Korszerű módszerek a retinabetegségek felismerésében és kezelésében Seres András
Financial interest None A közérthetőség érdekében kereskedelmi neveket használok
Új szemlélet az orvostudományban Egészségmegőrzés, Előrejelző (prediktív)diagnosztika, Egyéni kezelés Mit jelentenek mindezek a retina betegségeire vonatkoztatva?
3 dologról fogok beszélni Egy szemészeti preventív termékcsoport, amitől hangos a sajtó Egy forradalmian új terápia Egy forradalmian új diagnosztikai eszköz
Vezető vaksági okokról Ablatio retinae 1,7% Retinitis pigmentosa 1,9% ROP 2% Neuritis retrobulbaris 2,2% Deg. corneae 2,3% Others 3,3% Makula degeneráció 27% central origin 3,9% Atrophia n.opt. 5,1% Cataract 6,7% Myopia 10,2% Glaucoma 13 5% diabetic retinopathy. 16,3%
Nedves makula degeneráció Torzlátás Gyors és jelentős látásromlás A centrum vész el Kóros erek képződnek a látóhártyában
Kockázatmódosító tényezők Rizikófaktorok Módosítható Dohányzás (cca. 3x) Nem módosítható Életkor Rassz Genetika Ali ShahAli : http://www.worldsfastestclown.com/cc8.html
Milyen szemvédő vitamint szedjek? Drusen: A szemfenéken látható sárgás foltok a pigmenthám szintjében Kockázat makula degenerációra
AREDS study: vitaminok, prevenció 4757 beteg 6 év Randomizálás Placebo (Centrum: 67%!) Antioxidáns vitaminok Cink Antioxidáns + Cink Eredmények Egyes csoportokban kockázatok megállapítása Antioxidáns + cink: hatásos AREDS 3 kategóriában AREDS Report No. 8. Arch Ophthalmol. 2001, 119, 1417-1436. Sponzor: National Institute of Health (NEI, USA)
AREDS rizikócsoportok Rizikó* 1. Max. 0-4 apró (<63μ) drusen 2. több apró és esetleg közepes (63-124μ) drusen, pigmentek 3a.: sok közepes drusen 3b.: nagy drusen (> 124μ) vagy nemcentrális atrophia 4. CNV vagy centrális atrophia a másik szemen 0,4% 1,3% 6% 27% 43% 28% 20% *Rizikó AMD eredetű látásromlásra, 6 év AREDS 8: Arch Ophthalmol. 2001;119:1417-1436
Szűrés Ma már megállapítható, hogy kinél mekkora a kockázat A látásromlás előszobája: Drusenek Szemorvosi vizsgálat: Megállapítható, hogy kinél van veszély Prediktív medicina!
Van módszer a kockázat csökkentésére Megfelelő vitaminkészítmények kaphatóak Az alapelv bizonyított: a kockázat csökkenthető vitaminokkal Kérje kezelőorvosa tanácsát Kell- e szednie» Szemfenéki kép alapján Milyen vitamint szedjen Hazánkban 2 készítmény Trophosan Visiobalance (2x2) Ocuvite Preservision (2x2)
És a többi vitamin? Az AREDS vizsgálatban minden beteg szedhetett a kísérleti szer mellet Centrum-ot 67% szedte is (a placebo csoportban is) Nem tiszta placebo csoport Az AREDS vizsgálat a Centrum-hoz hasonló vitaminok relatív hatástalanságát igazolta
Milyen vitamint adjunk? AREDS Trophosan Visiobalance Ocuvite PreserVision Centrum A-Z Vitalux plus 6 Ocuvite Lutein Béres Szemerő C- vitamin 500mg 500 mg (100%) 452 mg (90%) 60 mg (12%) 60 mg (12%) 60mg (12%) 60 mg (12%) E vitamin 400 IU 400 IU (100%) 400 IU (100%) 30 IU (7,5%) 30 mg (30 IU) (7,5%) 8,4 mg 8,4 IU (2,1%) 10 mg (cca 10 IU) (2,5%) beta carotin 15mg 7,5 mg (50%) 15 mg (100%) 1,8 mg (12%) 0 0 (0%) 2,4 mg (16%) Cink (oxid) 80mg 80 (100%) 70 mg (87%) 15 mg (19%) 10 mg (12,5%) 5 mg (6,3%) 7,5 mg (9,4%) Réz (oxid) 2 mg 2mg (100%) 1,6 mg (80%) 2 mg (100%) 0,25 mg (12,5%) 2 mg (100%) 0,7 mg (35%) lutein 6 mg 6 mg 6 mg 3 mg Zeaxantin 0,52 mg 1,23 mg Szakmai kollégiumi irányelv
Vicc! A bizonyítottan hatásos prevenció Magyarországon: OFF LABEL! Ok: a forgalmazók alacsonyabb dózist írnak a dobozra A hatásos dózis esetén vénykötelesként kellene törzskönyvezni Vényköteles gyógyszereknek kényelmetlen szabályai vannak
Lutein, Zeaxhantin Egyenlőre hatásuk nem bizonyított Folyamatban: AREDS II study Eredmény várható: 2013 tavasza Addig: merő spekuláció!
Melyik a legfontosabb preventív lehetőség a retina betegségeiben? 1: megfelelő étrend 2: dohányzás mellőzése 3: a "szemvédő" vitaminok szedése
Áttörés a szemfenéki terápiában Megvan a kóros érképződést vezénylő anyag (VEGF) Gyógyszeresen hatása gátolható 3 törzskönyvezett készítmény Macugen (Pfizer) Lucentis (Novartis) Eylea (Bayer, csak FDA. EMEA folyamatban) Szem belsejébe adott (intravitreális) injekció
Az anti-vegf kezelés intraokuláris hatásai Érpermeábilitás csökkentése Helyreállítja a vér- retina gátat Anti-angiogenetikus hatás Az érújdonképződések visszafejlesztése Subretinális érújdonképződés Proliferáció diabeteszben Ez egyenlőre NEM megy!
Eredmények Lucentissel: makula degeneráció 90% stabil (kevesebb, mint 3 sort romlik) 40% 3 sornyit javul (!) (Visudyne PDT) Macugen Mean change in visual acuity from baseline (ETDRS lines) 0-0,5-1 -1,5-2 -2,5-3 -3,5-4 -4,5-5 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 months TAP Visudyne (n=159) TAP placebo (n=83) Budapest
Ahol a kezelés nagyon fontos lenne Makuladegenerációs betegek tömege Diabeteszes makula ödéma lézerre refraktív esetei Makula ödéma szemfenéki vénás törzs thrombózisban Érújdonképződéses zöldhályogok Koraszülöttek retinopátiája (ROP)
Legjelentősebb újdonság a terápiában: antivegf kezelések számos szemfenéki betegségben van előnyös hatása nagyon sok az Off-label indikáció és alkalmazás Ár kérdése: Avastin off-label a csodavárás elfedheti az alkalmazás kockázatait és csökkenti a diagnosztikai éberséget
Mi az orvosi diagnosztika célja? A panaszos betegeket, állapotokat érdemben elkülönülő csoportokra ossza Az egyes csoportok különbözzenek: Természetes lefolyás Öröklődés Fertőző jelleg Adott terápiára adott válasz. A csoportok az új diagnosztikai és terápiás eredmények függvényében folyamatosan változnak
Fejfájós beteg Ok lehet: Neurológiai Belgyógyászati Szemészeti Fül-orr- gégészeti Psychiátriai.
Prediktív diagnosztika: ne gondoljunk bonyolultra! Vena centralis retinae thrombózisa Legfontosabb prognosztikai jel: A látásélesség eléri-e a 0,1-et felső sor az olvasótáblán
Prediktív diagnosztika makula degenerációban Ma már megállapítható, hogy kinél mekkora a kockázat A látásromlás előszobája: Drusenek Szemorvosi vizsgálat: Megállapítható, hogy kinél van veszély Prediktív medicina!
Prediktív diagnosztika, preventív terápia Sok high- tech új marker Ezeket valós jelentőségüknek megfelelően helyükön kell értékelni Retina betegségek jelenleg Prediktív: Szemfenékvizsgálat (kell-e vitamin?) Látásélesség vizsgálat Preventiv Dohányzási tilalom Vitaminok szedése (?!)
Optikai Koherencia Tomográfia (OCT) Forradalmasítja a szemfenéki diagnosztikát Óriási fejlődés 10 év alatt
OCT: Optical Coherence Tomography Szemfenéki rétegvizsgálat
Amit az OCT ad nekünk Pontosabb szemfenéki diagnosztika A macula oedema mérése: jól korrelál a látás élességével Terápiás hatás lemérése Korábban csak szövettannal látható részletek Prediktív diagnosztika!
Makula lyuk
60 éves nőbeteg: thrombosis v. centr. retinae Intravitreális anti-vegf kezelés hatása 2010 június: 20/63 (0,3) 2011 szeptember: 20/32 (0,6)
Spectralis OCT vastagságmérések reprodukálhatósága
Lucentis: responderek Intact ELM in SD-OCT imaging is associated with better visual outcomes after intravitreal anti-vegf treatment in patients with ME secondary to CRVO. Wolf-Schnurrbusch, Investigative Ophthalmology & Visual Science. 52(6):3334-7, 2011 May
Chorioretinopátia centralis serosa: definíció A retina lokalizált szerózus leválásával járó kórkép, melyet a pigmentepithel egy vagy több fokális léziója okoz Fiatal férfiak betegsége Stressz Steroid hatás
OJIMA Tudnak-e regenerálódni a Jpn J Ophthalmol 2010 receptorok? Az OS vonal regenerálódik Visus javul 6 hó V: 0,5 3 hó V: 1,5
A choroidea vastagsága Stratus Cirrus Spectralis normal Spectralis EDI Spaide 2008 AJO
A choroidea vastagsága CSC-ben A: normál 55 éves B, C, D: CSC, 44, 57, 63 éves (Imamura 2009, Retina) Mindkét szemen Nem függ a kortól
Glaucoma diagnosztikája Multifaktoriális betegség A retina ganglionsejtjeinek pusztulása Látóideg: rostjait a ganglionsejtek axonjai adják Egyetlen kezelési célpont jelenleg: szemnyomáscsökkentés Diagnosztika két fő pillére Szemnyomásmérés látótérvizsgálat
OCT a glaukóma diagnosztikájában Mérhető az idegrostok mennyisége Detektálható pusztulásuk Értékelés: nem standardizált Nem helyettesíti a látótérvizsgálatot
Korszerű OCT diagnosztika Jelenleg: a terápiás hatások objektív mérését teszi lehetővé a legfontosabb szemfenéki kórképekben A remélt jövő: A terápiás hatást jósló paraméterek használata az idegrostréteg vastagságának analízise kiváltja a fáradságos automata perimetriát a glaucoma diagnosztikájában Kifejezett hátrány: A szemész ellustul: nem tanul meg rendesen szemfeneket vizsgálni, mert azt az OCT megteszi helyettünk
A legfontosabb áttörés a szemfenéki diagnosztikában: OCT üzenet: a terápiás hatások objektív mérését teszi lehetővé jelentős további fejlődés várható jósolni lehet majd terápiás válaszokat is betegségek újraklasszifikálása
Genetikai markerek a A retina dystrophiái Számos genetikai marker ismert Ismert a hiányzó fehérje Terápia: kódoló gén vektorban Ennek bejuttatása a szembe A hiányzó fehérje termeltetése szemészetben
Genetikai markerek makula degenerációban
Összegzés Az új epidemiológiai, diagnosztikai vagy terápiás eredmények újrarajzolják az egyes betegségekről alkotott képünket Új alcsoportok vagy akár kórképek keletkeznek, a korábbi lehetőségekhez képest ez a terápia perszonalizálását teszi lehetővé Az új eredményeket folyamatosan figyelnünk és kritikusan értékelnünk, majd alkalmaznunk kell
"Kutya nehéz úgy hazudni, ha az ember nem ösmeri az igazságot." (Esterházy Péter, Harmonia Caelestis)