Sikeres példák a gyakorlatban: Szondabeültetés finanszírozás Veres Tamás DE OEC, Ellátásszervezési Igazgatóság
Homogén Betegség Csoportok (HBCs) A fekvőbeteg-ellátás finanszírozásában használt betegosztályozási rendszer. Azokat az aktív kórházi ellátási eseteket sorolja egy finanszírozási csoportba, amelyek nagyságrendileg azonos teljesítményértékkel rendelkeznek, azaz közel azonos a ráfordítás igénye, és a csoportba sorolás orvosi szempontból is elfogadható.
HBCs jellemzők Súlyszám: Az egyes ellátási esetek forrásigényének kifejezésére szolgáló mutató. 1 súlyszám = 150 000 Ft Határnapok (alsó, normatív, felső): Teljes finanszírozás jár, amennyiben az ellátás időtartama az alsó és felső határnap közzé esik.
Főbb besorolási szempontok Térítési kategória Fődiagnózis + társult betegségek Intenzív osztályos ellátás Elvégzett beavatkozások Ápolási napok száma Felhasznált eszközök, implantátumok Vérkészítmény mennyisége A beteg életkora Újszülöttek esetén a felvételi testsúly
Főbb diagnózis típusok 1 Ápolást indokló fődiagnózis alapjául szolgáló betegség 2 Áthelyezést indokló diagnózis 3 Ápolást indokló fődiagnózis 4 Szövődmény 5 Kísérő betegség
Fődiagnózis kiválasztásának szempontjai A beteg osztályos ellátási esetének kórházi ápolást indokoló fődiagnózisaként azon kórismét kell kiválasztani, amelynek kezelésére az osztályos ellátás irányult, amely fő oka volt az elvégzett vizsgálatoknak és beavatkozásoknak. Ha több jelentős oka volt az osztályos ellátásnak, azaz egymástól függetlenül, párhuzamosan többféle megbetegedési folyamat is jellemezte az ellátott osztályos esetet, azt a megbetegedési folyamatot kell kiválasztani, amely leginkább felelős a ráfordításokért.
Főbb beavatkozás típusok 1 Kórházi ápolást indokló fődiagnózis miatt végzett beavatkozás 2 Kórházi ápolást indokló fődiagnózis miatti további beavatkozás 3 Kísérő betegség miatt végzett beavatkozás 4 Szövődmény miatt végzett beavatkozás
Beavatkozások kódolására vonatkozó főbb szabályok Minden olyan beavatkozást rögzíteni kell az adatlapon, amelyet az adott ellátás során elvégeztek, beleértve az ebben az időtartamban más szervezeti egységben, vagy más egészségügyi szolgáltatónál végzett ellátásokat is. A beavatkozás típusok minősítésének ki kell fejeznie a diagnózis típusokkal meghatározott megbetegedésekkel fennálló kapcsolatot. A besorolási tényezőnek számító beavatkozás kódolása során ezzel összhangban kell meghatározni és kiválasztani az ellátás tényleges szakmai jellegével összhangban a fődiagnózist.
Garanciális szabály Fekvőbeteg gyógyintézetből történt elbocsátást követően a felső határnapon belüli ismételt felvétel esetén a két ellátási esemény egy HBCs-ben kerül finanszírozásra.
PEG, mint besorolási tényező 06P 278D Gyomor kisebb műtétei Súlyszám: 1.62842 Alsó nap: 2 Felső nap: 30 Normatív nap: 10 06P 2841 Az emésztőrendszer műtétei 1 éves kor alatt Súlyszám: 2.13953 Alsó nap: 2 Felső nap: 35 Normatív nap: 7 06P 340Z Gyomor, oesophagus, duodenum, vékony-, vastagbél műtétei (kivéve: oesophagus nagyobb műtétei) súlyos társult betegséggel Súlyszám: 5.35435 Alsó nap: 5 Felső nap: 45 Normatív nap: 17 * 22P 8810 Kiterjedt égés műtéttel Súlyszám: 9.61527 Alsó nap: 4 Felső nap: 40 Normatív nap: 18 22P 8830 Nem kiterjedt égés műtéttel Súlyszám: 2.71100 Alsó nap: 4 Felső nap: 30 Normatív nap: 11
06P 278D Gyomor kisebb műtétei I. Alapbetegségek ( 1 típusú diagnózis): C00 C14 Ajak, szájüreg és garat rosszindulatú daganatai C30 C32 Orrüreg és középfül, melléküregek, gége rosszindulatú daganatai C3900 Felső légutak nem meghatározott részének rosszindulatú daganata C4110 Mandibula (alsó állkapocs) rosszindulatú daganata C4420 A fül és a külső hallójárat bőrének rosszindulatú daganata C4620 A szájpad Kaposi-sarcomája C7600 Fej, arc, nyak rosszindulatú daganata Fődiagnózis ( 3 típusú diagnózis): R13H0 Dysphagia 1 típusú beavatkozás : 54324 Percutan endoscopos gastrostomia
06P 278D Gyomor kisebb műtétei II. Alapbetegségek ( 1 típusú diagnózis): Bármely diagnózis Fődiagnózis ( 3 típusú diagnózis): 06-os főcsoport bármely diagnózisa (emésztőrendszeri megbetegedések) 1 típusú beavatkozás : 54324 Percutan endoscopos gastrostomia OEP finanszírozás (I., II.): 1,62842 * 150 000 Ft = 244 263 Ft
06P 2841 Az emésztőrendszer műtétei 1 éves kor alatt Alapbetegségek ( 1 típusú diagnózis): Bármely diagnózis Fődiagnózis ( 3 típusú diagnózis): 06-os főcsoport bármely diagnózisa (emésztőrendszeri megbetegedések) 1 típusú Beavatkozás : 54324 Percutan endoscopos gastrostomia OEP finanszírozás: 2,13953 * 150 000 Ft = 320 930 Ft
06P 340Z Gyomor, oesophagus, duodenum, vékony-, vastagbél műtétei (kivéve: oesophagus nagyobb műtétei) súlyos társult betegséggel Alapbetegségek ( 1 típusú diagnózis): Bármely diagnózis Fődiagnózis ( 3 típusú diagnózis): 06-os főcsoport bármely diagnózisa (emésztőrendszeri megbetegedések) 1 típusú Beavatkozás : 54324 Percutan endoscopos gastrostomia Súlyos társult betegség Intenzív osztályos kezelést igazoló eljárás (min. 2 napig) OEP finanszírozás: 5,35435 * 150 000 Ft = 803 153 Ft
* 22P 8810 Kiterjedt égés műtéttel Alapbetegségek ( 1 típusú diagnózis): T20 T25 Fej, nyak, törzs, végtagok égése és maródása T29 Több testtájék égése és maródása T30 Égés és maródás, a testtájék k.m.n. Fődiagnózis ( 3 típusú diagnózis): T31 T32 testfelület terjedelmének megfelelően osztályozva Égés, maródás az érintett 1 típusú Beavatkozás : 54324 Percutan endoscopos gastrostomia OEP finanszírozás: 9,61527 * 150 000 Ft = 1 442 291 Ft
22P 8830 Nem kiterjedt égés műtéttel Alapbetegségek ( 1 típusú diagnózis): T20 T25 Fej, nyak, törzs, végtagok égése és maródása T29 T30 Több testtájék égése és maródása Égés és maródás, a testtájék k.m.n. Fődiagnózis ( 3 típusú diagnózis): T3100, T3200 A testfelület kevesebb, mint 10 %-át érintő égés, maródás 1 típusú Beavatkozás : 54324 Percutan endoscopos gastrostomia OEP finanszírozás: 2,71100 * 150 000 Ft = 406 650 Ft
Példák a gyakorlatból
1. Példa (Fül-Orr-Gégészet) Fődiagnózis ( 3 típusú dg.): C00 C14 Ajak, szájüreg és garat rosszindulatú daganatai C30 C32 Orrüreg és középfül, melléküregek, gége rosszindulatú daganatai Ellátás: konzervatív kezelés Finanszírozás (PEG nélkül): HBCs: 1010 Fül, orr, száj, garat, gége rosszindulatú daganatai súlyszám: 0,89769 = 134 655 Ft
Ugyanaz az eset PEG beültetéssel Alapbetegség ( 1 típusú dg.): C00 C14 Ajak, szájüreg és garat rosszindulatú daganatai C30 C32 Orrüreg és középfül, melléküregek, gége rosszindulatú daganatai Fődiagnózis ( 3 típusú dg.): R13H0 Dysphagia Ellátás: konzervatív kezelés + PEG beültetés (beavatkozás típusa = 1!) Finanszírozás: HBCs: 278D Gyomor kisebb műtétei, súlyszám: 1,62842 = 244 263 Ft Különbözet: 109 608 Ft
2. Példa (Fül-Orr-Gégészet) Fődiagnózis ( 3 típusú dg.): Főcsoportba tartozó bármely betegség (kivéve: rosszindulatú daganatos megbetegedések és harapási rendellenességek: K0720, K0730) Ellátás: garat, gége nagyobb műtéte Finanszírozás (PEG nélkül): HBCs: 0930 Fül, orr, száj, garat, gége nagyobb műtétei súlyszám: 0,77579 = 116 336 Ft
Ugyanaz az eset PEG beültetéssel Alapbetegség ( 1 típusú dg.): Főcsoportba tartozó bármely betegség (kivéve: rosszindulatú daganatos megbetegedések és K0720, K0730) Fődiagnózis ( 3 típusú dg.): Bármely emésztőrendszeri megbetegedés, pl. R13H0 Dysphagia Ellátás: garat, gége nagyobb műtéte + PEG beültetés (beavatkozás típusa = 1!) Finanszírozás: HBCs: 278D Gyomor kisebb műtétei, súlyszám: 1,62842 = 244 263 Ft Különbözet: 127 927 Ft
3. Példa (Fül-Orr-Gégészet) Fődiagnózis ( 3 típusú dg.): C00 C14 Ajak, szájüreg és garat rosszindulatú daganatai C30 C32 Orrüreg és középfül, melléküregek, gége rosszindulatú daganatai Ellátás: Fül, orr, száj, garat, gége nagyobb műtéte Finanszírozás (PEG nélkül): HBCs: 086D Fej-, nyaktájék egyéb nagyobb műtétei rosszindulatú daganat miatt, súlyszám: 2,14701 = 322 051 Ft
Ugyanaz az eset PEG beültetéssel Fődiagnózis ( 3 típusú dg.): C00 C14 Ajak, szájüreg és garat rosszindulatú daganatai C30 C32 Orrüreg és középfül, melléküregek, gége rosszindulatú daganatai Ellátás: Fül, orr, száj, garat, gége nagyobb műtéte + PEG beültetés Finanszírozás: 086D Fej-, nyaktájék egyéb nagyobb műtétei rosszindulatú daganat miatt, súlyszám: 2,14701 = 322 051 Ft A PEG beültetés ebben az esetben nem jelent többletfinanszírozást!
Lehetséges megoldás Amennyiben a beteg nyelési elégtelensége továbbra is fennáll és az állapota lehetővé teszi a halasztást, a felső határnapot (29. nap) követően ismételten felvehető a beteg az osztályra a PEG beültetése céljából. Finanszírozás: 278D Gyomor kisebb műtétei, súlyszám: 1,62842 = 244 263 Ft
4. Példa (Neurológia) Alapbetegség + fődiagnózis ( 1 és 3 típusú dg.): I60 I67 Cerebrovascularis betegsségek Kivéve: I64 Stroke Ellátás: konzervatív terápia, intenzív osztályos kezelés nélkül Finanszírozás: 015F Cerebrovascularis betegségek (kivéve: TIA), praecerebralis érelzáródással speciális kezelés nélkül 18 év felett súlyszám: 0,87593 = 131 390 Ft
Ugyanaz az eset PEG beültetéssel Alapbetegség ( 1 típusú dg.): I60 I67 Cerebrovascularis betegsségek Kivéve: I64 Stroke Fődiagnózis ( 3 típusú dg.): Bármely emésztőrendszeri megbetegedés, pl. R13H0 Dysphagia Ellátás: konzervatív terápia, intenzív osztályos kezelés nélkül Finanszírozás: + PEG beültetés (beavatkozás típus = 1 ) 278D Gyomor kisebb műtétei, súlyszám: 1,62842 = 244 263 Ft Különbözet: 112 874 Ft
5. Példa (Neurológia) Fődiagnózis ( 3 típusú dg.): G45 Átmeneti agyi ischaemiás attakok (TIA) I64H0 Stroke nem vérzésnek, vagy infarctusnak minősítve I6770 Agyi ütőérgyulladás Ellátás: konzervatív terápia, intenzív osztályos kezelés nélkül Finanszírozás: HBCs: 0160 Átmeneti ischemiás agyi keringészavar (TIA) súlyszám: 0,62439 = 93 658 Ft
Ugyanaz az eset PEG beültetéssel Alapbetegség ( 1 típusú dg.): G45 Átmeneti agyi ischaemiás attakok (TIA) I64H0 Stroke nem vérzésnek, vagy infarctusnak minősítve I6770 Agyi ütőérgyulladás Fődiagnózis ( 3 típusú dg.): Bármely emésztőrendszeri megbetegedés, pl. R13H0 Dysphagia Ellátás: konzervatív terápia, intenzív osztályos kezelés nélkül + PEG beültetés Finanszírozás: 278D Gyomor kisebb műtétei, súlyszám: 1,62842 = 244 263 Ft Különbözet: 150 605 Ft
6. Példa (Neurológia) Fődiagnózis ( 3 típusú dg.): 01-es főcsoport bármely diagnózisa (idegrendszeri megbetegedések) Ellátás: Alapbetegség + súlyos társult betegség kezelése +Intenzív osztályos kezelést igazoló eljárás (min. 2 napig) Finanszírozás (PEG nélkül): HBCs: 060Z Idegrendszer egyéb betegségei súlyos társult betegséggel súlyszám: 3,26481 = 489 722 Ft
Ugyanaz az eset PEG beültetéssel Alapbetegség ( 1 típusú dg.): 01-es főcsoport bármely diagnózisa (idegrendszeri megbetegedések) Fődiagnózis ( 3 típusú dg.): Bármely emésztőrendszeri megbetegedés, pl. R13H0 Dysphagia Ellátás: Alapbetegség + súlyos társult betegség kezelése + Intenzív osztályos kezelést igazoló eljárás (min. 2 napig) + PEG beültetés (beav. típusa = 1!) Finanszírozás: HBCs: 340Z Gyomor, oesophagus, duodenum, vékony-, vastagbél műtétei (kivéve: oesophagus nagyobb műtétei) súlyos társult betegséggel súlyszám: 5,35435 = 803 153 Ft Különbözet: 313 430 Ft
7. Példa (Gyermekgyógyászat) Fődiagnózis ( 3 típusú dg.): 06. Főcsoport bármely diagnózisa (Emésztőszervi megbetegedések) Ellátás: konzervatív kezelés Finanszírozás (PEG nélkül): 297N Oesophagitis, gastritis, gastroenteritis, különféle emésztőrendszeri betegségek 18 év alatt súlyszám: 0,58663 = 87 995 Ft
Ugyanaz az eset PEG beültetéssel Alapbetegség ( 1 típusú dg.): Bármely megbetegedés Fődiagnózis ( 3 típusú dg.): Bármely emésztőrendszeri megbetegedés, pl. R13H0 Dysphagia Ellátás: konzervatív terápia, + PEG beültetés Finanszírozás: HBCs: 278D Gyomor kisebb műtétei, súlyszám: 1,62842 = 244 263 Ft Különbözet: 156 268 Ft
Konklúziók A legjellemzőbb felhasználási területeken (Neurológia, Fül-orr-gégészet) az esetek nagy részében a finanszírozó (OEP) a PEG beültetésre pluszfinanszírozást biztosít. A pluszfinanszírozás mértéke az elszámolt HBCs-től függően minimum 100 000 Ft. Azon HBCs-k esetén, ahol a PEG beültetés többlet finanszírozást nem jelent, a felső határnapot követő ismételt felvételkor lehet a PEG beültetést elszámolni. A tényleges bevétel a Teljesítmény Volumen Korlát (TVK) kihasználás függvényében módosulhat.
Degresszív finanszírozás változása 2013. január 1-től Járóbeteg-ellátásban: - a TVK-ig teljes alapdíj - a TVK 108 százalékáig az alapdíj 20 %-a 0,3 Ft/németpont) - 108 % felett nincs finanszírozás Fekvőbeteg-ellátásban: - a TVK-ig teljes alapdíj - a TVK 104 százalékáig az alapdíj 25 % (37 500 Ft/súlyszám) - 104 % felett nincs finanszírozás
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!