A vertikális függesztő terápiás hatásai egy súlyos agysérült ember rehabilitációjában

Átírás

1 NEUROREHABILITÁCIÓ A vertikális függesztő terápiás hatásai egy súlyos agysérült ember rehabilitációjában Gacsal Csaba Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet, Agysérültek Rehabilitációs Osztálya, Budapest Bevezetés: A tavalyi évben átadott vertikális függesztő olyan komplex fejlesztő eszköz, amely háromdimenziós szabályozott mozgások kivitelezésére nyújt lehetőséget. A súlyos agysérülést szenvedett páciensek mozgásterápiájának egyik jelentős állomása a helyes álló testhelyzet kialakítása, amiben a vertikális terhelést biztosító eszközök fontos szerepet játszanak. Esetismertetés: Egy súlyos agytörzsi vascularis sérülésen átesett páciens mozgásterápiája során gyűjtött tapasztalataimat szeretném összefoglalni ebben a cikkben. Az állításoknál eddig használt, statikus testhelyzetet nyújtó állítópad ismert lehetőségeit fogom összehasonlítani a vertikális függesztő segítségével kivitelezett szabályozott dinamikus állítás során látott új ismeretekkel. A szerkezetben létrehozott elasztikus térben a rugalmas gumikötelek folyamatos impulzusokat adnak a központi idegrendszernek. A cikkben bemutatott páciens mozgásfejlődését folyamatosan monitorozva változtattam a különböző függesztési, bekötési módokat. Eleinte sok hevedert kellett használni az ízületek fiziológiás beállítására, illetve a gyenge izomerő miatt az antigravitációs erő megfelelő adagolására kellett hangsúlyt fektetni. Az egyensúly, a mozgáskoordináció, az izomerő és a poszturális kontroll fokozatos fejlődésével lehetett elhagyni a különböző hevedereket. A páciens elmondása alapján ehhez sokban hozzájárult a rugók és gumikötelek által nyújtott folyamatos biztonságérzet. Következtetés: Az elasztikus térben kivitelezett szabályozott, dinamikus állítás során létrejött akció-reakció kölcsönhatás intenzívebben ingerli a szenzomotorikus rendszert, mint a statikusabb helyzetet adó állítópad, így feltételezhetően a sérült központi idegrendszer reorganizációjára gyakorolt hatása is eredményesebb. Kulcsszavak: szabályozott dinamikus állítás, poszturális kontroll, szenzomotoros rendszer, vertikális függesztő Effects of the vertical suspension therapy in a severe brain injured man rehabilitation Introduction: The vertical suspension, which was transferred in 2014, is a complex development tool that allows three-dimensional controlled movements. In the physiotherapy of individuals with severe brain injury one of the most important steps is the development of proper standing posture, in which providing vertical loads play an important role. Case report: In this article I summarize my observations of physiotherapy treatment of a patient with severe vascular brainstem injury. I compare the modalities known from using traditional bench which allows static standing posture with the new experiences of using Vertical Suspension that allows controlled dynamic standing posture. The new structure creates an elastic space where the elastic resistants traverse the rubber bands send continuous pulses to the central nervous system. Continuous monitoring of the patient s physical condition was performed during changing different suspension and joint methods. At first, I had to use a lot of strap to achieve the physiological setting of the joints, in addition to this I had to focus on the proper dose of the antigravity force due to weak muscle strenghs. Subsequently, with the progressive development of balance, coordination, muscle strength and postural control various straps could be dispensed. According to the patient, the springs and rubber bands contributed greatly also by increasing the sense of security. Conclusion: The actionreaction interaction, conducted in the controlled dynamic standing posture in elastic space, stimulates the sensory-motor system more intensely than the traditional bench which allows only static standing postures, therefore I presume that its impact on the reorganization of the injured central nervous system may be also more effective. Key words: controlled dynamic standing posture, sensory-motor system, postural control, Vertical Suspension 182

2 Levelezési cím: GACSAL CSABA, OORI, 1528 Budapest, Szanatórium utca 19., Az elmúlt évben az OORI Agysérültek Rehabilitációs Osztálya egy olyan komplex fejlesztő eszközzel gazdagodott, amelyet nagy várakozás előzött meg főleg a mozgásterapeuták részéről. A Szabó György gyógytornász által tervezett vertikális függesztő már bizonyított a mozgásszervi rehabilitáció és az élsport területén.11 A jelen cikkben az eszköz alkalmazása kapcsán azokat a tapasztalatokat szeretném összefoglalni, amelyeket egy súlyos agytörzsi stroke-on átesett páciens mozgásterápiája során gyűjtöttem. Az eddig használt, statikus testhelyzetet biztosító állítópad és a vertikális függesztő területén belül létrehozott szabályozott dinamikus állítás közötti különbséget fogom ismertetni, kihangsúlyozva törzsstabilizálás és a poszturális kontroll fejlesztésének a jelentőségét. Törekvés a vertikális testhelyzetre Az egyén mozgásfejlődésében, vagyis a fiziológiás mozgássor alakulásában a függőleges irányú tendencia igen meghatározó. Az ember a tartási és beállítódási reflexeken keresztül meghódítja a gravitációs teret, majd a kortikális szintek hierarchikus és párhuzamos szerveződése útján kialakult állás, járás, futás tanult folyamatai a későbbiekben automatizmussá válnak, a hétköznapi életünkben nem figyelünk rá tudatosan.3 Mindezekhez természetesen elengedhetetlen a szenzomotoros rendszer egészséges, harmonikus működése. A központi idegrendszer károsodásának következtében a megszerzett készségek bemeneti és kivitelezési komponensei sérülhetnek, ezért a függőleges tér ismételt birtokbavétele mozgásos újratanulást igényel. Az akut ellátó helyről rehabilitációra átkerült súlyos agysérült ember mozgásterápiájának egyik fontos eleme a kardiorespiratorikus rendszer fokozatos terhelése, a függőleges testhelyzethez való szoktatás. Első lépésként az ágy fejtámlájának dőlésszöge és a benne eltöltött idő összefüggését szükséges mérni, természetesen figyelmet fordítva a páciens vitális jeleire: pl. légzés, verejtékezés, vérnyomás, pulzus. Ilyen fokozatos terhelés mellett lehet elérni az ülő testhelyzetet, amiben az ülőegyensúly trenírozása és a helyes ülés kialakítása, megéreztetése fontos állomása a mozgásfejlesztésnek. A törzsstabilitás ülésben végzett folyamatos fejlesztésével párhuzamosan a helyes álló testhelyzet kialakításának gyakorlása is fontos szerepet kap. A helyes testtartás kulcsa a medence megfelelő beállításának megtanítása, az S2 előtt elhelyezkedő testtömegközéppont helyzetének pontos megéreztetése az alátámasztási felülethez képest. Ez a pont az átmetsző súlyvonal, amely oldalnézetből egybeesik a testet elülső és hátulsó félre osztó frontális síkkal, s amelynek kiemelt figyelem jut a további szegmentumok beállításánál. Tehát ideális testtartás esetén a súlyvonal a következő pontokon halad át: a fejtől indulva az atlantookcipitális ízület forgáspontja előtt, C2, Th1 és Th12 csigolyák a kisízületi forgáspontján, az L5-ös csigolyatesten, a sacrum előtt elhelyezkedő testközépponton, kissé a csípőízület mögött a trochanter majoron, a térdízület forgástengelye előtt, de a patella mögött, majd a külboka előtt az alsó ugróízületen keresztül éri el a talajt.1,2 A test tömegközéppontjának az alátámasztási felületen belül való tartásához, az egyensúly megtartásához az antigravitációs izmokban az adekvát izomtónus beállításának folyamatos szabályozás alatt kell állnia.5 Ezt a műveletet az agytörzs, elsősorban a középagy irányítja a kisaggyal és a vestibularis rendszerrel együtt. A vázizomzat tónusos megtartásáért az agytörzsi formatio reticularis orális részében elhelyezkedő alapvető reflexek (poszturális, elemi járás, felegyenesedési, beállítódási) központjai a felelősek. Ezek a központok afferentációt kapnak a szomatoszenzoros területekről, a látás receptoraitól, a vestibularis rendszer felől, és nem utolsósorban az agykéreg és kisagy neuronjai is juttatnak ide információt. Az egészséges testtartást biztosító proprioceptorokból kiinduló impulzusokat elsősorban a labirintus, másodsorban a vizuális rendszer kontrollálja folyamatosan, de az agykérgi eredetű tartási reflexek is jelentőséggel bírnak. A test egyensúlyi helyzetének kivitelezéséhez a vestibularis apparátusból kijövő labirintusreflex a végtagokra, törzsre, nyakizmokra és a szemekre is hatást gyakorol. Az előbb említett kisagy nemcsak a tónust szabályzó középagyi extrapiramidális központokhoz (formatio reticularis, nucleus ruber) ad ingerületet, hanem az egyensúlyozásban fontos szerepet játszó nucleus vestibularishoz is. Majd innen az agytörzsből az információk egyrészt az extrapiramidális pályákon keresztül jutnak el a gerincvelő motoneuronjaihoz, másrészt a talamuszon át érkeznek meg a kérgi mozgatóterületekhez, befolyásolva ezzel az akaratlagos mozgáskivitelezést.12 A fiziológiás testtartást biztosító szenzomotoros rendszer úgy tekinthető, mint egy dinamikus feedback folyamat és feedforward kontroll által szabályozott rendszer, amely szomatoszenzoros, vizuális és vestibularis receptorokból származó információk alapján módosítja a testtartási paramétereket. Minden ilyen módosítás végrehajtásában döntő szerepe van a proprioceptív érzékelésnek, amely hozzájárul a poszturális kontroll, az ízületi stabilitás és néhány tudatos érzet- Gacsal Csaba: A vertikális függesztő terápiás hatásai egy súlyos agysérült ember rehabilitációjában 183

3 hez. A proprioceptív ingerekért felelős mechanoreceptorok elsősorban az ízületi stabilitást biztosító statikus és dinamikus elemekben (szalagok, ízületi tok, porcok, ín- és izomszövetek) találhatók, míg mélyen a bőrben és a fasciarétegekben elhelyezkedő taktilis érzetekkel összefüggésbe hozott mechanoreceptorok kiegészítő forrásként értelmezhetők. Igaz, maga az állás izomerő szempontjából nem terheli nagyon a testet,1 viszont az egészséges testtartás kivitelezésében a neuromuszkuláris kontroll dinamikus szabályozásának jelentősége van, ahol a proriceptív információk szükségessége vitathatatlan. Az összes motoros kivitelezés tervezésének alapját képező proprioceptív afferentáció közvetlen vagy közvetett úton eljut a mozgásos vezérlés mind a négy szintjére (gerincvelő, agytörzs, szubkortikális magvak, agykéreg), ahonnan a leszálló és kivitelező pályák eljuttatják az ingerületeket a megfelelő területekhez. Tehát a helyes függőleges testtartás mint funkció végrehajtásához szükséges komplex folyamat a szenzomotoros irányítás finoman összehangolt működésének eredménye.7,8,9 Sérült szenzomotoros rendszer Az agyállományt ért traumás (contusio cerebri), vaszkuláris (stroke) és egyéb (pl. tumor, szén-monoxid-mérgezés stb.) sérülést követően az előző fejezetben leírt dinamikus szabályzás, szenzomotoros rendszer működésében zavar lép fel. Az esetek többségében centrális eredetű probléma miatt (felső motoneuron szindróma) az izomzat tónusa spasztikussá válik. Természetesen ilyen történések kapcsán is előfordulnak kivételek, pl. a piramispálya izolált érintettsége az agykocsányban, illetve a nyúltvelőben petyhüdt izomtónust mutat. Viszont a premotoros, a szuplementer motoros és a primer motoros kérgi területek együttes károsodása minden esetben spasztikus bénulással jár.12 A felső motoneuron érintettsége után a különböző mértékű spaszticitás mellett jellemző még a normális tartási reflexmechanizmusok zavara, a szelektív mozgások elvesztése és a szenzoros defektusok. Maga a spazmus valamely végtag hirtelen passzív nyújtására adott ellenállás, amelynek mértéke függ a mozgatás sebességétől. A meghibásodott beidegzés alá került izomzat koordinációs és erőkifejtési képessége csökken, majd mozgásindítás során az adott végtag ízületei vagy hemiparesis esetén az érintett oldal kóros együttmozgásai jönnek létre, amelyek gátlásának hiányában a szelektív ízületi mozgások nem kivitelezhetők, így a tónus erősségétől függően jelentős funkciókárosodás alakulhat ki.6 Ennek a károsodásnak a helyreállítását nagymértékben befolyásolja az is, hogy az agysérülés milyen magasságban történt, milyen terület(ek)et érintett, mekkora kiterjedésű és mennyi idő telt el az első beavatkozásig. A cikkben bemutatott páciens (Tamás) súlyos agytörzsi ischaemiás károsodás után, három hónap akut ellátást (OKITI) követően került az OORI Agysérültek Rehabilitációs Osztályára. Felvételkor a testtartására jellemző volt a decerebrációs állapot: testszerte spasztikus izomtónus, mindkét felső végtag addukált, berotációs, extendált helyzetben, a csukló és az ujjak kissé flektáltak; mindkét alsó végtag extendált, berotációs helyzetű plantárflektált bokákkal. A jobb oldali túlsúlyú tetraparesisnek megfelelően a bal oldal proximális ízületeiben (váll, csípő, térd) voltak induló mozgások, míg a jobb oldalon csak a könyökben lehetetett érezni extenzió-flexió irányú rezdüléseket. Teljes ellátásra szorult, PEG-en keresztül táplálták. Beszédjének mozgásszervi szabályozása érintett volt, tekintetével kommunikált, viszont a kognitív állapota teljesen ép volt. Érzészavara nem volt. Az állítópad alkalmazása 1. ábra. Állítópad használata a kezdeti időszakban Amikor Tamás kardiorespiratorikus állapota elérte az állíthatóság szintjét, vagyis az állás első öt percében nem várható különösebb rosszullét, az eddigi protokollnak megfelelően az ő felállítása is az állítópadban történt. A boka, térd, medence beállítása után, a törzsextenzorok alacsony izomereje miatt, a törzs megfelelő függőleges helyzetét az előlapra helyezett zsámollyal lehetett csak megoldani. Ebben a helyzetben az ízületi forgáspon- 184

4 ton áthaladó tengelyek normális beállítására, a súlyvonal pontos kiviteleztetésére kevés lehetőség adódott. A térd- és medencetámasz segítségével alapvetően csak a horizontális és a szagitális síkban történő elmozdulások durva szabályozását lehetett véghezvinni, a transzverzális síkban létrejövő mozgások helyes beállítására pedig nem volt lehetőség. Mivel ezeket a támaszokat csak a fémszerkezeten kijelölt helyekre lehetett pozicionálni, ezért eleinte a medencebeállítást csak párnák ékeléses elhelyezésével lehetett megoldani. A törzskontroll helyes kialakítását Tamás támaszkodó funkcióján és a külső személyi segítségen kívül más nem garantálta. Tehát amellett, hogy a tengelyek hozzávetőleges beállítására is csak kevés lehetőség adódott, az állítópad rigid szerkezeti kialakítása miatt a vertikális helyzetben lévő test is elég statikusnak látszott (1. ábra). Szabályozott dinamikus állítás az elasztikus térben Az állítópaddal ellentétben a vertikális függesztő segítségével létrehozott állításnál a háromdimenziós térben bármelyik síkban aktivált mozgásindítás finom szabályzását véghez lehet vinni. A szabályzás lényeges eszközei azok a rugalmatlan hegymászó kötelek és rugalmas gumikötelek, amelyek karabinerek segítségével egyfajta dinamikus kapcsolatot adnak a testre rögzíthető hevederek és a szerkezet oldalsó és felső határát képző fémoszlopok és fémgerendák között. Ez utóbbi elem biztosítja azt a függőleges irányú szabályozást, amire az állítópadban nincs lehetőség. Tehát, eleinte, Tamás esetében nagy jelentőséggel bírt az antigravitációs erők alkalmazása nemcsak az alsó végtagok részleges tehermentesítése szempontjából, hanem így több figyelem jutott az axiális izomzaton keresztül a poszturális kontroll minőségi kivitelezésére. A szabályozott dinamikus állítás során Tamás a törzsre, medencére, mindkét felső végtagra és mindkét térdre kapott hevedereket, amelyeket gumikötelek kötöttek össze a szerkezet felső és oldalsó fix pontjaival (fémoszlopok, bordásfalak), illetve rugalmatlan kötélen keresztül a fémgerendához kapcsolt rugók segítségével történt az antigrvitációs erő szabályzása. Az így bekötött rugalmas gumikötelek alkalmazásával elasztikus tér jön létre, amelyben a téglalap alapterületű eszköz közepén elhelyezkedő személy minden irányban szabadon, korlátozott mozgáspályán mozoghat (2. ábra). A poszturális kontroll, egyensúly- és koordinációfejlesztés végzése közben a gumikötél által a testre gyakorolt ellenállás nem statikus, hanem a kötél megnyúlásával arányosan változó nagyságú, folyamatos ellenállást biztosít. Tehát a vertikális függesztővel végzett terápia a fizikából vett rugalmas erő-ellenerő törvényszerűségén alapul, amely szerint a kívánt testhelyzet megtartása egy erővel szemben akkor jön létre, ha a test azzal egy hatásvonalú, egyenlő nagyságú, de ellentétes irányú erőt fejt ki.11 Az eszköz nem egy állandó nagyságú erőt közvetít az origóba állított testre, hanem a gumikötelek segítségével fokozatosan, a kötél megfeszülésével arányosan nő az erőhatás, így ehhez a változáshoz folyamatosan kell alkalmazkodni a megfelelő ellenerő kifejtésével, ami a szenzomotoros rendszert nagyobb aktivitásra ösztönzi, mint az állítópadban kivitelezett statikus testhelyzet. A rugalmas ellenállás mértékét lehet változtatni pl. a csatlakoztatás közelebbi vagy távolabbi pontra helyezésével, illetve a gumikötelek mennyiségével. A heveder egy adott karikájába, a felület egy adott támadáspontjára több irányból érkező erők szükségessé teszik, hogy az egyes elmozdulások és a kiinduló helyzetek visszanyerése során a neuromuszkuláris kontroll végig aktív legyen; tehát ez az akció-reakció elven kialakított függesztési metódus folyamatosan koordinált izomműködést igényel.11 A Tamással végzett szabályozott dinamikus állítás kezdeti időszakában a helyes pozíció felvételét és annak megtartását gyakoroltuk, miközben folyamatosan változtatni kellett a rugalmas erők nagyságát, irányát ahhoz, hogy a súlyvonal helye és az azon áthaladó tengelyek, az ízületek helyzete optimális legyen. Mivel a helyes neuromuszkuláris kontroll kialakításához elengedhetetlenek az ízület és a kapcsolódó struktúrák 2. ábra. Gyakorlatok az elasztikus térben Gacsal Csaba: A vertikális függesztő terápiás hatásai egy súlyos agysérült ember rehabilitációjában 185

5 állapotára vonatkozó információk, ezért ezek a fiziológiás beállítások nagyon hangsúlyosak.4 Fontos, hogy a propriceptív rendszeren keresztül a központi idegrendszer magasabb szintjeire felszálló információk alapján a sérült motoros rendszer az új neuronális kapcsolatok kiépítését, az újrahuzalozást a lehetőségekhez mérten pontosan végezze. Tovább provokálva a szenzomotoros rendszert, a terápiát a súlypont jobbra-balra áthelyezésével, az előre-hátra dőléssel és a rotációs mozgásmintákkal folytattuk. Dőlés közben a fej térbeli helyzete folyamatosan változik, és a gumikötelekkel rögzített hevederek jóvoltából a dőlés szöge jóval nagyobb, mint ami a speciális függesztés nélkül lehetséges volna. A gumikötelek megakadályozzák az előreesést a nagy dőlésszög ellenére, és fékezik a vertikális helyzetből történő kibillenés sebességét, így több időt hagyva a korrigálásra.10 A test folyamatosan gyorsul, majd lassul, közben a testre ható erők is változnak a dőlés szögének változásával, aminek során a fej folyamatos térbeli változását érzékelő vestibularis apparátus hatással van az izomtónus reorganizációjában és a poszturális stabilitás kialakításában. A gyakorlatok helyes kivitelezését sokban segítette a szemközti bordásfal mögé és egy gurulós szekrényre helyezett tükör, amely biztosította a vizuális visszacsatolást. A szabályozott dinamikus állítás fokozatos nehezítését a tehermentesítés csökkentésével, egyes stabilizáló hevederek (pl. térdheveder) elhagyásával és fix pontok megszüntetésével végeztük. Ez utóbbi nagy jelentőségű volt a mozgásfejlesztésben, ugyanis a felső végtag számára a kapaszkodó egy fémrúd elhelyezése volt az elasztikus térben, mely szintén gumikötelekkel kapcsolódott a keret fémoszlopainak egyes pontjaihoz. Természetesen ez a fémrúd is egy dinamikus változót jelent a karokon keresztül a szenzomotoros rendszer számára, folyamatosan facilitálva ezzel a törzsstabilizátorok működését. Ez a testhelyzet, illetve az innen indított mozgások nagyon komplex külső és belső ingereket juttatnak a központi idegrendszer felé, így a leszálló pályák vázizomzatra gyakorolt reorganizációs tevékenysége hatékonynak mutatkozott. Ilyen gyakorlatok kivitelezésekor sokszor tapasztalható a bizonytalanság érzése, amely természetes módon félelemmel társulhat. Azonban a gumikötelek és a beállított tehermentesítést kivitelező rugók nyújtotta rugalmas stabilitás olyan biztonságérzetet adott Tamás számára, aminek köszönhetően meg tudta tapasztalni a testtartás minőségi javulását és az egyensúlyozási képesség fejlődését, tehát a félelemmel nem nagyon kellett számolni a nehezített gyakorlatok elvégzése során sem. A pontos felfüggesztések által létrehozott dinamikus állás biztonságos megléte is hatással volt a spaszticitás csökkenő tendenciájára. Néhány hét elteltével meg tudtuk kezdeni a járáselőkészítő gyakorlatokat: kilépés, saroktámasz, testsúlyáthelyezés stb. Az ilyen gyakorlatok kivitelezéséhez már szükség van a rendszeren belül egy olyan mozgó elemre, amely biztonsággal kíséri a test szagitális irányú mozgását. Ezt biztosítja a középső fémgerendán elhelyezett gördülő daruelem, amelynek kivezetéseit össze lehet kapcsolni a medencehevederrel (3. ábra). Az itt végrehajtott gyakorlatok tökéletesítése után tudtuk megkezdeni a járást. A járástanítás során szerzett tapasztalatok részletes ismertetését egy újabb cikkben szeretném bemutatni. Tapasztalatok összefoglalása, további célkitűzések 3. ábra. Függesztés a gördülő elemhez Az állítópad korai elhagyása után a vertikális függesztő használatával kialakított szabályozott dinamikus állítás sokban hozzájárult Tamás egyensúly- és testtartási mechanizmusainak fokozatos fejlődéséhez. Ennek objektív mérésére sajnos semmilyen eszköz nem állt rendelkezésünkre, így a mindennapos munka tapasztalataira, az arról készült videofelvételekre és a páciens visszajelzéseire tudtam támaszkodni. Tamás, mozgásállapotának fokozatos javulását követően, egyre több osztályon kívüli terápiában (pl. hidro-, ergo-, sportterápia stb.) is részt vett. A mostanra megszerzett mozgásfejlettségi és önellátási szint (magasított alkartámaszos rolátorral kísérettel tud járni) eléréséhez a mindenna- 186

6 pos mozgásterápia mellett egy folyamatos konzultációt igénylő teammunkára volt szükség. A vertikális függesztő alkalmazása során azt tapasztaltam, hogy az eddig használt, statikus helyzetet biztosító állítópadban való álláshoz képest ez az új eszköz a rugalmas gumiköteleken keresztül intenzívebben ingerli a szenzomotoros rendszert, több impulzust biztosít az idegrendszer számára, ami olyan neuromuszkuláris szabályozásokat indíthatott el, amelyek az egyensúlynak és a poszturális kontrollnak a vártnál eredményesebb fejlődéséhez hozzájárultak. A szabályozott dinamikus állítás mellett, természetesen a függesztő sokoldalúságát kihasználva, más egyéb testhelyzetekben is lehetett alkalmazni különböző függesztéseket, melyek során lehetőség nyílt a törzs és a végtagok tehermentesített mobilizálására, a spasztikus izomzat lazítására, egyes estekben a kontraktúrák nyújtására és az izomerő fejlesztésére. A jövőben a vertikális függesztő által nyújtott variabilitás magas fokú kihasználását kívánjuk megvalósítani más funkciózavarokkal (hemiparesis, neglect-szindróma, traumás diffúz agysérülés stb.) rendelkező páciensek mozgásterápiájában is, s az eredményességet lehetőség szerint objektív eszközökkel mért adatokra támaszkodva szeretnénk dokumentálni. Köszönetnyilvánítás A vertikális függesztő, mint komplex terápiás eszköz, tavaly áprilisban épülhetett meg Tamás nagylelkű munkatársai, barátai és ismerősei segítségével, akik vállalták a teljes finanszírozást. IRODALOM 1. Balogh I: Legjellemzőbb testtartások. In: Mozgás ABC. Magánkiadás, Budapest, 1999; Barton J: Mechanikai alapfogalmak a biomechanikában In: Biomechanikai alapismeretek. Aesculart kiadó, Budapest, 1994; Changeux J-P, Ricoeur P: Az emberi agy: komplexitás, a hierarchia és a sponteneitás In: A természet és a szabályok. Osiris Kiadó, Budapest, 2001; Grumler B: Les montages avec materiel de suspensionthérapie In: Guide pratique de suspensionthérapie et de pouliethérapie. Sauramps Medical, Montpellier, Horváth L: A központi idegrendszer. In: Funkcionális anatómia. Nemzeti Tankönyvkiadó, Budapest, 1990; , Horváth M: A hemiparetikus betegek járásának és állásstabilitásának biomechanikai jellemzői (doktori értekezés). Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Semmelweis Egyetem, Testnevelési és Sporttudományi Kar Sporttudományi Doktori Iskola, Budapest, Riemann BL, Lephart SM; Nagy I. (ford.): A szenzomotoros rendszer: 1. rész: Az ízületek funkcionális stabilitásának élettani alapjai. Fizioterápia 2014; 23(2): (J Athletic Training 2002; 37[1]: ) 8. Riemann BL, Lephart SM; Nagy I. (ford.): A szenzomotoros rendszer: 2. rész: Az ízületek funkcionális stabilitásának élettani alapjai. Fizioterápia 2014; 23(3): (J Athletic Training 2002; 37[1]: ) 9. Riemann BL, Lephart SM; Nagy I. (ford.): A szenzomotoros rendszer: 3. rész: A propriocepció szerepe a motoros vezérlésben és a funkcionális ízületi stabilitásban. Fizioterápia 2014; 23(4): (J Athletic Training 2002; 37[1]: ) 10. Somogyi B: A vertikális függesztő technika bemutatása, valamint hatásainak elemzése egy esettanulmányon keresztül (szakdolgozat). ELTE Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Kar, Budapest, Szabó Gy: A vertikális függesztő terápiás alkalmazása (továbbképzésen elhangzott szóbeli közlés). Budapest, Szirmai I: A mozgatórendszer. In: Neurológia. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2007; Gacsal Csaba: A vertikális függesztő terápiás hatásai egy súlyos agysérült ember rehabilitációjában 187