Seminarium XI. Hasfal szerkezete, hasizmok, rectushüvely. vely, canalis inguinalis. Hasfali sérvcsatorns. rvcsatornák.

Átírás

1 Seminarium XI. Hasfal szerkezete, hasizmok, rectushüvely vely, canalis inguinalis. Hasfali sérvcsatorns rvcsatornák. Dr. Fodor Lóránt SZTE ÁOK Anatómiai, Szövet- és Fejl déstani Intézet Szeged, 2013.

2 Az elüls oldalsó hasfal rétegei A b r és s b r alatti kötk szövet: b r a legküls réteg, érz beidegzését a hat alsó thoracalis n. spinalis, plexus lumbalis ágai a n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis adják subcutis zsírszövetben gazdag, tartalma: tela subcutanea (Camper köt szövetes réteg fascia superficialis abdominis (Scarpa lemezként veszi körül az egész hasfalat szegmentális a. és v. valamint nyirokerek féle fascia), egy felületes féle fascia), Musculo aponeurotikus réteg: több egymást borító lemezb l áll. Peritoneum és subperitonealis zsírsz rszövet

3 Az elüls hasfal izmai Izom Beidegzés Eredés Tapadás M ködés M. rectus abdominis nn. intercostales 5-7. borda cartilago costalisának küls felszíne, proc. xiphoideus Os coxae crista pubicája, symphysis pubica A mellkast a medence felé húzza, hasprés, hasi légzés M. pyramidalis caudalis nn. Intercostales (anatómiai variáció, nem állandó izom) Az os coxae crista pubicája, symphysis pubica, m. rectus abdominist l laterálisan Linea alba A linea alba feszítése

4 Az elüls laterális hasfali izmok

5 Az laterális hasfal izmai Izom Beidegzés Eredés Tapadás M ködés M. obliquus externus abdominis Mindegyik laterális hasizmot a caudalis nn. Intercostales, n.ilihypogastricus, n. ilioinguinalis (plexus lumbalis) idegzik be. Az 5-12 borda küls felszíne, a m. serratus anterior eredési csipkéivel interdigitál A crista iliaca labium externuma, elöl széles b nyébe megy át, amely a lig. inguinalehoz rögzül, linea alba (b nyéje részt vesz a rectushüvely elüls lemezének alkotásában), fascia lata Féloldali m ködés: mellkas rotációja ellenoldalra, gerinc oldalirányú hajlítása Kétoldali m ködés: mellkast medence felé húzza, hasprés, hasi légzés. M. obliquus internus abdominis M. transversus abdominis Fascia thoracolumbalis, crista iliaca linea intermedia, lig. inguinale oldalsó 2/3-a A 7-12 borda bels felszíne,crista liaca labium internum, lig. inguinale lateralis harmada borda cartilago costalisának alsó széle, linea alba (rectushüvely elüls és hátsó lemeze). Férfiben az alsó rostok mint m. cremaster az ondózsinórban futnak. Linea alba. Férfiban az izom alsó rostjai hozzájárulnak a m. cremaster alkotásához. Féloldali m ködés: thorax rotációja azonos oldalra, a gerinc oldalra hajlítása. Kétoldali m ködés: a mellkast medence felé húzza, hasprés, hasi légzés. Hasprés m ködtetése, hasi légzés

6 Az elüls laterális hasfali izmok

7 A hátsó hasfal izomzatát alul a m. quadratus lumborum, felül a diaphragma pars lumbalisa, medialisan a m. psoas major képezi. Izom Beidegzés Eredés Tapadás M ködés Hátsó hasfali izmok M. quadratus lumborum plexus lumbalis rr. musculares, n. intercostalis (T 12) A crista iliaca hátsó harmada A 12. borda medialis része, 1-4 lumbális csigolya proc. costalisa Bordák süllyesztése, exspiratio, a gerinc oldalra hajlítása ventrális csíp izmok M. Iliopsoas (plexus lumbalis rr. musculares L2-L3) M. iliacus M. psoas major M. psoas minor (nem állandó izom) Az os coxae fossa iliacaja,a spina iliaca anterior inferior 12 hát és 1-4 lumbális csigolya testén és proc. costariusan A 12. háti és az 1. lumbális csigolya oldalsó felszíne A tochanter minor és a linea aspera (femur) Tochanter minor A m. iliopsoas fasciája A csíp ízület egyetlen igazi flexora Ágyéki gerincen: oldalrahajlás, extensio Csíp izületben: flexio, rotatio interna

8 Hátsó hasfali izmok és a ventrális csíp izmok

9 A rectushüvely felépítése B r Subcutis Linea alba Fascia superficialis abdominis A A. linea arcuata síkja felett B M. obliquus externus abdominis M. obliquus internus abdominis M. transversus abdominis Rectushüvely elüls fala M. rectus abdominis Rectushüvely hátsó fala B. linea arcuata síkja alatt Peritoneum Fascia transversalis subperitonealis zsírszövet

10 Az elüls hasfal peritonealis felszíne Anulus umbilicalis (Douglasi) Fascia transversalis Trigonum inguinale Hesselbach

11 A canalis inguinalis a hasüregb l a herezacskóba vezet csatorna, hossza feln ttben 4-6 cm. Egy többréteg falon keresztülhaladó nyílásnak fogható fel Belülr l kifele,mediális irányba halad, a hasfal rétegein lév nyílásokon keresztül Az egyes rétegek nyílásai egymáshoz képest red nyszer en eltolva helyezkednek el, így a lyukak nem esnek egybe és az intraabdominális nyomás megnövekedése alatt nem boltosúlnak el. Bels, hasüregi nyílása az anulus inguinalis profundus (fossa inguinalis lateralis), küls nyílása az anulus inguinalis superficialis (fossa inguinalis medialis bels hasfalon). A hasfal egyes rétegei elvékonyodva étmennek a ductus deferens falát alkotó rétegekbe (canalis inguinalis táján a hasfal meggyengül) Canalis inguinalis M. obliquus internus abdominis M. obliquus (aponeurosis) externus abdominis (aponeurosis) Anulus inguinalis profundus Anulus inguinalis superficialis Fascia spermatica externa M. cremaster Peritoneum parietale Fascia spermatica interna Fascia transversalis M. transversus abdominis M. obliquus internus

12 Canalis inguinalis M. obliquus externus abdominis (aponeurosis) M. transversus abdominis N. ilioinguinalis Fascia transversalis/ fascia spermatica interna A. ductus deferentis Ductus deferens Plexus pampiniformis N. genitofemoralis R. genitalis M. cremaster Lig. Inguinale Poupart Anulus inguinalis profundus A; Vv epigastrica(e) inferior(es) Fascia transversalis N. ilioinguinalis Anulus inguinalis superficialis Lig. reflexum N. genitofemoralis R. genitalis Fascia spermatica externa(funiculus spermaticus)

13 Canalis inguinalis - fejl déstan A 6 1. gubernaculum testis Hunteri 2. testis 3. canalis inguinalis 4.ductus deferens 5.processus vaginalis peritonei 6. penis a herék a magzati élet 6-7 hónapjától kezdve szállnak le a herezacskóba a gubernaculum mentén (A.) B C a leszálló herék magukkal huzzák a peritoneumot, és így keletkezi a processus vaginalis peritonei, maguk el tt tolják a fascia transversalist (kés bb fascia spermatica interna), m. obliquus externus aponeurosisából származik a fascia spermatica externa (B.C.) D 3 az anulus inguinalis profundus (7) lyuk a fascia transversalison, az anulus inguinalis superficialis (8) lyuk a m. obliquus externus aponeurosisán a processus vaginalis peritonei születéskor obliterálódik (D.), here mellett lév legalsó részéb l lesz a tunica vaginalis propria testis (A)

14 Határai Laterális lis: Mediális lis: Falai Anterior: Canalis inguinalis falai anulus inguinalis profundus, nyílás a fascia transversalison a ligamentum inguinale felett 1 cm, a spina iliaca ant. sup. és symphysis pubis közti távolság fele mediálisan található a. et v. epigastrica inferior anulus inguinalis superficialis (sup. és laterálisan a crista pubicatól, háromszög alakú nyílás a m. obliquus externus aponeurosisán) m. obliquus externus aponeurosisa, m. obliquus internus meger síti a laterális 1/3 ban Posterior: fascia transversalis, falx inguinalis (conjoint tendon) meger síti a mediális 1/3 ban Alapja: lig. inguinale m. obliquus externus aponeurosisának alsó széle, mediálisan lig. lacunare (Gimbernati) ban folytatódik, alsó szélen rostjai a fascia lata alkotásában vesznek részt Teteje: falx inguinalis ívelt rostjai (részben a m. transversus abdominis alsó szabad széle laterálisan)

15 M. obliquus internus M. obliquus externus M. cremaster eredése Lig. inguinale Falx inguinalis Anulus inguinalis superficialis Fascia spermatica externa M. cremaster Fascia spermatica interna Funiculus spermaticus Canalis inguinalis falai Peritoneum Fascia transversalis M. transversus abdominis A. et v. testicularis Ductus deferens Anulus inguinalis profundus b r subcutis fascia superficialis abdominis canalis inguinalis elüls fala Fascia lata Aponeurosis: obliquus externus, internus M. transversus abdominis Peritoneum Fascia transversalis Falx inguinalis Funiculus spermaticus Os pubis, ramus sup. lig. Inguinale, canalis inguinalis alapja Testis

16 (Canalis) femoralis A vena femoralistól medialfelé elhelyezked lacuna herniosa) virtuális rés (lacuna lymphatica Rezervtérség v. femoralis számára, amelyben nyirokerek futnak, itt található a nodus lymphoideus lacunaris medialis (Rosenmüller- féle nyirokcsomó) Gyenge ellenálasú terület, combsérv képz dhet, mely kilép a hasüregb l a comb elüls felszínére a fascia lata alá, majd áttörve a fascia cribrosat a b r alá kerül Bels nyílása az anulus femoralis, lezárja a septum femorale (fascia transversalis) + peritoneum Küls nyílása a hiatus saphenus, ovális lyuk a fascia latán (fossa ovalis), lezárja a fascia cribrosa

17 (Canalis) femoralis

18 (Canalis) femoralis

19 Bels Küls nyílás nyílás Csatorna léte Lokalizáció, lefutás Csatorna falai Csatorna tartalma Sérvek A sérv el fordulási gyakorisága ant: m. obliquus ext. abdominis aponeurosisa post: fascia transversalis, falx inguinalis alapja: lig. Inguinale, m. obliquus externus aponeurosisa, lig. Lacunare teteje: falx inguinalis, m. obliquus internus : funiculus spermaticus + n. ilioinguinalis : lig. teres uteri + n. ilioinguinalis + n. genitofemoralis r. genitalis hernia inguinalis indirecta férfiak Canalis inguinalis anulus inguinalis profundus / fossa inguinalis lateralis (lezárja: peritoneum parietale) anulus inguinalis superficialis, fossa inguinalis medialistól laterálisan valódi csatorna lig. inguinale felett, ferde lefutás, hossza 4-6 cm Canalis femoralis anulus femoralis (lezárja: septum femorale, fascia transversalis lemeze) hiatus saphenus, lezárja: fascia cribrosa anatómiailag csak virtuális rés, (a csatorna pathológiás elváltozás!!) lig. inguinale alatt, függ leges lefutás, hossza 4-5 cm med: lig. lacunare, fascia pectinea, falx inguinalis (conjoint tendon) lat: v. femoralis (vagina vasorum) inf: fascia pectinea, lig. pectineum (Cooperi), ramus sup. ossis pubis sup: lig. inguinale, fascia lata nodus lymphoideus lacunaris medialis (Rosenmüller), vasa lymphatica + köt és zsírszövet hernia femoralis typica (obes) n k

20 Hasfali sérvek Klasszikus meghatározás: sérvnek nevezzük azt a kóros állapotot, amikor a hasfal valamelyik gyenge pontján (locus minoris resistentiae abdominis) zsigerek nyomulnak ki a hasüregb l a kiboltosult, maguk el tt tolt hashártyatasakba. Részei: sérvtartalom bármely hasi szerv, képlet, mely a sérvtöml ben foglal helyet valamennyi has ri szerv képezheti, leggyakrabban mesenteriummal rendelkez vékonybél, cseplesz és a vastagbél mobilis szakaszai (colon sigmoideum és transversum ) sérvtöml peritoneum, hasfal egyes elvékonyodott rétegei, b r alkotják, részei: nyaka (collum), teste (corpus), és feneke (fundus) vannak töml nélküli sérvek, pl: rekeszizomsérvek, csuszamlásos sérv sérvkapu a hasfal musculoaponeuroticus rétegének veleszületett vagy szerzett nyílása

21 Hasfali sérvek Sérvkapu Sérvtöml

22 Spiegel sérv Hasfali sérvek

23 A hasfal gyenge pontjai, locus minoris resistentiae abdominis Hesselbach-féle inguinalis háromszög Linea alba Fossa inguinalis medialis az anulus inguinalis superficialis mögött hernia inguinalis directa Fossa supravesicalis, a plica umbilicalis mediana és medialis közti terület hernia supravesicalis (szerzett, direkt) rectusdiastasis: a két m. rectus abdominis eltávolodik egymástól középen, linea alba széthúzódik, elvékonyodik, nem sérv, de potenciális sérvkapu lehet herniae epigastricae et hypogastricae: apró nyílások a linea albán, melyeken a lig. falciforme hepatis két lemeze közti zsírszövet bújhat ki, fájdalmas, nehéz fizikai munkát végz férfiak betegsége Linea semilunaris (Spiegel) Spiegel-féle sérv: különösen gyenge pont a linea semilunaris és a linea arcuata(douglas) metszéspontja és metszéspont alatti terület ritka a sz k sérvkapu miatt gyakori a sérvkizáródás

24 Rectusdiastasis Linea alba széthúzódik, a két m. rectus széle egymástól akár 4-5 cm-re eltávolodik A kiszélesedett aponeurosis el is vékonyodik Tünetek: hasprés fokozódásakor hosszanti el domborodás jelentkezik a köldök felett Terápia: súlyos panaszok esetén m tét

25 A hasfal gyenge pontjai, locus minoris resistentiae abdominis Anulus umbilicalis hernia umbilicalis, élettani heg (umbilicus) elégtelensége Canalis inguinalis fossa inguinalis lateralis/anulus inguinalis profundus hernia inguinalis indirecta, lehet veleszületett v. szerzett Hiatus subinguinalis Lacuna musculonervosa hernia femoralis lateralis Lacuna vasorum hernia prae- et retrovascularis Lacuna lymphatica / herniosa, canalis femoralis hernia femoralis typica

26 Hernia umbilicalis B A. gyermekek köldöksérve hasfal fejl dési elégtelensége kis defectus záródhat az els hónapokban A B. feln ttek köldöksérve szerzett, oka a hasfal fokozott igénybevétele, kitágulása gyakran terhesség után jelenkezik elhízás, ha az intraabdominális zsírszövet felszaporodik

27 Hernia inguinalis indirecta/directa

28 Direkt lágyéksérv Ritkább mint az indirekt sérv, szerzett és sohasem veleszületett Hasfal gyengébb szerkezet részének fekszik neki, Hesselbach háromszög (fovea inguinalis med.) Sérvkapu mindig tág, kizáródásra kevésbé hajlamos

29 Szerzett indirekt lágyéksérv Szöv dmények: Leggyakoribb sérvféleség (80 %) Kitágult bels inguinalis gy r n át a hasüregi szervek kilépnek és maguk el tt tolják a peritoneum parietalet, mint sérvtöml Több fejl dési fokozat, elhagyhatja a lágyékcsatornát és a scrotumba nyomulhat a sérvtarlalom Bélsárpangás, bélelzáródás nagyobb sérvek esetén, makacs székrekedés, tömeg növekedés, nyomásérzékenység, mely obstructiós ileushoz vezethet(hányinger, hányás), ekkor sürg sségi m tét!!! Kizáródás (incarceratio) legveszélyesebb szöv dmény, a sérv nyakát képez gy r megszorul, a töml ben lév beleket ereivel együtt kizárja, életveszélyes állapot!!!

30 Szerzett indirekt lágyéksérv 67 éves férfi beteg, nagy jobb oldali szerzett indirekt lágyéksérvvel Sebészeti beavatkozást visszautasította, így a sérv az elmúlt 25 évben progresszíven növekedett Jelen állapotban 8-napos constipatioval fórdúlt orvoshoz

31 Combsérv Lig. lacunare Rendszerint az a. és v. femoralis mentén lép ki, laza köt szövetben, töml je maga el tt tolja a Rosenmüller-nyirokcsomókat Áttöri a hiatus saphenust borító fascia cribrosat és a b r alá kerül Mindig szerzett, n i nem sérve

32 Combsérv

33 A hasfal gyenge pontjai, locus minoris resistentiae abdominis Trigonum lumbale Trigonum lumbale inferior (Petit háromszög), csúcsával felfelé néz háromszög, Határai: els hátsó alsó alapja m. obliquus externus abdominis, szabad széle latissimus dorsi crista iliaca m. obliquus internus Alsó lumbális sérv v. Petit sérv: belek vagy nagycseplesz lép ki, bal oldalon gyakoribb Trigonum lumbale superior (Grynfelt háromszög), csúcsával lefelé néz háromszög Határai: lat./ant. Fels med./post. fels alapja m. obliquus internus m. quadratus lumborum 12. borda alsó szabad széle fascia transversalis lumbalis sérv v. Grynfelt sérv, gyakoribb mint a Petit sérv

34 A hasfal gyenge pontjai, locus minoris resistentiae abdominis Trigonum lumbale inferior (Petit) Trigonum lumbale superior (Grynfelt)

35 A hasfal gyenge pontjai, locus minoris resistentiae abdominis Operációs hegek Hegsérv: laparotomia következtében, hasfalat beidegz átvágása miatt Fejl dési rendellenességek Gastroschisis: hasfal egy részének teljes hiánya mozgató rostok Részleges hasfali izomhiány: valamelyik hasfali izom hiányzik, uni vagy bilaterálisan

36 Hegsérv

37 Sérvm tét A sérv sebészi betegség, csak m tét útján gyógyítható meg véglegesen Több sebészeti eljárás (m tét) ismert Nyílt feszüléses eljárások a sérvkaput képz musculoaponeuroticus képleteket egymáshoz varjuk Nyílt feszülésmentes eljárások Minimal invaziv eljárások, laparoscopos m tétek szövetbarát hálóval zárjuk a sérvkaput

38 Sérvm tét Lágyéksérv m tét, nyílt feszüléses eljárás (Shouldice) Az abdominális izmokat a sérvtöml eltávolítása után, a lig. inguinalehoz varjuk, rétegenként

39 Feszülés mentes inguinalis sérv m tét (Lichtenstein) M anyag hálóval zárjuk a sérvkaput és a hátsó sérvfalat úgy, hogy az implantatum a m. obliquus externus fasciája alá kerül, lent a lig. inguinalehoz rögzítjük A cremastercsövet az implantatum nyílásába rögzítjük

40 Laparoscopos m tétek A B Laparoscopos hernioplastica (hasfalat nem nyitjuk meg) feszülésmentes elvet alkalmazza, hálóval zárjuk a sérvkaput, a hasüregben (anulus inguinalis profundus) A beteg a m tét második napján haza mehet Elvégezhet extrém adipositásban is C