A belgyógyászati diagnosztika meghatározó elemei

Átírás

1 A belgyógyászati diagnosztika meghatározó elemei Tantermi előadás III. é. orvostanhallgatóknak szeptember 9. Tóth Miklós Semmelweis Egyetem, ÁOK II. Belgyógyászati Klinika Budapest

2 Az orvoslás, mint hivatás AzAmerikai Belgyógyászati Társaság definicíója A belgyógyászat hivatásszerű művelés azon tulajdonságok és viselkedésformák meglétét feltételezi, amelyek szükségesek ahhoz, hogy a beteg érdeke minden más elé kerüljön. Ehhez három területen kell kiemelkedőt nyújtani: 1. Elkötelezettség a kiválóság irányába, mind a gyógyítás, mindpedig a tudás megszerzése és terjesztése területén 2. Elkötelezettség azon tulajdonságok megszerzése iránt, amelyek a beteg érdekét és jólétét, mint a legmagasabb rendű szempontokat ismeri el. 3. Elkötelezettség a társadalom egészségügyi igényei iránt. Cecil Textbook of Medicine, 21. kiadás, 3. oldal

3 Salus aegroti suprema lex est

4 A belgyógyász gondolkodásának sajátságai állandó mérlegelés állandó kétkedés hosszabb távú gondolkodás kockázatvállalás korábbi tapasztalatok felhasználása az újraértékelés képessége igényesség és elszántság megújulási képesség türelem és szerénység tisztelet és együttérzés Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 3. kiadás, oldal

5 Az American College of Physicians által elismert 13 belgyógyászati szubspecialitás allergológia és immunológia endokrionológia gasztroenterológia geriatria hematológia infektológia kardiológia nefrológia onkológia pulmonológia reumatológia serdülőkori medicina sportorvoslás

6 Kórisme (diagnózis) Teljes kórisme - etiológiai kórisme Mycoplasma fertőzés - anatómiai kórisme pneumonia - tüneti kórisme légzési elégtelenség Alapbetegség Szövődmény Kísérő betegség tüdőgyulladás tüdőtályog vesekövesség

7 A belgyógyászati kórismézés lépései Anamnézis (kórelőzmény, -történet) Panaszok rögzítése A fizikális status rögzítése (status presens) megtekintés (inspectio) tapintás (palpatio) kopogtatás (percussio) hallgatózás (auscultatio) Alapvető paraméterek meghatározása testhőmérséklet testsúly, testmagasság vizelet mennyiség vérnyomás, pulzus, légzésszám Laboratóriumi/képalkotó/műszeres vizsgálatok

8 A testmagasság megítélése N Engl J Med 324:524, 1999

9 A tápláltsági állapot osztályozása a testtömeg-index alapján testsúly (kg) Testtömeg-index: [testmagasság (m)] 2 BMI (kg/m 2 ) kórosan sovány <18,5 normális túlsúly >25 kövérség >30 extrém kövérség >40

10 Anamnézis Az orvosi jelentőséggel bíró valamennyi tény rögzítése -betegségek, tünetek, panaszok Türelem A kikérdezés során rögzítendő Családi és szociális anamnézis A bizalomra épülő orvos-beteg kapcsolat alapja Jó anamnézis fél diagnózis

11 Fizikális vizsgálat Esetenként csak a fizikális vizsgálat utal a betegségre Mindig tetőtől talpig vizsgálat! A vizsgálat után azonnal!

12 Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 3. kiadás

13 Mycoplasma pneumoniae fertőzés extrapulmonalis megjelenése Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 3. kiadás

14 Graves-Basedow-kór fizikális jelei

15 A pajzsmirigy fizikális vizsgálata A struma WHO szerinti fokozatai nincs struma 0 csak tapintással észlelhető Ia tapintható, a nyakat hátrahajtva látható Ib látható II kifejezetten nagy, messziről látható III

16 Acromegaloid arcvonások kialakulása

17 Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 3. kiadás

18 A szívbillentyűk hallgatózási helyei, illetve területei Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 4. kiadás

19 A lép tapintása bal féloldal-fekvésben Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 4. kiadás

20 Laboratóriumi vizsgálatok Szűrővizsgálati panelek gyakoribb betegségek Rutinszerűen cca. 40 laboratóriumi vizsgálat Egészségesekben is mindig van 1-2 pozitív!

21 Laboratóriumi referencia tartomány Ionizált kalcium meghatározása Karbamid meghatározása szérumban Klorid meghatározása szérumban Konjugált bilirubin meghatározása egfr Kreatin-kináz (CK) meghatározása Laktát meghatározása LDL koleszterin meghatározása, di Lipáz meghatározása Lithium meghatározása Lp(a) meghatározása Magnézium meghatározása Nátrium meghatározása szérumban Osmolalitás meghatározása szérum 1,05-1,25 mmol/l 2,5-8,0 mmol/l 96,0-107,0 mmol/l 0,0-5,5 umol/l >60 ml/perc/1,73 m2 24,0-195,0 U/L 0,4-2,0 mmol/l 0,0-2,59 mmol/l 7,0-60,0 U/L 0,5-1,4 mmol/l 0,0-30,0 mg/dl 0,7-1,03 mmol/l mmol/l mmol/kg

22 Váratlan laboratóriumi lelet Diszkrepancia az eredeti elképzelésünk és a laboratóriumi eredmény között

23 A diagnosztikus tesztek legfontosabb jellemzői Betegség Teszt eredmény Eredmény értékelése van pozitív valós-pozitív van negatív ál-negatív nincs negatív valós-negatív nincs pozitív ál-pozitív Teszt-típus: vizsgálati eredmény - laboratórium, képalkotó fizikális vizsgálat, anamnesztikus adat, stb.

24 A diagnosztikus tesztek legfontosabb jellemzői Szenzitivitás betegek közötti valódi pozitivitás (%) Specificitás egészségesek közötti valódi negativitás (%)

25 Prediktív érték A prediktív érték 0 1 közötti szám. Pozitív prediktív értéken (PPÉ) azt értjük, hogy 100 vizsgált egyén közül hánynak az eredménye volt helyesen (valós) pozitív és hányé álpozitív. PPÉ = valós pozitív betegek száma / valódi pozitív + álpozitívak betegek száma NPÉ = valós negatív egyének száma / valódi negatív + álnegatív (beteg) egyének száma A negatív prediktív érték 1, ha álnegatív egyén nem volt és 0, ha csak álnegatívak voltak. D-dimer meghatározás a tüdő embolia igazolására csökkent pozitív, de nagy negatív prediktív értékű.

26 Az időbeliség (kronológia) jelentősége A szubakut thyreoiditis kórlefolyásának fázisai

27 Radiológiai képalkotó vizsgálatok Röntgen-vizsgálat sz. e. kontrasztanyaggal Ultrahang vizsgálat -echokardiográfia Izotóp vizsgálatok Komputer tomográfia (CT) Mágneses rezonancia képalkotás (MRI) Pozitron emissziós tomográfia (PET-CT)

28 A nukleáris medicina leképező eszközei kétfejes SPECT planáris gammakamera PET-CT kamera derékszögű állásba hozható kétfejes SPECT-CT Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 3. kiadás

29 Testüregek képalkotó vizsgálatai Felső panendoscopia oesophagoscopia gastroscopia duodenoscopia Vastagbelek vizsgálata colonoscopia rectoscopia Laryngoscopia, bronchoscopia Mediastinoscopia, pleuroscopia Laparoscopia, arthroscopia

30 Elkülönítő kórisme Differenciáldiagnosztika Elmélyült, széles körű ismereteket igényel Mérlegelni kell az egyes betegségek gyakoriságát a pontos diagnózis hiányának súlyát és terápiás konzekvenciáját

31 A kórházi dokumentáció Kórlap személyi adatok anamnézis, panaszok, fizikális status kórlefolyás (decursus morbi) kronologikus rögzítése az orvos véleményének rögzítése az elvégzett összes vizsgálatok eredménye epikrízis (az ellátási eset összefoglalása) zárójelentés

32 Lázlap

33 A betegellátás alapjai Tényeken alapuló orvoslás Irányelvek Orvosi döntéshozatal A kezelés eredményének értékelése Speciális szempontok - idősek ellátása - férfi vs. nő - várandósok Orvosi hiba Tájékozott beleegyezés - a beteg autonómiájának kérdése

34 Tájékozott beleegyezés (informed consent) Az egészségügyi ellátás illetve orvosbiológiai kutatások során egy olyan folyamat, amelyben a beteg/páciens, törvényes képviselő megismeri az adott beavatkozás előnyeit, veszélyeit és ezek alapján dönt. - fontosabb döntések esetén a beteg írásos beleegyezése szükséges!

35 Tényeken alapuló orvoslás Tényeken alapuló orvoslás vs. anekdotikus megfigyelések

36 A tényeken alapuló orvoslás bizonyíték-rendszere I. szint legalább egy nagy véletlen besorolású, kontrollált, kettős-vak klinikai vizsgálat vagy vizsgálatok metaanalízise II. szint nagy betegszámú, előre tervezett, ellenőrzött, de nem véletlen besorolású klinikai vizsgálat III. szint esetkontrollos vizsgálatokon, esettanulmányokon alapul, ismételt megfigyeléseken, nem kontrollált vizsgálatokon. IV. szint elismert szakértők véleményének összefoglalása

37 Klinikai irányelvek Cél: intelligens, költség-hatékony orvoslás Veszély: túlzott egyszerűsítés személyre szabottság hiánya Kihívás: az irányelvek alkalmazása, anélkül, hogy az feltétlen kényszerítőerőt jelentene

38 A modern orvoslás néhány aktuális kihívása Genetika és orvoslás Orvostudomány az interneten Költséghatékony kórismézés és gyógyítás Orvosi felelősség az orvoslás tudományát alkalmazni a beteg egyéni igényei szerint (az orvoslás művészete) Folyamatos továbbképzés Kutatás és tanítás

39 A gyógykezelés eredményének lemérése Objektív vizsgálatok - laboratóriumi vizsgálatok - képalkotó vizsgálatok Szubjektív értékelés - orvos részéről - beteg részéről - életminőség mérése - strukturált kérdőívek

40 A strukturált kérdőívek leggyakoribb elemei Skálák alkalmazása betegségspecifikus kérdőívek Fizikai komfort Fájdalom Életminőség mérése kognitív funkciók sexuális funkciók társasági kapcsolatok stb.

41

42

43 Köszönöm a figyelmet!