A lumbalis gerinccsatorna felnôttkori méretét befolyásoló antenatális tényezôk DR. PAPP TIBOR

Átírás

1 A Debreceni Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika és a Royal Infirmary, Aberdeen UK közleménye A lumbalis gerinccsatorna felnôttkori méretét befolyásoló antenatális tényezôk DR. PAPP TIBOR ÖSSZEFOGLALÁS A tanulmány bizonyítékot kínál arra, hogy a terhesség alatt az anyára és az utódra ható káros környezeti tényezôk kedvezôtlenül befolyásolják a lumbalis gerinccsatorna fejlôdését. A postnatalis életben a gerinccsatorna még optimális környezetben sem tudja behozni a fejlôdésbeni lemaradását a törzshöz és a végtagokhoz vizonyítva, a kis növekedési potenciája eredményeképpen. A növekedési retardáció foka függ a káros hatás súlyosságától és behatásának idejétôl. A hosszú csöves csontok képesek behozni a növekedési lemaradást, ennek következtében megfelelô méretû felnôtt alakul ki jó testarányokkal, mely azonban elfedi az átlagosnál szûkebb, potenciálisan stenosisra hajlamos gerinccsatornát. A hypothesis bizonyítására a szerzô 78 beteg lumbalis MR felvételét vizsgálta meg. A gerinccsatorna méretét számítógépes analízissel határozta meg, melyet a vizsgált egyének születés elôtti adataival hasonlított össze a statisztika módszereivel. Az eredmények azt mutatják, hogy a 3 lumbalis csigolyacsatorna a legérzékenyebb a vizsgált környezeti tényezôk hatására. Jelentôs mértékben és negativan ható faktorok a rövid gesztációs idô, az alacsony társadalmi osztályból való származás, az alacsony születéssúly, az elsôszülöttség, és a magas anyai életkor alacsony placenta súllyal kombinálva. Tibor Papp: Ante-natal factors which affect the size of the adult lumbar verteral canal The present study has shown that adverse environmental factors which affect the mother and her foetus may negatively influance the development of the lumbar vertebral canal. In the post-natal life, even in an optimal environment the vertebral canal can not catch-up with the growth of the long bones and the trunk due to its little growth potential. The growth retardation is dependent on the timing and severity of the adverse effect. The long tubular bones are capable of catching up with the suspended growth resulting in an adult with appropriate hight and good proportions which, however, can mask a narrow vertebral canal with a propensity for spinal stenosis. To test the hypotehsis the author examined 78 patients MR scans. The size of the canal was measured by computerized analysis and compared with these individuals ante-natal data by means of statistics. The results show that the third lumbar vartebral canal is the most sensitive to effect of the examined environmental factors. Significant and adverse factors are short gestational age, having been born in a low social class, low birthweight, primiparity and high maternal age in combination with low placenta weight. BEVEZETÉS A lumbalis gerinccsatorna növekedését és fejlôdését befolyásoló tényezôk kevéssé ismertek. Korábbi archaeologiai tanulmányok kimutatták, hogy a csatorna csaknem teljesen kifejlôdik a születésre, illetve a születést közvetlenül követô idôszakra. A keresztmetszeti terület és a sagittális átmérô a cranialis lumbalis szinteken már 1 éves korra felnôtt méretû, és L5-nél is eléri végsô méretének 90 százalékát (11). Mindez arra mutat, hogy a születést megelôzô növekedési periodusnak meghatározó szerepe van a végleges méret kialakulásában. Varughese és Postacchini kimutatták az öröklôdéses tényezôk jelentôs szerepét a spinalis stenosis létrejöttében (21, 15). Ezek a közlések támogatni látszanak azon eredményeket, melyek az átlagos csatorna méreteket eltérônek találták különbözô rasszokban (7, 16). Az elôbbi szerzôk azonban arra is utalnak, hogy minden bizonnyal vannak olyan külsô faktorok, melyek a fejlôdést reguláló folyamatokat hatálytalanítják, vagy legalábbis megváltoztatják és ezáltal hátráltatják a növekedést. Ismeretesek olyan fiziológiai stresszorok, amelyek lassítják, vagy leállítják az egyed növekedését (pl. malnutritio, fertôzés, pszichogén faktorok) (1). A károsodás Szepesi professzor úr tiszteletére, 60. születésnapjára 80 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

2 mértéke nagymértékben függ a károsító tényezô erejétôl és behatásának idejétôl. A behatás idején leggyorsabban növekvô jellemzôk a legérzékenyebbek ezekre a károsító faktorokra. A környezet optimálissá válása után a retardáció megszüntetésére fokozott növekedés indul be, mely felzárkóztatja az adott jellemzôt a többi mellé. Nagy anatómiai tanulmányok szerint ez az akcelerált növekedés nem valósul meg a fejkörfogat esetében, ha a környezeti zavar nem múlik el 2 éves korra. Mindez azért van, mert az agykoponya (még inkább a lumbalis gerinccsatorna) már korai gyermekkorban közel van felnôttkori méretéhez (19). A törzs és a végtagok azonban egészen felnôttkorig növekednek és ezért képesek behozni a lemaradást. A törzs hossza érzékenyebbnek tûnik a károsító hatásra (10), ami azt sejteti, hogy az ellenséges környezetre bekövetkezô növekedési zavar jelentôsebb a gerincben, mint a hosszú csöves csontokban. Clark és munkatársai (4) kutatták az elégtelen táplálkozás hatását a gyermekkori gerinccsatorna növekedésére. Jelentôs különbséget találtak a csatorna sagittalis átmérôjében proteindús diétán élt archaeologiai embercsoportokat összehasonlítva olyanokkal, melyek proteinszegény diétán éltek. Az utóbbiak gerinccsatornája kisebb volt. A csigolyatest magasságát és a tibia hosszát is összehasonlítva továbbra is sagittalis csatornaátmérô bizonyult a növekedési retardáció legjobb indikátorának. A szerzôk úgy tartották, hogy mindez abból ered, hogy a csatorna növekedésének legnagyobb részét befejezi a születésig. Azok a struktúrák, melyek hosszabb postnatalis növekedési periódussal rendelkeznek (tibia, femur, csigolyamagasság stb.) behozzák a növekedési lemaradást. Következésképpen, ezek elfedhetik a szûkebb csatorna átmérôk jelenlétét. Ezen szerzôk megállapítják, hogy a gerinccsatorna átmérôje nagyon hatékony eszköz a preés neonatalis növekedési retardáció meghatározásában. Ugyanezen szerzôk azt is kimutatták, hogy korreláció van a felnôttkori immunérettséget jelzô thymosin alpha-1 sérum szintje és a Th 7-es csigolya sagittalis átmérôje között (5). A thymus növekedési görbéje hasonló a neuroossealis görbéhez és ezért korán ható káros környezet valószínûleg befolyásolja ôket. Immunológiai tanulmányában Chandra közölte, hogy az in utero humán immunrendszer fejlôdésére a genetikai regulátorok mellett a környezet is hat (3). A magzati növekedést hátráltató faktorok az immunológiai érést is károsítják. A gesztációs idôhöz viszonyítva éretlen újszülöttek hónapokig, esetleg évekig tartó immunkárosodást mutatnak a születést követôen. Az immunrendszer és a gerinccsatorna növekedési görbéje hasonló és az elôbbi eredmények alapján valószínûleg egymással korrelál, ezért az elôzô retardációja az utóbbi fejlôdéskárosodásának indikátora lehet. Mindezidáig csak kevés kísérlet történt a közvetlen postnatalis környezet és a szûk gerinccsatorna kapcsolatának elemzésére, az antenatalis környezet hatását pedig eddig még senki nem vizsgálta. A jelen tanulmány a felnôtt lumbális gerinccsatorna és a foetalis környezet változásainak kapcsolatát kutatja. Az elemzés tárgya az a feltételezés, hogy a terhesség alatt a magzatra ható káros faktorok felnôttkori szûk csatornát eredményezhetnek. ANYAGOK ÉS MÓDSZEREK Hetvennyolc 18 és 43 év közötti derékfájós beteg horizontális MR felvételeirôl történtek vizsgálatok az Aberdeen-i Royal Infirmary-ben, az Egyesült Királyságban. A radiológiai vélemény az esetek többségében discus protrusiót mutatott ki (67%), gyöki vagy dura kompresszióval, avagy anélkül. A többi felvételen nem találtak lényeges abnormalitást. Egy esetben sem volt csontos stenosis a diagnosis. A felvételek számítógépes elemzése során a midsagittalis átmérô, az interpedicularis átmérô, a keresztmetszeti terület és a kerület mérése történt 0,1 mm-es pon- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

3 tossággal a pediculusok szintjén, mivel a csatorna csontos körvonala a horizontális metszeteken ezen a szinten teljes. Klinikai okok miatt a legtöbb esetben az L3-L4-L5 szintekrôl készült felvétel, ezért csak ezek a csigolyák vettek részt a mérésekben. A terhességgel kapcsolatos adatok az,,aberdeen Maternity and Neonatal Databank -ból származtak, mely részletes információkat tartalmaz az 1950 után született helyi populációról. A következô antenatális adatok kerültek vizsgálatra: gesztációs idô, placenta súly, születési súly, paritás, társadalmi származás, anyai magasság, dohányzás, vaginalis vérzés (fenyegetô abortus és ante-partum vérzés), hypertonia, anaemia, diabetes és fertôzés. A faktorok kiválasztását az adatbank nyújtotta lehetôségek szabták meg. A társadalmi osztályok (a szülôi foglalkozás alapján) 5 csoportba voltak osztva (Registrars General Classification): I-II. Diplomások, III képesített szellemi foglalkozású és képesített fizikai munkás, IV betanított fizikai munkás, V. képesítés nélküli fizikai munkás. Az ún.,,standardizált születési súly pontszám korrigálta a születési súlyt nemre és gesztációs idôre. A terhességi korhoz képest éretlenek azok voltak, akik elôbbi pontszáma 2 standard deviáció alatt volt. A 2 és +2 standard deviáción belül születettek a gesztációs idônek megfelelô koraszülöttnek számítottak. A gerinccsatorna méreteit és az antenatalis faktorokat statisztikai analízis hasonlította össze. Az elsô lépésben többszörös lineáris regresszió vizsgálta, hogy a méretek milyen változásai magyarázhatók meg a faktorok együttes hatásával. Ez a teszt azonban nem veszi figyelembe az egyes faktorok független befolyását. Ezt az ún. lépcsôs-többszörös lineáris regresszió tesztelte. Néhány változó, nemzetközileg is elfogadott határértékek alapján volt csoportokba osztva, pl. 1<2500 g alacsony születési súlyúak 2. azok akik 2500 g felett születtek. Ezekben az esetekben az összehasonlítás a Student t teszt segítségével történt, tudván, hogy ez nem mutatja meg a lehetséges tendenciákat. A társadalmi osztályok és a paritás szerepét az ANOVA teszt vizsgálta. EREDMÉNYEK A vizsgált faktorok együttes hatására az L3-as csigolyacsatorna volt a legérzékenyebb. Ezt követte az L4, majd az L5. A csatorna kerülete mutatta a legjelentôsebb változásokat. Az L3 kerület variabilitásának 65%-a jósolható meg ezeknek a faktoroknak a befolyásával (r = 0,65, P < 0,05) (I. táblázat). A gesztációs idô bizonyult a legjelentôsebb önállóan is szignifikáns faktornak. Rövid terhesség az átlagosnál szûkebb foramen-nel párosult. Más változóktól függetlenítve az L3 keresztmetszeti terület változásainak 48%-át magyarázta (r = 0,48, P<0,05). Az L4 keresztmetszeti területnél (r = 0,37, P < 0,05) és kerületnél (r = 0,36, P < 0, 05) a gesztációs idô szintén szignifikáns volt (1. ábra). 1. ábra. Rövid gesztációs idô szignifikánsan kisebb L3, L4 területtel és L4 kerülettel párosult felnôttkorban. 82 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

4 Az anyák idôsebb kora kis placenta súllyal párosulva szintén szûkebb csatornát eredményezett 42%-ban meghatározva a L5 kerület változásait (r = 0,42, P < 0,05). A többi faktor önállóan, azaz egymástól függetlenül tesztelve nem mutatott szignifikáns kapcsolatot a foramen átmérôkkel. Egy definíció szerint a koraszülöttség egyik kritériuma az, ha a magzat 37 hétnél fiatalabb. Az ezen kor elôtt született felnôtt csoportja kisebb csatornaterülettel rendelkezett L3-nál (P = 0,03) és L4-nél (P = 0,047) és jelentôsen kisebb kerülettel L4-nél (P = 0,017), összehasonlítva az éretten születettek csoportjával. Egy másik definíció a koraszülöttség határvonalát 2500 g születési súlynál húzza meg. Az ez alatti súllyal születettek L4 interpendularis átmérôje szignifikánsan kisebb volt, mint a születéskor nagyobb súllyal rendelkezôké (P = 0,039). A születési súlyt a gesztációs idôhöz viszonyítva (a standardizált születési pontszámmal kifejezve) a terhességi korhoz képest kis súlyúak (,,retardáltak ) méretei még inkább kisebbek voltak a normál súlyúakkal (,,érettekkel ) összehasonlítva (P < 0,035). I. táblázat Csigolya Midsagittális átmérõ (r) Keresztmetszeti terület (r) Interpediculáris átmérõ (r) Kerület (r) L L L I. táblázat. A vizsgált, hátrányos antenatalis tényezôk jelentôs összesített befolyást gyakoroltak a gerinccsatorna méretére. A korrelációs koefficiens (r) megmutatja, hogy a csatorna méretek varianciájának ( %) mekkora aránya jósolható meg az antenatalis faktorok változásaival. A legnagyobb bizonyossággal az L3-as kerület volt a megjósolható (0,65 65%). Egyik társadalmi osztályhoz való tartozás sem mutatott önálló befolyást a csatorna méretére. Ha azonban a szellemi foglalkozásúakat különválasztjuk a kétkezi munkásoktól (1. I-II. osztály 2. III-IV-V. osztály) szignifikáns statisztikai különbség jelenik meg. Az alacsony osztályokban születettek L4 keresztmetszeti területe jelentôsen kisebb volt, mint a szellemi foglalkozásúaké (P = 0,029). Elsô gyermekként született egyének jelentôsen kisebb L3 sagittális átmérôvel (P = 0,022) és keresztmetszeti területtel (P = 0,026) rendelkeztek, mint azok, akik multiparáktól születtek. A többi faktor: anyai hipertenzió, vaginális vérzés, fertôzés, anyai magasság, anaemia, dohányzás nem mutatott statisztikailag jelentôs befolyást a gerinccsatorna méretére. MEGBESZÉLÉS Az eredmények bizonyítékot szolgáltattak arra, hogy intra-uterin környezeti változások összekapcsolódhatnak szûk lumbalis gerinccsatorna kifejlôdésével. A vizsgált változók közül a rövid terhesség károsította leginkább a növekedést. A koraszülés okai szerteágazóak (maternalis, placentaris, foetalis) sajnos azonban a pontos etiológia csak az esetek kis részében határozható meg és ezeknek is csak kis százaléka kezelhetô. A jelen betegcsoportban nem volt jelentôs korreláció a koraszülés és a többi faktor között. A terhesség utolsó 6 hónapjában, különösképpen az utolsó trimeszterben a hang- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

5 súly sokkal inkább a magzat méreteinek növekedésén van, mint a komplexitás fokozódásán. Részletes tanulmányok szerint a központi idegrendszer sejtjeinek proliferációja elsôsorban közvetlenül születés elôtt és az azt követô 6 hónapban történik (18). A terminus elôtt születô magzatok a gyors növekedési periódusban hagyják el az optimális környezetet. Azon gyermekek, akik az életet e központi idegrendszer fejlettsége szempontjából hátránnyal kezdik, tartós mentális és fizikai lemaradást szenvedhetnek (9). Ismert epigenetikus hatás az agy térfogatának növekedését követô koponya fejlôdés. Ha a gerinccsatorna növekedése is alapvetôen a benne helyet foglaló ideig elemek fejlôdéséhez kötôdik, akkor a koraszülöttek canalis vertebralis-a jelentôs növekedési deficittel rendelkezik, melyet a teljes csatornaérésig (6. év sagittálisan és a területben) legtöbbször nem tud behozni. A gerinccsatorna több méretében kicsi, 6 éves kor után elhanyagolható postnatalis növekedési potenciával jelentkezik (11), ezért a korai születés szûk gerinccsatornát eredményezhet felnôttkorra. A placenta méretét valószínûleg a magzat oxygén és tápanyag szükséglete határozza meg, ennek a folyamatnak a károsodása azonban ritka, tekintettel a lepény nagy rezerv kapacitására. A jelen tanulmány összefüggést talált a magas anyai életkorral kombinált alacsony placentasúly és a szûk gerinccsatorna között. Az életkor szerepe a perinatalis morbiditás és mortalitás statisztikáiban jól ismert (17); ez a hatás valószínûleg a canalisra is érvényesül, bár önállóan (azaz lepénysúlytól függetlenül) nem mutatott statisztikai szignifikanciát. Más szerzôk jelentôs kapcsolatot találtak a gerinccsatorna mérete, az általános egészségi állapot-megbetegedések gyakorisága (morbiditás) és az immunrendszer állapota között (14). Így az anyai életkor jelentôsége a csatorna fejlôdésére elfogadható. A paritás szintén befolyásolta a canalis nagyságát. Az elsôszülötteknek szûkebb átmérôi voltak, mint azoknak, akik második, vagy többedik gyermekként születtek. Más tanulmányok kimutatták, hogy a születési súly jelentôsen növekszik a második terhességben és kevésbé, de még mindig értékelhetôen a harmadikban az elsô gyermek relative kisebb a testvéreihez viszonyítva az élet elsô éveiben (20). Mindezt arra vezetik vissza, hogy az anyai reproduktív rendszer az elsô terhesség alatt adaptálódik és az ezután következô terhességekben már teljes mértékben felkészült, ezzel lehetôvé téve a magzat gyorsabb, teljesebb fejlôdését. Alacsony születési súlyt okozó károsító tényezôk a csontok fejlôdését is hátráltatják. Koraszülöttekben a testsúlyegységre számított csonttömeg jelentôsen kisebb, mint a terminusban születettekben (12). Ezen faktorok károsíthatják a csigolyák csontosodását, növekedését is. A társadalmi helyzet magzati fejlôdésben betöltött szerepe jól megalapozott (6, 22). Az alacsony szociális-gazdasági helyzetben lévô anyák nagyobb számban szülnek kis testsúlyú gyermekeket, mint a felsôbb rétegekbôl valók. Az extra-uterin élethez történô adaptálódást nehezítik a szociális nehézségek és azok következményeik (pl. malnutritio). Nem meglepô, hogy a születésig csaknem teljesen kifejlôdô tágasságú, érzékeny lumbalis gerinccsatornát befolyásolja a szociális helyzet. Az eredmények azt mutatják, hogy az L3 foramen növekedése a legérzékenyebb az antenatalis faktorok hatására. Megemlítendô, hogy centralis spinalis stenosisban az L3, L4 szintek a leggyakrabban érintettek. Ezen foramenek a sagittalis és horizontális síkban többnyire normálisan is a legszûkebbek a többi csigolya foramenhez viszonyítva. A legkevésbé érintett az L5 csatorna volt. A gerinccsatorna ezen a szinten 6 éves korig minden átmérôjében növekszik (kerületben és interpedicularis átmérôben még tovább is), ezért gyorsult, felzárkóztató növekedés lehetséges postnatalisan. Az L3 és L4 foramen azonban 1 éves korra már teljes mértékben érett (sagittalisan és területben) és éppen 84 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet

6 ezekben a csigolyákban a legerôsebb a károsító hatás (11). Klinikai tapasztalat, hogy szimptomatikus discus protrusio az L4-L5 és L5-S1 szinteken a leggyakoribb. A tünetek súlyossága, vagy egyáltalán jelenléte nagymértékben függ a gerinccsatorna nagyságától. Neurogén claudicatiót okozó stenosis leggyakrabban az L3-L4, L4-L5 szinteken fordul elô (13). Ezek alapján azt feltételezhetnénk, hogy az elôbbi patológiás állapotok valószínûsége növekszik a káros hatások következményeként, caudálisan (L5-nél) azonban ez nem következik be, tekintettel az ezen a szinten postnatalisan meglévô jelentôs növekedési potenciára. Az in utero környezetnek jelentôs, meghatározó hatása van a lumbalis gerinccsatorna fejlôdésére. Korai, ellenséges környezeti faktorok megváltoztathatják a genetikailag meghatározott méreteket és ezzel stenosist okozhatnak. Az ilyen szûk csatornák aszimptomatikusak lehetnek egy életen át, a térfogatot tovább csökkentô patológiás állapotokban azonban idegi kompressziót okozhatnak. A jelen tanulmány elsôként mutat rá az antenatalis idôszak fontosságára a developmentális spinalis stenosis etiológiájában és lehetôséget kínál a megelôzésre. IRODALOM 1. Acheson R. M.: Effects of nutrition and disease on human growth. Human Growth. Edited by JM Tanner, Symposium for the Study of Biology 3, Oxford, Pergamon Press; 69 92, Campbell D. M., Hall M., Lemon J., Carr-Hill R., Pritchard C., Samphier J.: Clinical birthweight standards for total population in the 1980s. Br. J. Obs. & Gyn; 100: , Chandra R. K.: Interacrtons between early nutrition and the immune system. Ciba Foundation Symposium; 156:77 89, Clark G. A., Panjabi M. M., Wetzel F. T.: Can infant malnutrition cause adult vertebral stenosis? Spine; 10 (2): , Clark G. A., Hall N. R., Aldwin C. M., Harris J. M., Borkan C. A., Srinivasan M.: Measures of poor early growth are correlated with lower adult levels of thymosin-alpha 1. Human Biol; 60(3): , Dowding W. M.: New assessment of the effects of birth order and socioeconomic status on birthweight. Br. Med. J., 282 (6265):683 6, Eisenstein S.: The morphometry and pathological anatomy of the lumbar spine in South-African Negroes and Caucasoids with specific reference to spinal stenosis. J. Bone Joint Surg. (Br.); 59-B: , Enlow D. H., Hunter W. S.: The growth of the face in relation to the cranial base. Report on the Congress; European Orthodontic Society; 44: , Goldstein H.: Factors influencing the height of seven-year-old children. Results from the national child development study. Human Biol; 43:92, McKern T. W.: Estimation of skeletal age: from puberty to about 30 years of age. Personal identification in mass disasters. Edited by TD Stewart, Smithsonian Inst., Washington DC;41 56, Papp T., Porter R. W., Aspden R. M.: The growth of the lumbar vertebral canal. Spine; 19(24): , Petersen S., Gotfredsen A., Knudsen F. U.: Total bone mineral in light-for-gestational age infants and appropriate-for-gestational age infants. Acta Paed Scan; 19 (2): , Porter R. W., Ward D.: Cauda equina disfunction. The significance of two-level pathology. Spine; 17 (1):9 15, Porter R. W., Drinkall J. N., Porter D. E., Thorp L.: The vertebral canal: II. Health and academic status, a clinical study. Spine 1987; 12 (9): , Postacchini F., Massobrio M., Ferro L.: Familial lumbar stenosis. Case report of three siblings. J. Bone Joint Surg. (Am); 67-A: , Postacchini F., Ripani M., Carpano S.: Morphometry of the lumbar vertebrae. An anatomic study in two Caucasoid ethnic groups. Clin. Orthop; 172: , Puffer R. R., Serrano C. V.: Results of the Inter-American Investigations of mortality relating to reproduction. Bull Pan Am Hlth Org; 10(20): , Smithells R. W.: Maternal health and unborn child. Hlth Ed. J; 40 43, Stoch M. B., Smythe D. M.: Fifteen year developmental study on effects of severe undernutrition during infancy on subsequent physical growth and intellectual functioning. Arch Dis Child; 51: , Thomson A. M., Billewicz W. Z., Hytten F. E.: The assessment of foetal growth. J. Obstet Gynaec Brit Comm; 75:903, Varughese G., Quartey G. R. C.: Familial lumbar spinal stenosis with acute disc herniations. Case reports of four brothers. J. Neurosurg; 51: , Whitehead M.: The health divide: inequalities in health in the 1980 s. The Health Education Authority, London, Dr. Papp Tibor DOTE Ortopédiai Klinika 4012 Debrecen Nagyerdei krt. 98. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet