Szorongásos megbetegedések II. PTSD. Perczel Forintos DóraD. Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék 2012 szakképz

Átírás

1 Szorongásos megbetegedések II. EGYSZERŰ FÓBIÁK SZOCIÁLIS FÓBIAF PTSD Perczel Forintos DóraD Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék 2012 szakképz pzés s 1.évfolyam 1

2 SPECIFIKUS FÓBIF BIÁK diagnosztikus kritériumai riumai Phobia (gör.): beteges félelem, iszony A. Észrevehető és tartós túlzott félelem, amelyet egy adott tárgy vagy helyzet jelenléte vagy előre látható bekövetkezése okoz, például: magasság állatok (gy.) injekció adása vér látványa vihar (gy.) 2

3 Humán és szubhumán szinten megjelenő fóbiák JELENSÉGEKRE, HELYZETEKRE IRÁNYUL - vihar, magasság, mélység, villám FAJOK KÖZÖTTI KOMMUNIKATÍV VISELKEDÉS - ragadozó és áldozata helyzet - ez a fiatal egyedeknél életfontosságú - állatfóbiák kisgyermekeknél FAJON BELÜLI KOMMUNIKATIV VISELKEDÉS - emlősök hordákba szerveződnek - dominancia sorrend 3

4 B. A fóbiás stimulus jelenléte majdnem minden esetben azonnali szorongásos választ produkál pánikroham formájában (gyermekeknél: sirás, dühroham, megdermedés formájában) C. A személy felismeri, hogy félelme túlzott vagy ésszerűtlen. D. A személy a fóbiás helyzeteket kerüli vagy intenziv szorongással viseli el. Kezelés kezelés nélkül krónikus lefolyású a pszichoterápiás módszerek különféle formáinak, pl. kognitív terápiáknak, magatartás terápiáknak ( pl. szisztematikus deszenzitizáció ), relaxációnak van elsőrangú szerepe. 4

5 Szociális szorongás Már Hippokratész óta ismert a félénkség gátlásosság társas szorongás lámpaláz, 1966: Marks és Gelder brit kutatók kezdték használni a társas szorongás kifejezést 1989-től hivatalos szakkifejezéssé vált 5

6 Hogyan nyilvánul nul meg a félénksf nkség? Érzelmileg: szorongás, félelem, lámpaláz, szégyenlősség, gátlásosság kisebbségi érzés Magatartásban / cselekedetekben: visszahúzódó viselkedés, csendesség, társas helyetek elkerülése Lelkileg / pszichés tényezőkben: negatív gondolatok, negatív önkép, alacsony önbizalom 6

7 A szociális szorongás s jelensége Alaphelyzet: a beteg intim, közeli kapcsolatra vágyik, de nem tudja, hogyan lehet ezt megvalósítani. Alapvető kognitív témája, hogy elfogadhatatlan, különös módon fog viselkedni és ez elutasításhoz, kudarchoz vezet, nem tudja elérni leglényegesebb céljait. Alapelv: elsősorban a helyzet értelmezésével, nem pedig a hiányzó készségekkel foglalkozunk. 7

8 Alaptéma: a.) a személy szociális nem elfogadható módon fog viselkedni b.) ez kudarchoz, elutasításhoz és a számára fontos célok meghiúsításához vezet Gondolatok Az emberek mindig kritikusak. Elviselhetetlen, ha valaki nem szeret. Ha az emberek igazán ismernének, nem állnának szóba velem. Nem tudok barátokat szerezni. Legjobb, ha az ember csöndben marad. 8

9 Feltevések: Ha nem mutatom meg az igazi arcomat, akkor az emberek elfogadnak. Álarcot kell viselnem, hogy az emberek szeressenek. Nem ajánlatos az emberekkel közeli kapcsolatba kerülni. Mindig kell tudnom társalogni. Alapsémák: Sebezhető vagyok. Alacsonyabb rendű vagyok, mint mások. Engem senki sem szeret. Másmilyen vagyok, mint ők. 9

10 A félelem f ERŐSS SSÉGÉT T befolyásolja a hallgatóság nagysága neme szociális státusza a helyzet jellemzői informális helyzetekben enyhébb szorongás, mint formális helyzetben 10

11 A teljesítm tmény és s a szociális szorongás összefüggése teljesítmény szorongás 11

12 Szociális fóbia f F40.1 diagnosztikai kritériumok riumok Észrevehető és tartós félelem egy vagy több olyan, szociális vagy előadói teljesítményt igénylő helyzettől, amelyben a személy idegen emberek vagy mások lehetséges figyelmének van kitéve. Félelem attól, hogy ilyen helyzetben a viselkedése (vagy a szorongás látható jelei) miatt zavarba jöhet vagy megalázó helyzetbe kerülhet. 12

13 Szociális fóbia f 2. B) A fentebb említett helyzetbe kerülés majdnem minden esetben azonnali szorongásos választ provokál, az adott helyzethez kötött pánikroham formájában. Gyermekeknél: sírásban, megdermedésben fejeződhet ki. C) A személy felismeri, hogy félelme túlzott vagy ésszerűtlen. Gyermeknél ez a vonás hiányozhat. 13

14 Szociális fóbia f 3. D) A személy a szorongást okozó szociális vagy előadói teljesítményt igénylő helyzeteket kerüli, vagy intenzív szorongással viseli el. E) A félelmes szociális vagy előadói helyzetek miatti anticipátoros szorongás, elkerülő viselkedés vagy szenvedés jelentősen kihat a szokványos napi tevékenységre, a tanulmányi vagy munkateljesítményre, a szociális aktivitásra vagy kapcsolatokra, illetve a fóbia megléte észrevehető szenvedést okoz. 14

15 TÍPUSAI EGYSZERŰ SZOCIÁLIS FÓBIA csak bizonyos helyzetekben nyilvánul meg: nem mer mások társaságában enni, inni, írni vagy megszólalni GENERALIZÁLT SZOCIÁLIS FÓBIA számos társas helyzetben nyilvánul meg: tekintélyszemélyek jelenlétében, informális beszélgetéseknél, idegenek vagy ismerősök előtt a negatív megítéléstől való félelmében. 15

16 Elkerülő személyis lyiségzavar Kora felnőttkortól kezdve számos különféle helyzetben szociális gátoltságban, a meg nem felelés érzésében és a negatív megítéléstől való túlérzékenységben megnyilvánuló általános sajátosság: 4 vagy több az alábbiakból: 16

17 (1) a jelentős interperszonális kapcsolatokkal járó foglalkozásokat kerüli, a kritika, negatív visszajelzések vagy a visszautasítás miatti félelmében (2) nem hajlandó emberekkel kapcsolatba kerülni, hacsak nem biztos előre abban, hogy kedvelni fogják (3) intim kapcsolatokban zárkózott, mert fél a megszégyenüléstől vagy a nevetségessé válástól (4) túlzottan lefoglalják azok a szociális helyzetek, ahol bírálták vagy elutasították 17

18 (5) a számára új társas helyzetekben gátolt, a meg nem felelés érzései miatt (6) önmagát alkalmatlannak, személyesen nem rokonszenvesnek, másokhoz képest alárendeltnek látja (7) szokatlanul visszautasító a személyes kockázatok vagy új tevékenységek vállalásában, mert azok zavarbaejtően igazolhatják félelmei igazolhatják félelmeit 18

19 A társas t szorongás s fajtái (André,, 2000) Állandó személyiség jellemző Időnként megjelenő formák Ártalmatlan megnyilvánulás Félénkség Lámpaláz Krónikus megnyilvánulás Elkerülő személyiség Társas fóbia, Társas szorongás 19

20 Szociális fóbia statisztikai adatok (M. Stein (ed.): Social Phobia - Clinical and Research Perspectives, American Psychiatric Press, Washington. 1995) 20

21 Prevalencia 55% fél a nagy nyilvánosság előtti megszólalástól 10% már kis létszám előtt is fél egész életre vonatkoztatva: 13-16% ECA study: a pszichiátriai megbetegedések 30%-a a szociális szorongás és szociális fóbia 21

22 Kialakulása: 80%-ban 25 éves kor előtt, ezen belül: körülírt, diszkrét, nem generalizált típus: 22,6 év generalizált típus elkerülő személyiségzavarral: 16 év generalizált, elkerülő személyiségzavar nélkül: 11 év 22

23 Demográfiai jellemzők: (Schneier,, 1992) Fiatal, alacsonyabb iskolázottságú, alacsony szocioökonomikus státusszal jellemezhető egyedülálló nők körében gyakoribb. Más fóbiákhoz képest nagyobb valószínűséggel fordul elő egyedülállók körében. férfi : nő = 2 : 3 23

24 Lefolyás: krónikus, tartós munkaképtelenség 20% Progressziója: kezdet- fejlődési problémák- tanulási nehézségek- anyagi problémák- leplező elfedő stratégiák- szövődmények 24

25 Családi halmozódás: 16% gyakoriság első fokú rokonoknál iker konkordancia (Kendler, 1992): 24.4% egypetéjű 15.3% kétpetéjű Konklúzió: környezeti hatások nagyon nagy valószínűséggel játszanak szerepet 25

26 Komorbiditás a pszichiátriai megbetegedések 30%-a szociális szorongás és szociális fóbia (ECA study) depresszió (60%) pánik (46%) drogfüggőség (10-30%) evési zavarokkal nagy átfedés, de statisztikai adat nincs generalizált szorongás szindróma alkoholizmus (8-56%) OCD (11%) 26

27 Differenciáldiagn ldiagnózis pánikbetegség agorafóbiával generalizált szorongásos szindróma depresszió: mindkét esetben jellemző a társas helyzetek elkerülése, különbség a motivációban: anhedónia, energiahiány, avagy félelem a nevetségessé válástól, kritizálástól. elkerülő személyiségzavar: problematikus elkülönítés, 50-89% komorbiditás, generalizált szociális fóbia, 21-23% komorbiditás diszkrét szociális fóbia esetén. Szociális fóbia kritériumait is kimerítik, csak kvantitatív különbségek. 27

28 A TÁRSAS T SZORONGÁS S EREDETE - GENETIKAI, BIOLÓGIAI - TÁRSAS TAPASZTALATOK SZEREPE (szociális tanulás, szülői minta, nevelési stílus, iskolai bántalmazás, csúfolás) - KOGNITIV TÉNYEZŐK 28

29 EVOLÚCI CIÓS S ELMÉLET LET SZOCIÁLIS SZORONGÁS FUNKCIÓJA: Véd az ismeretlentől Véd az elkóborlástól Véd a csoporttal való szembekerüléstől Túlélés csak közösségben: hierarchia 29

30 30

31 EVOLÚCIÓS ELMÉLET Szervezettség már az emlősök szintjén is Mai maradványai: Dominanciaharc, alárendelődő viselkedés Magasabb személy tekintélyt parancsolóbb még ma is (Árpád, a legmagasabb egyén lett a vezér) Alacsonyabb, illetve testi hibás személyek hátrányosabb helyzetben Hangosabb személy könnyebben érvényesíti az akaratát 31

32 KÉRDÉS Számtalan társas helyzet (expozíció) után is fennmaradnak a félelmeik. Miért? 32

33 1. Mert a legtöbb társas helyzet nem egyértelmű, mindig meg lehet találni a negatív értelmezési lehetőséget. 2. A szociális szorongás természetes jelenség. 33

34 A szociális fóbia kognitiv modellje (Clark & Wells, 1995) Társas helyzetek Feltevések aktiválódnak Senki sem szeret. Vélt társas veszély megszégyenülés, elutasitás Önfigyelés Ostobának tartanak. Biztonsági viselkedés elkerülés, megpróbál normálisnak látszani Testi és kognitiv tünetek elpirulás, veritékezés kiürül a feje 34

35 Esetismertetés - SZOCIALIZÁLÁS S HELYZET: a Félénkség c. könyv k vásárlv rlása előtt NAG-ok Lenéznek emiatt Nem fogom tudni elmondani, mit akarok ÉRZELMEK Szégyen, szorongás TESTI REAKCIÓK verítékezés, gombóc a torokban, szapora szívverés VISELKEDÉS Elkerülés Rövid távon: azonnali megkönnyebbülés, majd kudarc érzés Hosszú távon: a szorongás fennmaradása, ördögi kör 35

36 GONDOLATNAPLÓ (Beck, 2002, Perczel, 1997) Helyzet Telefonálás Oziris könyvesboltba, kapható-e a Félénkség c. könyv? Érzés Szégyen 80% Szorongás 60% Negatív automatikus gondolatok Lenéznek emiatt Nem tudom elmondani, mit akarok. 36

37 Helyzet KOGNITÍV ÁTSTRUKTURÁLÁS (Perczel, 1997) Érzés Negatív automatikus gondolat Bizonyíték, hogy ez igaz Bizonyíték, hogy nem 100%-ig igaz Érzés újraértékelése Kiegyensúlyozottabb, reálisabb gondolat Telefonálás Oziris könyvesboltba, kapható-e a Félénkség c. könyv? Szégyen 80%, Szorongás 60% Van ilyen tapasztalatom Lenéznek emiatt Nem tudom elmondani, mit akarok. Előfordult már, hogy kinevettek. Mostanában ilyen nem fordult elő Emiatt nem érek kevesebbet. Nem számit, hogy mások mit gondolnak. Szégyen 0% Szorongás 10% Meg- Könny. 37

38 Helyzet Érzés Negatív automatikus gond. Érzés újraértékelése Bizonyíték, hogy ez igaz Bizonyíték, hogy nem 100%-ig igaz Reálisabb gondolat Beszélni akar egy lánnyal, aki tetszik neki. Szorongás 80%, Kisebbségi érzés 90% Elutasító lesz. Ki fog nevetni, mert kevesebbet érek nála. Másokkal is kedves, nemcsak velem. A gyerekkoromban volt, aki igy reagált. Eddig mindig kedves volt velem. Kizárt, hogy így reagálna. M. beszélt egy reménytelenül szerelmes barátjáról, a lány együttérző volt. Egy beszélgetésre vsz. igent fog mondani. Megbízhatok azokban, akiket jól ismerek. Azért, mert gyerekkoromban így volt, most nem kell hogy igy legyen Szorongás 10% Megkönnyebbülés 80% 38

39 Szociális fóbia f kezelése pszichoterápiás eljárásoké (kognitív, viselkedési, stb.) a főszerep és az antidepresszánsoké. 39

40 A szocis zociális fóbia kezelésének hatékonys konyságvizsgálata Eredmények a kezelés s 12. hetében: Alskála Kognitívviselkedés terápia Szupportív terápia Szignifikancia szint (N=27) (N=28) Félelem kérdőív (FQ) Szociális fóbia 6,93 11 p=0,005 Liebowitz féle Szociális szorongás skála (LSAS) Elkerülő viselkedés Félelem 21,56 30,48 36,68 42,25 p=0,01 p=0,05 Életminőség skála 12,49 15,86 p=0,042 40

41 A PTSD aktualitása - Háborús menekültek - Természeti katasztrófák - Közlekedési balesetet elszenvedett személyek - Szexuális erőszak áldozatai 41

42 Előfordul fordulása Átlagpopuláció 1.3% Nemi erőszak áldozatai 75.8% Iskolai lövöldözés 91% Afgán serdülő menekültek 34% Háborúban traumatizált gyerekek 67% 42

43 Trauma, AkutA Stressz z Betegség és PTSD Trauma Akut Stressz Betegség PTSD Időtartam 2 nap 4 hét > 1 hónap Tünetek disszociatív tünetek újraélés elkerülés hyperarousal újraélés elkerülés hyperarousal 43

44 Akut,, krónikus és s késleltetett k PTSD Trauma PTSD Akut PTSD Késleltetett PTSD > 6 months 1-3 hónap Krónikus PTSD > 3 hónap 44

45 A PTSD diagnos osztikai spektruma Personality Disorders Psychotic disorders Adjustment disorder OCD Depression PTSD Panic disorder Drug/alcohol abuse Malingering Dissociative disorders Head trauma 45

46 Poszttraumás s stressz zavar - F43.1 Együttesen érvényes 1 és 2: 1) olyan eseményt élt át vagy olyannak volt tanúja, vagy olyannal szembesült, amelyben valóságos, vagy fenyegető haláleset, súlyos sérülés vagy a saját vagy mások testi épségének veszélyeztetése valósult meg 2) a személy erre intenzív félelemmel, tehetetlenséggel vagy rémülettel reagált. 46

47 Poszttraumás s stressz zavar 2. B) A traumát a személy ismételten újraéli az alábbiak közül egy vagy több módon: 1. kényszerű, ismétlődő, szenvedést okozó visszaemlékezés vagy 2. ismétlődő, kínzó álmodás, vagy 3. cselekedetek, érzések (illúzió, hallucináció) vagy 4. vegetatív reakció formájában. 5. A traumás élményt szimbolizáló külső helyzet vagy belső történés intenzív pszichés szenvedést okoz. 47

48 PTSD 3. C) a traumával összefüggő ingerek tartós kerülése és az általános válaszkészség megbénulása 1. a traumával összefüggő gondolatok, érzések vagy beszélgetés kerülése vagy 2. a traumával összefüggő emlékeket ébresztő tevékenységek, helyek vagy személyek kerülése 3. a traumára való visszaemlékezési képtelenség 48

49 PTSD észrevehetően lecsökkent érdeklődés vagy részvétel fontos tevékenységekben 5. másoktól való elszakadás, elidegenedés élménye 6. az érzelmek beszűkülése 7. a jövő beszűkülésének érzése. 49

50 PTSD 5. D) a fokozott készenlét tünetei tartósan, azaz legalább 2 vagy több az alábbiakból : 1.elalvási zavarok 2.irritabilitás, dühkitörések 3.koncentrálási nehézség 4.hypervigilitas 5.felfokozott alarm-készség. 50

51 DISZFUNKCIONÁLIS kognitív v stratégi giák Én vagyok a hibás, másképp kellett volna cselekednem. - tépelődés, rágódás Kontrollálnom kell az érzéseimet, különben megőrülök. - emocionális dermedtség Nem szabad, hogy eszembe jusson. - intruzív gondolatok, bevillanások Ha elfelejtem őket (akiket elvesztettem), rossz ember vagyok. - változatlan berendezés 51

52 JELLEGZETES ATTITŰDÖK Vonzom a szerencsétlenséget. Senkire sem számíthatok. Sehol sincs biztonság. Tönkrementem. Miért éppen én? 52

53 A vélt veszélyt jelentő értékelések intenzív affektusokhoz vezetnek. félelemhez ( sehol sincs biztonság ), haraghoz ( igazságtalanul kezeltek ), bűntudathoz ( én voltam a hibás ), szégyenhez ( megvetendőt tettem ), szomorúsághoz ( tönkrementem ) 53

54 DISZFUNKCIONÁLIS viselkedési si stratégi giák Késői lefekvés - rémálmok elkerülése Helyszín, tevékenység elkerülése - szorongás Fokozott ellenőrzés, óvatosság - félelem miatt Állandó elfoglaltság - emlék elkerülésére Kellemes dolgok abbahagyása - érzések kontrollja miatt Mások elkerülése - sérülések nyomai, szégyen miatt 54

55 A PTSD rejtélye MIÉRT sokszor késleltetve, a fenyegető helyzet elmúltával, a traumát átélők csak kb. 40%-nál alakul ki? 55

56 Személyiségjegyek: introverzió neuroticizmus külső kontroll attitűd megküzdési stratégiák hiánya reménytelenség (Yule, 1999) 56

57 KIKNÉL alakul ki? TRAUMA ÖNKÉP VILÁGKÉP Dalgleish & Power (1998, 1999) 57

58 Ellentmondásos élmények Trauma reprezentáci ció: - analóg, - verbális lis: veszély ly, - attitűdök: elvesztem, a világ kiszámíthatatlan thatatlan. Ön/világkép reprezent ezentáció: - analóg, - verbális lis: biztonság, - attitűdök: rátermett vagyok, mindennek megvan a maga helye. 58

59 Azoknál alakul ki, akik nem képesek a traumát időben behatárolt eseménynek tekinteni, hanem az eseményt és következményeit súlyos jelen idejű fenyegetettségként élik meg (Ehlers & Clark, 2000). 59

60 Perzisztáló PTSD (Ehlers és Clark, 1997) A traumaemlék jellege A trauma és/vagy következményeinek negatív értékelése Megfelelő kiváltó faktorok Akut fenyegetettség Intruzív élmények Fokozott éberségi szint Erős érzelmi reakciók A fenyegettség érzés/tünetek kontrollálására alkalmazott stratégiák 60