medencesérülés felmerülése esetén is. A sérültet le kell vetkőztetni, az alsónemű bizonyos esetekben fent hagyható, a lágyrészek esetleges becsípődését kerüljük. A rendszeresített rögzítő (SAM sling ) felhelyezést a sérült lapáthordágyra vételével egyidőben érdemes elvégezni, mivel itt a sérült 15 fokos forgatása mellett könnyedén alá helyezhető az eszköz L-alakban meghajtva, mindig csattal kifelé. A rögzítő középvonala a nagytomporok magasságában kell, hogy legyen. Ellenoldali döntés után az L alsó szárát is húzzuk át a sérült alatt, majd ellenőrizzük a megfelelő magasságot. A felhelyezés során a sérültet csak a szükséges mértékben mozgassuk, ezzel is konzerválandó a vérző felszíneken kialakult, vérzést megszüntető alvadékokat. Összefűzés után az eszközt erősen húzzuk össze, de ne kattintsuk be, mert ez sok esetben a medence túlzott zárását okozza pl. a pubis tetőszerűen összecsúszhat, ezek mellett mindig ügyeljünk az esetleges lágyrész becsípődés elkerülésére. Az eszközt a tépőzár segítségével zárjuk. Gyermek sérült esetén, amennyiben a standard méretű medencerögzítő nagynak bizonyul, jól használható a rögzítésre a KTD piros tépőzáras szalagja. Felhelyezése a standard rögzítéhez hasonlóan történik. KTD-vel történő együttes felhelyezés esetén mindig a medencerögzítő kerüljön fel először. Buborékfólia (lapáthordágy) alkalmazása: Buborékfólia alkalmazandó minden olyan esetben, amikor a külső hőmérséklet miatt a beteg vagy sérült kihülés veszélyének van kitéve, fokozottan ügyelni kell erre relaxált beteg/sérült esetén, hiszen ezen esetekben a beteg/sérült didergéssel történő hőregulációját kikapcsoljuk. A spalettaszerűen összehajtott buborékfóliát célszerű a sérült lapáthordágyra helyezésekor a sérült alá helyezni. A 15 fokos elforgatások megengedik, hogy a megfelelő hosszúságúra előkészített lapáthordágy penge behelyezése után a buborékfóliát is a sérült alá helyezzük, majd másik oldalra fordítás során ezt az ellenoldalon előhúzzuk. Ezek után a fóliát összepasszintva felcsavarjuk, majd ragtapasszal rögítjük. A fólia egyszerű egymásra hajtása és ilyen módon történő rögzítése ineffektív, ezért nem javasolt. Amennyiben szükséges a vénás úthoz ill. a különböző kábelek előhúzásához a fólia a megfelelő mértékig kiszakítható. Légimentő eljárásrend Sérült rögzítés és csomagolás Oldal 3
A legjobb hatás eléréséhez az ún. Hibler-metódust használjuk, mely szerint a buborékfóliás izolációt érdemes egy takaróval kiegészíteni. A hőkonzerváláson túl korlátozottan aktív melegítésre is van lehetőségünk, a két hónaljárokba elhelyezett melegítőpárnával. Thoracostomia esetén a párnák a mellkasra és hasra vagy hát alá helyezendőek, lehetőség szerint kerüljük a direkt kontaktust a bőrrel, valamilyen vékony szövetréteget igyekezzünk a bőr és a párna közé helyezni, ennek elmaradása esetén iatrogén első fokú égést okozhatunk. KTD (Kendrick Traction Device) trakciós rögzítő indikációja és felhelyezése: A trakciós rögzítő felhelyezésének indikációja elsősorban a hosszú csöves csontok (humerus, de elsősorban femur) törése. Az ellátás során felismert femurtörés nagy vérvesztőhelyként szerepel ezért felismerése után a végtagot azonnal axiális húzással kell ellátni, egészen a rögzítő felhelyezéséig. Az ellátás során mielőbb érdemes az axiális húzást rögzítőre cserélni. Amennyiben a sérült eszméletlen, úgy a felhelyezéshez ill. húzáshoz nem szükséges külön analgesia, azonban eszméletén lévő sérült esetén ketamin analgézia szükséges (0,5mg/ttkg dózisban) általában 30-40 mg bólusban, kiegészítve 1-2 mg midazolammal, csökkentve ezzel a ketamin adverz hatását. Ezek mellett érdemes a beteghez szuggeszív monoton tónusban beszélni, környezetben pedig minimalizálni a zajt ill. a külső zavaró körülményeket. A rögzítő felhelyezése a medence csat, majd a bokapánt felhelyezésével kezdődik. Ezek után a rögzítő rudat megfelelő hosszra állítjuk úgy, hogy a medencelapáttól a a lefelé húzott eszköz kb. 1 osztással érjen túl a talpon. A medencecsatba illesztett rudat a sárga tépőzáras pánttal rögzítjük a térd magasságában, majd a bokapánt szoros rögzítése után (zöld szalag) a rúd végére fűzzük a sárga pántot és a rúd saját térddel történő előfeszítése után a piros pánttal a rendszert megfeszítjük, így a végtag húzás alá kerül. Amennyiben a rúd nagy mértékben kigörbül, a comb magasságában a piros, a lábszár magasságában a zöld tépőzáras pánttal a görbület csökkenthető, ezáltal a trakció fokozható. Amennyiben a trakciós rögzítőt a medenceövvel együtt kell felhelyeznünk, minden esetben először a medencerögzítő kerüljön felhelyezésre. Légimentő eljárásrend Sérült rögzítés és csomagolás Oldal 4
A trakciós rögzítő felhelyezésének kontraindikáció a végtag subtotális amputációja a feszített részen, a térd komplex szalagsérülése (összes szalag együttes szakadása) ill. az ún. floating knee vagyis lebegő térd, amikor a térd alatt és felett is törés van. A humerus testének törésére az eszköz leirata szerint felhelyezhető. Azonban felkartörés esetén a helyszínen a törés diafizeális magassága nehezebben ítélhető meg, ezek mellett is az eszköz potenciális vérzés- és fájdalom- csillapító pozitív hatása általában alulmúlja a felhelyezésre fordított időt, erőforrást és az esetlegesen kialakuló komplikációkat. Ezért használatát felkar törésben csak szelektált esetekben javasoljuk. SamSplint végtagrögzítő sín indikációja: A SamSplinttel történő rögzítés indikációja a HEMS gyakorlatában viszonylag szűk, azonban előfordulhat olyan sérülés, ami ezt a fajta rögzítést igényelheti. Légimentő gyakorlatban a helyszín gyors elhagyása fontos szempont amennyiben súlyos sérült ellátásáról van szó, ezért ilyen esetekben perifériás csontsérülések (pl. metacarpus, bokatörés, etc.) rögzítése nem prioritás. Azonban nem időkritikus és eszméletén lévő sérült esetén a törés rögzítése feltétlenül szükséges. Így tehát elsősorban lábszár, alkar és ettől disztálisabban lévő törések esetén használható. Előnye, hogy megfelelő modelláció mellett nincs lágyrész keringést rontó hatása és átröngenezhető. A hagyományos krámer sínnel szemben abszolút prioritást élvez (azt az rtg felvétel előtt el kell távolítani, a lapos profilú, merev sínre pólyázás rontja a végtag keringését). Könnyű formálhatósága és formatartása miatt néhány esetben alternatív rögzítőeszközként is használhatjuk (pl., nyakrögzítés, vállficam, gyermekeknél perifériás vénakanül rögzítése, nyílt hasi sérülés zárása). Légimentő eljárásrend Sérült rögzítés és csomagolás Oldal 5
KED (Kendrick Extrication Device) rögzítő indikációja: A KED mellény alapvetően kimentéshez használatos eszköz. Indikációs köre a szűk helyről történő mentés satbil állapotú betegnél, amennyiben gerincsérülés gyanúja felmerül. Az ilyen valóban szűk és nehezen hozzáférhető helyről (sportrepülőgép, kút, versenyautó, etc.) történő mentés ritka. A sérült nyakának immobilizálása után, MILS mellett, a háta mögé helyzzük a KED mellényt. A mellény rögzítése előtt ne felejtsük el becsúsztatni a KED párnát a hát felső része és nyak magasságába. Az eszköz csattjainak rögzítési sorrendjében ill. a további felhelyezéséhez segítség lehet a következő angol emlékeztető: My Baby Looks Hot Tonight 1. Middle torso - test közép pánt 2. Bottom torso - test alsó pánt 3. Leg strap comb pánt 4. Head strap fej rögzítő pántok 5. Top torso - test felső pánt A pántok meghúzása után elvileg a sérült a gerinc immobilizációja mellett mozdítható. Ficamok és ficamos törések rögzítése: A végtagsérültek ellátása során találkozhatunk ficamokkal és ficammal szövődött törésekkel is. Az ellátási- és rögzítési stratégia meghatározója a végtag keringési és beidegzési zavara. Amennyiben K-É-M zavar nem észlelhető, a végtagot megfelelő fájdalomcsillapítás mellett, a talált helyzetben rögzítsük (SamSplint, pokróc, feltekert buborékfólia, stb.). Nem relaxált sérült esetében, amennyiben K-É-M zavart okozó törés/ficam észlelhető, a repozíciókban jártas helyszíni ellátó a gyakorlatától függően megkísérelheti a repozíciót megfelelő analgoszedáció mellett. Relaxált sérült esetében a tengely irányú húzás segíthet a durva deformitással járó törések/ficamok esetében a K-É-M zavar megszűntetésében. Amennyiben egyszeri próbálkozásra nincs változás, a végtagot a talált helyzetben rögzítsük. Csípőízület ficama: Szinte mindig töréssel szövődik. Éber betegnél a végtagot polcoljuk alá és a talált helyzetben rögzítsük. Centrális csípőficam esetén az acetabulum beszakad és a femur feje cranial felé csúszik. KTD rögíztés mellett éber sérült fájdalma csökkenthető, mert az axiális húzás a mozgást minimalizálja. Hátsó csípőficam esetén sokszor a csípőízület flexióban rögzül. Flektált helyzetben rögzült csípő esetében a femur axiális irányú húzása és KTD használata tilos! Javasolt a végtag alápolcolás melletti rögzítése. Patella ficama: Szövődménymentesen, megelőző röntgen felvétel nélkül, biztonsággal reponálható a helyszínen, amennyiben a patella laterál felé kicsúszik a sulcusból, a térdízület flektáltan rögzül. Ebben az esetben, a szükséges fájdalomcsillapítás után a térdízületet nyújtsuk ki, a patellát kézzel, egy határozott mozdulattal segítsük vissza a sulcusba. Amennyiben a patella a hossztengelye mentén 180 fokot elfordult, a végtag talált helyzetben rögzítendő (SamSplint). Légimentő eljárásrend Sérült rögzítés és csomagolás Oldal 6
Bokaízület ficama: Minden esetben töréssel, vagy membrana interossea sérüléssel szövődik. Keringési zavar esetén axiális, majd postero-anterior irányú húzás megkísérelhető. Javasolt a SamSplint rögíztés. Irodalomjegyzék: OMSZ súlyos sérült ellátási protokoll ATLS 8th provider s edition Polytraumatizáltak ellátása - Az első 48 óra - (Dr. Hetzman T. László) PH és új irányelvek a súlyos sérült ellátásban - (Dr. Hetzman T. László) Polytraumatizáltak ellátása a Honvéd-ÁEK-ban (Dr. Hetzman T. László) London HEMS SOPs Sam sling használati utasítás NEXUS guidelines KTD használati utasítás KED használati utasítás Comparison of three different prehospital wrapping methods for preventing hypothermia - a crossover study in humans Øyvind Thomassen1*, Hilde Færevik2, Øyvind Østerås1, Geir Arne Sunde1, Erik Zakariassen34, Mariann Sandsund2, Jon Kenneth Heltne15 and Guttorm Brattebø1Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2011, 19:41 doi:10.1186/1757-7241-19-41 Traumatológia (Renner Antal 2011) Operative Orthopaedics (Campbell s 12th edition) Légimentő eljárásrend Sérült rögzítés és csomagolás Oldal 7