Mihály Sándor Országos Vérellátó Szolgálat Szervkoordinációs Iroda Szervkivételi riadók szervezése Magyarországon, transzplantációs koordináció Transzplantációs koordináció, mint az ápolás speciális területe 2009. Budapest, SE, ETK
Koordinátori hálózat Magyarországon szervek a szervezetben az egészséges működésért OVSZK Szervkoordinációs Iroda vezető és 4 országos koordinátor Budapest, SE, ÁOK, Transzplantációs és Sebészeti Klinika 3 főállású centrum koordinátor Debrecen, DEOEC, ÁOK, I.sz. Sebészeti Klinika 2x2 félállású centrum koordinátor Pécs, PTE, ÁOK, Sebészeti Klinika 2x2 félállású centrum koordinátor Szeged, SZTE, ÁOK, Sebészeti Klinika 2x2 félállású centrum koordinátor A Kormány 323/2006. (XII. 23.) Korm. rendelete ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Kérdőíves felmérés magyarországi intenzív osztályokon a donorszám csökkenés okairól Strukturált interjú keretei között kérdőíves felmérés az alábbi 4 fő témakörben: Donációval kapcsolatos attitűd, A donációban résztvevő egyéb szervezetekkel kapcsolatban felmerült problémák, Tárgyi és személyi feltételek megléte vagy hiánya az intenzív osztályon, A donációs potenciál snapshot felmérése. 53 kórház, 54 intenzív osztály, a vizsgált intézmények közül 30 (56,6%) volt súlyponti kórház. Eredmények: A megkérdezettek 37%-ában volt érzékelhető a donorszám csökkenés, de csak a kórházak 30%-ában beszéltek erről. Kevesebb az ellátott beteg, Négy nagy centrum fogadja a küldött súlyos állapotú betegeket: Győr, Kaposvár, Miskolc és Szeged. Ezek közül 3 helyen 10-20 között van a jelentett donorok száma, azonban Kaposvárról nem érkezett donorjelentés 2008-ban. Csökkenő orvosi (0,18 orvos/ito ágy) és ápolói létszám (0,37 ápoló/ito ágy) ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Kérdőíves felmérés az európai transzplantációs koordinátorok aktuális helyzetéről 20 kérdést tartalmazó kérdőív 20 válasz érkezett, amely egy 436 milliós ellátási területet, 2007-ben 7702 donációt, 2577 donor kórházat, 322 transzplantációs központot reprezentál, és 1601 aktív koordinátor helyzetét méri fel. Az átlagéletkor 40 év volt, 60% nő. Eredmények: 1 millió lakosra 3,67 koordinátor jut átlagosan, a maximum 15,31, Magyarországon 1,4 1 koordinátorra átlagosan 4,81 donor jut, míg Magyarországon 10,79 3% dolgozik országos központban, 17,31% regionális centrumban, míg 79,31%-uk kórházban dolgozó koordinátor 46%-ban ápolók, a nagyobbik félen pedig több különböző klinikai területről érkező orvos található 30% dolgozik főállásban A kórházak fizetik a koordinátori bérek kétharmadát, egynegyedet a minisztériumok, illetve csupán 8,54%-ot a koordinátor szervezetek ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
A szervkoordinációt végző intézmények szervezeti struktúráját meghatározó alapelvek Európában és az Egyesült Államokban Rec (2006)15 -> National Transplant Organisation National Transplant Act, Sec. 273-274. -> 58 Organ Procurement Organisation Legfontosabb közös feladatok: Nemzeti szerv- (szövet-) transzplantációs várólista működtetése Non-stop központi koordinátori iroda a donorjelentések fogadására és a szerv-szövet allokációra Szervalkalmassági és szervelosztási kritériumok meghatározása Biztosítja és meghatározza a gyors és biztonságos szervszállítást Szakemberek tájékoztatása és képzése Közvélemény tájékoztatása Adatgyűjtés, elemzés, publikáció ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Az Európa Tanács ajánlásai Recommendation Rec(2005)11 of the Committee of Ministers to member states on the role and training of professionals responsible for organ donation (transplant "donor coordinators") Appendix to Recommendation Rec(2005)11 A professional responsible for the identification of potential deceased organ and/or tissue donors should be appointed in every hospital with an intensive care unit. This professional should have appropriate training and experience, be independent of any transplant teams, and have clearly defined responsibilities for the establishment, management and audit of a hospital-based system for potential deceased donor identification and organ/tissue procurement. Donor co-ordinators should be properly accountable to senior management of the relevant health institution and to any regional or national transplant organisations. Member states should establish formal national or international accreditation for donor co-ordination activities/donor co-ordinators. ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Az Európa Tanács ajánlásai Recommendation Rec(2006)15 of the Committee of Ministers to member states on the background, functions and responsibilities of a National Transplant Organisation (NTO) The essential functions of an NTO (with its advisory committees) are the following: taking responsibility for running a transplant quality assurance system consistent with internationally recognised standards; The following functions should ideally be the responsibility of the NTO, or its advisory committees; alternatively they could be taken by other bodies in co-operation with the NTO: taking responsibility for the recruitment, training and appointment of donor transplant co-ordinators in all major hospitals likely to provide organ donors; taking responsibility for the co-ordination and management of donors and/or other transplant co-ordinators; ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Az Európa Tanács ajánlásai Recommendation Rec(2006)16 of the Committee of Ministers to member states on quality improvement programmes for organ donation the document Meeting the organ shortage approved by the Council of Europe, states the need to develop a protocol to identify potential donors, including the registration of donors, and to clarify the roles and responsibilities of hospital professionals in donor identification, a quality improvement programme for organ donation is put in place in every hospital where there is a potential for organ donation; the quality improvement programme is primarily a selfevaluation of the whole process of organ donation, jointly performed by the specialists in intensive care and the transplant co-ordinator of every hospital. ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
DIRECTIVE 2004/23/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 31 March 2004 on setting standards of quality and safety for the donation, procurement, testing, processing, preservation, storage and distribution of human tissues and cells 2010? Proposal for a Directive of the European Parliament and of the Council on standards of quality and safety of human organs intended for transplantation AZ EURÓPAI KÖZÖSSÉGEK BIZOTTSÁGA Brüsszel, 2008.12.8 COM(2008) 819 végleges A BIZOTTSÁG KÖZLEMÉNYE A szervadományozásra és a szervátültetésre vonatkozó cselekvési terv (2009-2015): Megerősített együttműködés a tagállamok között 1. kiemelt intézkedés: minden olyan kórházban, ahol lehetőség van szervadományozásra, fokozatosan nevezzenek ki transzplantációs donorkoordinátorokat ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Standardizált mortalitás kockázati függvénye Forrás: A vesepótló kezelések és a vesetranszplantáció immunszupresszív terápiáinak gazdasági elemzése, Doktori értekezés, Dr. Kaló Zoltán, Semmelweis Egyetem
Standardizált túlélési függvény
Egy főre jutó kumulatív OEP kiadások szintje 1997-es árakon
A szervdonációs koordinátori hálózat bővítésének költség-haszon elemzése Markov model Egy transzplantált vese társadalmi haszna Healthy 100 Diseased 0 Death 0 t vesetranszplantáció QALY 7,4733 költség 26 203 676 Ft 0.7 Healthy 70 0.1 0.6 0.3 1 0.2 0.1 Diseased 20 Death 10 t+1 komparátor különbség QALY 5,0205 költség 40 745 750 Ft ΔQALY 2,4528 Δköltség -14 542 074 Ft Healthy 51 Diseased 26 Death 23 t+2 transzplantált vese társadalmi értéke Ft 34 164 293 Ft Szervdonációs program Egyszeri költség Éves költség OEP megtakarítások QALY nyereség Szervdonációs program társadalmi haszna ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT Nettó jelenérték 2 000 000 Ft 23 000 000 Ft 349 009 781 Ft 470 933 240 Ft 794 943 021 Ft
A transzplantációs koordináció 2 lehetősége a donorkórházak elérésére: Kórházi koordinátori rendszer: részállásban alkalmazott aneszteziológusok a donációk helyi szervezésére és donációt ösztönző programok megvalósítására Donor koordinátori rendszer: a jelenlegi országos koordinátorok létszámának növelésével kiterjeszteni a feladatköröket, és helyileg segíteni az intenzív osztályok munkáját a jelentéstől a kivétel kezdetéig ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Megvalósítási terv A kórházi és donor koordinátori rendszer közös megvalósítási elemei: Együttműködési megállapodás a fekvőbeteg ellátó intézmények és az OVSZ között a Szervkoordinációs Iroda által delegált személy kórházban is végzett feladatainak ellátása érdekében. 1 kórházi vagy donor koordinátor legfontosabb feladatai: Donorjelentés esetén: helyi szervezési feladatok ellátása, részvétel a donorgondozásban család tájékoztatása Napi vizit minden osztályon (pl. idegsebészet, neurológia, traumatológia, SBO, ITO), ahol agyhalál, vagy ahhoz közeli állapotok ellátása történhet. Legalább havonta retrospektív kórházi halálozási felülvizsgálat (Quality Assurance Program: Brain Death Audit), illetve az adatok továbbítása a Szervkoordinációs Iroda részére. Helyi oktatás: 2 kórházi előadás/év szervezése, megtartása. ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT A projekt célja A cadaver donációs aktivitást meghatározó tényezők azonosítása Magyarországon. A transzplantációs koordinátori hálózat bővítése és fejlesztése a donorkórházak felé: koordinátorok telepítése azon fekvőbeteg ellátó intézményekbe, ahol a személyi, tárgyi, szakmai feltételek és az ellátott betegek jellemzői alapján agyhalál kialakulhat és a szervdonáció szervezési folyamata lefolytatható. A magyarországi cadaver donációs aktivitás növelése a legkisebb 1 esetre jutó költséggel: Agyhalottak és potenciális donorok felismerése gyakoriságának növelése, Jelentett esetek számának növelése, Megvalósult donációk számának növelése, Többszerv-donációk arányának növelése, illetve az egy cadaver donorból eltávolított szervek átlagának növelése, Teljes szervezési idő csökkentése (donorjelentéstől a szervkivétel kezdetéig eltelt idő), A családi tiltakozások arányának csökkentése, Transzparens, ellenőrizhetőbb szervezés, Transzplantációra szánt szervek biztonságának és minőségének növelése.
Ideális koordinátori hálózat Magyarországon (pilot 1. év) Kórházi koordinátori rendszer Kórházi koordinátor Dunaújváros Kórházi koordinátor Kaposvár Kórházi koordinátor Kecskemét Kórházi koordinátor Veszprém Kórházi koordinátor Zalaegerszeg Szervkoordinációs Iroda vezető és 7 országos koordinátor 14 donorkórház: ÁEK, Bajcsy, Dél-Pesti, Árpád, Péterfy, Baleseti, Szent Imre, Szent János, Uzsoki, OITI, SE Neurológia, Székesfehérvár, Tatabánya Vác Donor koordinátori rendszer Budapest, SE, ÁOK, Transzplantációs és Sebészeti Klinika 3 főállású centrum koordinátor OKTPI (?), 1 félállású centrum koordinátor Budapest, SE, ÁOK, Ér- és Szívsebészeti Klinika 1 főállású centrum koordinátor Debrecen, DEOEC, ÁOK, I.sz. Sebészeti Klinika 2 főállású centrum koordinátor Pécs, PTE, ÁOK, Sebészeti Klinika 2 főállású centrum koordinátor Szeged, SZTE, ÁOK, Sebészeti Klinika 2 főállású centrum koordinátor
Egészségügyi Minisztérium Donor Kórházak (87) Főigazgató OVSZ Monitoring Testület Szervkoordinációs Iroda Transzplant Központok (6) Nemzeti Várólista Bizottságok Országos koordinátorok Regionális centrum koordinátorok Kórházi koordinátorok ÚJ SZERVEZETI STRUKTÚRA ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Magyarországi transzplantációs centrumok 2009-ben SE, ÁOK, Ér- és Szívsebészeti Klinika: szív SE, ÁOK, Transzplantációs és Sebészeti Klinika: vese, máj, hasnyálmirigy szigetsejt, kombinált vese és hasnyálmirigy Allgemeines KrankenHaus: tüdő Gottsegen György Országos Kardiológiai Intézet: gyermekszív PTE, ÁOK, Sebészeti Klinika: vese, kombinált vese és hasnyálmirigy Pécs Budapest Szeged Debrecen DEOEC, ÁOK, Sebészeti Klinika: vese 4 városban 6 centrum 5 féle program +1 Bécsben SZTE, ÁOK, Sebészeti Klinika: vese
Példa: 6 szerv kivétel Miskolcon SE, ÁOK, Ér- és Szívsebészeti Klinika: szív Bécs -00:30 Allgemeines KrankenHaus: tüdő Budapest -2:00 SE, ÁOK, Transzplantációs és Sebészeti Klinika: vese, máj, hasnyálmirigy szigetsejt, kombinált vese és hasnyálmirigy 00:00 00:00 MISKOLC 00:30 Debrecen -1:30 DEOEC, ÁOK, Sebészeti Klinika: vese PTE, ÁOK, Sebészeti Klinika: vese, kombinált vese és hasnyálmirigy -4:00 Pécs Légi szállítás Földi szállítás
Radiológia Labor Donorjelentő ITO Vérkiadó Műtő Országos koordinátor Európai Szervcsere Szervezetek Vesekivevő team koordinátor Májkivevő team koordinátor Szívkivevő team SPK/ICT team koordinátor Tüdőkivevő team koordinátor Vírus szerológiai laboratórium Tipizáló laboratórium Szövetkivevő teamek: Szívbillentyű Cornea Ér homograft Ér kutatás Szívcsúcs kutatás Rendőrség Határőrség VPOP OKTPI Légi szállítás Ferihegy Egyéb belföldi reptér
A donáció szervezési folyamata Ministers' Deputies CM Documents CM(2005)82 18 May 2005 930 Meeting, 15 June 2005 6 Social Cohesion 6.1 Draft Recommendation Rec(2005) of the Committee of Ministers to member states on the role and training of professionals responsible for organ donation (transplant donor co-ordinators ) Donorfelismerés Donorjelentés Abszolút kontraindikációk kizárása Donor/szerv értékelés Donorgondozás Szervkivétel Csomagolás Szállítás ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
ITO Donor felismerés Tárgyi feltételek Személyi feltételek Donorjelentés a Szervkoordinációs Iroda (0-24h) zöldszámára Meghiúsult donáció nem Adatgyűjtés (Donorjelentő lap) igen Általános kontraindikáció? nem nem Dokumentáció teljes? További vizsgálatok kérése igen Donorértékelés szervenként (SzI) ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Intenzív osztályok tárgyi feltételei 14 12 10 8 6 4 2 0 4,89 8,34 Szám (db) 2,07 6,06 Lélegeztetőgép Ágy (42,33 %) (72,66 %) Kihasználtság (db) ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
7 6 Intenzív osztályok személyi feltételei A 64 választ adó kórházban átlagosan 6,28 nap ügyelet van. 5 4 3 2 1 0 4,14 1,81 Szám (db) 0,5 0,68 0,22 0,3 Aránya betegágyanként Ápolók Orvosok 21/1998. (VI.3.) NM rendelet 3. számú melléklet Az intenzív osztály szakmai minimumfeltételei: 0,36 orvos/ágy, 1 ápoló/ágy Aránya betegenként ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
ITO Tárgyi feltételek Személyi feltételek Donorjelentés a Szervkoordinációs Iroda (0-24h) zöldszámára Donorjelentés Adatgyűjtés (Donorjelentő lap) Meghiúsult donáció nem igen Általános kontraindikáció? nem nem Dokumentáció teljes? További vizsgálatok kérése igen Donorértékelés szervenként (SzI) ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Donorlekérdező Verziószámmal ellátott Magyar-angol verzió Az adatgyűjtés struktúrája: Donor azonosító adatok Donor alkalmasság megítélését szolgáló jogi és orvosi adatok Szervek alkalmasságának megítéléséhez szükséges adatok ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT Mit kérdez a KOORDINÁTOR? Az első beszélgetés=jelentés Alapadatok: Kontakt, intézmény, jogosultság, OEP kód, stb. Donor azonosító adatok: Név, szül., TAJ, törzsszám, állampolgárság Jogi feltételek: Kizáró körülmény, agyhalál észlelés-megállapítás, OTNY, tiltakozó nyilatkozat, (kiskorúnál beleegyező nyilatkozat), rendőrségi engedély Jogi-orvosi feltételek: Donoralkalmasság Szervalkalmasság szervenként
Miért kérdez a koordinátor és miért így? Cél: Elérhetőség jogosultság Pontos, gyors elérhetőség és adattovábbítás Jogilag lehet donor? Jogszabályoknak megfelelő gyakorlat Orvosi értelemben lehet donor? Mely szervek lehetnek alkalmasak transzplantációs célú felhasználásra? Szervek biztonsága és minősége ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
ITO Tárgyi feltételek Személyi feltételek Donorjelentés a Szervkoordinációs Iroda (0-24h) zöldszámára Meghiúsult donáció nem Adatgyűjtés (Donorjelentő lap) Általános kontraindikáció? nem Dokumentáció teljes? igen nem Donorértékelés szervenként (SzI) igen Donor(szerv) értékelés További vizsgálatok kérése ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Általános kontraindikációk 75 év feletti életkor Aktív TBC HIV fertőzésre utaló anamnesztikus, szerológiai vagy egyéb jel Creutzfeld-Jakob betegség HBsAg pozitivitás anti-hcv reaktív eredmény anti-hbc reaktív eredmény? Lues pozitivitás Malignus betegség (kivétel a primer agytumor, basalioma és az in situ portio carcinoma) Kötőszöveti betegség Agranulocytosis Aplasticus anaemia Haemophilia ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Máj Szív Tüdő Vese+Pancreas Pancreas szigetsejt Vesedonor nem Potenciális többszerv-donor nem Külföld nem igen Centrum koordinátor értesítése Küldés Máj Szív Tüdő Vese+Pancreas Pancreas szigetsejt igen igen igen igen igen Realizált többszerv-donor ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Realizált többszerv-donor Vírus szerológia negatív Időzítés pozitív Recipiens kiválasztás Nincs recipiens Recipiens behívás Recipiens előkészítés (vérválasztás) Többszerv-kivétel Reperfúzió ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT Transzplantáció (máj, szív, tüdő, vese+pancreas, pancreas szigetsejt)
Vesedonor Időzítés Szervkivétel HLA tipizálás Szelekciós lista Allokáció Recipiens kiválasztás Recipiens behívás Kivizsgálás, alkalmas? Beültetés időzítése Reperfúzió Transzplantáció ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT negatív igen Vírus szerológia Küldési kötelezettség? nem/1 szerv 1/2 szerv nem Szállítás - Vese+máj tx - U recipiens - SPK - HU recipiens - Gyermek recipiens - 1 HLA-A/B vagy 0 MM
Allgemeines Krankenhaus, Bécsből PTE, Sebészeti Klinikáról SE, ÁOK, Transzplantációs és Sebészeti Klinikáról Szervkivevő orvoscsoportok érkezése a donorkórházba
Bemosakodás Donor dokumentáció ellenőrzése, mint centrum koordinátori feladat 25000 NE 1 g
Fektetés
Bevágás
Keresztmetszés
Hasüregben
Szép a máj!
Aorta preparálás
Kanülálás
Aorta és v. cava kanülálva
Eurocollins felhelyezés Szerelék csatlakoztatása
Mellkasi kanülálás
Szervek kint! 1. 2. 3. 4.
Szervek eltávolításának sorrendje 1. Szív00:45 2. Tüdő 00:45 3. Máj00:00 4. Vékonybél (Magyarországon nincs) 5. Pancreas00:00 6. Vesék 00:00 7. Lép (vese team) 8. Erek, szövetek 03:00 ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Hideg ischaemiás idők (CIT) Szervek Vese Máj Szív Tüdő Pancreas CIT tolerancia 24-36 óra 8-12 óra 4-6 óra 4-6 óra 8-12 óra ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Lépminta HLA tipizáláshoz
Szervek csomagolása, szállítás előkészítése
Dokumentáció Műtéti leírás szervenként Necro riportok szervenként Szervkivételt végzők névsora szervenként Donációban résztvevők névsora ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
Időfaktorok Koordináció Agyhalál felismerése Kizáró körülmények tisztázása Az agyműködés teljes hiányának bizonyítása Szervkivételi riadó szervezése Szervkivétel időpontjának egyeztetése, meghatározása OVSZ, SZI értesítése, jelentés Hiányzó donor adatok összegyűjtése OTNY lekérdezése Hozzátartozó bevonása (Nyomozó hatóságtól engedély kérése) Vírus szerológia Előzetes keresztpróba Donorgondozás Észlelés 4 óránként (Megfigyelési időt kiváltó vizsgálat ) Agyhalál megállapító bizottság összehívása Agyhalál megállapítása Jegyzőkönyv aláírása Család tájékoztatása 1:27 Jelentett észlelési idő: 11:15 vs 0:24 vs 11:17 Megfigyelési idő: 12:28 vs 11:42 Agyhalott gondozási idő: 6:09 vs 5:46 Idő (h) Teljes szervezési idő: 17:24 vs 17:04 Donorgondozási idő: 18:37 vs 17:29 Időfaktorok 2006-2007 -ben
Szervkivételi riadók alatt mért időfaktorok 2008. 0:00 21:36 19:12 16:48 21:37 22:30 20:24 19:02 17:34 19:45 Összes K-SOD Multiorgan 14:24 12:00 9:36 7:12 5:43 4:30 6:37 4:48 2:24 0:00 Teljes szervezési idő Donorgondozási idő Agyhalott gondozási idő ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
A Szervkoordinációs Iroda kérései minden donorjelentő osztály felé: Minden észlelt agyhalott jelentése, Mert így növelhető a megvalósult donorok száma, Mert a donor és a szervek alkalmasságának megítélése a transzplantációs centrumok feladata, Mert nincs valós adatunk a családi tiltakozások gyakoriságáról. Első értesítés időzítése közvetlenül az agyhalál első jeleinek észlelése után, Mert a donorjelentéstől a szervkivételig eltelt teljes szervezési idők 2008. évi átlaga 21:37, míg a megfigyelési idő átlaga 13:18! ORSZÁGOS VÉRELLÁTÓ SZOLGÁLAT
don t take your organs to heaven heaven knows we need them here Köszönöm a figyelmet!