A kismedencei diagnosztikus és operatív laparoscopia helye a meddőség kivizsgálásában

Átírás

1 A kismedencei diagnosztikus és operatív laparoscopia helye a meddőség kivizsgálásában Doktori (Ph.D.) értekezés Készítette: Dr. Szendei György Témavezető: Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Klinikai Orvostudományok (vezető: Dr. Tulassay Zsolt egyetemi tanár) 2/2. Magzati és Újszülöttkori Orvostudomány Ph.D. program (programvezető: Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár) Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Budapest, 2005 Szigorlati Bizottság: Dr. Tóth Zoltán egyetemi tanár Dr. Csapó Zsolt egyetemi docens Dr. Sziller István egyetemi docens Hivatalos bírálók: Dr. Harsányi László egyetemi docens Dr. Gerő György osztályvezető főorvos

2 2

3 A kismedencei diagnosztikus és operatív laparoscopia helye a meddőség kivizsgálásában Doktori (Ph.D.) értekezés Készítette: Dr. Szendei György Témavezető: Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár Semmelweis Egyetem Doktori Iskola Klinikai Orvostudományok (vezető: Dr. Tulassay Zsolt egyetemi tanár) Magzati és Újszülöttkori Orvostudomány Ph.D. program (programvezető: Dr. Papp Zoltán egyetemi tanár) Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Budapest,

4 1. BEVEZETÉS Az utóbbi évek demográfiai adatai alapján a magyar népesség lélekszáma néhány évtized múlva kevesebb, mint kilencmillióra csökkenhet. A csökkenés oka egyrészt a népesség elöregedése, másrészt az általános egészségi állapotának romlása miatti magasabb halálozás. A gyermekvállalási kedv csökken, amely az utóbbi évtizedekben kifejezetten érezteti hatását. E mellett kimutatható a meddő házaspárok számának emelkedése is, amely napjainkban a házaspárok 15-20%-át érinti. A civilizált társadalmakban az orvostudomány alapkutatási témái között a meddőség kutatása előkelő helyre került a meddőség statisztikai számokkal is igazolható emelkedése következtében. Az 1970-es évek végétől a laparoscopia széles körben való elterjedésével új lehetőség nyílott a meddőségi diagnosztikában. Magyarországon az 1990-es évektől alkalmazzák, mint rutin eljárást. A meddőség okaként szerepelhetnek az egyre gyakrabban előforduló krónikus kismedencei elváltozások, elsősorban a szexuális úton terjedő betegségek és az endometriosis. Az operatív laparoscopia a kismedencei szervek állapotának meghatározásával és operatív ellátásával hatékonyan láthatja el a meddőség kiváltó okát, megteremtve ismét a spontán teherbeesés feltételét. A petevezeték irreversibilis károsodása esetén pedig a modern asszisztált reprodukció eredményességének esélyeit javíthatja. A szerző a 10 éves diagnosztikus és operatív laparoscopos tevékenységének elemzésével, az eredmények összefoglalásával a laparoscopia kiemelkedő szerepét kívánja hangsúlyozni a meddőség kezelésében, továbbá a meddőséghez is gyakran társuló krónikus kismedencei fájdalom ellátásában. 4

5 2. CÉLKITŰZÉSEK Vizsgálataimat általam készített protokollok alapján prospektív módon végeztem. A kidolgozott protokollok alapján a laparoscopia diagnosztikus és terápiás értékét kívántam meghatározni az alábbi kérdések alapján: 1. Meddő betegeknél elvégzett hysterosalpingographia és laparoscopia során talált leletek összehasonlítása, értékelése. 2. Mi a diagnosztikus és operatív laparoscopia helye és szerepe a meddőséghez vezető kismedencei kóros elváltozások diagnosztikájában és ellátásában? 3. Mi a diagnosztikus és operatív laparoscopia helye és szerepe a krónikus kismedencei fájdalom lehetséges kiváltó okainak diagnosztikájában és ellátásában? 4. Az endometriosis és a PID hazai előfordulási gyakoriságának meghatározása. 5. Az endometriosis és a PID előfordulási gyakorisága alapján igényel-e szemléleti változtatást az ellátásban? 6. Jelent-e előrelépést a laparoscopia, az endometriosisra visszavezethető meddőség operatív - GnRH analóg gyógyszeres - operatív kezelése a későbbi fertilitási esélyek megítélésében? 7. Jelent-e előrelépést a laparoscopia, az endometriosisra visszavezethető krónikus kismedencei fájdalom kezelése a KKF panaszok hatékony kezelésében? 8. Az endometriosisra visszavezethető meddőség és krónikus kismedencei fájdalom miatt operatív - GnRH analóg gyógyszeres - operatív kezelését követően hosszú távon, nem szokványos módon alkalmazott monofázisos oralis anticoncipiens (OAC) kezelés hatékonyságának vizsgálata. A kezelés hatása az endometriosisra visszavezethető krónikus kismedencei fájdalom tüneteire két éves nyomon követés során a fenti kezelésben nem részesülőkkel szemben. 9. A nem szokványosan alkalmazott monofázisos oralis anticoncipiens kezelés hatásának vizsgálata a panaszok miatt végleges operatív megoldást igénylő esetek gyakoriságára az OAC kezelésben nem részesülőkkel szemben. 10. A sikeresen kiviselt terhességnek van-e hatása az endometriosisra visszavezethető KKF panaszok hosszú távú alakulására? 5

6 3. ANYAG ÉS MÓDSZER A Semmelweis Egyetem I. Számú Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika Endokrinológia - Endometriosis Ambulanciáján szeptember 1. és szeptember 1. között - meddőségi panaszok és/vagy krónikus kismedencei fájdalom (KKF) miatt jelentkező betegek kivizsgálása és kezelése során szerzett tapasztalataimat értékeltem. A teljes vizsgálati időszakot két külön szakaszra bontottam Első vizsgálati szakasz: szeptember 1. és december 31. közötti időszak A meddőség és/vagy krónikus kismedencei fájdalom miatt jelentkező betegek számára egy kivizsgálási protokollt állítottam össze. Ebben elhelyeztem a diagnosztikus és operatív laparoscopia javallatait. A protokoll alapján a meddő betegeknél elvégzett hysterosalpingographia (HSG) leletét vetettem össze a később elvégzett laparoscopia (LSK) során talált lelettel Meddőség miatt vizsgált betegek vizsgálati protokollja A meddő házaspároknál az első jelentkezéskor részletes anamnézis felvétel és nőgyógyászati vizsgálat (kolposcopia, cytologia, bimanualis vizsgálat) történt. A beteg rutin laboratóriumi (Hgb, Htk, fvs, We, Thr, vércukor, májfunkciós, vesefunkciós, lipid anyagcsere, ion háztartás) és endokrinológiai (FSH, LH, Prolactin, E2, Progesteron, Testosteron, TSH, Free-Thyroxin-4, SHBG, Androstendion, DHEA- S, Cortisol, Free-T) kivizsgálását rendeltem el. Kezdeményeztem a férj andrológiai vizsgálatát. Következő spontán ciklusban a beteg ciklusa közepén transvaginális ultrahangvizsgálatban (TVS-UH) részesült a kismedencei szervek megítélése, folliculometria céljából. Fenti leletek birtokában javasoltam invazív vizsgáló módszert a kismedencei szervek állapotának megítélésére a kivizsgálási protokoll alapján. 6

7 Ha a labor (fvs >10,0 10³/mm³; We >10 mm/h) és/vagy a tapintási lelet (mozgatásra érzékeny uterus, egy vagy mindkét oldali tömeges érzékeny adnexum) indokolta, a beteg első lépésben széles spektrumú antibiotikum (doxycyclinum 200 mg/die vagy clindamycinum hydrocloricum 1200 mg/die) és metronidazol 1000 mg/die kezelésben részesült minimum 12 napig. Ha egy hónap múlva a tapintási lelet vagy a panaszok változatlanok maradtak - HSG mellőzésével - első lépésben LSK-t javasoltam a betegnek. Amennyiben a bimanuális vizsgálat és az ultrahangvizsgálat önmagában benignus adnex folyamat alapos gyanúját vetette fel, laparoscopia vagy laparotomia végzését mérlegeltem. Negatív labor és tapintási lelet birtokában első lépésben HSG-t végeztem. Ha a HSG bármilyen kóros elváltozást igazolt, felszívató kezelést követően (a fent leírt széles spektrumú antibiotikum és metronidazol kezelés) LSK-ra került sor. Ha a HSG kórosat nem talált, a férj kielégítő andrológiai lelettel rendelkezett és hat igazolt ovulációs ciklus után sem jött létre terhesség, LSK-t javasoltam. A laparoscopia során meghatároztam az eltéréseket és elvégeztem az indokoltnak tartott operatív beavatkozásokat (cystectomia, ovarium resectio, endometriosis endocoagulatio, adhaesiolysis). A talált és szükség szerint szövettanilag is igazolt elváltozásokban a beteg célzott gyógyszeres kezelésére került sor (antibiotikum, NSAID, GnRH analóg, stb.). Indokolt esetben a gyógyszeres kezelés hatékonyságának és a petevezeték funkcionális állapotának megítélésére second look laparoscopiát mérlegeltem. A petevezeték végleges károsodása esetén (hydrosalpinx), annak operatív megoldása után (salpingectomia), vagy a petevezeték funkcionális károsodása esetén ART igénybevételét véleményeztem. Az endokrinológiai leletek birtokában személyre szabott ovulatio-inductios kezelést kezdeményeztem. Kedvezőtlen andrológiai lelet esetén megfelelő ART (IUI, IVF-ET) mellett döntöttem. Az elvégzett laparoscopos beavatkozások eredményességét 12 hónapos nyomon követés során bekövetkezett terhességek kimenetele alapján értékelem. 7

8 Hysterosalpingographiát követő laparoscopos vizsgálati módszer A vizsgált 186 meddő betegből 124-nél HSG, majd laparoscopos vizsgálat történt. A talált eltérések adatait ismertetem Laparoscopos vizsgálati módszer 62 beteg esetében a protokoll alapján a HSG elvégzésének feltételei hiányoztak, így HSG mellőzésével első lépésként laparoscopiát indítványoztam. A talált eltérések adatait ismertetem Hysterosalpingographiát követő laparoscopia és laparoscopos vizsgálati leletek összesítése A 186 meddőség miatt végzett laparoscopia adatainak összesítése Meddőség miatt kezelt betegek összesített terhességi adatai Az elvégzett laparoscopos beavatkozások eredményességét 12 hónapos nyomon követés során fogant terhességek kimenetelének adatai alapján értékelem Krónikus kismedencei fájdalom miatt vizsgált betegek vizsgálati protokollja Krónikus kismedencei fájdalom miatt végzett laparoscopos vizsgálati módszer A krónikus kismedencei fájdalom (KKF) miatt vizsgált betegnél az első jelentkezéskor részletes anamnézis felvétel és nőgyógyászati vizsgálat (kolposcopia, cytologia, bimanualis vizsgálat) történt. A beteg rutin laboratóriumi (Hgb, Htk, fvs, We, Thr, vércukor, májfunkciós, vesefunkciós, lipidanyagcsere, ion háztartás) és transvaginalis ultrahang (TVS-UH) vizsgálatát javasoltam. Fenti leletek birtokában 8

9 mérlegeltem a laparoscopiát a kismedencei szervek állapotának megítélésére, a KKF okának felderítésére. Ha a labor (fvs >10,0 10³/mm³; We >10 mm/h) és/vagy a tapintási lelet (mozgatásra érzékeny uterus, egy vagy mindkét oldali tömeges érzékeny adnexum) indokolta, a beteg első lépésben széles spektrumú antibiotikum (doxycyclinum 200 mg/die vagy clindamycinum hydrochloricum 1200mg/die) és metronidazol 1000 mg/die kezelésben részesült a beteg minimum 12 napig. Ha egy hónap múlva a tapintási lelet vagy a panaszok változatlanok maradtak, illetve ha a gyógyszeres kezelést követő 3 hónapon belül a panaszok ismét kiújultak, laparoscopiát javasoltam. Amennyiben a bimanuális vizsgálat és az ultrahangvizsgálat önmagában endometriosis vagy más betegség alapos gyanúját vetette fel, laparoscopiát vagy laparotomiát mérlegeltem. Negatív laboratóriumi, tapintási és ultrahang lelet birtokában, amennyiben a KKF panaszok több mint 6 hónapja fennállottak, laparoscopia mérlegelését véleményeztem. A protokoll alapján 210 betegnél KKF miatt végzett laparoscopia során talált okokat ismertetem Második vizsgálati szakasz: január 1. és szeptember 1. közötti időszak Klinikánk Endokrinológia - Endometriosis Ambulanciáján január 1. és szeptember 1. között 511 beteget kezeltünk szövettanilag igazolt különböző elhelyezkedésű és stádiumú endometriosis miatt. A betegek között sigma, gát, hólyag és tüdő endometriosis esetek is kezelésre kerültek. A laparotomia vagy laparoscopia során szövettanilag igazolt endometriosis betegek 6 hónapig GnRH analóg gyógyszeres kezelésben részesültek. A gyógyszeres kezelés után 8-10 héttel second look laparoscopiát kezdeményeztem. Mindkét operatív beavatkozás során az indokolt sebészi beavatkozások megtörténtek (cystectomia, ovarium resectio, endocoagulatio, adhaesiolysis, stb.). Az endometriosis kiterjedtségét az American Fertility Society (AFS) 1986-ban átértékelt revised - AFS (R-AFS) scoring rendszer alapján határoztam meg. 9

10 Az operatív laparoscopos beavatkozásokat Karl Storz (Tutlingen) videolaparoscoppal végeztem. Az endometriosisra visszavezethető krónikus kismedencei fájdalom értékelésére a Melzack által javasolt, rövidített McGill kérdőívet használtam. A kérdőív külön értékeli az endometriosisra visszavezethető krónikus fájdalom (KF), a dyspareunia (DP) és a dysmenorrhoea (DM) fájdalom score értékeit, melyet a beteg 0-tól 3-ig külön-külön értékel. Hosszú távon a betegek nem szokványos módon alkalmazott harmadik generációs gestagent tartalmazó monofázisos oralis anticoncipiens kezelésben részesültek. A készítményt lehetőleg 3-6 hónapig folyamatosan szedték. Amennyiben a tartós szedés közben 5 napnál hosszabb ideig tartó pecsételő vérzés jelentkezett, 7 nap szünetet követően az oralis anticoncipiens tablettát a fenti módon szedték tovább. Kontroll csoportként az anticoncipiens kezelésben valamilyen ok folytán nem részesülő betegek McGill fájdalom score adatait értékelem. Vizsgálataimat két csoportban végeztem: meddőség és KKF, továbbá csak KKF miatt vizsgált betegeken Meddőség és krónikus kismedencei fájdalom miatt vizsgált 165 endometriosis beteg vizsgálati módszere Meddő betegek operatív - GnRH analóg gyógyszeres - operatív kezelése során a fájdalom score értékelés módszere Meddő betegek operatív - GnRH analóg gyógyszeres - operatív kezelése után bekövetkezett terhességek 165 meddő beteg adatait értékelem, akiknél a kezelés indoka elsődlegesen endometriosisra visszavezethető infertilitas, másodlagosan a KKF volt. A meddő betegeknél a second-look laparoscopia során elvégzett operatív korrekció után megítéltem a petevezeték funkcionális állapotát chromopertubatio segítségével. 10

11 A meddő betegeknél célzott ovulatio-inductios kezelés mellett a 12 hónap során spontán és ART igénybevételével bekövetkezett terhességek adatait ismertetem A meddő endometriosis betegek szoptatást követően alkalmazott oralis anticoncipiens kezelése során a krónikus kismedencei fájdalom értékelésének módszere A meddőség miatt operatív - GnRH analóg gyógyszeres - operatív kezelt betegek sikeres terhessége, szülése, majd a lactatios periódus után, amennyiben újabb terhességet nem kívántak, a nem szokványos módon alkalmazott harmadik generációs gestagent tartalmazó monofázisos oralis anticoncipiens kezelésben részesültek. Az első operatív beavatkozást megelőző, majd a gyógyszeres kezelést követő kontroll beavatkozás előtti, majd a lactatio befejezése után a 6., a 12., a 18. és a 24. hónap végén a beteg által értékelt McGill-féle kismedencei fájdalom adatokat dolgoztam fel. Kontroll csoportként az anticoncipiens kezelésben valamilyen ok folytán nem részesülő betegek adatait értékeltem Endometriosisra visszavezethető krónikus kismedencei fájdalom miatt vizsgált 181 beteg vizsgálati módszere A krónikus kismedencei fájdalom miatt kezelt betegek operatív GnRH analóg gyógyszeres - operatív kezelése során a fájdalom score értékelés módszere Az endometriosisra visszavezethető krónikus kismedencei fájdalom miatt 181 beteg operatív - GnRH analóg gyógyszeres - operatív kezelése után a McGill-féle kismedencei fájdalom adatokat dolgoztam fel. 11

12 A krónikus kismedencei fájdalom miatt kezelt betegeknél alkalmazott oralis anticoncipiens kezelés során a fájdalom score értékelés módszere Az endometriosisra visszavezethető krónikus kismedencei fájdalom miatt az operatív - GnRH analóg - operatív kezelés után a betegek hosszú távon, a nem szokványos módon alkalmazott harmadik generációs gestagent tartalmazó monofázisos oralis anticoncipiens kezelésben részesültek hasonlóan, mint a meddőségi betegek. Az első operatív beavatkozást megelőző, majd a GnRH analóg gyógyszeres kezelést követő kontroll beavatkozás előtti, és az azt követő 6., 12., 18. és 24. hónap végén a betegek által értékelt McGill-féle kismedencei fájdalom adatokat dolgoztam fel Oralis anticoncipiens gyógyszeres kezelésben részesülők és nem részesülők csoportjában az endometriosis recidíva miatt végleges operatív megoldást igénylő esetek összehasonlítása meddőségben és krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő betegeknél Vizsgálataim adatait a műtéti jegyzőkönyvek, továbbá a klinika rendjének megfelelően bevezetett beteg vizsgálati kartonok alapján gyűjtöttem össze. Az így nyert adatokat számítógépes program segítségével dolgoztam fel és értékeltem ki. Az adatok statisztikai feldolgozása A laparoscopia során talált elváltozások előfordulási gyakoriságát százalékban adtam meg. A krónikus kismedencei fájdalom McGill-score értékek változását az idő függvényében a betegek százalékában jelöltem. További statisztikai kiértékelésre az egymintás t-próbát, továbbá a χ2 próbát alkalmaztam. 12

13 4. EREDMÉNYEK 4.1. Első vizsgálati szakasz: szeptember 1. és december 31. közötti időszak Meddőség miatt vizsgált 186 betegnél talált elváltozások Hysterosalpingographiát követő laparoscopos vizsgálat során talált elváltozások eredményei 124 beteg hysterosalpingographiás és laparoscopos vizsgálata során talált leletek összehasonlítása alapján a következő megállapításokat tudtam levonni. Az eredmények alapján az operatív laparoscopia minden szempontból jobb eredményt adott a tubák megítélésének szempontjából. Az LSK során 180 %-al több (p<0,0001) periadnexalis adhaesiót találtam, mint amennyit a HSG vélelmezett (76/42 tuba) és 165%-al több (p<0,000001) átjárható tubát találtam, mint a HSG során (208/126 tuba). Hasonlóan szignifikáns eltérés (240 %) mutatkozik a fimbrialis ampulláris stop megítélésében (p<0,000001) (24/10 tuba). Intramuralis stop-ot azonban csak feleannyit találtam az LSK, mint a HSG során (55,8%; 38/68 tuba) (p<0,0001). A különbség azonban itt is szignifikáns Laparoscopos vizsgálat során talált elváltozások eredményei A HSG feltételének hiánya miatt első lépésben elvégzett laparoscopia során 90 átjárható petevezetéket, 26 intramuralis stop-ot, 98 periadnexalis adhaesiot találtam. 13

14 Hysterosalpingographiat követő laparoscopos és laparoscopos vizsgálati leletek összesített eredményei A vizsgált 186 meddő beteg 21,5%-ában lezajlott krónikus kismedencei gyulladás nyomait, 23,7%-ában endometriosist találtam. Az endometriosis a primaer steril betegeknél gyakoribb (28,57%), míg a PID a secundaer steril betegeknél gyakoribb (42,8%). A PID betegek 72,5%-ában, míg az endometriosis betegeknél 59,09%-ban találtam finom periadnexalis adhaesiokat. Külön hangsúlyoznám, hogy appendectomia után 64,3%-ban, míg előzetes nőgyógyászati műtétek után 78,6%-ban találtam periadnexalis adhaesiot Meddőség miatt vizsgálat 186 beteg összesített terhességi eredményei Az elvégzett laparoscopos beavatkozás után egy évig követtem nyomon a betegeket. A 12 hónap során 98 spontán (52,6%), 27 IUI segítségével (14,51%), további 52 terhesség IVF-ET igénybevételével (27,99%) fogant - összesen a betegek 95,16%-a lett terhes. Korai és középidős vetélés 12,3%-ban zajlott le ( esetben) Krónikus kismedencei fájdalom miatt vizsgált betegek eredményei Krónikus kismedencei fájdalom miatt végzett laparoscopia során talált elváltozások A 210 célzottan KKF miatt végzett laparoscopos beavatkozások 51,9%-ában különböző stádiumú endometriosist, 12,38%-ában PID nyomait, 22,8%-ában előzetes műtétek után kialakult adhaesiókat találtam. A betegek 3,81%-ában a latum lemez varicositasa volt igazolható. A beavatkozások 9,05%-ában a KKF magyarázatára objektív okot nem találtam. 14

15 4.2. Második vizsgálati szakasz január 1. és szeptember 1. közötti időszak Meddőség és krónikus kismedencei fájdalom miatt vizsgált 165 endometriosis beteg eredményei 165 meddőségi beteg adatait értékelem, akiknél a kezelés indoka elsődlegesen endometriosisra visszavezethető infertilitás, másodlagosan a KKF volt Meddő betegek operatív - GnRH analóg gyógyszeres - operatív kezelése során a fájdalom score értékek változása A kismedencei fájdalom 0 score értéke 7,27%-ról 73,33%-ra (12/121 beteg), a dysmenorrhoea 0 score értéke 20,61%-ról 67,88 %-ra (34/112 beteg), míg a dyspareuniás panaszok 0 score értéke 59,40%-ról 84,85%-ra (98/140 beteg) emelkedett. A McGill 1 -es score érték kismedencei fájdalom vonatkozásában 43,03%-ról 25,45%-ra (71/42 beteg), dysmenorrhoea vonatkozásában 48,49%-ról 32,12%-ra (80/53 beteg), míg dyspareunia esetében 21,82 %-ról 15,15%-ra (36/25 beteg) változott. A McGill-score 0-1 -es csoportba tartozók százalékos megoszlása összesítve 50,3%-ról 98,78%-ra (83/163 beteg), dysmenorrhoeát illetően 69,1%-ról 100%-ra (114/165 beteg), míg dyspareuniát illetően 81,22%-ról 100%-ra (134/165 beteg) emelkedett. Ha a kismedencei fájdalmat (KF) a McGill-score függvényében az R-AFS stádiumok alapján csoportosítjuk, az endometriosis kiterjedtsége és az általa okozott kismedencei fájdalom nincs egymással összefüggésben. Az operatív GnRH analóg gyógyszeres kezelés után bekövetkező változás már az endometriosis miatt kialakult, vissza nem fordítható elváltozások okozta maradandó panaszok fájdalom score értékeit mutatja. A görbe balra tolódása az operatív gyógyszeres kezelés hatékonyságát is bizonyítja. Hasonlóság mutatható ki a dysmenorrhoea és a dyspareunia vonatkozásában is az R- AFS stádium és McGill-score értéke között. 15

16 Meddő betegek operatív - GnRH analóg gyógyszeres operatív kezelése után 12 hónapon belül bekövetkezett terhességek 165 beteg közül 134 primaer, míg 31 secundaer steril beteg volt. Feltűnően magas a primer steril betegek aránya (81,2%). Az átlagéletkor vonatkozásában - 31,81 év és 34,82 év - nincs statisztikailag értékelhető különbség. A kontroll operatív laparoscopos beavatkozást követően egy év alatt a megfelelő ovulatio-indukciós kezelés mellett 83 spontán (50,3%), 48 IUI segítségével (29,0%), IVF útján további 29 terhesség (17,5%) fogant. A 160 bekövetkezett terhességből 24 korai vagy középidős vetélés formájában megszakadt (15%). A 136 terhességből érett, vagy közel érett újszülöttek születtek. 12 esetben (7,5%) kettős, 1 esetben (0,62%) hármas ikreket segítettünk a világra A meddő endometriosis betegek szoptatást követően alkalmazott oralis anticoncipiens kezelés során a krónikus kismedencei fájdalom score értékek változása Az általam bevezetett nem szokványosan használt monofázisos fogamzásgátló kezelésben részesülők és nem részesülők 24 hónapos nyomon követése során KF, DM és DP McGill-score értékek romlása a kezelésben részesülők csoportjában lassúbb. A kezelésben részesülők és nem részesülők között 24 hónap után a 0 score értéke KF-ben 81,14%-ról 61,1%-ra csökkent. Hasonló a százalékos változás DMben is, 82,4%-ról 61,19%-ra, míg a DP-ben 64,9%-ról 38,0%-ra csökkent. Másképpen fogalmazva a 24 hónap után a valamilyen panasszal bírók száma kétszerese a kezelésben nem részesülők csoportjában. Mindkét csoportban egy-egy esetben kényszerültünk végleges megoldásra (hysterectomia+adn.l.u.) a KKF panaszok súlyossága miatt. 16

17 Endometriosisra visszavezethető krónikus kismedencei fájdalom miatt vizsgált 181 beteg eredményei A KKF miatt vizsgált betegek adatait értékelem, akiknél a kezelés indoka elsődlegesen az endometriosisra visszavezethető KKF volt A krónikus kismedencei fájdalom miatt kezelt betegek operatív - GnRH analóg gyógyszeres - operatív kezelése után a McGill fájdalom score értékek változása A legmeggyőzőbb javulás a kismedencei fájdalom értékelésében látható. A KF 0 score értéke 8,83%-ról 75,69%-ra (16/137 beteg), a dysmenorrhoea 0 score értéke 25,41%-ról 65,19%-ra (46/118 beteg), míg a dyspareunia 0 score értéke 58,01%-ról 85,63%-ra (105/155 beteg) emelkedtek. A McGill 1 -es score értéke KF esetén 30,38%-ról 22,65%-ra (55/41 beteg), a dysmenorrhoea 1 -es score értéke 46,96%-ról 34,8%-ra (85/63 beteg), míg a dyspareunia 1 -es score értéke 18,78%- ról 13,25%-ra (34/24 beteg) változott. A McGill-score 0-1 -es csoportba tartozók összesített százalékos megoszlása a KF-ben 39,21%-ról 98,34%-ra (71/178 beteg), dysmenorrhoeában 72,37%-ról 100%-ra (131/181 beteg), míg dyspareunia esetén 76,79%-ról 98,88%-ra (139/179 beteg) változott. Amennyiben az endometriosis okozta KF érzetet a kezelés előtt az R-AFS stádiumok alapján csoportosítjuk a McGill-score függvényében, harang alakú görbét kapunk, vagyis az endometriosis kiterjedtsége, stádiuma és az általa okozott kismedencei fájdalom nincs egyenes arányban. Ugyanakkor az operatív és GnRH analóg gyógyszeres kezelést követő görbék ezt már nem támasztják alá, bizonyítva az operatív - GnRH analóg gyógyszeres kezelés eredményességét. A görbék lefutási jellegében bekövetkező változás már az endometriosis miatt kialakult vissza nem fordítható elváltozások okozta maradandó panaszok fájdalom score értékeit mutatja. Hasonlóan nincs lineáris összefüggés a DM és a DP, valamint az endometriosis R-AFS súlyossága között. A DM McGill-score értékeknél a harang görbe laposabb. Ezt az magyarázhatja, hogy a dysmenorrhoeás panaszok fájdalom 17

18 megélése az endometriosis gócok felszámolása és az összenövések oldása után nem az endometriosis stádiumától, hanem kizárólagosan a méh adenomyoticus elváltozásának súlyosságával hozható összefüggésbe. A dyspareunia, amely alapvetően a deep endometriosissal hozható összefüggésbe, a kezelés előtti és a kezelés utáni R-AFS stádiumhoz tartozó McGill-score értékek szinergista balra tolódását mutatja. Vagyis a dyspareunia megítélésében a kismedencei összenövések oldása kevésbé szól bele, míg a gyógyszeres kezelés a retrocervicalis endometriosis megkisebbedése miatt egységes javulást eredményez a fájdalom megítélésében A krónikus kismedencei fájdalom miatt kezelt 181 betegeknél alkalmazott oralis anticoncipiens kezelés 24 hónapos nyomon követése során elért fájdalom score érték változások Az OAC kezelésben részesülők és nem részesülők KF, DM, és DP McGillscore értékeinek romlása a kezelésben részesülők csoportjában lassúbb. KF-ben az OAC kezelésben részesülők és nem részesülők között 24 hónap után a 0 score érték a kezelésben részesülőknél 87,2%-ról (103/118 beteg) 84,7 %-ra (100/118 beteg), míg a kezelésben nem részesülőknél 87,3%-ról (55/63 beteg) 74,6%-ra (47/63 beteg) csökkent. Hasonló a százalékos változás a DM-ben is, a 0 score érték a kezelésben részesülőknél 87,2%-ról (101/118 beteg) 80,5%-ra (95/118 beteg), míg a nem részesülőknél 82,5%-ról (52/63 beteg) 63,4 %-ra (40/63 beteg) csökkent. A DP-ben a kezelésben részesülőknél a 0 score érték 76,2%-ról (93/118 beteg) 64,4 %-ra (76/118 beteg), míg a nem részesülőknél 73,0%-ról (46/63 beteg) 41%-ra (26/63 beteg) csökkent. Másképpen fogalmazva a 24 hónap után a recidiváló, különböző score értékű betegek száma csaknem kétszerese a kezelésben nem részesülők csoportjában. Összességében elmondható, hogy a nem szokványosan alkalmazott tabletta alkalmazásával a panaszt is okozó recidíva a felére csökkenthető. Másképpen megfogalmazva, a panasszal rendelkezők száma a KF miatt 15,3%-ról 25,4%-ra, a DM miatt 19,5%-ról 36,7%-ra, a DP miatt 35,6,%-ról 58,8%-ra emelkedett. 18

19 Oralis anticoncipiens gyógyszeres kezelésben részesülők és nem részesülők csoportjában az endometriosis recidíva miatt végleges operatív megoldást igénylő esetek gyakorisága meddőségben és krónikus kismedencei fájdalomban szenvedő betegeknél Az adatok értelmében a nem szokványosan alkalmazott kisdózisú OAC alkalmazásával a panaszok súlyosbodása miatt végleges műtéti megoldást igénylő esetek száma a kezelésben részesülők esetében harmadára volt csökkenthető. 24 hónap alatt a kezelésben részesülőknél 7 (5,93%) esetben, míg a tablettát nem szedőknél 11 (17,4%) esetben javasoltam végleges megoldást. A χ2 próbát alkalmazva a különbség szignifikáns (p<0,02; RR 1,14 / 95%; CI 1,01-1,29). A meddő betegeknél egy-egy esetben kényszerültünk hasonló megoldásra a kezelésben részesülők és nem részesülők csoportjában. 5. KÖVETKEZTETÉSEK Munkám során az alábbi következtetésekre jutottam: 1. A HSG és az LSK leletek összevetése alapján az LSK szignifikánsan megbízhatóbb információt nyújt a petevezeték átjárhatóságáról, az elzáródás helyéről, azaz a belső nemi szervek funkcionális állapotáról, emellett operatív lehetőséget is biztosít. 2. A diagnosztikus és operatív laparoscopia a belső nemi szerveket érintő meddőséghez vezető megbetegedések, az endometriosis, a PID, az előzetes hasi műtétek és következményeinek differenciáldiagnosztikájában és ellátásában hatékony módszer. A fertilitást helyreállító laparoscopos beavatkozás előtérbe helyezésének mérlegelését javaslom a HSG-vel szemben. 3. A KKF lehetséges - kismedencét érintő - okainak és következményeinek differenciáldiagnosztikájában és ellátásában, a további hatékony célirányos kezelés megtervezésében az operatív laparoscopia hatékony segítséget nyújt. 19

20 4. Az endometriosis és a krónikus PID hazai prevalenciáját a kivizsgálási protokollok alapján végzett célzott laparoscopos beavatkozások során a következőnek találtam: Meddőség miatt végzett LSK során 23,6%-ban endometriosist, 21,5%-ban PID-et és következményeit igazoltam. KKF miatt végzett LSK során 51,9%-ban endometriosist, 12,3%-ban PID-et és következményeit találtam. 5. Az endometriosis és a PID magas hazai előfordulási gyakorisága a reproduktív korban felhívja az egészségügyi ellátók figyelmét annak népegészségügyi gondként való kezelésére. A korai diagnózis és megfelelő operatív ellátása feltétele a betegek eredményes és hatékony kezelésének. 6. Az endometriosisra visszavezethető meddőség operatív - GnRH analóg gyógyszeres kombinált kezelése eredményesnek bizonyult. A későbbi fertilitási esélyek megítélésében a second-look laparoscopia előrelépést jelent. Az elért magas 50,3%-os spontán- és a 29,0%-os IUI terhességi ráta alátámasztja, hogy az operatív laparoscopia segítségével a spontán teherbeesés a kezelt esetek 79,3%-ban megvalósulhatott. További 17,5% IVF útján fogant terhesség jött létre. 12 hónapon belül a betegek 96,8%-nál terhesség jött létre. 7. Az endometriosisra visszavezethető krónikus kismedencei fájdalom operatív - GnRH analóg gyógyszeres kombinált kezelése ugyancsak eredményesnek bizonyult. Az objektív diagnózis birtokában a beteg célirányos kezelésének feltételeit teremti meg. 8. Az általam bevezetett nem szokványosan használt monofázisos fogamzásgátló kezelés mellett - 24 hónapos nyomon követés során - a KKF panaszok felére, harmadára csökkentek. A nem szokványos módon alkalmazott oralis anticoncipiens adásával a 24 hónapos nyomon követés eredményei alapján a kismedencei fájdalom és a dysmenorrhoea kiújulásának valószínűsége felére, míg dyspareunia vonatkozásában harmadára csökkenthető. 20

21 9. A KKF miatt OAC kezelésben részesülő betegek csoportjában 7 betegnél (5,93%), míg a nem részesülők csoportjában 11 betegnél (17,4%) vált végleges műtéti megoldás szükségessé (hysterectomia + adn. lu.). Meddőség miatt hasonlóan kezelt betegek csoportjában ez 1-1 beteg volt mindkét csoportban (1,03%, illetve 4,76%). 10. Az eredményesen kezelt meddőségi betegek szoptatás utáni OAC kezelésben részesülők és nem részesülők csoportjában egy-egy esetben (0,01%; 0,04%) vált szükségessé végleges műtéti megoldás (hysterectomia + adn. lu.). Mindez felveti a terhesség kedvező immunmodulátor hatását az endometriosisra. 21

22 6. Az értekezés során felhasznált saját irodalom jegyzéke Dolgozatok 1. Inovay J., Szabó I., Csabay L., Szendei Gy., Papp Z. (1994) Laparoscopic management of ectopic pregnancy by salpingostomy. Acta Chirg. Acad. Sci. Hung. 34, Inovay J., Szabó J., Csabay L., Szendei Gy., Papp Z. (1994) A méhen kívüli terhesség laparoszkópos kezelése salpingotomiával. Orv. Hetil. 135, Szendei Gy. (1995) Az asszisztált reprodukció újabb modern lehetőségei. Praxis 4, Inovay J., Sztanyik L., Dévényi N., Hidvégi J., Szendei Gy., Belic Z. (1996) Polycytás ovarium syndroma laparoszkópos kezelése. Kezdeti eredményeink és tapasztalataink. Magy. Nőorv. L. 59, Inovay J., Szendei Gy. (1997) A kismedencei összenövések jelentősége a nőgyógyászatban. A megelőzés lehetőségei. Orv. Hetil. 138, Szendei Gy., Inovay J., Hidvégi J., Konrád S., Somos P., Papp Z. (1997) Laparoszkópia útján végzett adhaesiolysis. Magy. Nőorv. L., 60, Szendei Gy., Inovay J. (1997) Az endometriosisra visszavezethető infertilitás lehetséges pathomechanizmusai. Magy. Androl., Szendei Gy., Inovay J., Somos P., Sziller I., Hídvégi J., Tanyi J., Börzsönyi A., Papp Z. (1998) Place of laparoscopy in infertility judgement of the pelvic organs anatomical and functional states. Med. Sci. Monit., 4 (6), Szendei Gy. (1998) A fogamzásgátlás aktuális kérdései. Háziorvos továbbképző Szemle 3: Szendei Gy., Inovay J., Papp Z. (1998) Az endometriosis laparoscopos kezelése. Endoscopia 1, Szendei Gy. (2000) Új trendek az endometriosis kezelésében. Magy. Nőorv. L., 63, Suppl Szendei Gy. (2000) A magyar és nemzetközi pill-paletta összehasonlítása. A hazai fogamzásgátlás története. Magy. Nőorv. L. 63, S57-S62. 22

23 13. Szendei Gy., Máthé Zs., Hernádi Zs., Péter A. Dévényi N., (2002) Subileust okozó bélendometriózis. Három eset kapcsán szerzett tapasztalataink. Magy. Seb. 55, Szendei Gy. (2002) Az endometriosis korai diagnózisa és kezelése. Granum, 3, Szendei Gy. (2003) Hormonális fogamzásgátlás. Családorvosi havilap, IX, 1, Szendei Gy. (2003) Hormonális fogamzásgátlás. Szabaduló Szakorvos, III, 1, Szendei Gy., Hernádi Zs., Dévényi N., Csapó Zs. (2003) Található-e összefüggés az endometriosis stádiumbeosztása és a kismedencei fájdalom között? A kezelés lehetőségei. Magy. Nőorv. L. 66, Szendei Gy., Szűcs Z., Hernádi Zs., Hagymási L. (2003) Császármetszés és húgyhólyag endometriosis. (Esetismertetés). Magy. Urol. 15, Nagy Gy. R., Szendei Gy., Dévényi N., Csapó Zs.: (2004) Endometriosis miatt húgyhólyagresecalt majd GnRH analoggal kezelt nőbeteg spontán fogant és kiviselt terhessége. Magy. Androl. 8, Szendei Gy., Hernádi Zs., Dévényi N., Patkós P., Csapó Zs. (2004) Meddőség, endometriosis és krónikus kismedencei fájdalom. Magy. Nőorv. L. 67, Fancsovits P., Tóth Lné., Murber Á., Szendei Gy., Papp Z., Urbancsek J. (2005) Catheter type does not affect the outcome of intrauterine insemination treatment_ a prospective randomized study. (2005) Fertil. Steril. 83, Szendei Gy. (2005) A krónikus kismedencei fájdalom oka. Lege Artis Meddicinae 15, Szendei Gy., Máthé Zs., Hernádi Zs., Péter A. (2004) Subileus caused by intestinal endometriosis. Experience from three cases. Int. J. Colorectal Disease 19, Szendei Gy., Hernádi Zs., Dévényi N., Csapó Zs. (2004) Is there any correlation between stages of endometriosis and severity of chronic pelvic pain? Possibilities of treatment. Gynecol. Endocrin. közlésre elfogadva 23

24 Könyvrészletek 1. Szendei Gy. (1997) Laparoszkópos adhaesiolysis. In: Operatív laparoszkópia. Szerk: Herz P. Springer Hungarica Kiadó Kft., Bp. 2. Szendei Gy. (1997) Endometriosis. In: Nőgyógyászati endokrinológia. Urbancsek J., Papp Z. (szerk.) Springer, Budapest 3. Szendei Gy. (1999) Jelentősebb endokrinológiai zavarok (1999). In: Szülészet-nőgyógyászati Protokoll. Szerk: Papp Z. Golden Book Kiadó, Budapest, Szendei Gy. (2000) Hyperandrogén állapot, mint rizikó tényező. In: Hyperandrogén állapotok korszerű szemlélete. Szerk. Szendei Gy., Paulin F. Magyar Szülészeti és Nőgyógyászati Endokrinológiai Társaság, Budapest, Szendei Gy., Paulin F. (szerk.) (2000) Hyperandrogén állapotok korszerű szemlélete. Magyar Szülészeti és Nőgyógyászati Endokrinológiai Társaság, Budapest. 6. Szendei Gy. (2001) A laparoscopia, a hysteroscopia és a laparotomia korai postoperativ szövődményei. In: Sürgősségi ellátás a szülészet-nőgyógyászatban. Szerk. Papp Z. Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, Szendei Gy. (2003) Hormonális fogamzásgátlás. In: Családorvosok kézikönyve. Anonymus Kiadó, Budapest, További közlemények 1. Csapó Zs., Szendei Gy., Hidvégi J., Kiszel J., Német J., Csömör S. (1982) Magzati szívfrekvencia akcelerációk jelentősége a szülés alatt Magy. Nőorv. L. 45, Szendei Gy., Csapó Zs., Ossmann W. (1982) Kardiotokográfia a gyakorlatban. Eü. Munka 29, Csapó Zs., Cseh I., Szendei Gy., Herberth J., Paulin F. (1984) Magzatmozgásokkal kapcsolatos magzati szívfrekvencia decelerációk jelentősége. Magy. Nőorv. L. 47, Csapó Zs., Szendei Gy., Szócska A., Hidvégi J., Patkós P., Kiszel J., Csömör S. (1985) Ergänzung der antenatalen Kardiotokographie ohne Belastung (Nonstress-Test) mittels Autostimulation der mütterlichen Brustwartze. Zbl. Gynäk. 107,

25 5. Csapó Zs., Szócska A., Hidvégi J., Patkós P., Szendei Gy., Kiszel J., Csömör S. (1985) A nyugalmi antenatalis kardiotokográfia (nonstress test) kiegészítése az anyai mellbimbó autostimulálásával. Magy. Nőorv. L. 48, Csapó Zs., Szendei Gy., Szócska A., Csömör S. (1986) Die prognostische Bedeutung der Herzfrequenz-Akzelerationen Fetus in der Eröffnungsperiode. Zbl. Gynäk. 108, Hámori M., Szendei Gy., Kovács I., Somos P. (1986) Hiperprolaktinémia és policisztás ovárium szindróma kapcsolata. Magy. Nőorv. L. 49, Hámori M., Szendei Gy., Urbancsek J. (1987) A gonadotrop hormonok pulzációjának szerepe az amenorrhoea kialakulásában. Magy. Nőorv. L. 50, Hámori M., Szendei Gy., Urbancsek J. (1987) Die Rolle der pulsatilen Freitsetzung der Gonadotropine bei der Enststehung der Amenorrhoe. Zbl. Gynäk. 109, Hámori M., Szendei Gy., Kovács I., Somos P. (1987) Hyperprolaktinaemie und dem polyzystischen Ovarium-Syndrom. Zbl. Gynäk. 109, Hámori M., Urbancsek J., Szendei Gy., Német J. (1988) The role of ultrasonography in treatening polycystic ovari syndrome. Acta Chir. Hung. 29, Kovács I., Szendei Gy., Berbik I. (1988) Usefulness of Ketoconazole (Nizoral) in the Treatment of Androgenization Symptoms in Women Suffering Concurrently from Candidiasis or Dermatomycosis. Ther. Hung. 36, Szendei Gy., Kárteszi M., Papp Gy., Fedák L., Nagy B. (1990) Kisdózisú prednisolonnal kiegészített ovulációindukciós kezelés. Magy. Nőorv. L. 53, Nagy B., Gimes R., Inovay J., Szendei Gy., Pulay T., Czuppon A. (1990) Sperma antitestek kimutatása donor inszeminált nőknél. Magy. Nőorv. L. 53, Papp G., Szendei Gy. (1992) Climacterium virile. Dermatol. Monatschr, 178, Szendei Gy. (1993) Hormonális és anyagcsere-változások a klimaktériumban. Orvosképzés 68, Szendei Gy., Papp Gy. (1993) Az urogenitális traktus változásai a klimaktériumban. Orvosképzés 68, C. Molnár E., Szendei Gy., Magyar Z. (1995) A peri- és postmenopausa pszichoszomatikája. Magy. Nőorv. L., 58,

26 19. Szendei Gy. (1995) Hirsutismus és virilisatio. Kommentár Orvostovábbképző Szle. 2, Inovay J., Csabay L., Hidvégi J., Szendei Gy., Perkedi R. (1996) Myoma-enucleatio császármetszés során. Magy. Nőorv. L. 59, Resch M., Szendei Gy., Nagy Gy., Pintér J. (1998) Menstruációs és evészavarok prevalenciája infertilis nők körében. Orv. Hetil. 139, Sziller I., Ujházy A., Bardóczy Zs., Szendei Gy., Papp Z. (1998) A méhen kívüli terhesség gyakoriságának és mortalitásának alakulása Magyarországon ( ). Orv. Hetil. 139, Szendei Gy., Tóth-Pál E., Papp Cs., Marton T., Vass Z. (1998) Wilderwanck syndroma és primer amenorrhoea együttes előfordulása. Magy. Nőorv. L., 61, Resch M., Nagy Gy., Pintér J., Szendei Gy., Haász P. (1999) Eating disorders and depression in Hungarian women with menstrual disorders and infertility. J Psychosom. Obstet. Gynecol. 20, Demeter A., Szirmai K., Szendei Gy., Szánthó A. (2000) Emlőrák késői áttéte a petefészekben. Magy. Nőorv. L. 63, Krasznai I., Szendei Gy., Papp Z. (2001) A Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-syndroma. Magy. Nőorv. L. 64, Szendei Gy, Hernádi Zs, Dévényi N (2002) Női hyperandrogén állapotok korszerű szemlélete. Családorvosi Fórum, 6, Resch M., Szendei Gy. (2002) Nőgyógyászati és szülészeti komplikációk evészavarokban. Orv. Hetil. 143 (25), Resch M., Szendei Gy., Haász P. (2002) A bulimia nőgyógyászati és endokrinológiai következményei hormonális eltérések. Orv. Hetil. 143 (40), Szendei Gy. (2003) Oestrogenhiány fertilis korban. Magyar Menopausa Társaság kiadványa. 31. Nagy Gy.R., Szendei Gy., Dévényi N., Csapó Zs. (2003) Hypopituitoer primer amenorrhea kiviselt sikeres terhességek. Magy. Nőorv. L. 66, Krasznai I., Bőze T., Garamvölgyi Z., Szendei Gy., Rigó J. Jr. (2004) Morris-syndroma: az endokrinológiai gondozás lehetőségeiről három eset kapcsán. Magy. Nőorv. L., 67,

27 33. Visy B., Füst Gy., Varga L., Szendei Gy., Takács E., Karádi I., Fekete B., Harmat Gy., Farkas H. (2004) Sex hormones in hereditary angioneurotic oedema. Clin. Endocrin. 60, Resch M., Szendei Gy. (2004) Eating disorders from a gynecologic and endocrinologic view: hormonal changes. Fertil. Steril. 81, Resch M., Szendei Gy., Haász P. (2004) Bulimia from a gynecological view: hormonal changes. J. Obstet. Gynecol. 24, Könyvrészletek 1. Varga I., Csömör S., Szendei Gy. (1986) Investigations on glomerular filtration rate at imminent abortion. In: Practical aspects of urogynecology. Eds: Tankó A., Berbik I., Petri E. Akadémiai Kiadó 2. Papp Gy., Szendei Gy. (1991) Túl a negyvenen. Férfi és nő a változás éveiben. ÁKV-Budapest Kiadó. 3. Szendei Gy., Paulin F. (1998) Hyperandrogén állapotok korszerű szemlélete. Magyar Szülészeti és Nőgyógyászati Endokrinológiai Társaság I. Tudományos ülése, Budapest, október Krasznai I., Szendei Gy., Garamvölgyi Z., Bőze T., Dévényi N., Rigó J. Jr. (2004) Androgens as markers of preeclampsia. Recent Advances in Prenatal Genetic Diagnosis. Medimond International Proceedings Idézhető absztraktok 1. Szendei Gy., Csapó Zs., Kiszel J., Csömör S. (1983) Significance of accelerations during labour in patients with EPH gestosis. Dilemmas in Gestosis Controversies in Etiology, Pathology, Therapy International Symposium, Vienna Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1983, p. 2. Bárándi Zs, Sztanyik L, Szendei Gy, Inovay J, Urbancsek J, Papp Z.: (1996) The influence of stimulation protocools and semen chracteristics on the success rate of intrauterine insemination in the treatment of infertility. Hum. Reprod 11, 1, Szendei Gy., Dévényi N., Szabó I., Inovay J., Papp Z. (1996) Diagnosis and hormonal treatment of endometriosis. 5 th World Congress of Gynecological Endocrinology Barcelona (Spain) október 2-5. Gynecological Endocrinology, 10, Suppl. 4,

28 4. Szendei Gy., Dévényi N., Szabó I., Inovay J., Papp Z.(1996) Diagnosis and hormonal treatment of endometriosis. 5 th World Congress on Endometriosis Yokohama (Japan), október In: Abstracts Szendei Gy, Inovay J, Sztanyik L, Tanyi J, Papp Z. (1998) Laparoscopic adhaesiolyisis -five year experience. 6 th Annual Congress of the European Society for Gynaecological Endoscopy, Birmingham, 1997, december Gynaecological Endoscopy, 6 (1998); Suppl. 2:75 6. Bárándi Zs, Fedorcsák P, Sztanyik L, Szendei Gy, Inovay J, Urbancsek J, Papp Z. (1998) Ovarian stimulation and the female partner's age have the highest impact on the success ratew of homologous intrauterine insemination. Hum. Reprod. 13, Abstract Book 1, Inovay J, Csaba Á, Szendei Gy. (1998) Unilateral ovarian electrocautery for the management of polycystic ovarian disease. Preliminary results. Fertil. Steril. 70(1998); Suppl. 1: Csaba Á, Inovay J, Szendei Gy.(1998) Management of Polycystic Ovarian Disease (PCOD) by Bilateral Wedge Resection Via Laparotomy and by Multiple Monopolar Electrocautery (Drilling) of the Ovaries. Comparison of the Endocrinological Effects. Fertil. Steril. 70(1998); Suppl. 1: Urbancsek J., Fedorcsák P., Dévényi N., Murber Á., Sztanyik L., Inovay J., Szendei Gy., Papp Z.(1998) Obesity is associated with decreased luteal phase progesterone levels. IFFS'98, 16 th World Congress on Fertility and Sterility and 54 Th Annual Meeting of the American Society for Reproductive Medicine San Francisco, California (USA), október 4-9. Fertil. Steril. Suppl. S Szendei Gy., Ádám Zs.(2001) Pelvic pain. VIIth European Symposium on Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology Debrecen, th September 2001 In: Proceedings of the VIIth European Symposium on Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, Ed. Szeverényi P, Nijs P., Richter D., Debrecen, 188, Szendei Gy., Hernádi Zs., Dévényi N. (2002) Endometriózis és a kismedencei fájdalom összefüggése. A Magyar Nőorvos Társaság XXVII. Nagygyűlése Budapest, Augusztus In: Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle, 4, Szupplementum, Szendei Gy., Hernádi Zs., Dévényi N., Máthé Zs., Péter A. (2002) Subileust okozó bél-endometriózis. Három eset kapcsán szerzett tapasztalataink. A Magyar Nőorvos Társaság XXVII. Nagygyűlése Budapest, Augusztus In: Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle, 4, Szupplementum,

29 13. Szendei Gy., Hernádi Zs., Dévényi N., Szűcs Z., Hagymási L. (2002) Császármetszés és húgyhólyag endometriózis. Két eset kapcsán szerzett tapasztalataink. A Magyar Nőorvos Társaság XXVII. Nagygyűlése Budapest, Augusztus In: Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle, 4, Szupplementum, Szendei Gy. (2002) Benignus adnexfolyamatok (cystosus elváltozások, kismedencei gyulladások) laparoscopos ellátása. A Magyar Nőorvos Társaság XXVII. Nagygyűlése Budapest, Augusztus In: Nőgyógyászati és Szülészeti Továbbképző Szemle, 4, Szupplementum, Szendei Gy., Hernádi Zs., Dévényi N. (2002) Relationship between endometriosis and pelvis pain. 10 th World Congress of Gynecological Endocrinology Wroclaw, Poland, September 21-24, 2002 In: Gynecological Endocrinology, 16, Suppl. 1, Szendei Gy., Hernádi Zs., Dévényi N. (2002) Cesarean section and urinary bladder endometriosis. Experience from two cases. 10 th World Congress of Gynecological Endocrinology. Wroclaw, Poland, September 21-24, 2002 In: Gynecological Endocrinology, 16, Suppl. 1, Szendei Gy., Máthé Zs., Hernádi Zs., Péter A., Dévényi N. (2002) Subileus caused by instestinal endometriosis. Experience from three cases. 10 th World Congress of Gynecological Endocrinology. Wroclaw, Poland, September 21-24, 2002 In: Gynecological Endocrinology, 16, Suppl. 1, Visy B., Füst Gy., Fekete B., Karádi I., Takács E., Szendei Gy., Varga L., Farkas H. (2002) A sex-hormone binding globulin vizsgálata herediter angioneuroticus oedemában. Allergológiai és Klinikai Immunológia 5, Farkas H., Füst Gy., Harmat Gy., Szendei Gy., Takács E., Fekete B., Karádi I., Visy B., Varga L. (2002) Investigation of sex-hormone profiles in hereditary angioneurotic oedema. European Journal of Allergy and Clinical Immunology 57, (Suppl. 73) Visy B., Füst G., Varga L., Szendei Gy., Takács E., Karádi I., Fekete B., Harmat Gy., Farkas H. (2004) Role of sex hormones in HAE, part II. J. Allergy Clin. Immunol. 114, S84-S Schuler Á., Somogyi Gy., Tasnádi Gy., Kiss E., Tőrös I., Milánkovics I., Király Gy., Szendei Gy. (2004) Coincidence of two rare diseases: PKU and porphyria in a hungarian family. SSIEM 41st Annual Symposium, Amsterdam aug. 31-szept. 3. J. Inherit. Metab. Dis. Suppl. 040-A. 29