GYEREKKORI ELHÍZÁS ÉS ANNAK HATÁSAI A FIATAL EREKRE

Átírás

1 GYEREKKORI ELHÍZÁS ÉS ANNAK HATÁSAI A FIATAL EREKRE PHD TÉZIS Dr. Jakab Andrea Emese Témavezető: Dr. Bereczki Csaba, PhD Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Doktori Iskola Vezetője: Prof. Dr. Kemény Lajos, PhD SZEGED Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kar Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermek Egészségügyi Központ 2018

2 I Az értekezés tárgyköréből megjelent tudományos közlemények: I. Andrea Emese Jakab, Miklós Illyés, Attila Cziráki, Erzsébet Valéria Hidvégi, Csaba Bereczki. Prevalence of overweight and obesity in Hungarian children and adolescents. Annals of Nutrition and Metabolism. Accepted on 11 February 2018 (IF: 2,424) II. Jakab Andrea Emese, Illyés Miklós, Cziráki Attila, Bereczki Csaba, Hidvégi Erzsébet Valéria. A túlsúly és elhízás előfordulási gyakorisága Szolnokon 3-18 éves populációban. Gyermekgyógyászat. 2018; 69. évfolyam, 2. szám. III. Andrea Emese Jakab, Miklós Illyés, Attila Cziráki, Erzsébet Valéria Hidvégi, Csaba Bereczki. Childhood Obesity: Does it have any effect on young arteries? Journal of the American Society of Hypertension. (IF: 3,263, submitted, under review) Idézhető absztraktok: I. Andrea Emese Jakab, Erzsébet Valéria Hidvégi, Miklós Illyés, Attila Cziráki, Csaba Bereczki. Non-invasive assessment of arterial function in overweight and obese children and adolescents. Cardiology in The Young 27:(s2) pp (2017). 51st Annual Meeting of the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology. Franciaország, Lyon: II. Hidvégi Erzsébet Valéria, Jakab Andrea Emese, Illyés Miklós, Cziráki Attila, Bereczki Csaba. Az artériás funkció noninvazív vizsgálata túlsúlyos és elhízott gyermekek és serdülők körében. Cardiologia Hungarica 46:(F) pp (2016) (Abstract). Az MKT évi kongresszusa, Magyarország, Balatonfüred: III. Jakab Andrea Emese, Hidvégi Erzsébet Valéria, Illyés Miklós, Cziráki Attila, Bereczki Csaba. A túlsúly és elhízás előfordulási gyakorisága 3-18 éves korú populációban Szolnok város és kistérségében. Gyermekgyógyászat. 2016/5. szám. MGYT évi Nagygyűlése, Magyarország, Szeged:

3 1 Bevezetés Gyerekkori elhízás Napjainkban a túlsúlyban és elhízásban szenvedő gyermekek száma világszerte emelkedik és 2013 között a túlsúly és elhízás együttes prevalenciája 10%-ról 12,7%-ra emelkedett a 2-19 éves gyermekekben. A tudományos kutatások már régóta bizonyították, hogy a túlsúly és elhízás fokozott rizikótényezőt jelent a felnőttek körében. A gyermekek fokozottabban ki vannak téve a túlsúly indikálta betegségeknek, hiszen az ő szervezetük még fejlődésben, növésben van. A túlsúly és elhízás együttes prevalenciája állandóan változik, ezért azon vizsgálatok, melyek ennek felmérését célozzák, kiemelt fontosságúak napjainkban. Artériás funkciós paraméterek mérése Napjainkban az artériás funkciós paraméterek (AFP) non-invazív mérése egyre szélesebb körben alkalmazott technika az egyéni szív- érrendszeri rizikóbecslés során és az esetleges célszervkárosodások felmérésében a felnőtt páciensekben. Az artériás funkciót jellemző paraméterek a következők: aorta pulzushullám terjedési sebesség (PWVao), aorta augmentációs index (Aixao) és a centrális szisztolés vérnyomás (SBPao). Mindhárom paraméter önálló, erős és független prediktora a szív- érrendszeri morbiditásnak és mortalitásnak. Az Arteriográf egy olyan non-invazív, invazív módon is validált, okkluzívoszcillometriás eszköz, amely felhasználó független, gyors (csupán 2 percig tart a mérés), és fájdalmatlan módszer. A közelmúltban közlésre kerültek az AFP-k gyermekekre és serdülőkre vonatkozó referencia értékei is. Áttekintve a vonatkozó szakirodalmat azt találtuk, hogy a túlsúlyos és elhízott gyermekek és serdülők esetében még nem bizonyították egyértelműen, hogy ezen paraméterek hogyan alakulnak egészséges testsúlyú kortársaikhoz viszonyítva. Célkitűzések 1. A túlsúly és elhízás prevalenciájának meghatározása egészséges, 3 18 éves populációban, Szolnok város és vonzáskörzetében. 2. Annak vizsgálata, hogy van-e változás az előfordulási gyakoriság tekintetében a korábban Magyarországon mért eredményekhez képest. 3. A túlsúly és elhízás prevalenciájában esetlegesen bekövetkező változások tendenciájának leírása a korábban Magyarországon mért adatokhoz képest.

4 2 4. Nemek- és kor szerinti eloszlás vizsgálata az emelkedett BMI-vel rendelkező egyének esetében. 5. Az artériás funkciós paraméterek (PWV ao, Aix ao, SBP ao ) összehasonlító vizsgálata túlsúlyos, elhízott és normál testsúlyú csoportok között. Módszerek Vizsgált egyének A kutatás Szolnok város óvodáiban, általános- és középiskoláiban történt 2012 és 2016 között. Összesen (3.673 fiú, 54%) 3 18 éves korú gyermek és serdülő vizsgálatát végeztük el, akik kaukázusi rasszba tartoztak, krónikus betegségben nem szenvedtek, gyógyszert nem szedtek. A testsúly és testmagasság mérését a szakma szabályai szerint végeztük el a Kern MGB 150K 100 típusú személymérleggel és MSF 200 típusú magasságmérő mechanikus rúddal (Kern & SOHN GmbH, Németország). Vizsgálatunkban a túlsúly és elhízás meghatározásakor a Cole és munkatársai által publikált életkorra és nemre vonatkoztatott BMI vágóértékeket alkalmaztuk. Az artériás funkciós paraméterek összehasonlító vizsgálata során első lépésként a túlsúlyos és elhízott gyermekek és serdülők csoportjából (n=1363) kizártuk azokat az alanyokat, akiknek az aktuális, pillanatnyi szisztolés és/vagy diasztolés vérnyomás értéke magasabb volt, mint a korra és nemre vonatkoztatott 95-ös percentilis érték. Végül 719 egyén (431 fiú) eredményeit vetettük össze a hozzájuk korban, magasságban és perifériás (brachiális) szisztolés vérnyomásban illesztett kontrollokkal. Az artériás funkciót Arteriográffal (TensioMed Kft., Budapest, Magyarország) mértük. A módszer azon az élettani jelenségen alapul, hogy a bal kamrai összehúzódás eredményeként az aorta gyökben kialakuló elsődleges szisztolés pulzusnyomás hullám (P 1 ) végighalad az aortán, mely az aorta bifurkációjától visszaverődve másodlagos pulzusnyomás hullámként (P2) visszaér az aorta gyökbe és rátevődik, augmentálódik az elsődleges hullámra még a szisztolé ideje alatt (1. ábra). Amennyiben az Arteriográf mandzsettáját az aktuális szisztolés vérnyomásnál magasabb nyomásra (plusz 35 Hgmm) pumpáljuk fel, úgy az artéria brachialis teljes okkludációját érjük el. Ebben az esetben a műszer által regisztrált pulzusnyomás hullámon két, jól elkülöníthető csúcspontot lehet megkülönböztetni (P1, P2) a szisztole ideje alatt. P1 és P2 megjelenése közötti időintervallumot nevezzük Δt-nek, mely megfelel annak az

5 3 időnek, mely a pulzusnyomás hullámnak az aorta gyöktől a bifurkációig, illetve a visszaverődés után a bifurkációtól az aortagyökig megtett útjához szükséges. A jugulum és az os pubis felső széles közötti távolság (Jug-Sy) mint külsőleg mérhető anatómiai pontok - a legpontosabb becslése az egyén aktuális aorta hosszának. Ezt a távolságot véve és elosztva az eltelt idő (Δt) felével, az aorta pulzushullám terjedési sebessége kiszámítható. Az aorta augmentációs index (Aixao) a [P2-P1/PP]x100 képlet alapján kalkulálható. A centrális szisztolés nyomás (SBPao) az diasztolés nyomás és az aorta pulzusnyomás együttes értéke. 1. ábra Arteriográf által regisztrált eredeti pulzusnyomás görbe. P1; primer hullám amplitúdója, P2; szekunder hullám amplitúdója, PP; pulzusnyomás, Aix ao ; aorta augmentációs index, PWV ao ; aorta pulzushullámterjedési sebesség, Jug-Sy; jugulum-symphysis távolság, Δt; visszatérési idő A mérések során -melyek előtt a vizsgált egyének 2 3 percet nyugalomban töltöttek- az alanyok hátukon feküdtek. Eredmények A túlsúly és elhízás prevelnciája, nemek és korcsoport szerinti eloszlása Az általunk vizsgált fős populációban fiúnak (a fiúk 78,4%-a), és lánynak (a lányok 81,9%-a) volt normális a testtömeg indexe. Túlsúlyos volt a fiúk 14,1%-a (n=518), a lányok 12,6%-a (n=397), míg elhízott volt a fiúk 7,5%-a (n=274), a lányok 5,5%-a (n=174). A teljes populációban 13,4% (n=915) volt a túlsúly, míg 6,6% (n=448) volt az elhízás előfordulási gyakorisága, mely mindösszesen 20%-a (n=1.363) a vizsgált 3 18 éves korú gyermek és serdülő populációnak. Látható, hogy mind a túlsúly, mind az elhízás magasabb arányban fordult elő a fiúknál, mint a lányok esetében. Fiúknál a túlsúly és elhízás együttes

6 4 előfordulási gyakorisága 21,6% (n=792), míg a lányoknál ez az érték 18,1 % volt (n=571), mely különbség statisztikailag is szignifikánsnak bizonyult (p<0,005). A túlsúly és elhízás együttes előfordulási gyakorisága mindkét nemben emelkedik 3 és 10 éves kor között bár az emelkedés nem egyenletes. A legmagasabb értéket mindkét nemben 10 éves korban regisztráltuk. Ezt követően mindkét nemben fokozatosan csökkenő tendenciát láttunk, a csökkenés mértéke jelentősebb volt a lányoknál. A legfiatalabb korosztályban (3 9 év) bár sem a túlsúlyosak arányában (p=0,055), sem az elhízottak előfordulási gyakoriságában (p=0,66) nem találtunk szignifikáns eltérést a korábban mért adatokhoz képest megfigyelhető volt azok kisfokú csökkenése. Az idősebb korcsoportban (7 14 év) a normál testsúlyúak aránya emelkedett 72,7%-ról 76,4%-ra (p<0,05), a túlsúlyosak előfordulási gyakorisága is szignifikánsan csökkent 20%-ról 15,3%-ra (p<0,0001), az elhízottak aránya statisztikailag értékelhető módon nem változott (p=0,2). Artériás funkciós paraméterek Összesen 326 túlsúlyos (TS) és 105 elhízott (E) fiú, valamint 243 túlsúlyos és 45 elhízott lány adatait elemeztük. Az E fiúk átlagéletkora (11,7±3,5 év) és az E lányok átlagéletkora (11,5±3,7 év) alacsonyabb volt, mint a TS fiúké (12,4±3,9 év) és a TS lányoké (12,6±3,8 év), noha ez a különbség statisztikailag nem volt szignifikáns. A vizsgálati tervnek megfelelően az eset és az illesztett kontroll csoportok testmagassága, átlagéletkora és perifériés szisztolés vérnyomása (SBPbrach) egymással egyező volt. PWVao tekintetében nem találtunk statisztikailag értékelhető különbséget a TS, E fiúk és E lányok csoportja és kontrolljaik között (5,8±0,8 m/s TS fiúk vs 5,8±0,8 m/s kontroll; 5,8±0,7 m/s E fiúk vs 5,7±0,6 m/s kontroll; 5,8±0,7 m/s E lányok vs 5,7±0,8 m/s kontroll) (2. ábra). 2. ábra PWV ao átlagértékek és szórásuk TS és E esetben és kontrollokban, fiúkban és lányokban. NS: nem szignifikáns; *:p<0,05

7 5 Aixao az összes esetcsoportban alacsonyabbnak bizonyult. Ez az eltérés szignifikáns volt az E fiúkban (6,7±7,0% E fiúk vs 9,5±8,7% kontroll, p<0,02) és az TS leányokban (8,4±6,6% TS lányok vs 10,2±6,8% kontroll, p<0,004). Az TS fiúk (7,2±6,9% vs 7,8±7,2% in kontroll, NS) esetében és az E lányoknál (8,5±5,8% in E lányok vs 10,8±9,1% in kontroll, NS) a csoportok közötti különbség nem volt statisztikailag értékelhető (3. ábra). 3. ábra Aix ao átlagértékek és szórásuk TS és E esetben és kontrollokban, fiúkban és lányokban. NS: nem szignifikáns, *:p<0,05 Az SBPao kis mértékben alacsonyabb volt a TS/E csoportokban (104,3±7,9 Hgmm TS fiúk vs 104,8±7,7 Hgmm kontroll; 103,2±7,3 Hgmm E fiúk vs 104,6±7,5 Hgmm kontroll; míg 103,4±7,1 Hgmm TS lányok vs 103,9±6,9 Hgmm kontroll; 102,4±6,9 Hgmm E lányok vs 103,5±6,6 Hgmm kontroll) (4. ábra), sem a fiúk, sem a lányok esetében nem mutatott szignifikáns különbséget a kontrollokhoz képest. 4. ábra SBP ao átlagértékek és szórásuk TS és E esetben és kontrollokban, fiúkban és lányokban. NS: nem szignifikáns Diszkusszió A túlsúly és elhízás prevalenciája A vizsgált populáció nagysága jelentősnek mondható (n=6.824), mely kiegyensúlyozott volt a nemek (fiú 54%) és az életkor szempontjából. A teljes populációban 13,4% volt a túlsúly, míg 6,6% volt az elhízás előfordulási gyakorisága, így ebben az időszakban Szolnokon a 3 18 éves korú gyermekek és serdülők 20%-a volt érintett e kóros állapot tekintetében. Ezek az adatok lényegében megfelelnek az Ng és munkatársai által közölt globális prevalenciának.

8 6 Eredményeink azt mutatják, hogy mind a túlsúly, mind az elhízás szignifikánsan magasabb arányban fordult elő a fiúknál, mint a lányok esetében. Ez a nemek közötti különbség megfigyelhető a Ng és munkatársai által közölt globális, valamint a nagy európai vizsgálatoknál is. Ezen különbségek származhatnak a két nem eltérő biológiai adottságaiból, szociológiai, vagy kulturális adottságokból, esetleg ezek együttes hatásából. Kiskamasz, kamaszkorban az irodalom szerint a lányok több figyelmet fordítanak az egészséges táplálkozásra, míg a fiúk hajlamosabbak több gyorséttermi ételt fogyasztani. Ezen eltérések eredhetnek a nyugati társadalomban inkább jellemző ideális testkép miatti elvárásokból, és abból a tényből, hogy egyes ételfajták fogyasztása nemekhez köthető. Így például a hús jelképezi a termékenységet és az erőt, ezért a férfiak többet fogyasztanak belőle, mint a nők. A szénhidrátban és zsírban gazdag ételeket pedig a nők gyakrabban fogyasztják a menstruációs ciklusuknak megfelelően. Vizsgálatunk egyik legjelentősebb megfigyelése, hogy a legfiatalabb (3 9 év) korosztályban mindkét nemben mindkét tekintetben (túlsúly, elhízás) kis fokú bár nem szignifikáns csökkenést mutatott az előfordulási gyakoriság a korábban mért magyarországi adatokhoz képest, míg az idősebb korcsoportban (7 14 év) is hasonlóan kedvező változás történt: a normál testsúly százalékos előfordulása szignifikánsan emelkedett. A éves korosztály adatait nyers adatok híján nem tudtuk összehasonlítani a korábbi adatokkal. Azt a jelenséget, hogy a 3 9 éves korosztályban a korábbi magyarországi vizsgálathoz képest a túlsúly és elhízás prevalenciája csak kismértékben csökkent, több tényező magyarázhatja. A legújabb vizsgálatok szerint, ha az első életévben a táplálkozás fehérje tartalma magasabb az anyatej fehérje tartalmánál (+6 8 g/die protein), akkor a gyerekeknek 2,43-szor nagyobb esélye lehet a gyerekkori elhízásra. Továbbá, ha ebben a korban a táplálkozás napi ritmusa nem kiegyensúlyozott (pl. gyakran előfordul a reggeli vagy az uzsonna kimaradása), az növelheti az elhízás kockázatát. Mivel ebben az életkorban a legkifejezettebb a szülői befolyás az étkezési szokásokra, joggal feltételezhetjük, hogy a szülőknek fontos szerepe lehet a kedvező változások ellenére fennálló túlsúly és elhízás magas előfordulási gyakoriságának megszűntetésében. Ezért elengedhetetlen a szülők tájékoztatása, egészségnevelése e szempontból: a gyermekek étkezési napirendjének kialakítása elsősorban az ő feladatuk.

9 7 Artériás funkciós paraméterek Vizsgálatunk jelenleg a szakirodalomban fellelhető eredményekhez képest jelentősen nagyobb mennyiségű AFP adatot közöl gyermekekre és serdülőkre vonatkozóan. Ez annak köszönhető, hogy egy egyszerű, gyors és fájdalommentes módszert (Arteriográf) alkalmaztunk az artériás funkció mérésére, melynek bevezetése feltehetően új korszakot teremt e kutatások területén. Újabban valamennyi AFP-re vonatkozóan közöltek referencia értékeket (3 18 éves populáció) igazolva azt, hogy ezen paraméterek dinamikus változást mutatnak a növekvő életkorral. A kutatás legfontosabb eredményei az AFP tekintetében a következők: 1. PWVao nem volt emelkedett az TS/E csoportokban; 2. az Aixao alacsonyabb volt az TS/E csoportokban; 3. az SBPao nem különbözött a szignifikánsan az eset és kontroll csoportok között; 4. a túlsúly és az elhízás mint minőségileg két különböző entitás - artériás funkciós paraméterekre gyakorolt hatása lényegében nem különbözött. PWVao A PWVao gyermekekre- és serdülőkre vonatkozó referencia értékein azt láthatjuk, hogy a mean értékek a 3 éves kor és a pubertás kezdete között gyakorlatilag nem változnak, majd az hirtelen emelkedni kezd mindkét nemben. Éppen ezért nagyon fontos, hogy ha PWVao szempontjából hasonlítunk össze eset és kontroll csoportokat, akkor azoknak életkor szempontjából pontosan illesztettnek kell lenniük. Továbbá ismeretes, hogy a PWVao-t befolyásolja az aktuális szisztolés vérnyomás. Ezen befolyásoló tényezők elkerülése végett vizsgálatunkban a kontroll csoportok életkor és SBPbrach szempontjából lettek egymáshoz illesztve. Ennek a pontos illesztésnek az eredményeképpen megállapítottuk, hogy a PWVao tekintetében nincs szignifikáns különbség a túlsúlyos és elhízott betegek csoportja és a kontrollok között. Több korábbi vizsgálatban bizonyították, hogy az egészséges -nek gondolt éves korosztály legalább 10%-nak hasi aortáján már kimutathatók fibrotikus plakkok az abdominális aorta területén. A túlsúly és az elhízás ezt az arányszámot feltehetően növelheti. Eredményeink alapján ugyanakkor arra következtethetünk, hogy a túlsúly és elhízás ebben az életkorban még nem befolyásolja az aorta fal fizikai tulajdonságait, az aortafal merevségét, az artériás stiffnesst a fent említett léziók kétségtelen fennállása mellett sem.

10 8 Aixao Vizsgálatunkban az Aixao tendenciózusan alacsonyabbnak bizonyult a TS/E csoportokban és ez a különbség statisztikailag szignifikánsnak bizonyult TS lányok és E fiúk körében. E jelenség egyik magyarázata az lehet, hogy a túlsúlyos és elhízott csoportokban fokozott a metabolizmus, amely jelentősen emeli a szívfrekvenciát és a verőtérfogatot, ebből következően emelkedik a perctérfogat is. Az emelkedett perctérfogat és ebből következően magasabb vérnyomás emeli az aorta falra ható nyomást. Hipotézisünk szerint, annak érdekében, hogy a szervezet kompenzálja a megnőtt perctérfogatot és az emelkedett szisztolés vérnyomást, a vaszkuláris szabályozó rendszer csökkenti a teljes perifériás vaszkuláris rezisztencia mértékét, ami az Aixao csökkenéséhez vezethet. SBPao Vizsgálatunkban nem találtunk szignifikáns különbséget a csoportok között, sőt, a TS/E csoportokban az SBPao alacsonyabb volt a kontrollokhoz viszonyítva. Erre a jelenségre a választ a vizsgálatunk metodikája adhatja: a perifériás vérnyomás szempontjából pontosan illesztett eset és kontroll csoportokat alakítottunk ki. Ismerve azt a tényt, hogy az egészséges fiatal egyénekben a centrális vérnyomás nem lehet magasabb a perifériás vérnyomásnál, magyarázatot kapunk erre a jelenségre. A kis mértékben csökkent SBPao a TS/E csoportokban a kontrollokhoz képest a TS/E eseteknél mért alacsonyabb Aix ao következménye lehet.

11 9 Új eredmények összegzése 1. Szolnok és vonzáskörzetében a túlsúly és elhízás együttes prevalenciája 20%, ebből 13,4% a túlsúly, 6,6% az elhízás. 2. A korábbi magyarországi adatokhoz képest mindkét nemben csökkent a túlsúly előfordulási gyakorisága a 3 9 éves gyermekek körében. 3. A 7 14 éves korosztályban a túlsúlyos gyermekek prevalenciája szignifikánsan csökkent a korábbi adatokhoz képest, a normál testsúlyú gyerekek száma szignifikánsan emelkedett. 4. Vizsgálatunk elsőként közöl jelentős esetszámú (n=719) túlsúlyos/elhízott 3-18 éves korú populációban mért artériás funkciós paramétereket. 5. A megfelelő metodikával kialakított eset és kontroll csoportokban történt összehasonlítással nem találtunk szignifikáns eltérést PWVao tekintetében. 6. Feltételezésünk szerint, a túlsúlyos/elhízott egyének csoportjában alacsonyabbnak mért Aixao arra enged következtetni, hogy a szervezet a túlsúly miatt létrejött fokozott metabolizmus haemodinamikai következményeit a TPVR csökkenésével igyekszik kompenzálni. 7. Nem találtunk szignifikáns eltérést az SBPao tekintetében a TS/E csoportokban.

12 10 Köszönetnyilvánítás Elsőként szeretném megköszönni Prof. Dr. Kemény Lajosnak, a klinikai orvostudományok doktori iskola vezetőjének, hogy lehetővé tette, hogy ennek a doktori programnak a hallgatója legyek. Szeretném hálámat és megbecsülésemet kifejezni témavezetőmnek, Dr. Bereczki Csabának, hogy posztdoktori tanulmányaimban végig támogatott, és irányt mutatott mind a publikációim, mind e disszertáció elkészítése során. Mérhetetlenül hálás vagyok továbbá Dr. Maróti Zoltánnak és Dr. Kalmár Tibornak, akik PhD tanulmányaim kezdetétől fogva segítettek megismerni a tudományos kutatás világát, tanácsaikat és észrevételeiket egész kutatói és orvosi pályámon meg fogom tartani. Szeretnék köszönetet mondani Dr. Illyés Miklósnak, hogy megismertetett az általa feltalált műszerrel és tanácsaival hozzájárult minden eddigi munkám sikeréhez, valamint Prof. Dr. Cziráki Attilának, aki hasznos tanácsaival segítette munkámat a kutatás, az eredmények közlése, az értekezés megírása során. Köszönetemet fejezem ki Érsek Gábornak az adatok elemzéséhez nyújtott segítségéért, és dr. Kelemen Juditnak, valamint Dr. Keresztes Csillának, hogy lektorálták munkáimat. Hálás vagyok barátaimnak és családomnak, hogy támogattak a doktori képzésem során, de legfőképpen Édesanyámnak, aki első és legfontosabb segítőm és támaszom volt az ő kutatói tapasztalatával, a téma iránti lelkesedésével; nem tudom kifejezni, mennyire hálás vagyok a doktori képzésemben nyújtott munkájáért, példaképemnek tekintem.