SZAKSZOLGÁLATI FÜZETEK

Átírás

1 SZAKSZOLGÁLATI FÜZETEK FODORNÉ FÖLDI RITA Enyhe agysérülés következtében kialakult tanulási zavart okozó funkciózavarok differenciál-diagnosztikája neuropszichológiai eljárások II

2 Készítette: Lektor: Felelõs szerkesztõ: Tervezõszerkesztõ: Fotó: FODORNÉ FÖLDI RITA ELTE Gyakorló Gyógypedagógiai és Logopédiai Szakszolgálat, Szakértõi és Rehabilitációs Bizottság és Országos Gyógypedagógiai Szakmai Szolgáltató Intézmény NAGYNÉ DR. RÉZ ILONA HIDALMÁSI ANNA DURMITS ILDIKÓ PINTÉR MÁRTA Mozgásjavító Általános Iskola archívumából Kiadja: Fogyatékos Gyermekek, Tanulók Felzárkóztatásáért Országos Közalapítvány Felelõs kiadó: Tóth Egon A kiadvány megjelenését az Oktatási és Kulturális Minisztérium támogatta. ISBN

3 FODORNÉ FÖLDI RITA ENYHE AGYSÉRÜLÉS KÖVETKEZTÉBEN KIALAKULT TANULÁSI ZAVART OKOZÓ FUNKCIÓZAVAROK DIFFERENCIÁL- DIAGNOSZTIKÁJA NEUROPSZICHOLÓGIAI ELJÁRÁSOK Budapest, 2007

4 TARTALOM Elméleti bevezetés sz. eset sz. eset sz. eset sz. eset Irodalom

5 ELMÉLETI BEVEZETÉS Az iskolai teljesítményproblémák és a háttérben meghúzódó folyamatok vizsgálata, komoly kihívást jelent a tanulási képességet vizsgáló szakértõi bizottságokban dolgozó szakemberek számára. A probléma nehézsége elsõsorban abból adódik, hogy a tünetek éppúgy, mint a feltételezett kiváltó okok rendkívüli változékonyságot mutatnak. Jóllehet a kiváltó okokat általában organikus és környezeti tényezõk alapján különítjük el, köztudott, hogy ezen nem pusztán a korai idegrendszeri sérüléseket és az idegrendszert érintõ megbetegedéseket értjük, hanem ide soroljuk a genetikai, farmakológiai tényezõket, amelyek hatással vannak az idegrendszer korai szervezõdésére és ezáltal az agyi funkciók alakulására. A fellépõ tünetek csoportosításának hasonló nehézségeivel számolhatunk a vizsgálatok alkalmával, hiszen a funkciók zavarai leginkább az olvasás, írás és számolás elsajátításában okoznak nehézségeket. A pszichodiagnosztikai vizsgálatok azonban arra utalnak, hogy a teljesítményben megjelenõ nehézségek hátterében eltérõ funkciózavarok állhatnak. Olvasási nehézséget (diszlexiát) pl. éppúgy okozhat a fonémaészlelés zavara, mint a szerialitási problémák vagy a vizuális szervezõdés különbözõ eltérései. Éppen ezek a diagnosztikai nehézségek azok, melyek fontossá teszik, hogy a gyermekek érdekében minél pontosabban tudjuk behatárolni a kognitív képességek szintjét, a különbözõ funkciók életkornak megfelelõ mûködését és az egyéni mûködési sajátosságokat. A pontos diagnózis megállapításához hatékony segítséget nyújthatnak azok a neuropszichológiai vizsgálatok, melyek az egyes funkciók szintjét, mûködését állapítják meg, jelzik a normálistól eltérõ mûködést, valamint azokat a kompenzatórikus folyamatokat is, melyek segítik a gyermeket abban, hogy a felmerülõ nehézségek ellenére hatékonyan szervezze az információkat. Az eltérõ mûködési sajátosság nem jelent feltétlen patológiás mûködést, hanem azt mutatja, hogy az agy strukturális szervezõdésének eltérései milyen egyéni mûködésmódot tesznek lehetõvé. Leggyakrabban a korai szervezõdés hiányosságai jelennek meg a funkciók zavaraiban. Ezeknek az organikus alapú zavaroknak a feltárása azért is szükséges, mert a pontos diagnosztika hatékonyan segíti a fejlesztõ és terápiás munkát. A neuropszichológiai módszerek alkalmazása elsõsorban a felnõttkori agysérülések következtében fellépõ funkciózavarok és kiesések vizsgálatában terjedt el, de a fejlõdési dimenzió figyelembevételével jól alkalmazható a gyermekklinikumban is. A neuropszichológiai vizsgálatok lényege a szindrómaelemzés, amely az egyes funkciók mûködése, a funkció alapján létrejövõ teljesítmény értékelése, illetve a megoldás jellegzetes hibaelemzésével valósul meg. A gyermekek esetében azonban mindig figyelembe kell venni, hogy milyen szinten áll az adott funkció szervezõdése életkoronként. Az emlékezeti mûködés pl. függ a figyelmi folyamatoktól, a munkamemória szintjétõl (figyelmi ellenõrzõ rendszer), a kapacitástól és az alkalmazott stratégiától. A funkciók alakulásában az idegrendszeri érésnek és a környezeti tényezõknek is szerepe van. Rossz stratégia vagy a figyelem elterelhetõsége éppen úgy megmutatkozik az emlékezeti teljesítményben, mintha a memóriafunkciók sérülnének. A pontos diagnózishoz elengedhetetlen, hogy valamennyi területet vizsgáljuk, hiszen csak így lehet megállapítani, hogy miért csökkent a teljesítmény az adott területen. Ezt a szemléletet és módszertani megközelítést tükrözik majd azok az esetek, melyeket bemutatunk. 7

6 Mielõtt azonban konkrét eseten keresztül ismertetnénk a funkciózavarok neuropszichológiai vizsgálatának menetét, érdemes áttekinteni a kognitív pszichológia egyik új megközelítését a fenti témával kapcsolatban. A tanulási zavar értelmezésében érdekes, új megközelítést jelent, ha az intelligencia és kognitív folyamatok fejlõdését állítjuk elõtérbe. M. Anderson 1998-ban megjelent munkájának címe: Intelligencia és fejlõdés, melyben a tanulási zavarok újszerû megközelítése kínálkozik. Természetesen, csak azokat vonatkozásokat ismertetjük, melyek a tanulási zavarok szempontjából lényegesek. Az intelligencia különbségeit, egyéni eltéréseit alapvetõen két módon közelítik meg a kutatók. 1. Az egyik elképzelés szerint az intelligencia az idegrendszer mûködési. sajátossága, mely genetikusan öröklõdik, és nem változik a fejlõdéssel. Ezt alacsony szintû megközelítésnek nevezik, mert biológiai korrelátumokhoz kötött. Az alacsony szintû elméletek az intelligencia vizsgálatokban felmerülõ szabályszerûségeket hangsúlyozzák. Az egyik ilyen szabályszerûség, hogy a kognitív képességek az életkor elõrehaladtával javulnak, ami nem igényel külön magyarázatot. A második, hogy az egyéni különbségek állandóak, ez azt jelenti, hogy a gyermekkori mérések eredményei elõre jelzik a késõbbi intelligenciát. (Az intelligens gyerekbõl intelligens felnõtt lesz.) A harmadik szabályszerûség azt állapítja meg, hogy a képességek együtt változnak, azaz a különbözõ képességeink szintje lehet eltérõ, azonban ez az eltérés elenyészõ az egyének közötti különbségekhez mérten. Ha valaki egy speciális feladatban jól teljesít, akkor egy másikban is jól fog teljesíteni, bár önmagához mérten ez képviselhet alacsonyabb szintet. E szabályszerûségekbõl Anderson arra következtet, hogy az intelligencia a kognitív felépítés alapján kialakult gondolkodást jelzi. A biológiai meghatározottság igazolására számos kutatást folytattak, melyek azonban csak részben bizonyítják az elméletek elképzeléseit. A reakcióidõ, a megfigyelési idõ és a kiváltott potenciál vizsgálatok alapján azt a következtetést lehet levonni, hogy az ingerfeldolgozás sebessége összefüggésbe hozható az intelligenciával. Tehát ezekben az esetekben találtak bizonyos összefüggést, amelyek elsõsorban az információfeldolgozás sebességének szerepét mutatják, vagyis a szinaptikus hatékonyság határozza meg az intelligenciát. Anderson ezt az intelligencia általános részének tartja (g). Az elméletek azonban nem magyarázzák meg a kognitív fejlõdést, valamint a speciális képességeket sem. 2. A másik része az intelligenciának, mely mint késõbb látjuk kiegészíti az alacsony szintû elméleteket, a magas szintû elképzelésekben fogalmazódik meg. A magas szintû elméletek a kulturális tapasztalatokat hangsúlyozzák az intelligencia vonatkozásában. Az intelligenciatesztek alapján a kivételeket hangsúlyozzák. A mérések során tapasztalt kivételekre építve elsõként azt fogalmazzák meg, hogy léteznek speciális kognitív képességek, melyek jelentõs egyéni különbségeket mutatnak. A speciális képességek számáról nem alakult ki egységes álláspont. A kognitív pszichológia, mely a feldolgozás jellegét tekinti meghatározónak, alap- 8

7 vetõen két képességet különít el, a verbális és téri képességeket. A második, kivételt hangsúlyozó megfigyelés, hogy vannak bizonyos speciális képességek, melyekkel a faj minden egyede rendelkezik, és amelyek nem mutatnak egyéni különbségeket. Ilyennek tekintik, pl. a háromdimenziós látást. A specifikus képességek vizsgálatában a neuropszichológia szolgáltat további információkat. Agysérült betegek vizsgálata során olyan speciális funkciókieséseket tapasztalhatunk, melyeknek normális mûködés esetén nincs megfelelõje. A prozopagnózia az arcfelismerés képtelensége, a vizuális agnózia a tárgyak felismerésének képtelensége. Mindkét esetben arról van szó, hogy a beteg látja az arcot, vagy tárgyat, azonban vizuálisan nem képes azonosítani, tapintással vagy hang alapján azonban igen. Ilyen funkciózavar a diszfázia, amikor a szó tartalmi jelentése vész el, de ide sorolhatók az afáziák speciális fajtái is. Ebben a vonatkozásban Anderson megfogalmaz bizonyos kétségeket, melyek a sérülések specifitását és a feldolgozási szinteket érintik. Tehát, hogy mennyire igazolt a specifikus funkciókiesés, és hogy ez a feldolgozás során az információfelvétel vagy -elõhívás folyamatát érinti-e. A gyakorlatban azonban az agysérültek vizsgálata során gyakran találkozunk valóban speciális sérülésekkel, és a neuropszichológiai tesztek, a tesztek megoldási módja többnyire azt is jelzi, hogy milyen feldolgozási szintet érint a probléma. A specifikus képességek és vizsgálatuk ismét a modularitás elméletet hozzák elõtérbe, melyre a téri vizuális információfeldolgozás és téri figyelem esetében már hivatkoztam. Tehát evolúciósan kialakult rendszerekrõl van szó, melyek egy adott funkció szolgálatában állnak, és amelyek egymástól funkcionálisan függetlenek a faj minden egyedénél azonosak. Az információfelvétel így kialakult rendszerét J. Fodor (1983, hiv. Anderson) modulnak nevezi. A modulok sérülésének speciális funkciókiesésben való megnyilvánulására éppen a neuropszichológia szolgáltat bizonyítékokat, mikor a vizuális agnózia, a prozopagnózia vagy diszfázia jellegzetes megnyilvánulásait összegzi. Ma még nem tudjuk bizonyosan, hogy mely pszichés folyamatok azok, amelyek hasonló elvek alapján mûködnek, általában a vizuális észlelést (háromdimenziós térlátás, Marr 1982), a nyelvi képességeket (Chomsky, 1986) és a beszéd észlelést (Fodor, 1983) moduláris alapúnak tekintik. A modulokat azonban nemcsak mint feldolgozási rendszert lehet meghatározni, vannak olyanok is, melyek az átvitelt segítik az aktuális rendszer és a memória között, másokat pedig információ-feldolgozási rutinként, automatizált mûveletként lehet azonosítani. Ezek a gondolkodási folyamatoktól függetlenül mûködnek (Schiffrin és Schneider 1977). A kétféle modul közötti különbség az, hogy míg az információfelvétel moduljai elõre huzalozottak (genetikusak) addig az átvitelt elõsegítõ modulok egyéni stratégia alapján automatizálódnak (kulturális és környezeti hatások). A terápiás vonatkozásra hívom fel a figyelmet, mert amíg az információfelvétel modulja sérülés esetén részlegesen vagy egészében kiesést jelent, a feldolgozási rutinok nagy valószínûséggel kialakíthatók, fejleszthetõk. Ez befolyással lehet a felnõtt neuropszichológiai rehabilitációra és a gyermekkori funkciózavarok terápiájára is. Mielõtt visszatérünk az alacsony és magas szintû elméletekre és kapcsolatukra, meg kell említeni, hogy Anderson kiemel még olyan speciális feldolgozó mechanizmusokat, melyek az információfelvétel sajátosságai szerint szervezõdnek. Az egyik a verbális, idõi 9

8 szekvenciában zajló szukcesszív feldolgozást jelent, a másik egyidejû, szimultán feldolgozás, mely téri reprezentációkat tartalmaz. A hipotézis szerint ez a speciális feldolgozók által megszerezhetõ tudás az, mely az általános intelligencia egyéni különbségeit jelenti. Ezek mûködése nem független az alapvetõ feldolgozó mechanizmus mûködésétõl, mert minél gyorsabb az alapvetõ mechanizmus, annál több mûveletet képes végrehajtani. Ebbõl azt a következtetést vonja le, hogy az alacsonyabb intelligenciaszinteken az alapvetõ mechanizmus sebessége adja az egyéni különbségeket, magasabb szinten pedig a speciális feldolgozók kapacitása a meghatározó. Visszatérve az alacsony és magas szintû megközelítésekhez, Anderson úgy véli, lehetõség van az elméletek integrálására, mert az intelligencia egyrészt függ az alapvetõ feldolgozó mechanizmus sebességétõl (központi idegrendszer), mely meghatározza, befolyásolja a speciális feldolgozók mûködését és az általuk megszerezhetõ tudást, másfelõl a modulok érése új reprezentációs módokat tesz lehetõvé. A modulok érése a biológiai, idegrendszeri éréshez kapcsolódik, így pl. a nyelvi fejlõdést a motoros fejlõdés elõre jelzi. (Egyébként ezt saját vizsgálataink is megerõsítik.) A tanulási zavarok vonatkozásában azért érdekes ez az elképzelés, mert nagyon jól magyarázza, hogy átlagos intelligencia mellett miként lehetnek speciális területen jelentkezõ zavarai a gyermekeknek, de magyarázza azt is, hogy egyébként értelmi fogyatékosok bizonyos képességek tekintetében miért teljesíthetnek kiemelkedõen. Ebbe a felfogásba jól beilleszthetõ az is, hogy a különbözõ típusú tanulási zavarok kialakulásának számos oka lehet, pl. olvasási zavart okozhat a fonémaészlelés zavara, a szintaktikai elemzés problémája, az idõi, verbális feldolgozás gyengesége (szerialitási problémák), de okozhatja a vizuális terület bizonyos zavara is stb. normál intellektus mellett. Az alapvetõ feldolgozó mechanizmus lassúsága is okozhat olvasási problémát, bár ebben az esetben nem feltétlenül korrekt az olvasási zavar kifejezés, hiszen általános tanulási nehézségrõl vagy akadályozottságról van szó. A részfunkciózavarok diagnosztikájában neuropszichológiai tesztek felhasználása különösen indokolt abban az esetben amikor az intelligencia tesztek (Mawi, Mawgyi-R) nem szolgáltatnak kellõ információt arról, hogy a hiperaktív és tanulási zavarral küzdõ gyermeknek pontosan mely funkció területén vannak nehézségei. A Wechsler tesztsorozat verbális része szukcesszív, idõi szekvenciában zajló feldolgozást igényel, míg perfomációs része szimultán csoportosítás, egészleges téri reprezentáció feldolgozáshoz kötött (Das és mtsai 1979). Ez azonban nem elegendõ a funkciózavar pontosabb megállapításához. Hiperaktív, részfunkciózavaros gyermekek (életkor: 8-9 év között) vizsgálata során az volt megállapítható, hogy képességstruktúrájuk sokkal kiegyenlítetlenebb, mint a hasonló életkorú kontrollcsoporté. Az IQ- és PQ-értékben szignifikáns eltérés volt a két csoport között (F. Földi, 2000), a PQ területén jelentkezõ szignifikáns eltérés összhangban van az egyes szubtesztekben megjelenõ különbségekkel, melyek a számolási gondolkodás, a szimbólum, képrendezés és mozaik próbák területén jelentkeztek. Az eltérések azt támasztják alá, hogy a hiperaktív gyerekek különösen azokban a feladatokban teljesítenek gyengébben, melyekben vizuális téri információ feldolgozó folyamatok is részt vesznek. 10

9 A képrendezés, mozaik- és szimbólum-próbákban teljesen egyértelmû a vizuális jelzések szerepe, de a számolási gondolkodás eltérése némi magyarázatot igényel. A magyarázat a funkció alakulásának követésével válik világossá, hiszen a számfogalom kialakulásában elsõsorban a perceptuális jelek (konkrét látvány) játszanak szerepet, ennek alapján elõször megszámlálja a gyermek a tárgyakat, majd egyfajta kategorizáció alapján az elemek számához társítja a szimbólumokat. Ehhez kapcsolódik a késõbbiekben a helyi értékrendszer kialakulása, ami szintén a vizuálisan megjelenõ helyét jelenti az adott számnak. Ennek alapján a számolási gondolkodás alakulásában elsõként a képi reprezentáció játszik szerepet, és csak a késõbbiekben válik hangsúlyossá a propozicionális (fogalmi) gondolkodás. A neuropszichológiai eljárásokkal pontosan meghatározható, hogy mely funkció(k) sérülése okozza a tanulási nehézségeket, és melyek mûködése kompenzálhatja a hiányokat. (Ez természetesen terápiás szempontokat is felvet.) Jól szemlélteti az alábbi eset azt a folyamatot, melyben a neuropszichológiai tesztek és feladatok jellegzetes megoldási módját, hibaelemzést használunk fel a diagnózis megállapításához. 1. SZ. ESET P. P. 15 éves fiú, figyelemzavar/hiperaktivitás diagnózissal került vizsgálatra, melyhez tanulási nehézségek társultak. A zavar elsõsorban a matematikát és ezen belül is a geometriát érintette. Az anamnézisbõl kiemelhetõ, hogy a gyermek veszélyeztetett terhesség után a 37. hétre született, g-mal. A szülés elhúzódó volt, a magzatvíz elszínezõdött, a köldökzsinór a nyakra tekeredett. Nem szopott, fáradékony csecsemõ volt, fokozott alvásigénnyel. Korai fejlõdése problémamentes volt, a mozgásfejlõdés normál idõben, megfelelõ sorrendben zajlott. A beszédfejlõdés késett, és kezdettõl fogva diszláliás (elkent beszéd, artikulációs nehézségek). 2,5 éves korától bölcsõdébe, 4 éves korától óvodába járt, beilleszkedési nehézsége nem volt. Logopédiai osztályba járt. Említést érdemlõ gyermekkori betegsége, kórházi kezelést igénylõ probléma nem merült fel. A vizsgálaton megjelent gyermek testi fejlõdése jelentõs elmaradást mutat korosztályához képest. Kistermetû, fejletlen fiú. Kapcsolatfelvétel jó, kontaktusba könnyen bevonható, enyhén szorong. Beszéde tartalmilag ép, kerek, összefüggõ mondatokat mond. Érzõdik a logopédiai kezelés hatása, enyhe artikulációs eltérések még elõfordulnak (az r hangot túlpörgeti). Önmagára és környezetére nézve tájékozott, a kérdésekre szabatosan válaszol. A gyermeknél 1992-ben vizuomotoros koordinációs elmaradást állapítottak meg, diszlexia, diszgráfia veszélyeztetettség miatt logopédiai osztályban való elhelyezését javasolták ban a periorális mozgások és a motoros koordináció elmaradását állapították meg ben hiperaktivitás figyelemzavarral diagnózist kapott és Ritalinra állították. 11

10 MOZGÁSVIZSGÁLAT Nagymozgásaiban darabosság figyelhetõ meg, célvezérelt mozgásai pontatlanok. Egyensúly éretlen, Romberg- próbában, lábujjon és behunyt szemmel járásban bizonytalan. A testséma nem kellõen automatizált, a jobb és bal oldalt többször téveszti. A mozgások sorrendiségében eltérések vannak, olykor keveri az egymás utáni mozgásokat. Vizsgálatunk alátámasztotta a motoros koordináció éretlenségét, a célvezérelt mozgások pontatlanságát. Megállapítást nyert, hogy a testséma kialakulatlan. Mozgásvégrehajtásnál szerialitási problémák merülnek fel. INTELLIGENCIAVIZSGÁLAT MAWGYI-R tesztben : IQ = 97, VQ = 113, PQ = 74 (!) A szubtesztek közül jó színvonalú a szókincs, az általános megértés és a közös jelentés, gyengén teljesít a mozaik próbában (mentális forgatás gyengesége) és az összeillesztési feladatban (formaészlelés). A számolási gondolkodás próbát sajátosan oldja meg, az egyszerû feladatoknál jól teljesít, a többjegyû (3) számokat tartalmazó feladatokat írásban oldja meg. (Az értékelésnél természetesen ezeket a feladatokat nem számítjuk, de a mûködési mód megértéséhez a feladatmegoldás jellegzetességei is hozzásegítenek.) NEUROPSZICHOLÓGIAI PRÓBÁK Ujjak sorbaérintése: Ujjait behajlítja, és szembefordítja a hüvelykujját, az ujjak alig mozdulnak, a feladatot inkább a hüvelyk mozgatásával oldja meg. Különösen a középsõ három ujj differenciáltsága gyenge, együtt mozog. Mindkét kézen egyforma gyenge a végrehajtás. PRAXIS FELADATOK Reciprok koordináció: A két kéz ellentétes ökölbeszorítását és nyújtását sok tévesztéssel, hibásan oldja meg, néhány mozdulat után szimmetrikus mozgásmintát produkál, nagy figyelemkoncentráció mellett. A váltakozó mozgás folyamatos végrehajtása nehézségekbe ütközik. Reciprok koordináció, nehezített változat (keresztbe tett kézzel): A nehezített változat végrehajtása végig hibás, a mozgáselemek felcserélõdnek, a nyújtás és ökölbeszorítás között szinte alig érzékelhetõ különbség. 12

11 Ököl-tenyér-él: A három mozdulat végrehajtása nagyon lassú, rossz a mozgássorozat, sok tévesztéssel. A mozgások differenciáltsága gyenge, az ujjak végig hajlítva maradnak, alig mutat különbséget az egyes mozdulatok között. A mozgássorozat szétesik, darabos. A praxis feladatok megoldása jelzi, hogy a részmozgások egymásutániságának összehangolása nehézséget okoz a gyermek számára. Ujjazonosítás: A feltûnõen gyenge mozgásdifferenciálás és különösen a középsõ három ujj elkülönítésének nehézsége miatt az asztalra helyezett kézen becsukott szemmel kellett azonosítani a megérintett ujjat. A gyermek a középsõ három ujjon történõ érintést egyáltalán nem volt képes azonosítani! Rajzolás: A kör, háromszög négyzet rajzolásában pontatlan, vonalvezetése változó nyomatékú. A háromdimenziós rajzok kocka, pohár, asztal, ház rendkívül gyengék, perspektívikusan rosszak, a pohár felismerhetetlen (alul széles felfelé keskenyedõ kockára rajzol kört). FIGYELEM Pieron-teszt: 5 perc alatt 12 sort teljesít 5 hibával (240/5). A hibázások száma elfogadható, de a feladatmegoldás rendkívül lassú, folyamatosan ellenõrzi a célingert és összeveti az aktuális elemmel. VIZUÁLIS FELADATOK Képek felismerése: Valamennyi képet felismeri és helyesen nevezi meg, de nem halad sorrendben, a jobb alsó sarokban kezdve balra, majd felfelé halad, innen tovább ismét jobbra. Azonnali felidézésnél a 8 képbõl hatot idéz vissza, a sorrend nem tükröz elõhívási stratégiát. Áthúzott ábrák: Minden ábrát helyesen ismer fel és nevez meg. Poppelreiter ábrák: Az egymásra rajzolt ábrák felismerése jó, de a válaszok ismét kevert sorrendben érkeznek. A megfelelõ sorrend és végrehajtás után zárójelben a gyermek által követett sorrend. körte - pohár - fûrész - bögre: a bögrét egyáltalán nem nevezi meg (3) kancsó - vasaló - kalapács - húsvágó: helyes (4) vödör - olló - kapa - ecset - balta: helyes megoldás ((5) fa - tányér - hal: helyesen ismeri fel (2) cipõ - óra - álarc: helyes felismerés(1 jobb alsó sarok) REY összetett figura és felismerési próba: Másolás: 31 pont idõ: 3,30 perc 50% 13

12 A másolás a vizuális téri figyelem és konstrukciós képesség gyengeségét jelzi. Egyáltalán nem ragad meg sem nagyobb, sem kisebb vizuális egységeket, csak a körvonal egyeztetésével másolja az ábrát. A 18 vizuális egységbõl kettõ teljesen hiányzik, egyet pedig rossz pozícióba rajzol. (Az összérték 36 pont, amelybõl 31 pontot ér el.) Felidézés: 8,5 pont (!) idõ: 1,45 perc 12% A 18 vizuális egységbõl mindössze 4 helyes, egy pedig arányaiban és pozíciójában is rossz! Ami már a másolásban is feltûnõ, hogy az egyes formák nem képeznek egységes egészet. A vonalak szinte külön-külön kerültek megrajzolásra, az ábra körvonalát követve. Az információszervezõdés eleve akadályozza, hogy az inger strukturált formában kerüljön a memóriába! VERBÁLIS PRÓBÁK A verbális területen elvégzett próbák nem mutattak semmilyen funkciókiesést. Csak a teljesség kedvéért említem meg, hogy az alábbi próbákat használtam. Auditív percepció (hangok azonosítása: kulcscsörgés, zippzárhúzás, gyufásdoboz rázás) Fonémaészlelés Rímek azonosítása Szótanulás Szövegemlékezet: meseolvasás, azonnali és késleltetett felidézés Fogalmi kategóriák, fogalmi differenciálás Verbális viszonyfogalmak A vizsgálat alapján valószínûsíthetõ, hogy a vizuális információ feldolgozása területén jelentkezik a tanulási nehézséget elõidézõ részfunkciózavar, melynek pontosabb meghatározására és agyi lokalizációjára a második eset után visszatérek. 2. SZ. ESET V. Sz. 9 éves, 2. osztályos kislány, olvasási nehézség miatt került vizsgálatra, tanulmányi eredménye jó. Testi fejlettsége korának megfelelõ. Viselkedése visszafogott, gátolt, szorongó, beszéde halk, a logopédiai fejlesztés hatása érezhetõ, az r betûket kissé túlpörgeti, egyébként megfelelõ az artikuláció; önmagára és környezetére nézve tájékozott. Az anamnézisbõl kiemelhetõ, hogy a gyermek problémamentes terhesség után idõre született, g-mal. Négy és fél hónapos koráig szopott. Mozgásfejlõdése kissé megkésett volt. 8 hónaposan ült, 9 hónaposan állt, és a kúszás, mászás csak ez után jelent meg. Másfél évesen mondta az elsõ szavakat, kezdettõl fogva diszláliás. A 14

13 beszédfejlõdés kissé megkésett. Három évesen ment óvodába, és ettõl kezdve logopédiai fejlesztésben részesült. Jelenleg az olvasás problémája dominál. MOZGÁSVIZSGÁLAT Nagymozgásai nem kellõen koordináltak, célvezérelt mozgásai pontatlanok, testséma nem kellõen automatizált, egyensúly éretlen. A mozgássorozatok végrehajtása szerialitási problémákat is mutat. NEUROPSZICHOLÓGIAI VIZSGÁLATOK Kinesztetikus próbák: Reciprok koordináció: Egyszerû végrehajtásban lassú, de megfelelõ, keresztbe tett kézzel sokat téveszt. Ököl-tenyér-él: Mindkét kézen hibázásokkal, gyakorlatilag nincs különbség a domináns kéz munkájában. Lateralitási problémákat vet fel. Ujjak sorbaérintése: Többszöri sorrendtévesztéssel, lassú végrehajtás. A gyermek jobb kezes és bal szemes, ami a vizuomotoros koordináció nehézségét veti fel. VIZUÁLIS TERÜLET Képfelismerés: Valamennyi képet megnevezi. Azonnali felidézésnél az elõhívás sorrendjében nem tükrözõdik stratégia. Eltérõ perspektívájú képek (papírtekercs és mellette egy olló): Olló helyett szemüveget mond. Áthúzott ábrák: Kalapács helyett radírt mond. Poppelreiter ábrák: Az egymásra rajzolt ábrák azonosítása gyenge, hiányos, pontatlan megnevezések, pl. tányér helyett kötél. Több ábrát figyelmen kívül hagy. Az alak-háttér elkülönítés a vizuális diszkrimináció gyengeségét mutatja. Rey vizuális téri memória teszt (RCFT): Másolás: Egészen apró részletekbõl nem megragadható formákat másol, a téglalap, négyzetek, háromszög vizuális megragadása hiányzik, a másolási feladat megoldása, a vizuális konstrukció és vizuomotoros integráció patológiás. 15

14 Felidézés: Különálló vizuális egységeket rajzol egymás mellé, az egész megragadása teljességgel hiányzik. Konstruktív apraxia jellegû megoldás. VERBÁLIS TERÜLET Fonémaészlelés: hibátlan felismerés és azonosítás Rímek: 40 feladatból 3 hibás azonosítás Fõfogalom: megfelelõ kategorizáció Fogalmi differenciálás: hibátlan Verbális memória: mese hallás utáni visszamondása, szövegértés jó Olvasás: Inkább kitalálja a szavakat, mint a leírt szöveget olvassa. Betûcserék, eltérõ szavak olvasása jelenik meg. Számolás: A feladatokat hibátlanul megoldja, a szabályokat felismeri és alkalmazza. RAJZVIZSGÁLATOK (FA-, EMBER-, CSALÁDRAJZ) A gyermek rajzai világosan mutatják aktuális problémáját. Iskolai kudarcai nehezítik az önelfogadást, szorongást, énközpontúságot idézve elõ. A vizsgálatok alapján az olvasási nehézség hátterében jelenleg a vizuális észlelés, formaészlelés, vizuális konstrukciós képesség, alak-háttér elkülönítés és vizuális figyelem, letapogatási stratégia, valamint a vizuális memória gyengesége dominál. Az elsõ két vizsgálat arra utal, hogy ezekben az esetekben a gyermekeknél a vizuális szervezõdés problémája okoz tanulási nehézséget. A neuropszichológiai vizsgálatok azonban abban is segítséget nyújtanak, hogy ennél pontosabban lokalizáljuk azt az agyi területet, melyhez az adott funkció kapcsolható, a vizuális információ feldolgozásban részt vevõ területek funkcióelemzésével. A vizuális információ feldolgozásában számos terület vesz részt, mûködését Czigler (1999) foglalja össze. Leírja, hogy a vizuális információ feldolgozására több funkcionális rendszer alakult ki, az egyik az alakészleléssel kapcsolatban a ventrális (elülsõ), a másik a vizuális lokalizációval kapcsolatban a dorzális (hátulsó) rendszer. A vizuális feldolgozásban a vizuális kérgen kívül részt vevõ területek a következõk: kéregelülsõ cinguláris dorsolaterális prefrontális kéreg ventrolaterális prefrontális kéreg posterior parietális kéreg inferotemporális kéreg colliculus superior 16

15 A tárgyak azonosításában a temporális lebeny játszik szerepet, a téri szelekcióban pedig a poszterior parietális kéreg alapvetõ. A poszterior parietális kéreg a dorsolaterális prefrontális kéreggel (munkamemória) és a colliculus superiorral mint a szakkadikus szemmozgásokért felelõs képlettel áll szoros kapcsolatban. A cinguláris kéreg pedig munkamemóriai kontrollt jelent a folyamatban. Ezzel összevetve lehetõség nyílik a funkciózavart okozó agyterület pontosabb behatárolására. A formaazonosítás, tárgyfelismerés a feladatok megoldása alapján nem mutat károsodást, tehát a temporális lebeny sérülése jelen esetben kizárható (képfelismerés, áthúzott ábrák, Poppelreiter ábrák). (Az 1. sz. esetben a gyermeknél a vizuális téri információfelvétel és memória károsodása valószínûsíthetõ /jobb pariatális tünet/, valamint a testséma, ujjazonosítás zavara diszkalkulia és diszgráfia Gerstmann szindrómára utal /bal parietális tünet/.) Viselkedéses jellemzõk: a gyermek a vizsgálat alatt mindvégig motiváltan, megfelelõ feladattartással dolgozott, viselkedésében motoros nyugtalanságra jellemzõ tünetek nem mutatkoztak annak ellenére, hogy a Ritalint nem szedi (a szülõ nem vállalta). Szorongásos tünetek azonban a családrajzban és az emberábrázolásban is rendkívül hangsúlyosak voltak. Természetesen nem vonjuk kétségbe, hogy bizonyos helyzetekben, különösen olyan feladatok esetén melyben a gyermek megéli saját fogyatékosságát (szerkesztési feladatok, geometriai példák megoldása) mutathatja a hiperaktivitás bizonyos jellemzõit, azt gondoljuk azonban, hogy ez elsõdlegesen a szorongás elhárítására szolgál. A két eset jól szemlélteti, hogy azonos típusú funkciózavar eltérõ jellegû tanulási nehézséget okozhat. Az elsõ esetben a matematika területén jelentkezett legszembetûnõbben a probléma, míg a másodikban az olvasás területét érintette. Ebben természetesen az egyéni mûködésnek is kiemelt jelentõsége, van, vagyis, hogy a sajátos szervezõdés milyen jellegû kompenzációt tesz lehetõvé. Sokat számít az is, hogy az elsõ esetben kezdettõl logopédiai fejlesztésben részesült, és logopédiai osztályba járt a gyermek, tehát ennek a területnek az elmaradását a megfelelõ fejlesztés képes volt kompenzálni. A második esetben normál osztályba jár a kislány, ami a logopédiai fejlesztés mellett (heti egy alkalom) sem képes ellensúlyozni a funkciózavar talaján megjelenõ nehézséget az olvasásban. A továbbiakban két olyan esetet kívánok bemutatni, ahol eltérõ a funkciózavar jellege, a tanulási nehézség azonban ugyanazon a területen jelentkezik. 3. SZ. ESET Sz. M. 14 éves, 8. osztályos tanulót, az olvasás területét érintõ probléma miatt vizsgáltam. Az anamnézisbõl kiemelhetõ, hogy a gyermeket szülei 7 hónaposan fogadták örökbe, így a terhesség lefolyásáról és a korai fejlõdésrõl nem áll adat rendelkezésemre. 17

16 A csecsemõkori fejlõdésben a kúszás és mászás 7 hónapos kor körül jelent meg, 13 hónaposan indult el a járás. A beszéd 1 éves kor körül indult. Szülei gondoskodó szeretete megfelelõ környezeti feltételeket teremt az optimális fejlõdéshez. A vizsgálaton megjelent gyermek ápolt, jó megjelenésû, az átlagosnál magasabb, erõs testalkatú. Beszéde alakilag és tartalmilag megfelelõ, önmagára és környezetére nézve térben és idõben tájékozott. Könnyen kapcsolatba lép, kooperábilis. NEUROPSZICHOLÓGIAI VIZSGÁLATOK VIZUÁLIS ÉSZLELÉS Képfelismerés: Valamennyi képet felismeri és helyesen (választékosan) nevezi meg, a 8 képbõl hatot idéz vissza. Áthúzott ábrák: A pillangóra elõször elefántot mond, majd javítja, a többit helyesen ismeri fel. Poppelreiter ábrák: A bal alsó ábrák megnevezésével indít (!), majd a bal felsõ képpel folytatja. Az ábrák megnevezésének sorrendje nem tükröz keresési stratégiát. A vizuális keresés pontatlanságára utal. Az ábrák felismerése csak két esetben okoz problémát, az egymásra rajzolt figurák közül egyet-egyet nem tud elkülöníteni. (Alak-háttér elkülönítés!) Rey téri vizuális konstrukciós képesség és memória teszt ( RCFT): Másolás: A feladatot pontosan oldja meg, de a kivitelezés arra utal, hogy az ábra egészének megragadása nehézségekbe ütközik, szinte a körvonalon haladva kezdi a másolást, nem vizuális egységenként ragadja meg a geometriai formákat. Hiányzik a nagy referencia keret ( téglalap) azonosítása, csak vonalakat és apró egységeket rajzol. Felidézés: A felidézésben jobban tükrözõdnek a nehézségek, 6 vizuális egység teljesen hiányzik a képrõl, 4 egység pedig nem a megfelelõ téri helyen jelenik meg. Összpontszám 20, ami 50%-os teljesítménynek felel meg. A téri figyelem, konstrukciós képesség és memória gyengeségét mutatja. Kinesztetikus próbák: Az ujjak sorbaérintése, a reciprok koordináció és az ököltenyér-él feladatot jól oldja meg, a mozgásszabályozás megfelelõ szintû. VERBÁLIS PRÓBÁK Fonémaészlelés: hibátlan feladatmegoldás Rímek azonosítása: hibátlan 18

17 Megértés: mese hallás utáni visszamondása jó Olvasás: Elfogadható színvonalú, az összetett szavaknál kétszer megakadás tapasztalható, de érthetõ, hangsúlyos. Fogalmi differenciálás: jó SZÁMOLÁS A számolási gondolkodás jó, de a feladatmegoldás többször pontatlan. A mûveletek végrehajtása nehézkes. Gyakran le kell írni a feladatot, elõfordul, hogy összeadáskivonásnál nem a megfelelõ helyre írja a számokat (téri pozíció, térbeli helyzet). INTELLIGENCIATESZT Mawgyi-R: IQ = 108 A verbális próbákat jó színvonalon oldja meg, VQ = 113, általános tájékozottság, megértés, szókincs próbákban jól teljesít. A praktikus feladatok közül a vizuális téri feldolgozást igénylõ feladatok gyengébbek. PQ = 97 különösen az összeillesztés próbában teljesít gyengén, ennek nyerspont értéke mindössze 7. A részek összeillesztése, a formaészlelés problémáját mutatja, megegyezõen a neuropszichológia próbák eredményével. A mozaik próba is gyengébb az átlagosnál, a mintaazonosítás, síkból térbe való átfordítás nehézségét mutatja. RAJZTESZTEK Emberábrázolás: Jelentõs elmaradást mutat kora átlagához képest. Maga az ábrázolás differenciálatlan, nem kellõen kidolgozott, kifejezett szorongást tükröz. Fateszt: Az ábrázolás a korai kötõdés traumáját jelzi (gyökértelen, csonkolt faágak). A törzs megjelenítése azt mutatja, hogy a szeretetteljes gondoskodás ellenére sem sikerült feldolgoznia a kora csecsemõkori traumát. Az én értékelésének zavara jelen élethelyzetben is megtalálható. A vizsgálatok alapján a gyermeknél a vizuális észlelés területén jelentkezõ részfunkciózavar, ami a rész-egész észlelést, az alak-háttér elkülönítés nehézségét tükrözi, a vizuális konstrukciós képességet és téri memória szervezõdését is érinti. Ennek alapján kezdetben az olvasási nehézség (betûfelismerés, szófelismerés) dominált, majd a megfelelõ gyakorlás hatására ez rendezõdni látszik. Jelenleg a matematika területén fellépõ nehézségek okoznak tanulási zavart. 19

18 4. SZ. ESET Sz. M. 10,5 éves, 3. osztályos tanulót, iskolai tanulási nehézségei miatt vizsgáltam, melyek elsõsorban az olvasás és matematika területét érintik. Az anamnézisbõl kiemelhetõ, hogy a gyermeket szülei 11 hónaposan fogadták örökbe, így a terhesség lefolyásáról és a korai fejlõdésrõl nem áll adat rendelkezésemre. A csecsemõkori fejlõdésben a kúszás kimaradt, 14 hónaposan indult el a járás. A beszéd 1 éves kor után indult meg, kb. 15 hónapos kor körül, kezdettõl fogva diszláliás. A korai fejlõdésben többszöri középfülgyulladás miatt halláskárosodás mutatkozott. 5 évesen tubust ültettek be. Szülei gondoskodó szeretete, megfelelõ környezeti feltételeket teremt az optimális fejlõdéshez. A vizsgálaton megjelent gyermek ápolt, jó megjelenésû, átlagos testalkatú. Beszéde alakilag és tartalmilag megfelelõ, kissé lassú tempójú, önmagára és környezetére nézve térben és idõben tájékozott. Könnyen kapcsolatba lép, kooperábilis. A feladatok elvégzésére motivált. NEUROPSZICHOLÓGIAI VIZSGÁLATOK VIZUÁLIS ÉSZLELÉS Képfelismerés: Valamennyi képet felismeri és helyesen nevezi meg, a 8 képbõl hetet idéz vissz, a megnevezés és felidézés sorrendje megfelelõ. Áthúzott ábrák: Valamennyit helyesen ismeri fel. Poppelreiter ábrák: Az ábrák felismerése nem okoz problémát, az egymásra rajzolt figurák közül valamennyit el tudja különíteni. Rey téri vizuális konstrukciós képesség és memória teszt: Másolás: A feladatot pontosan oldja meg, a nagy téglalap alakú referenciakerettel indít. Az ábrát fordított állásban rajzolja le, de kérdésemre azt válaszolja, hogy azért, mert így könnyebb. (Nincs átfordítás, csak stratégiaváltás.) Emlékezeti felidézés: pontos, 90%. Az ábra kicsinyítése teljesítményszorongásra utal. Óra: Az idõt helyesen azonosítja. Téri relációk: valamennyi feladat pontos. Kinesztétikus próbák: Reciprok koordináció: Kissé lassú és néhányszor megakad, szimmetrikus mintát produkál, melyet aztán javít. Nehezített formában, keresztbe tett kezekkel rendkívül lelassul, sokszor téveszt. A feladatot erõs figyelemkoncentrációval végzi. 20

19 Ujjak sorbaérintése: Gyakori megakadás, sorrendtévesztés. Vizuális kontrollal valamivel jobb. Mozgás: Kevés kényszertartás és túlmozgás figyelhetõ meg, az egyensúly kissé éretlen. A testséma kialakult, a szóbeli utasítás mozgásra való átfordítása kissé lassú. VERBÁLIS PRÓBÁK Fonémaészlelés: aaszópárok azonosításában 4 hibát ejt nagy figyelemkoncentráció mellett, ami elfogadható, de jelzi a kapacitásproblémákat. Rímek azonosítása: 3 hibával Megértés: mese hallás utáni visszamondása jó Olvasás: Betûkihagyás és -toldás elõfordul, de nem értelmetlen. Fogalmi differenciálás: jó, fogalmi kategóriák kialakultak Szótanulás: A rövid távú verbális memória gyengeségét mutatja, feltételezhetõen a korai hallásproblémák hatásaként. (A vizuális memória jó színvonalú.) SZÁMOLÁS A rövid távú verbális memória gyengesége miatt a szöveges feladatok megértése problémát okoz, maga a mûveleti végrehajtás jó. Hasonló ok miatt a szorzás és osztás is nehézkes. Hiányzik az automatizmus, ami a gyermeknél nehezebben alakul ki (szorzótábla). A számsorozatok megjegyzése is nehézséget okoz, ebben gyakori a sorrendtévesztés is (szerialitás). ÍRÁS Betûkihagyás és -toldás is elõfordul, ismételni kell a mondatokat. A rövid távú verbális memória gyengesége itt is megjelenik. A figyelmi kapacitás nem elég a túl sok információ feldolgozásához. INTELLIGENCIATESZT Mawgyi-R: IQ = 110 A verbális próbákban megfelelõen teljesít. VQ = 98 a számismétlés próba kivételével, ahol a már leírt rövid távú verbális memória gyengesége és a szerialitás problémája tûnik fel. A praktikus próbákban jó a teljesítmény, PQ = 116, a mozaik próbát átlagon felül oldja meg, és kifejezetten élvezi is a feladatot. 21

20 RAJZTESZTEK Az emberábrázolás megfelelõ, kellõen kidolgozott, differenciált, de szorongást is tükröz. Preferált testrészként kinagyítja a fület, ami saját korábbi problémáját jelzi. Fateszt: Az ábrázolás a korai kötõdés traumáját jelzi (gyökértelen, csupasz ágak). A törzs sérülése itt is jelzi, hogy a szeretetteljes gondoskodás ellenére sem sikerült feldolgoznia a kora csecsemõkori traumát. Összegzés: A gyermeknél a korai hallássérülés következtében a rövid távú verbális memória gyengesége figyelhetõ meg (kompenzálásként valószínûleg a vizuális terület erõsödött), ami miatt a szóbeli tanulás nehezített. A szövegértésben ezt a tartalmi összefüggésekkel pótolja, de a matematika területén erre nem képes. A szöveges feladatok megoldása ezért nehézségekbe ütközik. Az alapmûveletek automatizáltsága sem megfelelõ (szorzótábla). Megjegyzéséként ide kívánkozik, hogy a projektív tesztek közül fontos azoknak a felvétele, melyek a személyiség vizsgálatához nyújtanak segítséget, hiszen jelentõs segítséget nyújtanak a gyermek megismeréséhez, családi, szociális problémáinak megismeréséhez és mutatják, hogy hogyan viszonyul saját magához és hogyan küzd meg problémáival. Gyakori, hogy a terápiás fejlesztés mellett pszichoterápiás segítségre is szükség van. FEJLESZTÉSI ÉS TERÁPIÁS SZEMPONTOK Az ilyen és hasonló esetekben nem lényegtelen, hogy milyen diagnózist állapítunk meg, másrészt milyen terápiát alkalmazunk. A perceptuális tanulás szerint ugyanis a strukturált ingerek alkalmazásával javíthatjuk a hibás mûködést, gyakorlatilag segítjük azt, amit a rendszer önmagában nem képes megoldani, ha azonban a moduláris elméletet fogadjuk el, akkor a kompenzatórikus folyamatok segítése lehet hatékony. További fejlõdési szempontot jelent, hogy az idegrendszer érése milyen hatással van a funkciók alakulására. Az intelligencia fejlõdésére vonatkozó elméletek szerint az alapvetõ feldolgozó mechanizmus mûködése, az ingerületvezetés sebessége, az átvivõ folyamatok gyorsasága genetikus, és nem változik a fejlõdéssel, ezeket a reakcióidõ, megfigyelési idõ és kiváltott potenciál vizsgálatok is alátámasztják. Ha tehát az alapvetõ mechanizmus megfelelõen mûködik, akkor normális intelligenciát mutat az egyén. A kognitív fejlõdés tehát nem ehhez a rendszerhez kötött, véli Anderson, hanem a modulok érésével áll kapcsolatban. Funkcionális zavart okozhat tehát az érési elmaradás vagy az egyes modulok sérülése. Az érési elmaradást számos vizsgálat szerint és az elõzõekben ismertetett esetekben is a motoros fejlõdés szintje is jelzi. A neuropszichológiai vizsgálatok alapján megismert egyéni mûködési sajátosság ahhoz segít hozzá, hogy az összetett funkciók felépítésében meghatározó alapképességek szintjét megismerjük, és ezáltal célzottabb terápiát tudjunk alkalmazni. A tesztek láthatóvá teszik magát a szervezõdést, a funkció épülését. Különösen 22