Autoimmun. 5. szám 2013/1

Átírás

1 Autoimmun A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Klinikai Immunológiai Tanszékének és az Autoimmun Betegegyesület kiadványa 5. szám 2013/1 Kevert kötőszöveti betegség Fotoferezis kezelés, avagy a gyógyító UV sugarak Belső flóránk csodálatos világa Urticaria vagy csalánkiütés Az allergiás kórképekről röviden BEMUTATJUK AZ ANGIOLÓGIAI TANSZÉKET Keringés az érrendszer körül Alsóvégtagi érrendszeri betegségek felismerése és kezelésük A verőér betegségei és az idős kor Végtagmentés vérrög-oldó kezeléssel akut végtag ischaemia esetén Tanácsok érbetegségben szenvedők számára Egy beteg naplójából 2. HÍRES ORVOSOK: Hippokratész 1

2 2

3 TARTALOMJEGYZÉK Prof. Dr. Zeher Margit Köszöntő... 1 SZAKMAI KÖZLEMÉNYEK Prof. Dr. Bodolay Edit Kevert kötőszöveti betegség (Mixed Connective Tissue Disease MCTD)...2 Dr. Papp Gábor Fotoferezis kezelés, avagy a gyógyító UV sugarak... 4 BEMUTATJUK A BELGYÓGYÁSZATI ANGIOLÓGIAI TANSZÉKET Hodosi Katalin Keringés az érrendszer körül... 7 Dr. Kerekes György Alsóvégtagi érrendszeri betegségek felismerése és kezelésük Dr. Tizedes Franciska A verőér betegségei és az idős kor Dr. Veres Katalin Végtagmentés vérrög-oldó kezeléssel akut végtag ischaemia esetén Mozga Csabáné Kirilla Erzsébet Tanácsok érbetegségben szenvedők számára SZAKMAI KÖZLEMÉNYEK Dr. Barta Zsolt Belső flóránk csodálatos világa Dr. Irinyi Beatrix Urticaria vagy csalánkiütés Dr. Mikáczó Angéla Az allergiás kórképekről röviden BETEGSÉGEM TÖRTÉNETE Tasnádiné Posta Mária Egy beteg naplójából 2. rész HÍRES ORVOSOK Dr. Papp Gábor Hippokratész

4 IMPRESSZUM Autoimmun Kaleidoszkóp A Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Belgyógyászati Intézet Klinikai Immunológia Tanszék és az Autoimmun Betegegyesület kiadványa. 5. szám 2013/1 Felelős kiadó: Prof. Dr. Zeher Margit Felelős szerkesztő: Hodosi Katalin, Dr. Csízyné Lenkey Valéria Szerkesztőségi cím: D EOEC Belgyógyászati Intézet C 4032 Debrecen, Móricz Zs. út 22. Tel/fax: , hodosi@med.unideb.hu A kiadvány a klinika weblapjáról letölthető: Nyomdai kivitelezés: PHARMA PRINT kft. Debrecen A szerkesztőség kéziratot nem őriz meg, és nem küld vissza. Bármilyen utóközlés csak a szerkesztő beleegyezésével lehetséges. Minden jog fenntartva. 4

5 Kedves Olvasó! Fogadja szeretettel az Autoimmun Kaleidoszkóp 5. számát. Megismerve a tartalmat, úgy gondolom, hogy ez az összeállítás valóban érdekes, kaleidoszkópos. Folytatva hagyományainkat bemutatjuk röviden a kevert kötőszöveti betegséget, valamint egy új kezelési eljárást, melyet a szisztémás sclerosis terápiájában elsőként honosítottunk meg Magyarországon. Lapszámunk kiemelt témája az angiológia, melynek több aktualitása van. A Belgyógyászati Angiológiai Tanszék megalakulása alkalmából interjút olvashatnak a tanszék vezetőjével, és megismerhetik az érrendszeri betegségek egyes aspektusait. Igyekszünk jó tanácsokkal is szolgálni az erek védelme érdekében. Talán nem mindenki számára ismertek a szervezetünkben élő baktériumok és fiziológiás szerepük. Az erről szóló írásban valóban látni fogják ezt a csodálatos világot. Az autoimmun betegségekben gyakran vannak bőrtünetek, olyanok is, amelyek csalánkiütés szerűek. Mivel ez a bőrtünet a lakosság körében is nagyon gyakori, így érdemesnek tartottuk arra, hogy egy bőrgyógyász megossza velünk a legfontosabb ismereteket. Korunk népbetegsége az allergia, mely a lakosság akár 5-20%-át is érintheti. Az allergia más betegségre, pl. asztmára is hajlamosít, érdemes bővebben megismerni és a tünetek jelentkezésekor időben szakorvoshoz fordulni. Az újság elindításakor célul tűztük ki, hogy megosztjuk egy-egy betegünk betegségével kapcsolatos történetét, mely jelen esetben folytatásosra sikerült, hiszen a második részt olvashatják. A híres orvosok sorozatban ismerjék meg Hippokratészt, akinek nevét az Orvosi eskü kapcsán bizonyára ismerik. Kívánom, hogy okozzon örömet és jelentsen jó kikapcsolódást a lap olvasása! Debrecen, július 31. Prof. Dr. Zeher Margit szakmai igazgató 1

6 SZAKMAI KÖZLEMÉNYEK Kevert kötőszöveti betegség (Mixed Connective Tissue Disease - MCTD) A kevert kötőszöveti betegség a kéz-láb kisízületeit, izmot, bőrt, tüdőt, ritkábban a vesét károsító, krónikus gyulladással járó autoimmun betegség. A nemzetközi és a hazai irodalomban is angol nevének rövidítését használjuk, mint MCTD (Mixed Connective Tissue Disease). A betegség első tünetei általában 30 éves korban kezdődnek, és az esetek több mint 90 %-ában nőkben jelentkezik. A kórképet nehéz felismerni, mert a tünetek sokszor lassan, fokozatosan alakulnak ki, egyszerre több szervet is érinthetnek, így a beteget több intézményben kezelik. Ízületi fájdalma miatt a reumatológiára kerül, fejfájása, feledékenysége miatt ideggyógyászaton, bőrjelenségei miatt bőrgyógyászaton is kezelik. A legkorábbi panasz, hogy a kéz kisízületei reggelente megduzzadnak, fájdalmasak, a beteg nehezen tudja mozgatni az ujjait. Nem ritka, hogy az ujjak gyengék, a reggeli készítésekor elejti a bögrét, nehezére esik szelni a kenyeret. A fájdalom tarthat 1-2 órán át, az ujjak mozgatásakor a panaszok enyhülnek. A csuklótól az ujjak végéig a kézhát duzzadt, puffadt, kolbászszerű, a gyűrűt nem tudja a beteg levenni. A láb ujjain megjelenő hasonló tünetek miatt sokszor a cipőt sem tudja felvenni, papucsban jár, télen több számmal nagyobb cipőt kell hordania. Már kora ősszel a beteg ujjai fáznak a hideg hatására, korán kell kesztyűt hordania. Nyári melegben, ha a hőmérséklet 5-10 fokot csökken, az ujjak először fehérek lesznek, majd meleg hatására kipirosodnak, ezt követően lilás színűek lesznek. Hasonló eltérés látható a láb ujjain is. A kéz ujjainak elszíneződése komoly esztétikai problémát is okozhat a betegnek, hiszen csúnyának, duzzadtnak látja a kezét. A tünetek később állandósulnak, és az ujjak nemcsak a hideg hatására, de tartósan is lilák és fájdalmasak lesznek. Ezt a jelenséget hívjuk Raynaud jelenségnek. A fáradékonyság már néhány lépcső megtétele után is jelentkezhet, fulladással, szapora szívdobogással jár, nemritkán egyegy napos láz is kíséri a panaszokat. A családorvos gyakran tüdőgyulladással küldi a beteget belgyógyászatra. A mellkas felvételen észlelt eltérések, foltos homályok az immunológiai gyulladás jellemzői. Ilyen esetben speciális mellkasi CT vizsgálatot kell végezni. A tüdőben észlelt kötegezettség a tüdőállomány immunsejtekből álló gyulladása, ami kezelés nélkül gyakran kötőszövetesedik, és maradandó elváltozással jár. Ezt az eltérést nevezzük immunsejtekből álló tüdő kötőszöveti gyulladásnak. Az elváltozás antibiotikum kezelésre nem gyógyul, kortikoszteroid készítményre van szükség. Súlyosabb esetben a tüdő állományában ún. immunsejteket-, a limfociták aktivitását gátló terápiát kell alkalmazni, amit immunszuppresszív kezelésnek nevezünk. Gyakran a fulladás hátterében az áll, hogy a szív-ultrahang vizsgálattal magas tüdő artéria nyomást mérünk, ami a jobb szívfelet megterhelve életveszélyes lehet. A tüdő artériákat bélelő sejtek, az ún. endothel sejtek burjánzanak, és a szűk artérián keresztül csökken a keringés, emiatt fullad a beteg. Ez a magas tüdő artéria nyomással járó állapot kórházi kezelést igényel, többfajta értágító, az 2

7 immunsejtek gyulladását gátló szerek kombinációját kell alkalmazni. Nagyon gyakori eltérés, hogy a beteg bőrén piros foltok jelennek meg, különösen a fény érte területen. Ezt az elváltozást fényérzékenységnek nevezzük. Sokszor nem elegendő a fényvédő szer vagy a napfény kerülése, gyógyszeres kezelésre van szükség. A bőrtünetek igen változatosak lehetnek. Kisértágulat, pókhálószerű rajzolat jelenhet meg a nyakon, arcon, vagy bárhol a bőrön- ez a kapilláris tágulat is a betegséggel összefüggő jelenség. Gyakori az izomfájdalom. A felkar és a comb izomzatának fájdalma, gyulladása miatt a lépcsőn nem tud járni a beteg. A rutin laboratóriumi leletekben gyorsult vörösvértest süllyedést, alacsony fehérvérsejt számot, vagy vérszegénységet találunk, ami a betegség aktivitásával összefüggő elváltozás. Az ízületeket, izmokat, bőrt, tüdő állományát érintő betegség hullámzó lefolyású, a heveny és a nyugalmi szakok váltakozhatnak. A beteget tartósan kell kezelni kortikoszteroiddal és az ún. immunszuppresszív terápiával. A kezelésre az elváltozások csökkennek, sőt tartós gyógyszeres kezelés mellett gyakran évekre meg is szűnhetnek. A betegekkel tudatni kell, hogy a kevert kötőszöveti betegség mint autoimmun betegség, tünetmentessé tehető, de teljesen nem gyógyítható. A betegeket 3-4 havonta az immunológiai szakrendelésen ellenőrizni kell, és a tünetektől függően szükséges módosítani a kezelést. Rendszeres ellenőrzés és gondozás mellett viszont az egészségesekkel azonos életet tud élni. Prof. Dr. Bodolay Edit DE OEC Belgyógyászati Intézet Klinikai Immunológia Tanszék 3

8 Fotoferezis kezelés, avagy a gyógyító UV sugarak Mi sem lenne aktuálisabb, mint egy tikkasztó nyári napon az ultraviola, leánykori nevén ibolyántúli sugárzás káros hatásairól írni. A napégésről, öregedésről, bőrrákról, de még a különféle napfény allergiákról is számos helyről lehet informálódni, a nyári uborkaszezonban szinte minden újság leporolja a témát, jó tanácsokat osztogatva. Azonban, mint minden éremnek, e gyilkos sugárzásnak is két oldala van, előnyei azonban jócskán alul vannak értékelve. Az UV sugarak felfedezése Johann Wilhelm Ritter ( ) német tudósfilozófushoz kötődik, aki rövid, de fordulatos életet élt. Volt vegyésztanonc egy patikában, medikus a jénai egyetemen, kutató kémikus, sőt a német romantikus mozgalom egyik fő filozófusa is, aki személyes kapcsolatot tartott Goethével és Herderrel is. (Herder nemzetünk emlékezetébe a magyar nyelv eltűnését vizionáló rosszízű jóslatával véste be magát.) Miután 1801-ben Ritter olvasott az infravörös sugarak felfedezéséről, bizonyos volt benne, hogy a természetben lévő egység és szimmetria miatt a látható fény másik határától is létezik láthatatlan sugárzás. Emiatt megismételte az olvasott kísérletet, kissé módosítva rajta, és kimutatta, hogy a napfény különböző színtartományaiban az ibolya fölött is létezik sugárzás. Az UV sugaraknak köszönhető a szép barna bőr, azonban előnyös biológiai hatásai közül leginkább a D-vitamin képződésének elősegítése emelkedik ki, mely elengedhetetlen az egészséges csontozathoz. Mindennapi életünkben is felhasználjuk az UV sugarakat: fertőtlenítésre, sterilizálásra, rovarirtásra, sőt bankjegyhamisítás ellen is. Az UV sugarakat gyógyászati céllal szélesebb körben elsőként a bőrgyógyászok alkalmazták bőrbetegségek, elsősorban a pikkelysömör fényterápiája során. Fényérzékenyítő vegyületet tartalmazó tabletta, vagy krém alkalmazását követő fényfürdőzés hatékonyan csökkenti a bőrtünetek súlyosságát. Ez az eljárás azonban az emberi szervezetbe/szervezetre közvetlenül juttatja a fényérzékenyítő vegyületet. A technika továbbfejlesztésével később lehetővé vált az emberi vér gépen való átáramoltatása során kinyert fehérvérsejtek testen kívüli kezelése és besugarazása, az ún. fotoferezis technika. Az eljárás során a betegek véréből fehérvérsejtekben gazdag plazmát különítünk el, majd ezt követően az így nyert sejteket a szervezeten kívül 8-metoxipszoralennel, egy fényérzékenyítő vegyülettel kezeljük. Végezetül, UV besugárzást követően visszaadjuk e sejteket a betegek vérkeringésébe. Az UV sugárzás hatására a felhasznált vegyület aktivált állapotba kerül, és károsítja a sejtmagot, ami a fehérvérsejtek programozott sejthalálához (tulajdonképpen szándékos öngyilkosságához) vezet. Összességében az immunológiai tolerancia felerősítésével és egyéb komplex mechanizmusok által a fotoferezis a kóros immunfolyamatok csökkenéséhez vezet. Kisebb tanulmányok a fotoferezis ígéretes hatásaira utaltak egyes autoimmun betegségekben, köztük rheumatoid arthritisben, szisztémás lupus erythematosusban és sclerosis multiplexben is, a tudomány mind a mai napig adós e megfigyelések egyértelmű megerősítésével. Szisztémás sclerosis, más néven scleroderma esetében a debreceni Klinikai Immunológia Tanszéken dolgozó kutatócsoportunk széleskörű klinikai és laboratóriumi vizsgálatokkal igazolta a fotoferezis kezelések hatékonyságát. 4

9 1. ábra: A fotoferezis kezelés során a vörösvérsejteket egyből visszaadjuk a keringésbe, míg a fehérvérsejtekhez fényérzékenyítő vegyületet adunk, besugarazzuk őket, s mindezeket követően juttatjuk vissza a keringésbe. A betegség neve két görög eredetű szó: sclero (kemény) és derma (bőr) összetételéből származik, és nevéhez híven az egyik legszembetűnőbb elváltozás a bőr megvastagodása. A fennmaradt írott emlékeink alapján már Hippokratész is találkozott a bőr sclerodermához hasonló elváltozásával. Mivel azonban az autoimmun gyulladásban és fokozott kötőszövet képződésben a bőr mellett egyes belső szervek is érintettek lehetnek, így a scleroderma súlyos, akár életet veszélyeztető állapothoz is vezethet kezeletlen esetekben óta több mint ötven sclerodermás beteg részesült fotoferezis terápiában tanszékünkön. Vizsgálataink alátámasztották a kezelés hatására bekövetkező klinikai állapotjavulást. A betegek bőrtüneteinek súlyosságát jelző bőrpontszám jelentősen csökkent, és nőtt az érintett ízületek mozgásterjedelme. A kezelésben részesültek szájnyitási képessége, illetve mimikai funkciói is javultak. A bőrérintettség objektív megítélése céljából ultrahangos vizsgálat segítségével is nyomon követtük a betegek bőrvastagságának alakulását, mely a terápia során fokozatos csökkenést mutatott. 2. ábra: Szájnyitási képesség fotoferezis kezelés előtt és után De milyen immunológiai folyamatok is állnak a klinikai állapotjavulás hátterében? Erre a kérdésre ma még nehéz lenne pontos választ adni. Annyi bizonyos, hogy nem csupán az autoreaktív sejtek testen kívüli elpusztítása az egyedüli mechanizmus, ugyanis egy-egy kezelési ciklus során olyan kis mennyiségű sejtet érint a közvetlen 5

10 kezelés, hogy ezzel az elmélettel közel sem lehet megválaszolni a kérdést. Kutatásaink alapján a kezelés fő hatásmechanizmusa az immunrendszer szabályozásában kulcsszerepet játszó regulatív sejtek aktiválása, továbbá a gyulladásos sejttermékek és a fokozott kötőszövetesedést okozó anyagok termelődésének csökkentése. A fotoferezis kezelések legfőbb előnye a többi immunszuppresszív, illetve immunmoduláns terápiával szemben a biztonságos alkalmazása. Ez idáig egyik kezelt betegünknél sem jelentkezett érdemi mellékhatás a kezelést követő néhány napig tartó enyhe fényérzékenység, illetve az esetleg fellépő, hamar stabilizálódó vérnyomás ingadozáson túl. Ráadásul a kezelés során nem kell számolnunk a fertőzések, illetve tumorok kialakulásának nagyobb rizikójával. Bár a fotoferezis terápia valószínűleg a már korábban kifejlődött szervi érintettségre csak mérsékelt hatással lehet, az időben megkezdett kezelések jelentősen hozzájárulhatnak a betegség előrehaladásának gátlásához, illetve a betegek életminőségének javításához. Dr. Papp Gábor DE OEC Belgyógyászati Intézet Klinikai Immunológia Tanszék A kutatás a TÁMOP A/ azonosító számú Nemzeti Kiválóság Program Hazai hallgatói, illetve kutatói személyi támogatást biztosító rendszer kidolgozása és működtetése konvergencia program című kiemelt projekt keretében zajlott. A projekt az Európai Unió támogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósul meg. Egy beteg tapasztalata a fotoferezis kezelésről: Az első tüneteim (lábdagadás, bőrfeszülés, később éles bokaízületi fájdalom és kóros fáradékonyság) megjelenésekor még nem sikerült diagnosztizálni a betegségem. Amikor Zeher Margit professzor asszonyhoz kerültem, már nehezemre esett a járás. Mintha vascsizma lett volna a lábamon, fájdalmas volt, és nem mozogtak az ízületeim rendesen. Ekkorra már annak is örültem, hogy megtudom végre, mi is a bajom. Természetesen megijedtem, amikor kicsit utána olvastam, hogy milyen is egy autoimmun betegség. Főleg, miután a tüneteim sorra erősödtek és a kezeim is egyre merevebbé váltak. A reményt az hozta, hogy megtudtam, van egy kezelés fotoferezis ami segíthet. Bár a kórházi kezeléseket nem szokta várni az ember, én mégis alig vártam, hogy sorra kerüljek, hogy végre megállítsák a betegséget. Először 2010 novemberében kaptam fotoferezis kezelést, majd minden 6. hét után, egészen 2013 áprilisáig. A fotoferezis, mint kezelés eleinte ijesztőbbnek hangzott, mint ahogyan megéltem. Viszont mivel szinte minden kezelés után éreztem azonnali enyhülést, már mindig vártam a következő alkalmat. A lábamon a bőr engedett, az éles fájdalom is megszűnt. 12 alkalom után most újra könnyen mozgok, a lábaim, kezeim hajlékonyak és visszanyertem az életkedvem miután elmúlt a fáradékonyság is. Természetesen a mozgás visszatérésénél a folyamatos gyógytorna nagy szerepet játszott. Rendkívül hálás vagyok, hogy ilyen javulást értek el orvosaim a kezelésnek köszönhetően. G. K

11 BEMUTATJUK AZ ANGIOLÓGIAI TANSZÉKET Keringés az érrendszer körül július 1-én a Belgyógyászati Intézeten belül megalakult a Belgyógyászati Angiológia Tanszék. Ennek apropójából kérdezzük Dr. Soltész Pált, a tanszék vezetőjét, meséljen megalakulásuk okáról és az előzményekről ben az I. Sebészeti Klinika akkori vezetője Balázs György professzor, és Szegedi Gyula professzor a III. sz. Belklinika vezetője megegyeztek, hogy megosztják az érbetegek kezelését. Az érsebészeti beavatkozást igénylő betegeket továbbra is az Érsebészetre kerülnek, a betegek kivizsgálásába, sebészeti eljárást nem igénylő esetek ellátását, illetve az utógondozást a III. sz. Belklinika angiológiai részlege vállalta fel. Hogyan alakult ki ebből az Angiológiai Tanszék? Olyan szakembereket kellett képezni, akik ebben a munkában részt tudtak venni. Magyarországon beindult az angiológus képzés. Velem együtt több kolléga is, Szomják Edit, Kerekes György, Veres Katalin és újabban Tímár Orsolya és Tizedes Franciska is megszerezte a belgyógyász angiológus minősítést. Külön gondozási rendszert hoztunk létre az artériás és vénás-visszeres rendszert érintő problémákra. Több kutatási téma is kezdett az angiológiára épülni. A diagnosztikus fejlesztés első lépése az ultrahang vizsgálat volt, majd a már rendelkezésre álló, de továbbfejlesztett lézerdopplerrel és kapillármikroszkóppal történő mikrocirkulációs vizsgálat következett, valamint az utóbbi években kialakult egy teljesen új diagnosztikus irány, az érfal merevségének a vizsgálata. Mi ennek a vizsgálatnak a jelentősége? A kezdeti stádiumban, amikor még nincs célszerv károsodás, még nincs a betegnek agylágyulása, a koszorúerekben nem alakult ki infarktus, még az alsó végtagon nincsenek súlyos keringési zavarok, már meg tudjuk mérni az érfal merevségét, ami a kezdődő érelmeszesedés jelzője lehet. Ezzel lehetőség van betegség kialakulását megelőzendő terápiás lépésekre júliusában megalakult a tanszék. Kik alkotják, hány ágyon történik a gyógyítás? Mit kell tudni a tanszék hátteréről? A tanszéknek 16 ágya van. Angiológus, belgyógyász és több esetben kardiológus szakvizsgával is rendelkező osztályvezetőkkel dolgozunk együtt. Minden nap van angiológiai szakrendelésünk, ahol folyamatosan történik az artériás és vénás betegek ellátása, illetve fogadunk akut ellátást igénylő eseteket is. Az Angiológiai Tanszék megalakulásával párhuzamosan szerencsésen lehetőségünk nyílt egy angiológiai laboratórium kialakítására is. 7

12 Tanár Úr vezeti a klinika Intenzív Osztályát is, ami szintén szerencsés az Angiológiai Tanszék szempontjából. Az angiológiai betegek egy része igen súlyos állapotban van. Az egész érrendszer állapotából adódóan, számos intenzív ellátást igénylő szövődmény alakulhat ki. Akut végtag ischaemia esetén az artériás elzáródás hírtelen alakul ki, de az időben elvégzett vérrögoldó kezeléssel orvosolható. Ez szintén az Intenzív Osztályon történik, mert fokozott odafigyelést, ismételt diagnosztikát igényel. A már említett érsebészeten kívül milyen szakterületeket érint még az angiológia? Az angiológiai betegeknek gyakran vannak kardiológiai eltéréseik. Gyakran van szükség értágításra vagy szívsebészeti beavatkozásra, amiben a Kardiológiai Klinika és a Szívsebészet közelsége nagyon jó helyzetet teremt. Említettem, hogy ezeknek a betegeknek idegrendszeri eltérései lehetnek, amelyekhez szintén az Auguszta Centrumban lévő Idegklinika nagyon jó hátteret, illetve konzultatív lehetőséget biztosít. Az érszűkületes betegek ellátása egy hármas ellátási körben zajlik, amiben részt veszünk mi, belgyógyászati angiológusok, részt vesznek az érsebészek, és részt vesznek az intervenciós radiológusok. Alapvető, hogy diagnózishoz kell jutni, amit a diagnosztikai háttér biztosít. Ezt követően a beteg sorsát az határozza meg, hogy milyen az érszűkület minősége. Vannak olyan esetek, amiket meg kell operálni. 8 A végtag vagy a has feltárása, egy thrombotikus plakk eltávolítás, vagy egy kikerülő ér felvarrása a megoldás. Ha viszont súlyos a szűkület, nem a sebészeti megoldás a választandó, hanem egy intervenciós radiológiai eljárás. Ez azt jelenti, hogy az intervenciós radiológus röntgen alatt felkeresi a területet, ahol a szűkület van, és megtágítja, illetve egy kis csövet tesz be, amit sztentnek hívunk, így állítja helyre a végtag keringését. S van a betegeknek egy harmadik csoportja, akiknél sem a műtéti beavatkozás, sem a tágítás nem jön szóba, hanem gyógyszeres kezeléssel kell megoldani a keringést, optimalizálni azokat a tényezőket, amelyek az érelmeszesedést súlyosbítják. Ezeket a betegeket a belgyógyászati angiológia keretében látjuk el. Ide kerülnek azok a betegek is, akiknél a végtag megmentése érdekében akut vérrögoldó kezelésre van szükségük. Mik azok az első jelek, amik megjelenésekor orvoshoz kellene fordulni? Alsóvégtagi érszűkületben akkor kell orvoshoz fordulni, ha az illető észreveszi, hogy a megszokott fizikai aktivitás most problémát okoz, a vádlijában fájdalom keletkezik, ami miatt esetleg lassítania kell, vagy meg kell állnia. Ha újraterheli, újra előjön a fájdalom. Ennek persze lehet reumatológiai vagy ortopédiai oka is, de ezek kizárása már az orvos feladata. Mi történik, ha az agyban alakul ki érszűkület? Az agyban lévő erekben ugyanaz a folyamat indul el, mint ami az alsóvégtagi erekben. Beindul egy érelmeszesedés, és ehhez társul egy vérrögösödéses folyamat. Atherosclerosis, atherothrombosis alakul ki. Az agyban az a probléma, hogy ha ott egy ér elzáródik, vagy kritikus mértékben beszűkül, akkor hirtelen nagyon súlyos helyzet alakul ki. Egy terület elpusztul, agylágyulás alakul ki, ami klinikailag stroke vagy szélütés képében jelenik meg.

13 Tekintettel arra, hogy az idegsejtek regenerációja igen korlátozott mértékű, ez egy nagyon súlyos tartós helyzetet alakíthat ki. Ha valakinél alsóvégtagi érszűkületet diagnosztizálunk, az elérhető nyaki erek vizsgálatának is meg kell történnie, s hogy ha ott kóros elváltozást találunk, kezelni kell. Ugyanez érvényes a szívre is. A szívet, agyat, alsó végtagot az artériás keringés szempontjából nagyon hasonló patológiai szálak kötik össze. Szerencsés módon, ha az egyiket elkezdjük kezelni, pozitív hatással vagyunk a másik kettőre is. Ezeknek a betegeknek az ellátása szoros együttműködésben történik az Auguszta Centrumban lévő Kardiológiai és Neurológiai Klinikával. Mi a helyzet a cukorbetegségben szenvedők gondozásával? A diabéteszre jellemző az, hogy az idegeket tápláló erek megbetegszenek. Az idegsejt működése rosszabb lesz, ún. neuropathia alakul ki, ami nagyon sok esetben erőteljes fájdalommal jár. Máskor a beteg érzékelése nem megfelelő, olyan nyomáspontok alakulnak ki, amikről nincs visszajelzése, ezért diabéteszes fekélyek alakulhatnak ki. Ezeknél a betegeknél a vaszkuláris érintettség miatt hosszabb ideig tart a sebgyógyulás. Közös beteggondozási rendszerben a beteg érállapotát mi rendezzük, a cukoranyagcseréjét az Anyagcsere Tanszék. Gyakoribbak az érbetegségek autoimmun betegekben? Van összefüggés a két betegségcsoport között? Szisztémás autoimmun betegségekre jellemző, hogy maga az alapbetegség és a kezelésre használt gyógyszerek az érelmeszesedést fokozzák. Gyorsabban, fiatalabb korban alakul ki az érelmeszesedés folyamata. Az immunológiai betegségekhez társuló gyulladások tovább színezik ezt a képet. Erre a Klinikai Immunológia Tanszék, a Reumatológiai 9 Tanszék és az Angiológiai Tanszék közös kutatási programot épített fel, aminek a lényege az immunbetegek vaszkuláris szűrésének megoldása. Az utóbbi években derült ki az is, hogy magának az érelmeszesedésnek van egy olyan folyamata, ami krónikus gyulladással jár. Van-e különbség a megbetegedésben, kórlefolyásban a nemek között? Óriási különbség van. A férfiaknál hamarabb alakul ki érelmeszesedés, a nők menopausáig - az ösztrogén hatása miatt - védettek. Sajnos a nőkben bekövetkező betegség súlyosabb, és sok az atípusos megbetegedés is. Mit tehetünk az érbetegségek megelőzése vagy enyhítése érdekében? A rizikótényezőket kell mérsékelni. Nem szabad dohányozni, sőt a dohányzó ember közeléből is el kell menni. A táplálkozásnál figyelni kell arra, hogy a hús zöldség arány ideális legyen, s a húsból is az egészségesebbet kell választani. Meg kell méretni a vérnyomást, ha magas - szakemberre bízva - be kell állítani. Különösen figyelni kell a cukorbetegségre és kóros zsíranyagcsere zavarra. Mi vezette az angiológiához? Egyre több problémáról derült ki, hogy alapvetően érintett a vaszkuláris rendszer. Nem csak az érszűkületekre igaz, hanem az immunológiai betegségek egy csoportjára is, ahol a folyamat egy része az érben zajlik. Az intenzív ellátás keretében számos olyan helyzet van, ami ér eredetű, a tüdőembóliától kezdve az infarktusig. Maga a kutatás, amivel foglalkoztam is erről szól: Gyulladásos mechanizmusok az atherothrombosis folyamatában. Ez így szervesen vezetett az angiológiához. Hodosi Katalin DE OEC Belgyógyászati Intézet

14 Alsóvégtagi érrendszeri betegségek felismerése és kezelésük Az angiológiai betegségek jelentős hányada lassan, fokozatosan romló kórlefolyást mutat, így az úgynevezett krónikus betegségek csoportjába tartozik. Mind az artériás, mind a vénás betegségek esetében a teljes kifejlődésüket megelőzően gyakran évtizedekig csak a rizikófaktorok fennállása észlelhető, melyek időben való befolyásolása az úgynevezett - elsődleges megelőzés - jelentősen csökkentheti a kórképek végső kifejlődését. Az elmúlt évtizedekben az egészségügyi stratégia sokkal inkább betegségcentrikus, mintsem megelőzés-centrikus volt, ami az érbetegségek gyakoriságának emelkedéséhez, súlyosabb állapotú betegek megjelenéséhez vezetett. A rizikófaktorok és rizikócsoportok kiszűrése az alapellátás, a háziorvosi praxis feladata, de legalább ugyanennyire fontos az átlagnépesség oktatása, az egészségtudatos életformák propagálása a különböző médiumok segítségével. Speciális betegcsoportok önszerveződése, az alulról jövő kezdeményezések betegklubok, saját sajtótermékek kiváló lehetőséget teremtenek a célzott betegoktatásra, a magas rizikójú betegek kiszűrésére. Az alsó végtagi érszűkület az érelmeszesedés részjelensége, melynek gyakorisága a korral emelkedik. Férfiaknál gyakoribbnak tekinthető. Cukorbetegség, magasvérnyomás-betegség, magas koleszterinszint fennállása esetén az érelmeszesedés rizikója fokozódik, fiatalabb életkorban jelentkezik. A legújabb tudományos eredmények alapján, a tartós gyulladásos állapotok is fokozzák az érelmeszesedés előfordulását, így autoimmun betegek esetében is gyakran fiatal korban már találkozhatunk érszűkülettel, különösen egyéb rizikófaktorok jelenlétében. A megfelelő vérnyomáscsökkentés, a koleszterinszint rendezése, a mozgásszegény életmód kerülése, és a dohányzás elhagyása feltétlenül szükséges. Az alsó végtagi pulzusok tapintása, a karon és a lábon lévő vérnyomásmérés, ezek összevetése - a boka-kar index lemérése könnyen elérhető lehetőség az alsó végtagi érszűkület kiszűrésére, melynek segítségével a betegség még a klinikai tünetek jelentkezése előtt felismerhető. Szerencsés esetben angiológiai szakellátásra csak a fenti módszerrel kiszűrt, vagy jellegzetes tünetekkel rendelkező betegek kerülnek. elzárt artéria 1. ábra: Elzárt verőér Color Doppler képe Első tünetként lábikrafájdalom miatti járástávolság-csökkenés jelentkezik, úgynevezett kirakatnéző betegség alakul ki. Ez az alsó végtagi érszűkület legenyhébb formája, ennek nem sürgős kivizsgálása, tartós gondozása indokolt. Ebben a stádiumban, főleg 100 méter feletti járástávolság esetében a betegek kezelése a rizikócsökkentésen és a járástornán alapul, műtéti-katéteres beavatkozás nem indokolt, így képalkotó vizsgálatok 10

15 végzésére sincs érdemben szükség. Amennyiben hosszú ideje fennálló nem gyógyuló seb, nyugalmi lábfájdalom észlelhető nem tapintható pulzusok mellett, a betegek sürgető (1-2 héten belüli) kivizsgálása indokolt a fenyegető végtagvesztés miatt. Ezek mielőbbi katéteres vagy műtéti ellátása javasolt. panaszok esetén, átmenetileg jön szóba. A betegek szakgondozása csak súlyos alszárödéma, a boka körüli bőr barnás elszíneződése fennállásakor jön szóba, mivel ezen betegek egy részében vénás fekély alakulhat ki. Utóbbi megelőzésére a fenti kezelési módok mellett a visszérműtét elvégzése is szóba jön. 2. ábra: Rheumatoid arthritises betegen keringészavar miatt kialakult száraz fekély A verőérrendszer betegségeinél jóval nagyobb gyakorisággal találkozunk mind az átlagpopulációban, mind az autoimmun betegek között a krónikus vénás betegség tüneteivel. A statisztikai adatok alapján az élet folyamán legalább minden harmadik ember panaszkodik típusos visszeres tünetekre. A diagnózis az alábbi tüneteken és panaszokon alapszik: a látható visszerek mellett jelentkező nehézláb-érzés, aszimmetrikus alszárduzzanat, ami leginkább meleg időszakban, vagy tartós álló illetve ülőmunka után estefelé jelentkezik, ezeket gyakran éjszakai lábikragörcs kíséri. A betegség legfontosabb oka a függőleges testhelyzet és az alsó végtagi izommunka hiánya, a kezelés alapja így az életmódváltás, illetve a visszerek külső megtámasztása rugalmas harisnya viselése. Gyógyszeres, úgynevezett flebotróp kezelés csak súlyos 3. ábra: A bal láb súlyos vénás elégtelensége a bőr elszíneződésével A visszérbetegség szintén krónikus betegség, így ezek kivizsgálása szintén nem sürgős, a szövődmények (pl. felületes visszérgyulladás ) akut felismerése és kezelése pedig az alapellátás feladata. Speciális betegcsoport a mélyvénás trombózison átesett visszérbetegek csoportja, itt a visszérbetegség a mélyvénás keringés elégtelensége miatt másodlagosan alakul ki. Ezek a betegek - különösen az antifoszfolipid szindrómában szenvedők - tartós angiológiai szakgondozást igényelnek. A véralvadásgátló kezelés szoros követése, a szóba jövő műtéti beavatkozások tervezése az angiológiai praxis legnehezebb feladatai közé tartoznak. Az ambuláns angiológiai szakellátás keretein belül gyakran találkozunk a mikrocirkulációs zavarokkal. 11

16 3. ábra: Hajszálér tágulatok, melyek a vénás elégtelenség első jelei lehetnek Néhány éve még csak a típusos tünetek esetén, a fenti két gyakori nagyérbetegség kizárása után juthattunk el ehhez a diagnózishoz, napjainkban azonban már olyan műszeres vizsgálatok állnak rendelkezésre melyek segítségével közvetlenül bizonyíthatjuk a kiserek betegségeit. Jelentős érintkezési pont az immunológia és az angiológia között a Raynaud-szindróma, ahol az immunbetegségekre való fokozott hajlam miatt immunológiai szűrővizsgálatok elindítása az angiológiai szakrendelés keretein belül is kiemelt jelentőségű. A fentiek alapján jól látható, hogy az angiológiai és immunológiai ellátásban sok a közös pont, jelentős átfedésekkel találkozhatunk, így a szakrendelések szoros együttműködése, a közös betegoktatás a továbbiakban is fontosnak tekinthető. Dr. Kerekes György DE OEC Belgyógyászati Intézet Belgyógyászati Angiológia Tanszék A verőér betegségei és az idős kor Az orvostudomány és technika óriási fejlődése nagy lehetőséget kínál számunkra a gyógyításban. A népesség elöregedése ugyanakkor nagy egyéni és társadalmi kihívásokat jelent mindannyiunk számára. A kor előrehaladásával együtt fokozódik ereink meszesedése, melyet kutatók ezrei vizsgáltak/elemeztek az utóbbi évtizedekben. Ennek kapcsán ma már tudjuk, hogy a háttérben komplex folyamatok állnak, melynek központi helye, színtere az érbelhártya, az endothel. A cél ezen réteg funkciójának minél további megőrzése, hisz ez biztosítja a hosszabb és egészségesebb életet. Az érelmeszesedés egy folyamat, mely már fiatalkorban elkezdődik. Genetikai, környezeti tényezők egyaránt befolyásolják, de legnagyobb hatással mégis azok a betegségek vannak erre a folyamatra, melyek szövődményeként az érelmeszesedés folyamata jelentősen felgyorsul. Mik ezek a betegségek? A magas vérnyomás, a cukorbetegség, az immunbetegségek köztudottan segítik és gyorsítják az érelmeszesedés kialakulását. A Belgyógyászati Intézet Angiológiai Tanszékén a verőér betegségek gyógyításán dolgozunk kollégáimmal együtt. 12

17 Háziorvosi beutalóval, előjegyzést követően fogadjuk betegeinket, de a sürgős esetek mindig elsőbbséget élveznek. Mik azok a tünetek, melyek verőér betegség mellett szólhatnak? Döntően a perifériás (végtagi) erek betegsége során, a beteg a járástávolság jelentős csökkenését, lábikra fájdalom megjelenését, a végtagok hűvösségét jelzi. Amennyiben a lábakon seb vagy fekély jelenik meg, mely nem mutat megfelelő gyógyhajlamot, szintén gondolni kell a háttérben verőér betegségre. A szakvizsgálat során a kórtörténet felvételét követőn, ultrahangos technikák alkalmazásával az esetek nagy részében fájdalommentesen tudjuk felállítani a diagnózist. Amennyiben azonban a járástávolság 100 m alá kerül, a lábakon seb vagy fekély jelenik meg, akkor további vizsgálatok szükségesek. Speciális, érfestéssel kombinált CT vagy direkt érfestés, melyek pontosítják az elváltozást. Évek óta működik kooperációban a Multidiszciplináris Tanács, mely érsebész, intervenciós radiológus és angiológus szakorvosok tanácsát jelzi, akik heti egyszeri üléseik során az adott beteg, adott problémájára próbálják megtalálni a legjobb megoldást. Kiemelem, hogy mindig egyedi döntések születnek, hiszen nincs két egyforma beteg és betegség. Ekkor kerül elbírálásra, hogy a beteg érállapota műthető-e, a tágítás/sztentelés is szóba jön, vagy a gyógyszeres/infúziós kezelés a választható alternatíva. Végső esetben jön csak szóba a beteg végtag csonkolása. Hosszú, vékony csövet (katétert) juttatnak fel a combnál található artérián keresztül az elzáródott érig. A katéter végén gyakran egy speciális ballon van, amit gyorsan, rövid időre felfújnak, ezáltal megnyitják az elzáródott eret. Közben sztentet helyezhetnek az artéria kitágított részébe. A sztent egy fémhálóból készült cső, amely nem engedi, hogy az ér ismét beszűküljön. 1. ábra: Sztent felhelyezése angioplasztika során Az első szakvizsgálat alkalmával állapotfelmérés is történik, hiszen az érelmeszesedés egy rendszer betegsége. A rutin vérvételen túl nyakiér Doppler és szívultrahang vizsgálatra is kérünk előjegyzést. Az alapbetegségek optimális kezelése nélkül nem várhatunk el jó végeredményt. Ez a komplex terápiás 13 szemlélet segít a betegnek a gyorsabb gyógyulásban. Az idős kor nem jelent önmagában előrehaladott érelmeszesedést, bár tény, hogy valószínűsége lényegesen magasabb, mint fiatalabb korban. Sok esetben az észlelt meszesedés nem éri el azt a szintet, hogy beavatkozás váljon szükségessé, de ekkor is szóba jöhet a

18 tüneti kezelés részeként keringésjavító infúziós kezelés alkalmazása, mely sok esetben hatékony segítség. Keresse bátran kezelőorvosát, kérjen segítséget elérésünkben! Dr. Tizedes Franciska DE OEC Belgyógyászati Intézet Belgyógyászati Angiológia Tanszék Végtagmentés vérrög-oldó kezeléssel akut végtag ischaemia esetén Az akut végtag ischaemia a végtag váráramlásának hirtelen csökkenését, megszűnését jelenti, mely egy súlyos kórkép, mivel nemcsak az érintett végtagot, hanem a beteg életét is veszélyezteti. Leggyakrabban helyben képződő vérrög vagy a szervezetben máshol (pl. szív) kialakult vérrög vérárammal való továbbsodródása, majd annak elakadása (embólia) okozza. Átlagos előfordulási gyakorisága 4-17/ lakos/év. Az érsebészeti centrumokban végzett műtétek 10-20%-a akut végtag ischaemia miatt történik. Ezen betegek 5 éves túlélése 17-44% között, míg a 30 napon belüli - korai végtag amputációk aránya 10-26% között mozog (thromboticus eredet esetén alacsonyabb, embólia esetén magasabb a kedvezőtlen kimenetel aránya). Az alábbi klinikai tünetek jellemzik: fájdalom, sápadtság, a pulzusok hiánya, bénulás, érzészavar és hideg végtag. A diagnózis a klinikai képen, a fizikális vizsgálaton és a képalkotó vizsgálatokon alapul, melyek közül a gold standard a digitális szubsztrakciós angiographia (DSA). Ez a diagnosztikán túl, terápiás beavatkozások végzésére is lehetőséget teremt. A súlyos artériás keringészavar megoldási lehetőségei: gyógyszeres kezelés (antithromboticus terápia és fájdalomcsillapítás), endovascularis és/vagy sebészeti beavatkozások. Azoknál az akut végtag ischaemiás betegeknél - akiknél magas a műtéti kockázat vagy az érstátuszok alkalmatlan érsebészeti beavatkozásra - van elsősorban létjogosultsága a lokális vérrög-oldó kezelésnek. Lokális vérrög-oldó kezelés: A DSA vizsgálat artéria szúrással kezdődik, melyet követően az érintett végtag artériás rendszerét kontrasztanyaggal feltöltik és ezt röntgensugár segítségével megjelenítik. Ez pontosan megmutatja az artériák szűkületeit, elzáródásokat, mely ismeretében döntés születik a további kezelésről. Ebben a döntésben belgyógyász angiológus, intervenciós radiológus és érsebész vesz részt. A DSA vizsgálat a Radiológia Klinika Angiographiás Laboratóriumában történik. Vérrög oldásra alkalmas katétert pozícionálnak az elzáródás helyén, lehetőség szerint magában a vérrögben (lokális thrombolysis). A speciális katéterek végén lyukak találhatóak, melyeken keresztül a vérrög-oldó gyógyszert (thrombolyticum) beadjuk. E célból jelenleg elsősorban szöveti plasminogén aktivátort 14

19 használunk, melyet rövid felezési idejük miatt heparin készítményekkel együtt alkalmazunk, szoros kontroll mellett. Másnap újabb DSA vizsgálatra kerül sor, ahol követhetjük a vérrög oldódását, ennek megkisebbedésével a katétert szükség szerint ismét pozícionálhatjuk, és a kezelést folytathatjuk. Ha a vérrög feloldódott vagy nincs lehetőség további revascularisatiora, akkor a kezelést befejezzük és a katéter eltávolításra kerül, az artériás punctio helyére nyomókötést helyezünk. 1. ábra: Akut végtag ischaemia kezelése lokális thrombolysissel 2. ábra: Az artéria poplitea elzáródása és a sikeres vérrogoldó kezelés utáni állapot angiográfiás felvételen 15

20 A thrombolyticus kezelés legrettegettebb szövődménye a vérzés, mely akár végzetes kimenetelű is lehet (pl. kiterjedt agyállomány vérzés), ezért a beavatkozást minden esetben szoros felügyelet mellett, intenzív osztályunkon végezzük. Irodalmi adatok az agyállomány vérzés gyakoriságát 0-2,5% közé, míg a nagyobb vérzések arányát (melyek miatt a beteg vérkészítmények adására vagy műtétre szorul) 1-20% közé teszik. A vérzéses szövődmények megelőzése, illetve esélyének minimalizálása céljából a megfelelő beteg kiválasztás elengedhetetlen: a fokozott vérzési kockázattal bíró betegek esetén egyéb kezelési mód választandó (konzervatív kezelés vagy műtét). Ritkábban előforduló szövődmények: érfali sérülés, fertőzés, distalis embolisatio, allergiás reakció. Dr. Veres Katalin DE OEC Belgyógyászati Intézet Belgyógyászati Angiológia Tanszék Tanácsok érbetegségben szenvedők számára Az arterioszklerozis a végtagok keringésének elégtelensége. Legkorábbi tünete: a beteg lába, lábszára hideg, zsibbadás és bizsergés is előfordulhat. A tüneteket és az artériaelváltozások előrehaladását lehet mérsékelni testmozgással és az életmód megváltoztatásával. Atheroszklerozisban az artériák megkeményednek, az eret az érfal belsejében keletkező, az ér lumenét elzáró koleszterin lerakódásából álló plakkok szűkítik. Fontos a hajlamosító tényezők kiszűrése pl. atheroszklerozis a családban, stressz, elhízottság, rendszeres testmozgás hiánya, dohányzás stb. A láb és a lábszár rossz keringése miatt a sérülések nem gyógyulnak normálisan. Egyszerű, banális sérülés, vágás vagy cipő okozta lábfeltörés is elfertőződhet és kifekélyesedhet, ami azután nem gyógyul. A perifériás érbetegek végtagjainak keringését gondosan ellenőrizni kell. Figyelni kell a végtagok bőrének színére, ujjbeggyel történő megnyomáskor, ha a terület az ujjnyomás megszüntetése után sápadt marad, a vér a normálisnál lassabban tér vissza a szövetekbe. Sötét vagy kék szín rossz vénás visszafolyást jelez A megfelelő, tudatos életmód enyhítheti a panaszokat és nagymértékben hozzájárulhat a gyógyuláshoz. 16

21 Életmódbeli tanácsok Testsúly csökkentésére alacsony kalóriájú és alacsony zsírtartalmú étrend. Stresszben gazdag környezet esetén pszichológiai tanácsadásra és relaxációs gyakorlatokra is szükség lehet. A rendszeres testmozgást teljesítőképességéhez és érdeklődésének megfelelően kell megválasztani. Hasznos a séta, valamint a kerékpározás. Meleg környezet és ruházat biztosítása, különösen az alsó végtagokon. Kényelmes, az életkornak és az elfoglaltságnak megfelelő lábbelit kell viselni. Jól szellőző gyapjú vagy pamut zoknit kell választani. Nem szabad szoros körgumit, harisnyakötőt, szűk zoknit, szoros cipőt hordani. Különösen óvni kell a lábat a sérülésektől. Ne vágjon ki tyúkszemet, bőrkeményedést, ellenőriztesse orvossal vagy pedikűrössel. Ne járjon mezítláb. Óvni kell a beteg végtagot a hidegtől, erős melegtől, forró fürdőtől. A perifériás érbetegség csökkenti a hőérzetet, ezért a beteg esetleg nem veszi észre, hogy égési sérülést szenved. A dohányzás minden formában, még a legkisebb mennyiségben is ártalmas. Visszértágulatos betegek viseljenek rugalmas harisnyát vagy rugalmas pólyát. A rendszeres, naponta végzett lábápolás lehetőséget ad arra, hogy ellenőrizze nincs-e sérülés, nyomás jele a lábon. Javítja a vérkeringést, ha naponta langyos vízzel zuhanyoztatja lábát. Ülés és állás közben is gyakran mozgassa meg lábfejét. Ha hosszabb ideig ül, tegye fel lábát vízszintes helyzetbe. Minden vágást vagy sérülést fertőtlenítsen le, tegyen rá tiszta kötést, és mutassa meg orvosának, ha vörösséget, duzzanatot, fájdalmat érez. Mozga Csabáné Kirilla Erzsébet vezető ápoló DE OEC Belgyógyászati Intézet 17

22 Belső flóránk csodálatos világa SZAKMAI KÖZLEMÉNYEK A mikrobák szinte mindenütt előfordulnak, így természetesen az emberi szervezetben is. Kiváló élőhelyet találnak bennünk, és sűrűn lakott világokat alakítanak ki számos testtájunkon, ami részben egyedivé is tesz bennünket. Az ember valójában abban az értelemben is összetett lény, hogy a velünk, illetve a bennünk élő parányokkal együtt szabályos főemlős-mikroba hibridként funkcionál. Érdekes tény, hogy a bennünk élő baktériumok száma kb. tízszerese a saját testi sejtjeink számának, míg ezen baktériumok örökítő anyaga kb. 150-szer több a humán genomnál. A baktériumok bennünk stabil környezetben élhetnek: biztosított számukra az állandó hőmérséklet, oxigén, tápanyagok, stb. A gazdatest - vagyis mi magunk - pedig jobb metabolikus és emésztő képességre tehetnek szert és a kórokozókkal szemben a saját flórájával közösen védekezhet. Nem elhanyagolható következmény az sem, hogy a hosszú, közös evolúció eredményeképpen kialakult immunológiai paradoxon, a fiziológiás gyulladás, lényeges szerepet játszik a kórokozókkal szembeni védekezésben (és a hasznos baktériumok szimbiózisában). Az egészséges ember egyes testtájain élő mikroba-közösségeknek jellemző az összetétele: 27 testtáj vizsgálata alapján a száj és a tápcsatorna flórája a leginkább állandó és a legjobban különbözik más testtájakétól. A bőr, orr, külsőfül flórája pedig a legváltozékonyabb. A bélnyálkahártya kb. 400 négyzetméteres felszínén kb féle baktérium él a gazdaszervezettel szimbiózist alkotva. Újabb eredmények alapján a tápcsatorna saját flórája alapján - hasonlóan a vércsoportokhoz - gyakorlatilag akár 18 entero-típusokról is beszélhetünk: vagyis csoportosíthatók az emberek akár ez alapján is. Megfigyelések szerint három altípus valószínű, mindegyikre jellemző baktériumokkal, illetve ehhez kapcsolódó enzimekkel. Érdekes, hogy a három csoportban más-más betegségek figyelhetők meg életük folyamán. A flóra korral járó változásokat is mutat. Normális esetben születéskor a szülőutakból kapjuk az első mikrobáinkat, ami fokozatosan bővül és módosul, míg a ránk jellemző, egyedi mintázatot felveszi. Tudjuk azt is, hogy időskorban már ismét más az összetétele pl. a bélbaktériumoknak a fiatalokkal összehasonlítva. A korral járó ilyen változások jobb megértése révén talán a táplálkozás célzott befolyásolásával is javíthatunk az idősek életminőségén. Számos változást okozhatnak bizonyos károsító tényezők, melyek között olyan gyógyszerek lehetnek, mint az antibiotikumok, savkötők és az emésztőnedvek termelését csökkentő gyógyszerek, hormontartalmú szerek, szteroid típusú gyulladáscsökkentők, fogamzásgátlók. Szintén károsító hatása van a tartós székrekedésnek és hasmenésnek is, de a helytelen táplálkozás,

23 az alkoholfogyasztás és a dohányzás is befolyással van flóránkra. Hogyan oszlanak el a jellemző baktériumok, és mi a szerepük a tápcsatornában? A saját flóra alapvető fontosságú az egészség, a jó védekező funkció, illetve a kiegyensúlyozott anyagcsere funkciók fenntartásában. Van tehát metabolikus szerepe, de részt vesz egyes vitaminok termelésében, aminosav szintézisben, epesav anyagcserében is. Kiemelhető a védőhatás, vagyis a kórokozókkal szembeni védekezésben mint versenytárs lép fel, és segít győzni ellenük. Aktív szerepet játszik az egészséges flóra az immunrendszer kialakításában, a homeosztázisában, és a tápcsatorna strukturális és morfológiai fejlődésében is. Az újabb megfigyelések és kutatási eredmények szerint az egyes betegségekben jellemző módon változhat meg a belső flóránk, így például gyulladásos bélbetegségek, cukorbetegség esetén, és talán meglepő, de az elhízottakra is jellemzőek ilyen változások. Ha a baktériumok aránya kóros irányba mozdul el, valamint az egymással és a gazdaszervezettel szimbiózisban élő mikrobák mellé kórokozó baktériumok, vírusok, gombák, paraziták települnek be, akkor dysbacteriosisról vagy dysbiosisról beszélünk. Egyes daganatok kialakulását szintén összefüggésbe hozták bizonyos mikrobákkal, így a gyomorban, egyesekben meglévő Helicobacter pylori is gyanúba került. Mindenesetre tény, hogy önmagában már a dysbiosis is carcinogenesist provokálhat a tápcsatornában egyes anyagcseretermékek (pl. cytotoxikus anyagok, vagy szabad gyökök) révén, vagy az immunrendszerünk sejtjeire kifejtett hatásnál fogva. Mi történik, ha idegen, veszélyes mikrobák kerülnek ebbe a zárt és kiegyensúlyozott közösségünkbe? Ilyenkor beszélhetünk fertőzésről, vagy infekcióról. A fertőzés tehát egy idegen faj káros 19 megtelepedését jelenti a gazdaszervezetben: egy olyan harcot, amelyben a fertőző organizmus a gazdaszervezet erőforrásait kívánja felhasználni annak érdekében, hogy a gazdaszervezet kontójára szaporodjon. A fertőző élőlény akár a normálistól eltérő funkciót is okozhat, de el is pusztíthatja a gazdaszervezetet. Ez lehet baktérium, gomba, állati egysejtű (Protozoa), többsejtű állati parazita vagy vírus. Szinte az összes többsejtű élőlényben találunk idegen fajokból származó kolóniákat, amikkel így együtt szimbiózist alkothatnak, melyek egyike sem tekinthető fertőzésnek, viszont az ilyen jellegű együttélés és a fertőzés közötti határ meghúzása csak a körülmények és következmények kérdése. Egy nem patogén organizmus is patogénná válhat bizonyos körülmények között, és a legpatogénebb vírus sem tud fertőzni bizonyos körülmények nélkül. A tápcsatornába került kórokozók mindent bevetnek, hogy megzavarják a gazdaszervezetnek a bennszülött flórával kialakult egyensúlyát, és az utóbbi védő/immunmoduláló hatását destabilizálják. Emellett közvetlen hatásuk van erre a bennszülött flórára is (nem teljesen tisztázott módon). Végeredményképpen egy kórokozó nem csak a jellemző betegséget alakítja ki, hanem hosszú ideig, tehát később is hatással lesz a bennszülött flórára. Előfordul az is, hogy - legtöbbször tudtunk nélkül - albérlők élnek a tápcsatornánkban Mik is azok a paraziták? Olyan állati élősködők, amelyek táplálékuk megszerzése céljából egy másik élő szervezetben tartózkodnak, és megtelepedésükkel közvetlen vagy közvetett úton a másik szervezetet károsítják. Ilyenek a bélférgek is, melyek lárvái a kültakarón keresztül, illetve petéik a szájon keresztül a tápcsatornába jutnak, itt fejlődnek ki. Egyesek eljutnak a májba, tüdőbe, a keringésbe, agyba. Vagyis akár minden szervrendszerünk érintett lehet.

24 Nem mellékes tény, hogy védekező rendszerünk az immunrendszer hosszas evolúciója a férgekkel együtt történt, a kölcsönhatások minden bizonnyal mindkét félnél nyomot hagytak. Először a csontos halaknál (Actinopterygii) találtak bizonyítékot a Th2 cytokinekre illetve az alternatív módon aktivált, valamint klasszikus módon aktivált makrofágokra. Később a szárazföldi négylábúakat legalább négy szakaszban támadták a nematodák a molekuláris bizonyítékok szerint. A férgek (helminth) elleni védekezésben is nagyon fontos IgE az emlősök időrendben legfiatalabb innovatív molekulája. Egy tökéletes élősködő tehát olyan módon rejti el magát a gazdaszervezet elől, hogy nincs, vagy kevés reakciót okoz. Minden más esetben tüneteket okoznak és ez betegséggel vagy rosszabb esetben életveszélyes állapottal járhat. Meglepő módon azonban ezek az élősködők gyógyíthatnak is bennünket: nem teljesen ismeretlen a féreg (helminth) terápia az immunmediált betegségek kezelésében. Mint az előzőekben láttuk, a féregfertőzés a gazda immunrendszerének potens aktiválódásával jár, és ez a típusú immunválasz hatással van (lehet) más immun- inflammatorikus folyamatokra is. Számos klinikai tanulmány foglalkozik a férgek lehetséges terápiás felhasználásával pl. gyulladásos bélbetegségekben vagy allergiás kórképekben, de a legtöbbünknek azért elfogadhatóbbnak tűnne az élő féreg helyett az általuk termelt immunmoduláns anyagok alkalmazása. Az ilyen típusú gyógyszerek kifejlesztése most is folyik és remélhetőleg eredményes lesz. Gyulladásos bélbetegségekben, a gyakorlatban Trichuris suis-t használtak, mint biológiai kezelést, meggyőző eredménnyel. Egy másik (auto-)immun bélbetegségben, a glutén szenzitív enteropátiában (lisztérzékenység) ugyanez a kezelés viszont nem hozott hasznot, vagyis náluk az élethosszig tartó diéta nem hagyható el. Ízületi betegségek esetében viszont az eredmények nem zárják ki a jövőben felhasználhatóságát ennek a nem mindennapi terápiás lehetőségnek. A megváltozott flóra dinamikus állandóságának fenntartása tehát életfontosságú, amiben segíthet számos probiotikus készítmény is. Ezek a készítmények egy vagy többféle baktériumvagy gomba törzset tartalmaznak (ilyenek lehetnek a Lactobacillusok, Bifidobacteriumok, illetve Saccharomycesek). Kiegészíthetők prebiotikummal is (ún. fructo-oligoszacharidok, vagy az inulin), melyek elősegítik a kedvező hatású probiotikus mikroorganizmusok szaporodását, ahogyan elősegíthetik különböző ásványi anyagok (például a kalcium, magnézium és feltehetőleg a vas és a cink) felszívódását is. Dr. Barta Zsolt gasztroenterológus DE OEC Belgyógyászati Intézet 20