A TOXIKOLÓGIAI ELLÁTÁS ELSŐ ÉVÉNEK TAPASZTALATAI A BORSOD-ABAÚJ-ZEMPLÉN MEGYEI KÓRHÁZ ÉS EGYETEMI OKTATÓ KÓRHÁZ SÜRGŐSSÉGI BETEGELLÁTÓ OSZTÁLYÁN

Átírás

1 Egészségtudományi Közlemények, 6. kötet, 1. szám (2016), pp A TOXIKOLÓGIAI ELLÁTÁS ELSŐ ÉVÉNEK TAPASZTALATAI A BORSOD-ABAÚJ-ZEMPLÉN MEGYEI KÓRHÁZ ÉS EGYETEMI OKTATÓ KÓRHÁZ SÜRGŐSSÉGI BETEGELLÁTÓ OSZTÁLYÁN DR. MOLNÁR CSABA 1 DR. ZÁMBÓ SZILVIA 2 DR. ÖKRÖS ILONA 3 Összefoglalás: Egy év átlagában vizsgáltuk a B.-A.-Z. Megyei Kórház Sürgősségi Betegellátó Osztályon előfordult intoxikált eseteket. A hazai statisztikáknak megfelelően a betegek 82%-a alkohol, 14%-a gyógyszer, 3%-a drog okozta mérgezés miatt került ellátásra osztályunkon. A betegek ellátása kapcsán részben szakmai, részben szociális problémák merülnek fel: az intoxikáció lehet gyógyszerrel, droggal kevert, lehet egyidejű idegrendszeri sérülés, és komoly gondot jelent a beteg ellátást követő elhelyezése is. Kulcsszavak: sürgősségi betegellátás, alkohol, drog, gyógyszer, suicidum BEVEZETÉS A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórházban ben indult ún. Csillagpont project (TIOP /2F/ ) célja egy komplex térségi betegellátó-irányító rendszer megvalósítása volt, melynek keretén belül szeptember elsején kezdte meg működését a Sürgősségi Betegellátó Osztály (SBO). A projekt indításának vezérfonala egy korszerűen felszerelt, vertikálisan szervezett ellátó diagnosztikai és fekvőbeteg-ellátási egység volt, melynek részét, mintegy kapuját képezi a Sürgősségi Betegellátó Osztály. A gondolatkör a betegutak lerövidítését, a személyi és tárgyi feltételek centralizálását, ezáltal hatékonyabban és hatásosabban működő struktúra kialakítását jelenti. A korábban pavilonrendszerben működő osztályok, a csillag közepét jelentő központi épülettel, a csillag nyúlványain keresztül összeköttetésbe kerültek, tömbösödtek. A központi épület földszintjén kapott helyet a Sürgősségi Betegellátó Osztály 3 ambuláns vizsgálóval, 9 fektető ággyal, 2 triage vizsgálóval és egy, a Traumatológiai Osztállyal közösen működtetett sokktalanítóval. Az osztály speciális feladatai közé tartozik a Csillagpont tetején helyet foglaló helikopter-leszállóhoz kapcsolódó egészségügyi feladatok biztosítása is. Az SBO így egyaránt rész vesz egyes belgyógyászati, neurológiai és traumatológiai ellátásban. Az SBO indulásától feladatunk volt az alkoholosan intoxikált betegek ellátása, majd február 15-től osztályunk a teljes toxikológiai ellátást átvette. Tekintettel arra, hogy sürgősségi osztályon csak 24 órás fekvőbeteg-ellátás lehetséges, a 1 Sürgősségi Betegellátó Osztály 2 Sürgősségi Betegellátó Osztály, osztályvezető főorvos 3 Sürgősségi Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, intézeti főorvos

2 20 Dr. Molnár Csaba Dr. Zámbó Szilvia Dr. Ökrös Ilona tartósabb ellátást igénylő esetek a II. Ideggyógyászati Osztályra kerülnek felvételre. Az alkohol-, gyógyszer- és kábítószer-fogyasztás mindegyike szenvedélybetegség, igen gyorsan függőségi viszony alakul ki egyik, ill. gyakran többféle szertől. A legális (elfogadott) és illegális (tiltott, használata és terjesztése büntetendő) drogok társadalmanként különböznek. Az 1. táblázat a Magyarországon érvényes elfogadottságot tartalmazza. Serkentő hatású Tompító hatású Tudatmódosító hatású LEGÁLIS Koffein Nikotin 1. táblázat Drogok, hatásuk és társadalmi elfogadottságuk szerint Alkohol Gyógyszerek (köhögéscsillapítók, nyugtatók, altatók) Szerves oldószerek (ragasztók, hígítók) ILLEGÁLIS Amfetamin származékok (exstasy, speed) Kokain (kokain, crack) Ópiátok (morfium, heroin, ópium, metadon) Kannabisz származékok (marihuana, hasis) Hallucinogének (LSD, varázsgombák) A szenvedélybetegség olyan viselkedésforma, amelyet az ember nem képes kontrollálni, kényszeresen újra és újra ismétli. Olyan tevékenység, amely önmagára és környezetére is káros. A függés létrejöhet kémiai anyag hatására, de a viselkedési formák is uralhatják a személyiséget. Ez utóbbi csoportba tartoznak a játékszenvedélyek, a mániák, a táplálkozási zavarok, a társ- és internetfüggőség, a kényszeres vásárlás és a szexuális élet különböző zavarai. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által kiadott definíció szerint kábítószer minden olyan anyag, amely a fogékony biológiai struktúrák ingerléséhez vezet, amelynek fogyasztása lehet tiltott, vagy nem, de fogyasztása veszélyes, visszaélésre alkalmas vagy deviáns. NÉPEGÉSZSÉGÜGYI JELENTŐSÉG Alkohol Hazánkat a 20. században a devianciák egyes típusai közül két tradicionálisan elterjedt viselkedésforma jellemezte: az alkoholizmus és az öngyilkosság. A mértéktelen alkoholfogyasztás ma is sokkal súlyosabb egészségügyi és társadalmi következménnyel jár, mint a többi deviáns viselkedésforma, a drogfogyasztás és a bűnözés. Utóbbiak kriminológiai jellegük miatt napjainkban nagyobb hangsúlyt kaptak, holott prevalenciájuk nemzetközi összehasonlításban is kedvezőbb képet mutat, mint a hazai alkoholhelyzet. Az alkohol elsősorban a fejlett világ problémája: a betegségek több mint 9%- áért felelős. Magyarországon becslések szerint nagyivó a társadalom ötöde, és al-

3 A toxikológiai ellátás első évének tapasztalatai a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház 21 kalmi ivó a fele. Az alkoholfogyasztás egészségi és társadalmi kockázatai egyaránt jelentősek. A WHO becslése szerint a májzsugorodásos betegségek harmadának, a májrákos megbetegedések és az öngyilkosságok negyedének, a szájüregi rákok, a mérgezések, az epilepsziás esetek és a balesetek ötödének hátterében az alkohol áll. Társadalmi veszélyessége legalább ugyanekkora. Az alkoholistának testi és szellemi egészségkárosodással, emberi kapcsolatainak, társadalmi és anyagi helyzetének romlásával kell számolnia. Éppen ezért érthetetlen, miért övezi széles körű társadalmi megengedés az alkoholfogyasztást, ugyanakkor miért taszítja ki a társadalom a szenvedélybeteg alkoholistát? 1. ábra Az alkoholos májzsugor okozta halálozásoknak az átlaghoz viszonyított értékei megyénkénti bontásban Pszichoaktív és serkentő szerek A köznyelv az idetartozó drogokat leggyakrabban kemény és lágy kategóriákba sorolja. A kemény drogok beépülnek az anyagcsere-folyamatokba, a lelki mellett testi függőséget is kialakítanak. A legrégebben használt kemény drogok az ópiátok. A lágy drogok használata lényegesen kisebb egészségügyi kockázattal jár, s egyúttal a függőséget kialakító készségük, ún. addikciós potenciáljuk is lényegesen alacsonyabb.

4 22 Dr. Molnár Csaba Dr. Zámbó Szilvia Dr. Ökrös Ilona Az utóbbi évek európai fogyasztási trendje jelzi, hogy a kereslet a narkotikumoktól a pszichoaktív szerek felé tolódik, és tendenciája leginkább Spanyol-, Olaszországban és Nagy-Britanniában növekvő. Legismertebb vegyület az amfetamin, melyet 1927-ben már inhaláló szerként és étvágycsökkentőként használtak az Egyesült Államokban. Manapság leginkább a fiatalok partidrogja, ill. a különféle keverékek leggyakoribb összetevője. A serkentőszerek közül a dohány, a tompító hatásúak közül az alkohol a legelterjedtebb, a tudatmódosítók közül a kannabiszt használják legtöbben. Ez a legszélesebb körben termesztett, szállított és fogyasztott drog. Neve az indiai kender nevéből származik. Ennek a növénynek a magvai, virágzó hajtásvégei tartalmazzák a hatóanyagot (tetrahidrokannabinoid THC), amelyet vagy cigaretta (joint) formájában fogyasztanak, vagy a belőle készített, magasabb hatóanyag tartalmú gyantát (hasis) teszik ételbe, italba, dohányba. 2. ábra Egészségügyi intézményben történő ellátást igénylő leggyakoribb drogok (KSH, 2008) Gyógyszer A gyógyszer okozta intoxikáció ritkán lehet véletlen, leggyakrabban szándékos túladagolásról van szó. A beteg fokozhatja vele az alkohol okozta mámoros állapotot, történhet azonban öngyilkossági szándékkal is a gyógyszerbevétel. Leggyakrabban benzodiazepinek, antidepresszánsok, béta-blokkolók, carbamazepin, pirazolon, NSAID, különféle vérnyomáscsökkentők okoznak intoxikációt. Öngyilkosság (latinul suicidium sui caedere, azaz önmagát megölni ) az a cselekedet, amikor valaki szándékosan önmaga halálát okozza. Öngyilkosságot gyakran követnek el végső kétségbeesésből, melynek oka többnyire mentális zavar, alkoholizmus vagy drog abusus. Stressz tényezők is közrejátszhatnak, például anyagi nehézségek, problémák a társas kapcsolatokban. Az elkövetés módja a leggyakrabban önakasztás, önmérgezés, illetve lőfegyverrel elkövetett öngyilkosság. Nők esetében az önmérgezés, férfiaknál az önakasztás a legjellemzőbb öngyilkossági mód.

5 A toxikológiai ellátás első évének tapasztalatai a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház 23 AZ OSZTÁLYUNKON ELLÁTOTT INTOXIKÁLT BETEGEK A október 15. és október 15. közötti időszak betegforgalmi adatait elemezve a vizsgált időszakban összesen beteg fordult meg osztályunkon. A betegek közül 2637 volt toxikológiai eset, ez lényegében az összes eset 10%-a. A 3. ábra havonkénti megoszlásban az ellátott összes, ill. a toxikológiai eseteket szemlélteti. Az első és az utolsó hónap értelemszerűen csak fél hónap adatait mutatja. Etiológia szerint az ellátott esetek 99%-a háromféle szenvedélybetegségből tevődött össze: alkohol, gyógyszer abusus, kábítószer. 3. ábra A toxikológiai esetek megoszlása az összes betegforgalomhoz viszonyítva, havonkénti lebontásban 4. ábra Az osztályon ellátott toxikológiai esetek százalékos megoszlásban

6 24 Dr. Molnár Csaba Dr. Zámbó Szilvia Dr. Ökrös Ilona Alkohol A statisztikai adatokat a mindennapi észlelés is alátámasztja: a leggyakoribb forma az alkoholos intoxikáció (az összes intoxikált 80%-a), mely mind orvosi, mind szociális téren a legtöbb problémát jelenti. Magyarország összességében is vezető helyen áll az éves, egy főre jutó alkoholfogyasztás tekintetében, Borsod megyében az előfordulás még hangsúlyosabb. A betegek közel felét valamilyen sérülés (jellemzően fejsérülés) miatt előbb a Traumatológiai Ambulanciára szállították, majd vizsgálat, ellátás után küldték át osztályunkra. A betegek másik felét az OMSZ szállítja osztályunkra, döntően közterületről. A beteget érkezését követően 10 percen belül a triage elveknek megfelelően súlyossági fokozatba soroljuk. Az osztályozás (triage triázs) olyan értékelő rendszer, melynek segítségével akut egészségkárosodás esetén nagy valószínűséggel meghatározható a szükséges ellátás szintje (mind humán erőforrás, mind műszeres szükséglete) és időbeli sürgőssége. Osztályunkon a kanadai triázst (Canadian triage) alkalmazzuk (5. sz. ábra). Az intoxikált beteg vizsgálata alapvetően nem különbözik egy általános beteg vizsgálatától és első ellátásától. Az első vizsgálathoz az ABCDE megközelítést alkalmazzuk: A átjárható légutak, B légzés, C keringés, D neurológia, E környezet. Amennyiben szükséges, következő lépés a vitális paraméterek stabilizálása, azt követi minden egyéb tevékenység. 5. ábra Kanadai triázs kategóriák (szakdolgozói/orvosi vizsgálatig eltelt idő maximumának feltüntetésével)

7 A toxikológiai ellátás első évének tapasztalatai a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház 25 Problémák az alkoholosan intoxikált betegek ellátása kapcsán 1. A betegeket nemritkán az állapotuknál súlyosabb kategóriába vagyunk kénytelenek sorolni, mert ruházatuk szennyezett, gyakran agresszív viselkedésűek, mely veszélyezteti mind az egészségügyi személyzetet, mind a többi beteget. Agresszív betegnél enyhébb esetekben megfelelő kommunikáció, empatikus hozzáállás elegendő lehet, de többször van szükség gyógyszeres szedációra és/vagy fizikai kényszer alkalmazására is. Minden beavatkozást az egészségügyi dokumentációban pontosan rögzíteni kell. 2. A földön fekvő, tudatzavaros betegeket a megtaláló családtag, járókelő gyakran ittasként jelenti a mentőszolgálatnak, és a kivonuló egység személyzete az SBO-ra szintén ittasként szállítja. Azonban a tudatzavarnak számtalan oka lehet, ezért a lehetséges okok áttekintése az ittasként érkező beteg esetében az elsődleges differenciáldiagnosztikai feladat. Esetenként rendelkezésre áll hozzátartozó, barát, aki megerősítheti az alkoholfogyasztás tényét, illetve tájékoztatást adhat a tudatvesztés körülményeiről. Azon esetekben, amikor kriminális körülmények feltételezhetők, a beteg rendőri kísérettel érkezik, és a rendőrhatóság a saját szabályainak megfelelően elrendeli a vér alkoholszintjének vizsgálatát. 3. Tudatzavaros betegnél a vércukormérés a vitális paraméterek rögzítésével együtt kötelező. Gyakran okoz ugyanis tudatzavart a fel nem ismert és így nem kezelt hypoglycaemia. Véralkoholszint-meghatározásra Magyarországon csak a rendőrhatóság jogosult, az egészségügyi ellátásban erre nincs lehetőség. A kimutatás speciális laboratóriumi hátteret igényel, és jelenleg a módszer bonyolult, drága. 4. Alkoholszagú lehelet. Számos belgyógyászati, tehát nem alkohollal összefüggő betegségben lehet alkoholoshoz hasonló a lehelet, pl. exsiccatio, diabetes, bizonyos ételek, gyógyszerek fogyasztása stb. Ezért nem nélkülözhető az alapos belgyógyászati vizsgálat. Bizonytalan esetekben helyszíni vizsgálattal, ún. POCT (Point of Care Testing az ellátás helyén történő tesztvizsgálat) technikával gyorsteszteket tudunk végezni: vérgáz, laktát, ion, vércukor, hemoglobin. Szükség esetén laboratóriumi kémiai vizsgálatokat lehet kérni, melyek egyéb betegségek meglétét alátámaszthatják. 5. Gyakori a különböző szerek együttes mérgezése, melyek potencírozzák egymás hatását, így a kialakult mérgezés súlyosabb klinikai tünetek mutat, és súlyosabb kimenetellel jár. Ilyenkor csak az alapos fizikális és laboratóriumi tesztekre, a megfelelő obszervációra alapozhatunk. 6. Alkoholosan intoxikált betegnek más betegsége is lehet egyidejűleg: pancreatitis, alkoholos cardiomyopathia, decompenzált májcirrhosis és számos egyéb megbetegedés. A panaszokat komolyan kell venni, és ki kell vizsgálni.

8 26 Dr. Molnár Csaba Dr. Zámbó Szilvia Dr. Ökrös Ilona 7. Alkoholosan befolyásolt állapotban gyakori a kisebb-nagyobb sérülés, ezért a traumatológiai vizsgálat elengedhetetlen. Kis külsérelmi nyom mögött lehet súlyos intracraniális térfoglaló vérzés, ezért alapos neurológiai vizsgálat, gyanú esetén képalkotó vizsgálat is szükséges. Az elkülönítő egységünkben szakszemélyzet rendszeresen ellenőrzi a betegek vitális paramétereit. Gyógyszer Ma Magyarországon minden harmadik ember rendszeres gyógyszerfogyasztó, nem meglepő tehát, hogy a területen lévő sok és sokféle gyógyszerrel többen visszaélnek (gyógyszer abusus), illetve sokan kísérelnek meg gyógyszeres öngyilkosságot. A vizsgált időszakban 363 fő, tehát az összes eset 14%-a volt a gyógyszeresen intoxikált beteg, a gyógyszer és alkohol együttes előfordulása pedig 147 fő esetében volt kóroki tényező (40%). A túlnyomó többség öngyilkossági kísérlet, ill. túladagolás volt, 1-1 esetben fordult elő, amikor véletlenül a szokásos dózisnál többet, ill. más típusú gyógyszert vett be a beteg. Ez mindkét esetben idős, demens betegnél fordult elő. A gyógyszerek esetében lényegében minden előforduló gyógyszertípussal találkozhatunk. Saját gyakorlatunkban leggyakrabban a benzodiazepin típusú gyógyszerek (Xanax, Frontin, Rivotril) túladagolását tapasztaltuk. Ebben az esetben megfelelő antidotummal (flumazenil-anexate) rendelkezünk, mely sok esetben nemcsak terápiás, hanem diagnosztikus segítséggel is bír. Laboratóriumi meghatározás kevés gyógyszercsoport vonatkozásában lehetséges, kórházunkban ezek közül a gyakrabban előforduló carbamazepine szint meghatározásra van mód. Arányaiban az előzőekhez képest elhanyagolható százalékban fordul elő a különböző cardiovascularis szerek (vérnyomáscsökkentők, antiarritmikumok) csoportja. Előfordult továbbá fájdalomcsillapítóval elkövetett suicid kísérlet, és végül minden egyéb, mely közül talán a legszokatlanabb egy terhességi vitaminnal véghezvinni szándékozott öngyilkossági kísérlet volt... Gyógyszeres intoxikáció eseteiben kötelező a gyomormosás, melyet minden beteg esetében azonnal, a felvételt követően elvégzünk. Feltétlenül szükséges a minél előbbi és a minél több információ megszerzése a bevett gyógyszer mennyiségéről, fajtájáról, az időbeliségről, a megtalálás körülményeiről. A legtöbb esetben az OMSZ egység az információkat megadja, nem egy esetben a gyógyszeres dobozt, fiolát is hozzák a beteggel. Az aspecifikus lépéseken túl elsődleges cél a vitális paraméterek (légzés, vérnyomás, pulzus) gondos ellenőrzése, szükség esetén fenntartása lélegeztetéssel, keringéstámogatással. Az ismertté vált mérgező anyag fiziko-kémiai, farmakokinetikai és farmakodinámiás tulajdonságaitól függően alkalmazzuk a különböző eliminációs technikákat, néha speciális antidotumok segítségével. Drogok Nemzedékekről, illetve generációkról beszélve, ma a legégetőbb probléma a fiatalkori drog abusus. Osztályunkon a vizsgált időszakban 76 drogos egyén detoxikálá-

9 A toxikológiai ellátás első évének tapasztalatai a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház 27 sát végeztük, az összes detoxikált eset 3%-át. Természetesen a valós adat ennél magasabb lehet, hiszen ez csak az ismert vagy bevallottan drogfogyasztó eseteket jelenti. Drogosok esetén 30 főnél bizonyítottan vagy feltételezhetően alkohol egyidejű fogyasztása is fennállt. Ezek az adatok nem teljesek, mivel a betegek túlnyomó része a középiskolás populációból kerül ki, és ellátásukat (megállapodás szerint a betöltött 18. életévig) kórházunkban a GYEK (Gyermek Egészségügyi Központ) Sürgősségi Betegfogadó Részlege végzi. Így ez az életkorfüggő adat a jelenlegi feldolgozásnak nem része. 1. A statisztikai adatoknak megfelelően osztályunkon is a leggyakoribb volt a füves cigi fogyasztását követően kialakult rosszullét. Az osztályunkra érkezett esetek szerencsére nem voltak súlyosak, rossz közérzettel, kifejezettebb gastrointestinális és csak mérsékelt fokú tudatzavarral jártak. 2. A második leggyakoribb az ún. biofű fogyasztás volt. Ezek ellenőrizetlen körülmények között, bizonytalan összetételű, biztonság nélkül előállított mesterséges kannabinoid vegyületek (a marihuánában található THC-hoz hasonló), melyeket oldott formában dohányra vagy valamilyen szárított növényi részre permeteznek és így szívnak el. A veszélyt ezek esetében az jelenti, hogy ismeretlen a hatóanyag, annak (vagy azoknak) mennyisége, környezete, így a fogyasztóra való hatás kiszámíthatatlan. 3. Hasonló a helyzet a Kristály nevű droggal is (további megnevezései: ice, feta, met, speed), mely lényegében kristályos metamfetamin. Osztályunkon leginkább ennek akut hatásaival találkoztunk, többnyire hallucinációk formájában, de a bekerült betegek állapotában leginkább az agresszivitás dominált. Sok esetben több ember összehangolt akciójára és erejére volt szükség, hogy ezeket a betegeket megfékezzük. A drogos betegek esetén a terápia általában tüneti. A probléma társadalmi jellegű, ezért a prevenciónak, a felvilágosításnak, az asszertív kommunikációnak lenne óriási jelentősége. Vegyszer és egyéb Ez a csoport az összes eset 1%-át jelenti, melybe minden egyéb toxikológiai eset beletartozik. Ezek között több sajnálatos eset szerepelt: halállal végződő etilénglykol mérgezés, füstmérgezés, gombamérgezés vagy olyan háztartási baleset, melyben lefolyótisztító és vízkőoldó összeöntésekor keletkezett klórgáz okozott mérgezést. Előzőekből kitűnik, hogy bár ez a csoport számban és arányaiban is kevésnek mondható, azonban a legváratlanabb és legkiszámíthatatlanabb helyzetek elé állítja az ellátó személyzetet. A teljes gyógyuláshoz már az első ellátásban, az SBO-n, majd a fekvőbeteg osztályon multidiszciplináris összefogásra van szükség. Nem

10 28 Dr. Molnár Csaba Dr. Zámbó Szilvia Dr. Ökrös Ilona egyszer kell különböző társszervekkel is együttműködnünk (pl. katasztrófavédelem). Az elmúlt egy év során osztályunkon gyakorlatot szereztünk a toxikológiai ellátásban. A leggyakoribb feladatot a statisztikai adatoknak megfelelően az ittas személyek detoxikálása jelentette, de ritka, sőt nem szokványos mérgezések is előfordultak. A toxikológiai esetek kiszámíthatatlanok, előre nem megjósolhatóak, változó intenzitással ugyan, de jelentős személyi és szellemi kapacitást kötnek le. További cél és feladat a sürgősségi ellátás keretein belül a személyi és tárgyi feltételek, a diagnosztikai lehetőségek fejlesztése, intézeti szinten pedig a vertikális betegutak kialakításával egy egységes elveken működő, a kor szakmai színvonalának megfelelő toxikológiai ellátás kiépítése. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A kutatómunka a Miskolci Egyetem stratégiai kutatási területén működő Alkalmazott Anyagtudomány és Nanotechnológia Kiválósági Központ keretében valósult meg. This research was (partially) carried out in the framework of the Center of Applied Materials Science and Nano-Technology at the University of Miskolc. IRODALOMJEGYZÉK [1] Központi Statisztikai Hivatal, [2] PAKSI Borbála BOZSONYI Károly KÓ József: Az alkoholfogyasztás és az öngyilkosság összefüggésének vizsgálata. Szenvedélybetegségek, 3. évf. 6. szám (1995), [3] ANDORKA Rudolf: Adalékok az alkoholizmus és az öngyilkosság társadalmi rétegek közötti különbségeinek kérdéséhez. Alkohológia, 21. évf. 1. szám (1990), [4] Az alkohol hatása a halandóságra Magyarországon, CD adattár. Központi Statisztikai Hivatal, Budapest, [5] ZACHER Gábor: Általános toxikológia.