Kapcsolatfókuszú korai intervenció a Pedagógiai Szakszolgálatoknál

Átírás

1 Kapcsolatfókuszú korai intervenció a Pedagógiai Szakszolgálatoknál Továbbképzés A Humanitás Szociális Alapítvány, A Pázmány Péter Katolikus Egyetem és A MPT Nevelési Tanácsadás és Szakértés Szekciójának szakmai képzése 2017 október január 1 Kapcsolatfókuszú korai intervenció a pedagógiai szakszolgálatoknál A képzés három pillére Elméleti háttér o Regulációs zavarok diagnosztikája o Kötődéselmélet o Baba-mama terápiák modelljei Fókuszban a Multidiszciplináris team-munka Diagnosztika és intervenció Csecsemő- és kisgyermek megfigyelés gyakorlata Résztvevő csecsemő- és kisgyermek megfigyelés Videó technika o Diagnosztikai eljárások o Interjútechnikák o Konzultáció tervezése o Speciális esetek 2 Gyakorlat 1. A videotechnikán alapuló résztvevő csecsemő-megfigyelés Bevezetés a videó alapú résztvevő csecsemőmegfigyelés gyakorlatába Speciális helyzetek megfigyelése: A csecsemő/kisgyermek vizsgálati helyzetben Speciális helyzetek megfigyelése: Konzultáció a családdal Videó megfigyelés intézményi kontextusban Kapcsolatfókuszú korai intervenció a Pedagógiai Szakszolgálatoknál Elméleti alapozás A korai fejlesztés, oktatás, nevelés helyzete a szakszolgálatokban A korai intervenció modelljei A kapcsolati szemlélet és interdiszciplináris együttműködés Fejlődési pszichopatológia és regulációs zavarok A korai szenzoros feldolgozás zavarai Csecsemő- és kisgyermekkori vizsgáló eljárások Interjútechnikák és kapcsolatdiagnosztika Konzultációs módszerek Gyakorlat 2. Klinikai esetmegbeszélő Aktuális diagnosztikai és esetvezetési problémák Elmélet: 18 óra Gyakorlat: 24 óra 3 1

2 A kapcsolati szemlélet az interdiszciplináris együttműködés megvalósításában Dr. Hámori Eszter Pázmány Péter Katolikus Egyetem Fejlődés és Klinikai Gyermeklélektan Tanszék 2017 október 20, 2017 november 10, 24, 2017 december 1. 4 Bevezetés Regulációs zavarok, eltérő fejlődés és a szülői oldal: az interdiszciplináris szemlélet szükségessége 5 A csecsemő- és kisgyermekkori regulációs zavarok összetettsége Regulációs zavarok Táplálás, gyarapodás Elalvás, átalvás Krónikus nyugtalanság, excesszív sírás Viselkedés, figyelem és állapot szabályozás zavarai A kapcsolat zavarai Szülői problémák Szorongás Szülői kompetencia Gyermek viselkedésének félreértése Vakfoltok Házastársi kapcsolat Fejlődési zavarok Érzékszervi Mozgásos Idegrendszeri Kormoszomális Anyagcsere 6 2

3 Veleszületett fejlődési problémák és a regulációs zavarok az átfedés problémája Mozgásfejlődés eltérő, figyelem szabályozási problémák Koraszülöttek idegrendszeri éretlenség Értelmi fejlődés Down szindróma Az érzelem, figyelem, viselkedés zavarai Autizmus spektrum zavar (ASD) Kommunikáció és társas adaptáció A fejlődési problémára gyakran épülhetnek rá regulációs zavarok! 7 A regulációs zavarok diagnosztikája A szülői oldal o Milyen szorongások akadályozhatják a szülőket abban, hogy gyermekük viselkedését helyesen értsék? o Milyen természetűek a szülők félreértései, vakfoltjai és torzításai? o Hogyan befolyásolja mindez a gyermek fejlődését Kognitív területen (kompetenciák, készségek, adaptáció) Kapcsolati téren (interakciós készségek, kötődés alakulása)? 8 A csecsemő- és kisgyermekkori regulációs zavarok összetett útvonalak Alvás, táplálás, gyarapodási elégtelenség, excessive sírás; A viselkedés-, az érzelemszabályozás és az együttműködés zavarai A DC: 0 3R Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood 9 Hiscock, H. & Jordan, B. (2004) Problem crying in infancy. MJA 2004; 181:

4 A regulációs zavarok kutatásai Előfordulás 1-36 hó, egyéb organikus betegség nélkül Regulációs zavar: 5-10% (Európa, USA) Szubklinikai regulációs problémák 10-40% (Hemi, Wolke, 2011) Magyarországon: 5-15% (Scheuring és mtsai, 2012, 2015) Milyen fejlődési területeket érinthet? Többszörös típusú, perzisztáló (Wolke, Schneider, 2011) Adaptív viselkedés, társas készségek, érzelmi szabályozás, kognitív fejlődés fejlődés elmaradása, 5 éves korra Izolált perzisztáló (táplálás főleg) evészavarok 10 Az interdiszciplináris szemlélet a korai diagnosztikában: egymással összefonódó területek Organikus tünetek, idegrendszeri éretlenség Mely területek érintettek és mennyire? Érzékszervi Mozgásos Idegrendszeri Regulációs diagnosztika A regulációs zavar jellege: Klinikai, vagy szubklinikai? Többszörös tipusú perzisztáló? Izolált? A fókuszban: A gyermek szülő család Kognitív és motoros fejlődés Milyen a gyermek fejlődési szintje? Mentális Motoros Kommunikáció Társas, adaptív Kapcsolati diagnosztika Az interakciós mintázatok a szülő-gyerek kapcsolat területein milyenek? Táplálás Gondozás Kötődés, rendelkezésre állás Játék Tanítás 11 A regulációs zavarok diagnosztikája A tüneti kép 12 4

5 Miről lesz szó? o A regulációs zavarok diagnosztikai támpontjai o Eltérő fejlődés és regulációs zavarok o Ami a tüneti kép mögött van fókuszban a szülőcsecsemő interakció o A regulációs problémák és a szülői oldal o Kapcsolatdiagnosztika és tervezett tanácsadás 13 A klasszikus regulációs zavarok csecsemő és kisgyermekkorban (von Hofacker és mtsai, 2007) Krónikus nyugtalanság, excesszív sírás Motorikusan nyugtalan, irritábilis, Nehezen megnyugtatható, túlingerlés ellenére ingerkereső Elalvás, átalvás problémái Gyakran jár krónikus nyugtalansággal, excesszív sírással Táplálás, táplálkozás és gyarapodás zavarai Hányás, étvágytalanság, ételaverzió Szopási, rágási problémák, Gyarapodási probléma Kiegészítés: A viselkedés, a figyelem és az állapotszabályozás zavarai Hiperszenzitív Hiposzenzitív Impulzív típusok A DC: 0 3R Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood (2005) 14 A DC: 0-3R 5 tengelye és a főbb csecsemő- és kisgyermekkori szabályozási zavarok I. TENGELY: KLINIKAI ZAVAROK Stressz Zavar 400. Szenzoros 100. Poszttraumás feldolgozás regulációs zavara 150. Depriváció / rossz bánásmód 410. Hiperszenzitív elszenvedése Affektus zavar A Típus: Félős/Óvatos 210. Elhúzódó gyászreakció 412. B Típus: Negatív/Makacs 220. Csecsemő- és kisgyermekkori 420. Hyposzenzitív / Visszahúzódó szorongásos zavarok 221. Szeparációs szorongás zavara 430. Ingerkereső /Impulzív 222. Specifikus fóbia 500. Az alvási viselkedés zavara 223. Szociális szorongás zavara 510. Elalvási zavar (Protodyssomnia) 224. Generalizált szorongásos zavar 520. Éjszakai felriadás zavar 225. Szorongásos zavar MNO 600. Táplálkozási viselkedés zavara Csecsemő- és kisgyermekkori 601. A táplálkozás szabályozási 230. depresszió zavara Gondozó-csecsemő Típus: Major depresszió 602. kölcsönösség táplálási zavara Típus: Depresszív zavar 603. Infantilis anorexia MNO érzelmi 240. Kever kifejezési zavar 604. Szenzoros étel averzió 300. Alkalmazkodási zavar 605. Fennálló egészségügyi állapothoz kapcsolódó táplálkozási zavar 606. Az emésztőrendszer diszfunkciójával összefüggő táplálkozási zavar 700. Kapcsolati és kommunikációs zavar 710. Több funkciót érintő fejlődési zavar 800. Egyéb zavarok (DSM-IV-TR vagy BNO-10) II. TENGELY: KAPCSOLATI JELLEMZŐK OSZTÁLYOZÁSA A Szülő-Csecsemő Kapcsolat Átfogó Felmérése Skála (PIR-GAS) Kapcsolati Problémák Tünetlistája (RPCL) III. TENGELY: EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT ÉS FEJLŐDÉSI ZAVAROK IV. TENGELY: PSZICHOSZOCIÁLIS STRESSZOROK V. TENGELY: ÉRZELMI ÉS TÁRSAS MŰKÖDÉS 15 5

6 A csecsemő- és kisgyermekkori zavarok diagnosztikája: A DC: 0 3R elmélete és gyakorlata (1994, 2001, 2005) A DC: 0 3R Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood o Fejlődési szempont o Kapcsolati jellemzők o Veleszületett fejlődési zavarok o Pszichoszociális stresszorok o Érzelmi és viselkedéses adaptáció szintjei A háttérben álló elméletek Fejlődéslélektan Pszichoanalízis Rendszerszemlélet, Kapcsolatpszichológia Kötődéselmélet 16 A klasszikus regulációs zavarok diagnosztikai kritériumai Krónikus nyugtalanság és excesszív sírás (Wessel, 1954) Első 3 hónap: o Legalább 3 héten á naponta 3 órát sír, vagy nyűgös 3 hónapos kor után: o Tartós, perzisztáló sírás Jellemzők: o Fogékony a vizuális ingerekre o Motorikusan nyugtalan o Vertikális pozíciót kedveli o Könnyen megijed, irritábilis, nehezen nyugszik meg. o Túlingerlés ellenére keresi az ingereket o Megfeszíti magát, nehéz testközelben tartani 17 Lehetséges okok (von Hofacker, és mtsai, 2007) A három hónapos hasfájás nem oka, hanem következménye a sírásnak ( a sírás közben a baba levegőt nyel). A síró csecsemők 11%-ánál mutatható ki a sírás okaként a hasfájás. éretlen alvás-ébrenlét ciklus, gyermekgyógyászati és neurológiai betegségek, nehéz temperamentum: könnyen irritálható-nehezen nyugtatható, pszichoszociális családi problémák, az anya személyiségzavara, krónikus pszichózisa, szülés utáni depressziója, a szülők feldolgozatlan gyermekkori traumatikus tapasztalatai. 18 6

7 A klasszikus regulációs zavarok diagnosztikai kritériumai Alvászavar (Schmidt és Pouska, 2007) o Elalvás, vagy átalvás problémája o Az elalvási fázis meghaladja a 30 percet o Több, mint egy hónapon át o Éjszakánként 4 6 felébredés, és elalvási nehézség o 4-6 hónapos kortól o Gyakran jár együtt a krónikus nyugtalansággal és az excesszív sírással. 19 Az elalvás és átalvás zavarai Az újszülött alvásigénye napi óra A nappal-éjszaka ritmus és az alvásritmus igazítása nem automatikus. Az éjszaka átalvásának a képessége a 3. hónapban alakul ki a babáknál (70%), a többieknél a 6. hónapra stabilizálódik (20%). 2 éves korra napi óra Az alvásigény: nagy egyéni különbségek (10-20 óra). Minden csecsemő és kisgyermek felébred éjjelente 2-5 alkalommal. Az éjszaka átalvása = 6-8 órát alszik + visszaalváshoz nincs szüksége segítségre. 20 A klasszikus regulációs zavarok diagnosztikai kritériumai Táplálás, táplálkozás és gyarapodási zavarok (Schmidt és Pouska, 2007) A kritériumok életkorfüggőek Első hónapban: o Napi hányás o Tej, étel visszautasítása, étvágytalanság, o Szopási, nyelési nehézségek o Etetések között kevesebb mint 2 óra. 6. hónaptól: o Minden ételt visszautasít o Rágás, nyelés problémás, o Étvágytalanság, bizarr étkezési szokások ( makacs gyerek, elterelő hadműveletek a táplálásban) o Infantilis anorexia o Poszttraumás etetési zavar Kritériumok: o Több mint 4 hétig 21 o Gyarapodási probléma (organikus, v. regulációs eredetű) 7

8 Szenzoros feldolgozási zavarok Sensory processing disorders (Miller és mtsai, 2007) Lucy Miller és mtsai (tanácsadói csoport) DC: 0-3 (1994) DC: 0-3 R (2005) és DC: 0-5 (2016) Szenzoros integráció diszfunkció helyett új nozológiai modell (Miller, 2007) Szenzoros modulációs zavarok Hiperszenzitív Hyposzenzitív Szenzoros feldolgozási zavarok Szenzoros diszkriminációs zavarok Taktilis Auditív Propiocept ív Vizuális Szaglási/ízlelés Szenzoros alapú mozgás zavarok Poszturális zavarok Diszpraxia Impulzív Vesztibuláris 22 Szenzoros modulációs zavar Sensory modulation disorders (SMD) A viselkedéses válasz inkonzisztens az inger mértékéhez képest Rugalmatlan adaptáció figyelhető meg a szenzoros ingerek változásokor Nehézség a multimodális ingerek kezelésében Előfordulás 5-16,5 % között van Nincs különbség lányok és fiúk között Egyéb pszichiátriai probléma nélkül Klasszikus regulációs problémák/zavarok gyakran előfordulnak (alvás, evés, megnyugtatás) Iskolás korban tanulási nehézségek Nagy rizikó a szorongásos zavarokra (OCD) 23 Eltérő fejlődés és regulációs zavarok 24 8

9 Veleszületett fejlődési problémák és a regulációs zavarok az átfedés problémája Mozgásfejlődés eltérő, figyelem szabályozási problémák Koraszülöttek idegrendszeri éretlenség Értelmi fejlődés Down szindróma Az érzelem, figyelem, viselkedés zavarai Autizmus spektrum zavar (ASD) Kommunikáció és társas adaptáció 25 Az átfedés problémája Veleszületett fejlődési probléma és regulációs zavarok gyakran hasonló tünetek o Idegrendszeri éretlenség irritabilitás (igen kis súlyú koraszülöttek o Megkésett, vagy zavart fejlődés kommunikáció zavarai o Reciprok interakció hiánya - Autisztikus fejlődés előfutára lehet o Mozgásfejlődés késése o Érdeklődés és a figyelem zavarai o Fokozott impulzitvitás, túlzott passzivitás mint veleszületett fejlődési zavarok kísérőjelenségei A fejlődési problémára gyakran épülhetnek rá regulációs zavarok!!! 26 Veleszületett fejlődési probléma és regulációs zavar Esetpélda: Juli 16 hónapos A békés játékra való képtelenség Szülői szorongások Fejlődési elmaradás, Hipoton szájpad Táplálási nehézség, Mimika hiánya Gyermek érzelmeinek olvasása nehéz Együttműködés, figyelem és viselkedés zavara Többszörös, perzisztáló regulációs zavar Az esetrészlet olvasható: Hámori Eszter (2016): A korai kapcsolat zavarai. Pszichoanalízis, kötődéselmélet és csecsemőkutatás a korai kapcsolati patológiák megértésében. Budapest: Oriold és Társai oldal 27 9

10 Fejlődési rizikó, fejlődési elmaradás és regulációs zavarok Valószínűsítő tényezők o Gesztációs idő rövidülése o Neonatális neurológiai komplikációk o Pre- peri és posztnatális neurofiziológiai és pszichoszociális faktorok o Terhesség alatti stressz és szorongás magzati prefontális cortex plaszticitásának csökkenése kognitív és viselkedésszabályozás éretlensége o Korai anya-csecsemő kapcsolat zavarai (szülői tényezők) Táplálás/táplálkozás Koraszülöttek: magas perinatális rizikó, SAGA státus, szonda táplálás, anyai kompetenciavesztés Down szindróma: nyaki és szájizmok hipotóniája szájpad rendellenesség anyai szorongások a táplálástól. 28 Ami a tüneti kép mögött van: fókuszban a szülő-csecsemő interakció 29 A regulációs zavarok kapcsolati szemlélete összetett útvonalak Regulációs zavarok organikus háttér nélkül A DC: 0 3R Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood Hiscock, H. & Jordan, B. (2004) Problem crying in infancy. MJA 2004; 181:

11 Alvás Regulációs problémák A szülő-gyerek kapcsolat összetettsége Játék, Tanítás Táplálás Fókuszban az interakció Gondosko dás Megnyugtatás, Közelség-távolság szabályozása, Érzelmek, viselkedés kötődés A regulációs problémák = az anya/apa-gyerek kapcsolat zavarai Interakciós szinten vizsgálhatóak Mely területek érintettek? Milyen mélységig? Egyénre jellemző mintázatok? Hosszútávú mintázatok? Gyerek sajátosságai? Tipikus fejlődés? Fejlődési elmaradás? Szülők sajátosságai? Szenzitivitás, aggodalmak? A gyerek viselkedésének értelmezése? A szülői múlt árnyai? 31 A regulációs zavarok interakciós szemlélete o A szülő-csecsemő kapcsolat szabályozási zavara o Fókuszban: a kapcsolat / reguláció mikroszintje, azaz o Az interakció látható / megfigyelhető viselkedéses elemei amit befolyásolnak: o Az anya / apa elvárásai, szorongásai, o Az anya/apa/gyerek triád viszonya o A szabályozás zavara ráépülhet organikus okokra, vagy fejlődési zavarra!! o Az intervenció és prevenció fókuszának kialakítása! 32 A regulációs problémák kapcsolati szemlélete: Stern klinikai ablak fogalma Alapgondolat: Az én a kapcsolatok kontextusában fejlődik Stern, Daniel: The interpersonal world of the infant (1985); The motherhood constellation (1995) Csecsemő: Bontakozó kognitív, társas és mozgásos készségek hó Bontakozó szelf hó Magszelf Szükségletek regulációja hó Interszubjektív szelf Szavak nélküli beszélgetés és játéktárgyak hó Közelség távolság szabályozása 36 hótól Narratív szelf Verbális szelf Élmények megosztása, elbeszélés Beszéd támogatása, kommunikáció Szülők: Szenzitivitás, ráhangolódás, támogatás, rendelkezésre állás Az egyes fejlődési szakaszok egymásra épülnek, és függnek a csecsemő bontakozó készségeitől + a szülők szabályozási kompetenciáitól. A szelffejlődés egyes szakaiban regulációs mintázatok alakulnak ki. Klinikai 33 ablakok, amelyen keresztül a problémákra is rátekinthetünk. 11

12 Interaktív csataterek és a klinikai ablak (Stern, 1995) A regulációs minták a fejlődés szakaszokban újraszerveződnek és egymásra épülnek Alap: a csecsemő új motoros, kognitív és társas készségei A szülő-csecsemő interakció / reguláció központi témái minden szakaszban: o Bizalom, függés, függetlenedés o Autonómia, o Érzelmi szabályozás, o Viselkedés regulációja, stb. Minden fejlődési szinten újra kell megoldódniuk. Interaktív csata optimális szabályozás Küzdőtér amikor a csata harccá válik, a szabályozás elcsúszik A klinikai ablak 34 A klinikailag fontos események Az események ismétlődőek jellemző regulációs minták állnak össze az együttlét helyzeteiben Egyetlen, vagy néhányszor ismétlődő interakciós zökkenő még nem jelent regulációs zavarra jellemző mintázatot! A regulációs probléma nem feltétlenül érint minden kapcsolati területet! Esetrészlet: Bence, 9 hónapos (közelség-távolság szabályozása) Az esetrészlet olvasható: Hámori Eszter (2016): A korai kapcsolat zavarai. Pszichoanalízis, kötődéselmélet és csecsemőkutatás a korai kapcsolati patológiák megértésében. Budapest: Oriold és Társai oldal 35 A regulációs zavarok kialakulása útvonalmodellek és kutatások 36 12

13 A fejlődési pszichopatológiai kutatások modern szemlélete komplex kölcsönhatások A fejlődési rizikó és a klinikai tünetek gyermekeknél legjobban azoknak a folyamatoknak progresszióknak, regresszióknak, deviáns, sikeres és sikertelen megoldásoknak - a tükrében érthetők meg, amelyekkel a gyermek az egyes fejlődési szakaszokban szembesül, amikor az adott fejlődési szakasz kihívásait próbálja megoldani. (Achenbach, 1974) Rizikótényezők Biológiai Pszichés Szociális Védő faktorok Biológiai Pszichés Szociális A fejlődés hosszútávú mintázatai Az alkalmazkodás szintjei Kompetens Reziliens Nem-adaptív 37 A reziliencia jelensége A reziliencia a fejlődési pszichopatológia modelljében Az egyén képessége arra, hogy sikeresen alkalmazkodjon (adaptáció) és kompetensen működjön (kompetencia) a kedvezőtlen külső, vagy belső hatások ellenére, illetve a tartós, vagy súlyos traumatizációt követően. (Chicetti, 2006, pp. 14.) 38 Egy példa: A koraszülöttség a fejlődési pszichopatológia modelljében Az igen-kissúlyú koraszülött a rizikófaktorok, sérülékenység, protektív tényezők és reziliencia kölcsönhatásainak legjobb vizsgálati paradigmája, mert benne tetten érhetjük a biológiai és pszichológiai rizikófaktorok, és protektív tényezők kölcsönhatásainak összjátékát, amelyek magyarázhatják az érzelmi, kognitív, és társas fejlődés normális és attól eltérő mintázatainak fejlődését (Keren és mtsai, 2000). Azonos alapok, eltérő kimenetel? Az útvonalmodellek 39 13

14 Útvonal modellek - Példa Azonos rizikótényezők ellenére: 1. Biológiai sérülékenység (koraszülöttség) 2. anyai szorongás eltérő fejlődési kimenetel (kötődés) Anyai szorongás magas Biológiai sérülékenység Születési súly gr. Anyai szorongás magas Szenzitivitás, válaszkészség magas Szenzitivitás válaszkészség alacsony Szülő csecsemő interakció harmonikus Szülő csecsemő interakció nem harmonikus Biztonságos kötődés Ambivalens kötődés (Hámori, Lakatos, Beke és mtsai, 2009) 40 Útvonal modellek: miért lesz eltérő a kimenetel? Közvetítő tényezők Biológiai sérülékenység Születési súly: gr Magas anyai stressz Magas anyai stressz Szenzitív szülői hozzáállás (Játékhelyzet) Gondolatolva sás Pozitív attribúciók Gondolatolva sás Negatív attribúciók Szenzitivitás zökkenői (Játékhelyzet) Szülő-csecsemő interakció (Fapofa helyzet) Összehangolt, harmonikus Szülő-csecsemő interakció (Fapofa helyzet) Nem illeszkedő,diszharmonikus Biztonságos kötődés. Ambivalens kötődés (Hámori, 2005; Hámori, Lakatos, Beke és msai, 2009) 41 Útvonal modellek: miért lesz eltérő a kimenetel? Összetett közvetítő tényezők Biológiai sérülékenység Születési súly: gr Magas anyai stressz Magas anyai stressz Szenzitív szülői hozzáállás (Játékhelyzet) Gondolatolva sás Pozitív attribúciók Gondolatolva sás Negatív attribúciók Szenzitivitás zökkenői (Játékhelyzet) Szülő-csecsemő interakció (Fapofa helyzet) Összehangolt, harmonikus Szülő-csecsemő interakció (Fapofa helyzet) Nem illeszkedő,diszharmonikus Biztonságos kötődés. Ambivalens kötődés (Hámori, 2005; Hámori, Lakatos, Beke és msai, 2009) 42 14

15 Szülői stressz és a fejlődési probléma észlelése Útvonalmodellek (pl. Sacrato et al, 2010) Komplex rizikótényezők vizsgálata Csecsemő biológiai rizikótényezői, + szülői stressz regulációs zavarok: + anyai szenzitivitás csökkenése táplálás, állapotszabályozás + kedvezőtlen interakciós sajátosságok Protektív faktorok Csecsemő biológiai rizikótényezői + Kedvező pszichoszociális környezet, + anyai szorongás csökkentése + gyermek pozitív képességeinek észlelése kedvező kimenetel: optimális szabályozási minták. 43 A regulációs és a fejlődési zavarok kapcsolati szemlélete: a szülői oldal 44 A csecsemő- és kisgyermekkori regulációs zavarok összetettsége Regulációs zavarok Táplálás, gyarapodás Elalvás, átalvás Krónikus nyugtalanság, excesszív sírás Viselkedés, figyelem és állapot szabályozás zavarai A kapcsolat zavarai Szülői problémák Szorongás Szülői kompetencia Gyermek viselkedésének félreértése Vakfoltok Házastársi kapcsolat Fejlődési zavarok Érzékszervi Mozgásos Idegrendszeri Kormoszomális Anyagcsere 45 15

16 A szülő-csecsemő kapcsolat vizsgálatai fejlődési rizikóval született gyermekeknél o A fejlődési rizikó súlyossága és az anya gyerek kapcsolat kötődéskutatások (Mangelsdorf és mtsai, 1996, McDonald, 2004) o A fejlődési rizikó típusa és az anyai szorongások (Sigman, 1999, Hedenbro, 2007) o A fejlődési rizikó miképp értelmezik az anyák a csecsemő viselkedését? (Sperry, 2004, Legerstee, Fisher, 2008) o A csecsemő viselkedésének anyai értelmezése és a kognitív fejlődés (Dale, Jahoda, 2007) o A csecsemő viselkedésének anyai értelmezése és a kötődés (Bernier, Dozier, 2003) 46 A regulációs és a fejlődési zavarok kapcsolati diagnosztikája A szülői oldal o Milyen szorongások akadályozhatják a szülőket abban, hogy gyermekük viselkedését helyesen értsék? o Milyen természetűek a szülők félreértései, vakfoltjai és torzításai? o Hogyan befolyásolja mindez a gyermek fejlődését Kognitív területen (kompetenciák, készségek, adaptáció) Kapcsolati téren (interakciós készségek, kötődés alakulása)? 47 Fejlődési probléma és a szülők A fejlődési problémák súlyosabb és enyhébb kategóriái (Lányiné, 2009) o Amikor a fejlődési probléma látványos (veleszületett érzékszervi, mozgásos, súlyos idegrendszeri, kromoszomális stb. problémák) Down szindróma o Amikor a fejlődési probléma lehetősége születésnél jelen van, de kimenetele kétesélyes - egészséges, igen kis súlyú koraszülöttek. o Amikor a fejlődési rizikó nem látványos (nem derül ki rögtön, később indul meg a zavar kialakulása, tünetek megjelenése) pl. Rett szindróma

17 A szülők és az eltérően fejlődő gyermek A szülő szembesülése az eltérő fejlődéssel o Nem számított rá (váratlan koraszülés, nem diagnosztizált kromoszóma rendellenességek) Trauma, vádlás és önvádlás. o Várandósság alatt gyanújel volt, de elhessegette vágyakozás és csalódás (önmagában és a kezelőkben) o Várandósság alatt kiderült, és vállalta De tudta, hogy mit vállal? o Nem lehetett rá számítani, csak később indultak a tünetek (pl. Rett szindróma) Folyamatos kétely és kétségbeesés Vajon mi lesz? További szakirodalom: Borbély Sjoukje (2012): A szülők és mi. Szakmai és személyes összegzés a korai intervenció alapvető kérdéseiről és kommunikációs dilemmáiról. Budapesti Korai Fejlesztő Központ. 49 A szülői szenzitivitás pszichológiai oldala: a gondolatolvasás művészete tipikusan fejlődő csecsemőknél Az anyai szenzitivitás négy eleme (Ainsworth, 1969) 1. Észleli a baba jelzéseit 2. Ráhangolódik 3. Értelmezi a viselkedést: gondolatolvasás 4. Elég gyorsan és jól reagál Mary Ainsworth, 1969 A szenzitív anya.ráhangolódik gyermeke jelzéseire. Elég jól és időben elég gyorsan reagál rájuk. Képes a dolgokat gyermeke szemszögéből látni. Gyermeke megértését nem zavarják saját érzelmei Rátermetten "olvassa" gyermeke jelzéseit. Még a legfinomabb, legapróbb jelzéseknek is érti az értelmét, és aszerint reagál azokra. (Ainsworth, 1969). Mérhetetlen az egyéni változatosság, ami az anyai szenzitivitás és a csecsemő biztonságkereső viselkedésének mintázatai között tapasztalható (Ainsworth, 1969) 50 A szülői gondolatolvasás pszichológiai jelentősége A baba viselkedésének értelmezése: a gondolatolvasó szülő o A csecsemő érző, gondolkodó, kommunikáló lény (Reznick, 1999) o Szándékok, gondolatok, érzelmek, vélekedések ösztönös tulajdonítása (Bretherton, 1992, Trevarthen, 1978) Észlelés, értelmezés, szavakba öntés o Kommentálás (Stern, 1979) o Figyelemfelhívás o Élménymegosztás Érzelmek, viselkedés, figyelem és Állapotszabályozás = reguláció A szülői gondolatolvasás kutatásai (Meins et al, 2001, 2012, Hámori és mtsai, 2005, 2013) o Kommunikáció, o Érzelmi reguláció o Tárgyállandóság, o Együttjátszás o Kötődés 51 17

18 A szülői gondolatolvasás szerepe a regulációs problémák kialakulásában A szülői gondolatolvasás érzékeny pontjai és vakfoltjai Mi az ami számára jelentős? Mi az, ami fölött elsiklik? Mely területeken? Mindkettő esetében: miért? Mit jelent mindez az ő számára? A szülő értelmezése a kapcsolati helyzetről Hogyan értelmezi a szülő a gyermek viselkedését, érzelmeit: Mit emel ki? Miért? Hogyan értelmezi? A félreértelmezés és okai? Hogyan befolyásolja mindez a szülő-gyermek interakciót? A szülői gondolatolvasás kutatása tipikusan és eltérően fejlődő csecsemőknél: A Fejlődési rizikó program (Hámori és mtsai, ) 52 A Fejlődési rizikó kutatási program: Kapcsolati folyamatok és szülői tényezők tipikus és eltérő fejlődésű csecsemőknél (PPKE, , Hámori és mtsai) Koraszülöttek (580gr 1150 gr) - 31 család Down szindróma 19 család Tipikusan fejlődő 20 család 3, 9, 12 hó Szülői szorongások Fejlődési mutatók Táplálás, reguláció Szülői gondolatolvasás Ismeretlen baba viselkedésének értelmezése Kognitív egyezési profil CIV-CIE teszt Játékhelyzet Szülői gondolatolvasás Saját gyermekkel való együttjátszás értelmezése 3 hó 9 hó Kötődés hó Szülő-gyermek együttjátszás és a szülői gondolatolvasás vizsgálata 9 hónapos korban: A Játékhelyzet és a Játékinterjú (Hámori, 2005) Az együttjátszásról készített videofelvétel és annak közös visszanézése a szülőkkel, valamint a látottak értelmezése: kapcsolatdiagnosztikai eszköz és intervenciós lehetőség Hámori Eszter (2016): A korai kapcsolat zavarai. Pszichoanalízis, kötődéselmélet és csecsemőkutatás a korai kapcsolati patológiák megértésében. Budapest: Oriold és Társai oldal 18

19 A Játékhelyzet (Hámori, 2005) Anya/Apa gyerek közös játék - 5 perc alatt 5 játék, félig kötött helyzet Azt nézzük, hogy ismerkedik gyermeke számára ismeretlen játékokkal úgy, hogy azt anya mutatja be neki. 5 perc áll rendelkezésükre 5 játék bemutatására. Maga döntse el, hogy milyen sorrendben mutatja be, és meddig játszanak egy játékkal A játékok funkciója Könnyű - bonyolult (Márkus, Arató, 2013) Funkció Ismerősség Hámori, A Játékhelyzet Interjú a videó visszanézése a szülőkkel A Játékinterjú (Hámori, 2005) Most együtt visszanézzük a felvételt. Minden olyan alkalommal, amikor úgy látja gyermeke viselkedése kifejez valamit, megállítjuk a videót, és kérem magyarázza el, mit fejezhetett ki, mit jelenthetett az adott viselkedés. Játékinterjú célja: o Mire figyelnek fel, o mit emelnek ki, és o hogyan értelmezik a szülők? Az anyai szenzitivitás négy eleme (Ainsworth, 1969) 1. Észleli a baba jelzéseit 2. Ráhangolódik 3. Értelmezi a viselkedést: gondolatolvasás 4. Elég gyorsan és jól reagál 56 Játékinterjú csoportra jellemző szülői vélekedések (Hámori, Arató, Márkus, 2012) Down o Képesség hiánya, gyerek fejlettségi foka ehhez még ő nem tud eleget o Testhelyzetre, állapotra vonakozó megjegyzések: fáradt, nyűgös, nem bírja tovább o Anyai bizonytalanság az értelmezésben: igazán nem tudom, ez mi lehetett, mert így szokott tiltakozni, de kérni is o Anya elutasítása Amit én kínálok, az sosem kell neki csak ha más adja o Anyai bizonytalanság az asszisztált segítség nyújtásában: nem tudom, hogy jól tettem-e, lehet, hogy magától is megcsinálta volna Kora o Figyelem, érdeklődés megléte, hiánya o Agresszív viselekdés ez nem az agresszió jele, csak úgy eldobta. o Gyermek személyisége Nem szereti, ha rászólunk, sértődékeny, Már most látszik, hogy érzékenyen válogat a dolgok között. o Gyermek szemszögéből szól: hát ezt jól elintéztem Kontroll o Gazdag értelmezés mentalizáció, kogníció:gondolkodás, döntés, tervezés, leköti a gondolatát o Gyermek személyisége mindig vannak egyéni útjai o Gyermek szemszögéből szól anya, 57 hagyd már, mit erőlködsz 19

20 Az együttjátszás közös megtekintése a szülővel, mint intervenciós lehetőség: A szülői szenzitivitás és gondolatolvasás támogatása Példa 1. Amikor az anya észrevesz egy viselkedést és átértelmezi a vélekedését Koraszülött baba mamája: Anya: Ez egy bonyolultabb játék Most így utólag úgy tűnik nekem, mintha nagyobb tisztelettel viseltetne iránta itt is hosszasan szemlélte, hogy mit csinálok de nem nyúlt hozzá, mint a többihez Először azt gondoltam, hogy tart tőle, de most egész másképp látom Így úgy tűnik nekem, mintha próbálná megérteni, hogy honnan jön a hang Példa 2. Önreflektivitás Down baba mamája az interjú végén: Érdekes így utólag visszanézni Meglepő volt, hogy néha el sem jutott a fülemig, hogy miket mond közben.pedig én azt hittem, jó megfigyelője vagyok a gyerekemnek Fel se tűnt eddig, hogy milyen beszédes, amikor valami nagyon tetszik neki Hámori Eszter (2016): A korai kapcsolat zavarai. Pszichoanalízis, kötődéselmélet és csecsemőkutatás a korai kapcsolati patológiák megértésében. Budapest: Oriold és Társai oldal 58 A Játék-interakció együtt-megtekintése a szülővel Kiindulópontok a konzultációhoz Példa 3. A szülői bizonytalanság a segítségnyújtásban: Down baba mamája egy nehezebb játéknál Anya: Meg szeretné fogni ő is, érdekli határozottan odanyúlt csak én nem, semmi.nem érdekes Vv: maga is próbálkozott segíteni neki. Anya: Hát igen lehet, hogy nem kellett volna.. Vv: miért gondolja? Anya: Lehet, hogy hagyni kellett volna őt jobban, hogy hátha rámozdul magától Vv: de mégis ösztönösen segített neki, ami nem biztos hogy baj Anya: Igen. Mert időnként előfordul, hogy egy kézen támaszkodik, a másikkal meg játszik, de most nem akaródzott neki Szerintem egyedül is meg tudta volna csinálni de én nem hagytam, mert azt szerettem volna, hogy próbálja ki. Persze ezt csak most így utólag látom, akkor egyáltalán nem volt tudatos az egész Hámori Eszter (2016): A korai kapcsolat zavarai. Pszichoanalízis, kötődéselmélet és csecsemőkutatás a korai kapcsolati patológiák megértésében. Budapest: Oriold és Társai oldal A Játékhelyzet és Játékinterjú - támpontok a kapcsolatdiagnosztikához és az intervencióhoz Közös játék visszanézése és az értelmezés a szülői tapasztalat új ablakai o A saját gyermek viselkedésének szülői észlelése és értelmezése reális megfigyelések? Vakfoltok? o Konkrét tanácsadás helyett együtt megfigyelés o Mi az ami a szülő számára jelentős? o Mi az, ami fölött elsiklik? o Mindkettő esetében: miért? Mit jelent mindez az ő számára? o Segítség a gyerek valódi képességeinek és korlátainak felismerésében o A gyerek személyisége 60 20

21 A regulációs zavarok kialakulása Példa az útvonal modellre a szülői gondolatolvasás tükrében 61 Kata Kapcsolatdiagnosztika Esetelemzés: két család kiemelése (Fejlődési Rizikó Kutatási program, PPKE ) 3 hó: azonos Gyermek Down szindrómás Pre- és perinatális rizikófaktorok Családi konstelláció Táplálás módja Fejlődési mutatók Anyai szeparációs szorongás magas Barnus 62 Anya Kata Ennek a babának valami rendellenessége van. Ez a repetitív mozgás, ahogy folyamatosan előrehátra csinálja. Kifejezéstelen az arca. Nincs kapcsolata a kamerázóval. Mire érzékeny? Együttműködés hiánya, fogyatékosság Az anyai gondolatolvasás Ismeretlen babák viselkedésének értelmezése 3 hó: eltérő Ismeretlen baba viselkedésének értelmezése videofelvételről (Babavideók, Hámori, Láng, 2008) Ugyanazt a felvételt gyökeresen másképp értelmezik Barnus Anya Nagyon izgalmas ez a játék! Mennyi mindent lehet vele csinálni! Csak hagyni kell, hogy próbálkozzon, kibontakozzon...rájött, hogy ez tetszik annak, aki kameráz, és huncutkodunk neki egy kicsit Mire érzékeny? Játékosság, kapcsolat Önállóság támogatása 63 21

22 Fejlődési mutatók és reguláció Kata Anya Az evéssel soha nem volt baj. Ha éhes, mindig jelzi! Anya Csak velem nem akar sokat foglalkozni, amit én adok neki, az soha nem kell 9 hó Azonos Fejlődési mutatók Táplálás, Gondozás, 9 hó eltérő Megnyugtatás Együttműködés a játékban Barnus Anya A hasát azt nagyon szereti! Nekem is öröm, amikor eszünk, mert szinte mindent elfogad, amit adok neki. Anya Mindig tudom, hogy mikor veszíti el a türelmét. Egy kicsit mindig egyezkedünk, de aztán megbékélünk. 64 Együttjátszás Anya Kata Barnus Anya Magára hagyó Nem kommentálja a vielkedést Megmutat és otthagy Gyerek Nem keres kapcsolatot, passzív 9hó: eltérő Együttműködés a játékban Együttjátszó, értelmező Asszisztált segítség Szemkontaktus, Tanítói attitüd Értelmező hozzállás Jól olvassa a gyerek jelzéseit Gyerek Reagáló aktív 65 Kata Anya Szorong Együttjátszás anyai értelmezése: a játék közös megtekintése és értelmezése felvételről 9hó: eltérő Gondolatolvasás Játékhelyzetben Barnus Anya Értelmez Nem gondolok bele, hogy mi lesz velünk később Örülhetek, ha csak ez az egy nehézség van vele Mert lehetne rosszabb is, a képessége, mozgása.. Mindig jár valami a fejében látom rajta, ahogy elgondolkodik a dolgokon, nemcsak a játékokon, hanem rajtunk is néha komolyan fejtörést okoz, de mindig segít, hogy végül megértsem mit szeretne Anya Gondolkodási folyamatokra vak Anya Gondolkodási folyamatokra érzékeny

23 Kötődés és reguláció Gyerek Kata 12hó: eltérő Barnus Gyerek Stresszhelyzetben Elkerülő mintázat Regulációs probléma (szubklinikai): Figyelem irányítása 1. Kötődés minősége 2. Regulációs terület Stresszhelyzetben Biztonságos mintázat 67 Tanulságok Azonos fejlődési feltételek mellett jelentősen eltérő útvonalak alakulhatnak ki: o Az érzelemszabályozás, o Együttműködés, o Figyelem- és viselkedésszabályozás területén A gyermek viselkedésének szülői értelmezése meghatározó o a szabályozási és o a kapcsolati minták alakulásában A szülői vakfoltok o felismerése és o kontextus-függőségének feltárása fontos kiindulópont a szülőgyermek kapcsolatra irányuló segítségnyújtáshoz 68 Útmutató a regulációs problémák komplex kapcsolati diagnosztikájához 69 23

24 Komplex kapcsolatdiagnosztika 1. Gyanújelek esetén mi a teendő? o Organikus okok kizárása, vagy diagnosztizálása. o Fejlődési probléma (ha van) jellege, viselkedéses tünetei? o Fennállása, hosszmetszeti kép? o Kontextuális tényezők? o Mely fejlődési területek érintettek? o Milyen kapcsolati területek érintettek? Hámori Eszter (2016): A komplex kapcsolatdiagnosztikai protokoll. In: Hámori E.: A korai kapcsolat zavarai. Pszichoanalízis, kötődéselmélet és csecsemőkutatás a korai kapcsolati patológiák megértésében. Budapest: Oriold és Társai oldal 70 Komplex kapcsolatdiagnosztika 2. Mely kapcsolati területek érintettek? Interakciós diagnosztika + Interjúk Megfigyelés több kapcsolati helyzetben o Kölcsönös szabályozás hogyan történik? o Egy vagy több kapcsolati terület is érintett? o Hosszútávon (min 5 alkalom) mi jellemző a szabályozási mintázatokra? Szülői interjúk (Kapcsolatdiagnosztikai első interjú; Tematikus regulációs Interjú) o Van-e olyan helyzet, ahol nem jelenik meg a regulációs probléma? o Ha igen, miben más ez a helyzet a többitől? (Támpontok a tanácsadáshoz) o Korábban mely területek voltak zavartak, ahol most nincs probléma? Hámori Eszter (2016): A komplex kapcsolatdiagnosztikai protokoll. In: Hámori E.: A korai kapcsolat zavarai. Pszichoanalízis, kötődéselmélet és csecsemőkutatás a korai kapcsolati patológiák megértésében. Budapest: Oriold és Társai oldal 71 Komplex kapcsolatdiagnosztika 3. Pozitív jelzés o a szabályozás zavara nem minden területet érint, o nem mutat rögzült mintázatot. o Egyéb fejlődési területek nem érintettek (kognitív, stb). o Védőfaktorok : ahol a kapcsolat pozitív és harmonikus. o Célzott problémafókuszú tanácsadás Hosszútávon rögzült mintázatoknál: o Átfogó segítségnyújtás o Szülő-csecsemő konzultáció Hámori Eszter (2016): A komplex kapcsolatdiagnosztikai protokoll. In: Hámori E.: A korai kapcsolat zavarai. Pszichoanalízis, kötődéselmélet és csecsemőkutatás a korai kapcsolati patológiák megértésében. Budapest: Oriold és Társai oldal 72 24

25 A konzultáció fókusza Célzott tanácsadás? Probléma fókuszú konzultáció? Klasszikus szülőcsecsemő konzultáció? Támpontok a konzultációhoz: Támpontok a konzultációhoz: Interakciós zökkenők mely területeken? Az együttlét, a kapcsolat és az áttétel Vakfoltok az anyai értelmezésben szintjei Mi akadályozza az anyát a tisztánlátásban? A szülő múlt árnyai Információ hiánya? A megértés és értelmezés A videó használata a konzultációban Eltérő technikával Hámori Eszter (2016): A komplex kapcsolatdiagnosztikai protokoll. In: Hámori E.: A korai kapcsolat zavarai. 73 Pszichoanalízis, kötődéselmélet és csecsemőkutatás a korai kapcsolati patológiák megértésében. Budapest: Oriold és Társai oldal A kapcsolati szemlélet a regulációs zavarok kezelésében a csecsemő-szülő szülő konzultáció és terápia 74 Miről lesz szó? o A baba-mama konzultáció és terápia gyökerei A pszichoanalitikus csecsemő-megfigyelés A kötődéselmélet o A szülő-csecsemő konzultáció és irányzatai o A videotechnika a diagnosztikában és a terápiában 75 25

26 A baba-mama konzultáció és terápia gyökerei Lehet-e csecsemőkkel pszichoterápiát csinálni? 76 A kapcsolati szemlélet gyökerei A pszichoanalitikus csecsemő-megfigyelés a szakemberképzésben Esther Bick, Martha Harris (1964) a tapasztalati tanulás szerepe Passzív résztvevő-megfigyelői szerep: csecsemő fejlődés szülő csecsemő interakciók, jellemző kapcsolati minták A kapcsolat eltérő kontextusokban A megfigyelő érzései, gondolatai A kapcsolatban keletkező érzelmek, gondolatok, fantáziák, mint a megértés eszközei Hámori Eszter (2016): A korai kapcsolat zavarai. Pszichoanalízis, kötődéselmélet és csecsemőkutatás a korai kapcsolati patológiák megértésében. Budapest: Oriold és Társai oldal 77 (Bowlby, 1969, 1974, 1980) A kapcsolati szemlélet gyökerei: a Kötődéselmélet Az anyai szenzitivitás, gondolatolvasás Érzelem és viselkedés szabályozás mintázatai Fókuszban: a kapcsolat / reguláció mikroszintje : Az interakció látható / megfigyelhető viselkedéses elemei Mary Ainsworth, 1969 Az anyai szenzitivitás négy eleme (Ainsworth, 1969) 1. Észleli a baba jelzéseit 2. Ráhangolódik 3. Értelmezi a viselkedést: gondolatolvasás 4. Elég gyorsan és jól reagál Mérhetetlen az egyéni változatosság, ami az anyai szenzitivitás és a csecsemő biztonságkereső viselkedésének mintázatai között tapasztalható (Ainsworth, 1969) 78 26

27 A kapcsolati szemlélet gyökerei A szülő-csecsemő konzultáció elmélete és gyakorlata A megértéshez minden esetnél más elmélet és technika adhatja a kulcsot A megfigyelés, megértés és beavatkozás szintjei A szülő jelenléte a diagnosztikai és terápiás folyamatban : speciális kapcsolati problémák Az elég jó anya (Winnicott, 1971) A szülői múlt árnyai (Selma Fraiberg, 1980) A videótechnika (Cramer, 1983, Stern, 1985) 79 A csecsemő szülő konzultáció és a pszichoterápiák kapcsolódások, átfedések, határok Konzultáció Pszichoterápia o Szülői múlt árnyai, (reprezentációs) o Interakciós modellek o Kötődésen alapuló Dinamikusan orientált Pszichoanalízis Csecsemőmegfigyelés Ösztönelmélet Tárgykapcsolatelmélet Az interszubjektív iskola Mindegyikben képzettnek kell lenni?? 80 A baba-mama konzultáció: speciális kapcsolati helyzet Szülők Kapcsolati múlt, Kapcsolati jelen Fantáziák, szorongások, vágyak A szakember Gyerek Valóságos Fantáziált (Készségek Képességek, és ezek megvalósítása) Fantáziák, Várakozások, Megfigyelések és Értelmezés A videó, mint 3. szem 81 27

28 A baba-mama konzultáció irányzatai 1. Fókuszban a szülői fantáziák o A San Franciscoi iskola (Fraiberg, Adelson, Shapiro) pszichoanalízis a konyhaasztalnál o A San Franciscoi iskola követői: Lieberman és Pawl szülő-csecsemő pszichoterápia o A genfi iskola: Cramer és Palacio Espasa: az interakciós tünetegyüttes o Dolto a gyermek megérti ha beszélünk hozzá 2. Fókuszban a baba-mama interakció o Stern: az együttlét sémái (1980-as évek) o Brazelton ( as évek) touchpoint model o Papousek (1990-es évek): rendszerszemlélet, videofeedback, szülői szenzitivitás fokozása, szülő tehermentesítése. 3. Fókuszban a kötődés o Crittenden (1990-es évek) o Cohen (1990-es évek) Watch, wait and wonder 82 A baba-mama terápiák típusai mi van a fókuszban? A szülő múlt árnyai Fraiberg, 1980 Lieberman és Pawl (1990) A szülő-gyermek interakció a viselkedés szintje Brazelton, 1972 Papousek, 1988 A kettő összekapcsolása Cramer Interakciós tünetegyüttes (1983) Stern, Dolto a gyermekhez beszélni Hogyan döntsük el, hogy szüksége van-e a babának terápiára? 83 Fraiberg gyakorlata a nehéz sorsú családokkal Selma Fraiberg (1980) pszichoanalitikus, tárgykapcsolat elmélet; mentálhigiénés programok Pszichoanalízis a konyhaasztalnál (Fraiberg, 1982) Fraiberg elismerte Bowlby munkáját, DE NEM hivatkozott rá, terápiás koncepciójának kialakításában A kötődés koncepciója ugyanakkor szervesen megjelent munkájában: Kötődési zavarok felismerése, elismerése és a velük való munka Patogén családi tényezők bántalmazás, veszteség, depriváció azonosítása mint terápiás fókusz Az anyai empátia / szenzitivitás erősítése A kötődési viselkedés és az ezzel kapcsolatos szorongások értelmezése a szülő felé

29 A pszichoanalitikus baba-mama terápia (Fraiberg, 1970-es évek) A korai kapcsolat zavarai a szülők korábbi, saját szüleikkel átélt megoldatlan konfliktusainak következményei (Fraiberg, 1982) A híd a múlt és a jelen között a szülői múlt árnyai Ghosts in the nursery a gyermek az órán Terápiás hatás: A jelen kezelése, a múlt figyelembe vételével A szülő és a gyerek megfigyelése és erre alapozott értelmezések Az ülésen megfigyelhető viselkedés, mint a terápia tervezéséhez fontos eszköz 85 Fókuszban a szülői múlt árnyai Esetpélda: Marci, 5 hónapos Az elalvás és az átalvás problémája Az esetrészlet olvasható: Hámori Eszter (2016): A korai kapcsolat zavarai. Pszichoanalízis, kötődéselmélet és csecsemőkutatás a korai kapcsolati patológiák megértésében. Budapest: Oriold és Társai oldal 86 Selma Fraiberg (1980) Terápia, vagy konzultáció? Három további terápiás lehetőség rejlik a szülő-csecsemő terápiákban rövid krízisintervenció fejlődési tanácsadás Szupportív kezelés (gyakran kombinálva) Fraiberg támogató koncepciója a nehéz sorsú családoknál: Szociális munka Konkrét segítség a megélhetési problémák enyhítésére 87 29

30 A videotechnika a kapcsolatdiagnosztikában és a szülő-csecsemő konzultációban 88 A videó használata a csecsemő- és gyermekmegfigyelésben Az első filmfelvételek: klinikai célú ( es évek) René Spitz, A Robertson házaspár A video használata a kutatásokban Mary Ainsworth (1960-as évek) Margaret Mahler (1970-es évek) Interakciós vizsgálatok, kötődés kutatások (80-as évektől) A video használata az intervencióban: Kötődés javítása (1980-as évektől) Baba-mama terápiák (1990-es évektől) Tapasztalatok, előnyök és buktatók Hámori Eszter (2016): A korai kapcsolat zavarai. Pszichoanalízis, kötődéselmélet és csecsemőkutatás a korai 89 kapcsolati patológiák megértésében. Budapest: Oriold és Társai oldal Video a modern kapcsolati kutatásokban: a mikro-interakciós elemzések Diádikus interakciós modellek - Trevarthen, Tronick, Beebe, Shore, Field, 2005) 90 30

31 A szemtől szemben interakciók vizsgálata Érzelmi dialóg a baba és a mama között Still Face Paradigm (Tronick et al., 1978) Három szakasz 1. Kötetlen interakció 2. Fapofa szakasz 3. reguláció VIDEO (Still Face Paradigm) Elemzés Interakció minősége A csecsmő kommunikációs stratégiái Regulációs mintázatok 91 Videotechnika a kapcsolati folyamatok megfigyelésében és a szülő-csecsemő konzultációban Stern (1971) Ikervizsgálat Mark és Fred Szülői projekciók amivalencia hasítás interakció Stern, Cramer (1988) Reprezentációs fókuszú rövidterápia megfigyelhető viselkedés, szülői múlt interakció - együttlét sémái Cramer (1983) Interakciós tünetegyüttes a szülői múlt sémái a kapcsolatban 92 Videotechnika a kapcsolati folyamatok megfigyelésében és a szülő-csecsemő konzultációban Stern, Lebovici (1989) Mikroanaltikus interjú a kimerevített pillanat feltáró interjú Brazelton fejlődési vizsgálat a szülő jelenlétében Fraiberg (1980) Kiválasztott esemény szülői fantáziák mélyítése Popusek (1988) interakciós helyzetek célzott visszajelzés 93 31

32 A videó a tapasztalás új ablakai A szülő, mint megfigyelő Mi az ami számára jelentős? Mi az, ami fölött elsiklik? Mely területeken? Mindkettő esetében: miért? Mit jelent mindez az ő számára? A konzulens mint megfigyelő Benyomások Érzések Mit emelek ki? Miért? Hogyan értelmezem? A gyerek, és a kapcsolat A videó használata, mint sajátos kapcsolati helyzet A videó a 3. szem? 94 A videó alkalmazása a csecsemő-szülő szülő kapcsolatdiagnosztika és konzultáció gyakorlatában Az egyetlen megfigyelés problémája Az intenzív pillanatok érzelmi hatása mélyebb benyomás, szelektív érzékelés A saját koncepció, előfeltevés problémája torzítás, észre nem vevés A helyzet félreértelmezése saját élményeim a látott helyzettel kapcsolatban 95 A videó alkalmazása a csecsemő-szülő szülő kapcsolatdiagnosztika és konzultáció gyakorlatában Gondos an meg kell választani a videó alkalmazásának o Célját, o Módját, o A felvétel beépítését a konzultációs folyamatba, o A felvétellel kapcsolatos etikai kérdéseket. Minden döntés esetfüggő!!! Kamerázás célja mi? Ki kamerázzon? Milyen szituációban? Mire használjuk a felvételt és ezt hogyan építjük be a szerződésbe? Visszajelzés módja mi? A felvétel visszajátszása és felhasználása a terápia tervezéséhez. A videó alkalmazása a kapcsolatdiagnosztika és a konzultáció gyakorlatában tanulási tapasztalatot igényel! 96 32

33 o o Csecsemő-szülő kapcsolatdiagnosztika és konzultáció Szakirányú továbbképzési szak Pázmány Péter Katolikus Egyetem A csecsemő- és kisgyermekkori regulációs zavarok diagnosztikája és kezelése a kapcsolati szemléletben és gyakorlatban A képzésről röviden: 4 féléves képzés, szakirányú diploma Pszichológusok, gyógypedagógusok, orvosok, védőnők, szociális munkások számára. Elméleti és gyakorlati kurzusok: o Regulációs zavarok felismerése és kezelése csecsemőkorban o Videó alkalmazása a megfigyelésben és a konzultációban: gyakorlat 4 féléven keresztül o o Komplex kapcsolatdiagnosztika Szülő-csecsemő konzultáció INFORMÁCIÓK ÉS JELENTKEZÉS: Következő évfolyam indul: 2018 szeptember 97 CSECSEMŐKUTATÁS: Felhívás szülőknek és szakembereknek A csecsemőkori regulációs problémák szűrőprogramja FELHÍVÁS CSECSEMŐKUTATÁSBAN VALÓ RÉSZVÉTELRE Fókuszban az elhúzódó, csillapíthatatlan sírás, valamint az alvás, a táplálás és az együttműködés problémái 2-6 hónapos korban Pázmány Péter Katolikus Egyetem, Semmelweis Egyetem, BHRG Alapítvány Együttműködése Részletesebben a programról itt olvashat: szulocsecsemo.weebly.com 98 Olvasmányok Borbély S., Jászberényi M., Kedl M. (1998): Szülők könyve értelmileg sérült kisgyermekek neveléséhez. Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest. Borbély Sjoukje (2012): A szülők és mi. Szakmai és személyes összegzés a korai intervenció alapvető kérdéseiről és kommunikációs dilemmáiról. Budapesti Korai Fejlesztő Központ. Farkas Mária (szerk) (2003): Korai fejlesztés. Fejlesztő Pedagógia, 2003/1. Tematikus szám. Hámori Eszter (2016): A korai kapcsolat zavarai. Pszichoanalízis, kötődéselmélet és csecsemőkutatás a korai kapcsolati patológiák megértésében. Budapest: Oriold és Társai. Hámori E. (szerk.) (2017): "TEAM AROUND THE CHILD". Gyakorlati modellek és tapasztalatok a kora gyermekkori intervenció és prevenció területéről. Humanitás Szociális Alapítvány. Budapest, ISBN Hédervári-Heller Éva (2008): A szülő-csecsemő konzultáció és terápia. A viselkedésszabályozás zavarai csecsemő- és kisgyermekkorban. Animula,

34 Köszönöm a figyelmet!