A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease) Dr. Ruzsics István 2016 Gradualis oktatás

Átírás

1 A krónikus obstruktív tüdőbetegség (chronic obstructive pulmonary disease) Dr. Ruzsics István 2016 Gradualis oktatás

2 A krónikus obstruktiv tüdőbetegség (COPD) definíciója A COPD megelőzhető és kezelhető betegség több extrapulmonális következménnyel, amelyek a tüdőbetegség súlyosságát és kimenetelét befolyásolják. A COPD-t lassan és fokozatosan súlyosbodó funkciózavar (emelkedő bronchiális áramlási ellenállás) jellemzi, amely túlnyomóan irreverzibilis, de hörgtágitók vagy más kezelés hatására mérséklődhet az obstrukció. A légúti áramlási ellenállás-fokozódás a tüdő, szövetkárositó gázok és részecskék inhalációjának hatására kialakuló, kóros gyulladásos reakciójának a következménye.

3 Világszerte a dohányzás legfontosabb kockázati tényező a betegség kialakulásában, de a fejlődő világ számos országában a fa (vagy más, a biomassza körébe tartozó anyag) égetésének jelentősége felülmúlja a dohányzás hatását. A krónikus obstruktiv bronchitisz vezető tünete a legalább két egymást követő évben, évente legkevesebb három hónapon át fennálló produktiv köhögés, amely nem sziv (pl. balkamraelégtelenség) vagy más tüdőbetegség (tüdődaganat, hörgőtágulat stb.) következménye.

4 A Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) meghatározása szerint: A COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) olyan kórállapot, amelyet nem teljesen reverzibilis kilégzési áramláskorlátozottság jellemez. Az áramláskorlátozottság általában progresszív és a tüdők abnormális gyulladásos reakciójával kapcsolatos, melyet toxikus részecskék vagy gázok ( főleg dohányfüst) krónikus belégzése vált ki. A COPD megelőzhető és kezelhető betegség, számos szignifikáns extrapulmonalis (szisztémás) hatással, melyek hozzájárulnak a betegség pulmonalis hatásaihoz és súlyosságához.

5 COPD morbiditás Magyarországon:

6 COPD Incidencia 2014ben

7 A COPD kórtana Kockázati tényezők Poligenetikus betegség, de a genetikus prediszpozició részleteit alig ismerjük A súlyos, örökletes 1-antitripszin hiánnyal járó betegség kivétel. Az enzimhiány recesszíven öröklődik, korai, panlobuláris emfizémát okoz, dohányzó/nem-dohányzó, főként észak-európai eredetű betegekben. A tüdőfunkció-csökkenés, betegenként azonos mértékű enzimhiány esetén is, igen eltérő lehet, amely a környezeti tényezők jelentőségére utal

8 A COPD kialakulásának öröklődő kockázatát dohányzó ikerpárok vizsgálatával is bizonyitották. Újabb asszociációs vizsgálatokkal (TGF- 1, TNF- stb) a COPD kialakulásában jelentős gén-variánst egyelőre nem sikerült azonositani A dohányfüst messze a legfontosabb kockázati tényező a COPD kialakulásában: a tartósan dohányzók légúti tünetei, funkcionális eltérései (az évi FEV 1 -vesztés sebessége) egyértelműen súlyosabbak, mint a nem-dohányzó kontrollcsoporté. A dohányzás kezdete (életkor), a dohányzás intenzitása (cigaretta csomag-év) prognosztikus jelentőségűek a kialakuló COPD súlyosságának szempontjából (meghatározzák a mortalitást is)

9

10 Foglalkozási inhalációs kárositó anyagok játszanak szerepet a COPD eseteinek 10-20%-ában. A világon kb. 3 milliárd ember főz/fűt fa (vagy a biomassza más változatainak) és szén égetésével. Ázsiában, Afrikában és a Közel-Keleten. Az előbbi, lakótéren belüli inhalációs ártalom fontos tényező a COPD kialakulásában ( Kelet-Ázsiában a dohányzás is rendkívül intenzív )

11 A fejlett, ipari országokban a COPD prevalenciája, megközelitően, azonos a nemek között Az alacsony szociális/gazdasági státusz a COPD kialakulásának magas kockázatát jelenti. Egyelőre nem tudjuk, hogy ez a lakótéren kivüli/belüli inhalációs szennyezés, esetleg a légúti infekciók gyakoriságában vagy a táplálkozás minőségében jelentkező különbségekből adódik

12 A COPD: Elsődlegesen az alsó légutak a tüdőparenchyma és a pulmonalis vasculatura krónikus gyulladásos,degeneratív megbetegedése trachea Respiratorikus rendszer A lokális gyulladásos reakció mellett a szervezetben kis intenzitású szisztémás gyulladás is zajlik,amely a klinikai esetek többségében szignifikáns extrapulmonalis gyulladásos hatások kialakulásához vezet, amelyek hozzájárulnak a COPD súlyosságához és mortalitáshoz. bronchus bronchiolus A COPD többkomponenses, több szervre kiterjedő,szisztémás gyulladásos betegség. respiratoricus bronchiolus acinus alveolus

13 A COPD egy összetett klinikai szindróma Boschietto et al, Respirology 2012; 17:

14 A definiált elemek egy entitásként (COPD) foglalhatók össze Krónikus bronchitis Obstruktív bronchiolitis COPD Emphysema Szisztémás gyulladásos hatások A COPD eltérő kórfejlődésű elemei [krónikus bronchitis, obstruktiv bronchiolitis, emphysema, extrapulmonalis (szisztémás) gyulladásos hatások] általában egymással társulva, gyakran jelentősebb interindividuális különbségekkel járulnak hozzá a COPD patofiziológiájához és tüneteihez úgy, hogy egy adott betegnél a légúti ( bronchitises ) vagy parenchymás ( emphysemás ) elemek dominanciája feltűnő lehet. Az egyes elemek önálló entitásként is előfordulhatnak, de a COPD valóban tisztán bronchitiszes ( B - típusú COPD) -,vagy emphysemás ( A - típusú COPD) fenotípusai inkább csak kivételek.

15 A súlyos COPD klinikai fenotípusai Pink puffer pirosan szuszogó Emphysemás (A)-Tipus Blue bloater kéken fulladó Bronchitiszes (B)-Tipus

16

17 A COPD alapvető patofiziológiai jellemzői A krónikus, progresszív, nem teljesen reverzibilis vagy irreverzibilis Kilégzési áramláskorlátozottság kilégzési hajtónyomás (parenchyma) áramlási ellenállás (kis légutak) Air trapping Dinamikus hyperinfláció

18 A kilégzési áramláskorlátozottság mechanizmusai COPDben Kis légutak (obstruktív bronchiolitis) A falak gyulladásos strukturális átépülése, megvastagodása a lumen rovására (remodeling), fibrosisa (fixált szükületek), simaizom hyperplasia Fokozott paraszimpatikus aktivitás (simaizom konstrikció) Falstabilitás elvesztése Surfactant Kipányvázottság Luminalis okklúzió Parenchyma (emphysema) Alveolaris falpusztulás - alveoláris kötődések destrukciója - elasztikus összehúzó erő csökken - perifériás légterek nőnek Capillaris hálózat pusztulása Légúti áramlási ellenállás Kilégzési hajtónyomás Kilégzési áramláskorlátozottság

19 A COPD diagnosztikája

20 COPD-re gyanús betegek kérdőíves kiszűrése COPD gyanúja azoknál a betegeknél merül fel, akik: A napok többségében köhögnek A napok többségében köpetet ürítenek Fizikai aktivitásra a hasonló korosztályba tartozókhoz képest könnyebben kifulladnak Életkoruk meghaladja a 40 évet Aktív dohányosok vagy ex-dohányosok / munkahelyi inhalációs ártalom Legalább 3 kritérium fennállása esetén a COPD diagnózisának megerősítésére spirometriás vizsgálat szükséges.

21 A COPD Diagnosztikájának algoritmusa M A G YA R K Ö Z L Ö N Y évi 210. szám 39. melléklet az 59/2015. (XII. 30.) EMMI rendelethez 36. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez

22 Mellkas Röntgen / Ct Spirometria (hörgtágító inhalációja előtt és után) Reziduális térfogat (RV) és CO-diffúziós kapacitás (DLCO) Vérgázanalízis, pulzoxymetria Alfa-1-antitripszin hiány

23 A COPD diagnózisának légzésfunkciós kritériumai (Spirometria: a diagnózis gold standardja!) Spirometriával kimutatható a COPD-re jellemző kilégzési áramláskorlátozottság Fennállása diagnosztikusnak tekinthető ha a post-bronchodilatátor FEV 1 / FVC arány < 70 % Nem teljes reverzibilitása hörgőtágítók után a FEV 1 növekedése nem éri el a reverzibilitás küszöbszintjét, azaz a ΔFEV 1 < 12 % és < 200 ml Súlyossági foka a post-bronchodilatátor FEV 1 (ref%) csökkenése alapján itélhető meg Progresszív romlása hosszabb távon ( > 3 év) a post-bronchodilatátor FEV 1 csökkenése > 50 ml/év (a fiziológiás csökkenés mértéke < 30 ml/év)

24 A COPD spirometriás súlyossági fokozatai A COPD súlyossági fokozatai (I-IV.stádium) a postbronchodilatátor (PB) FEV 1 (ref %) értékei alapján I.stádium Enyhe COPD PB FEV 1 (ref %) 80 % II. stádium Közepesen súlyos COPD PB FEV 1 (ref %) % III. stádium Súlyos COPD PB FEV 1 (ref %) % IV. stádium Nagyon súlyos COPD PB FEV 1 (ref %) < 30%

25 A beteg panaszainak (elsősorban a dyspnoe súlyosságának) és a tüdőfunkció-csökkenés mértékének a korrelációja gyenge betegség-specifikus életminőség kérdőívek mmrc (modified Medical Research Council) CAT (COPD Assessment Test) SGRQ (St George s Respiratory Questionnaire) CCQ (Clinical COPD Questionnaire)

26 CAT (COPD Assessment Test)

27 Módisított Medical Research Council (mmrc)

28 Kiterjesztett állapotfelmérés Célja a korábbi, kizárólag FEV1 alapú súlyossági besorolással ellentétben a légzéskárosodás megállapítása mellett az életminőség, a jövőbeli kockázat megítélése és a lehetséges kezelés meghatározása Szempontjai: Aktuális tünetek Spirometriás eltérések súlyossága Exacerbációk gyakorisága Társbetegségek fennállása

29 A beteg csoportba sorolása a GOLD osztályozás az exacerbáció kockázata és a tünetek alapján M A G YA R K Ö Z L Ö N Y évi 210. szám 39. melléklet az 59/2015. (XII. 30.) EMMI rendelethez 36. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez

30 A COPD kezelése klinikai remisszióban ( stable COPD )

31 A kezelés célja COPD-ben - a COPD megelőzhető és kezelhető betegség - A rizikó tényezők csökkentése A progresszív légúti funkcióvesztés megelőzése/fékezése A tünetek enyhítése A terhelési kapacitás és az életminőség javítása Az exacerbációk gyakoriságának/súlyosságának csökkentése A komplikációk megelőzése és kezelése A halálozás csökkentése

32 A COPD komplex kezelése Prevenció - rizikófaktorok kiküszöbölése (dohányzás) - immunizálás, immunmoduláció Farmakoterápia - bronchodilatátorok, antibiotikumok, kortikoszteroidok, mucolitikumok Oxigén-kezelés (rövid-, hosszú távú) Gépi lélegeztetés (noninvazív-nippv/invazív) Műtét ( bullectomia, volumen-redukció, transzplantáció) Rehabilitáció (légzőtorna, mellkasi fizióterápia, terheléses tréning, diétás tancsadás, psychoszociális támogatás, betegoktatás) Biztosítja az elérhető optimális funkcionális állapotot Folyamatos gondozás

33 A COPD prevenciója A dohányzás és más rizikófaktorok kiküszöbölése Az egyetlen beavatkozás, amely a progresszív légúti funkcióvesztést képes lefékezni (~ 30 %-kal csökkenti az exacerbációk incidenciáját) Évenkénti influenza elleni védőoltás (ősszel, vagy ősszel és télen) 50%-al csökkenti az influenza okozta akut exacerbációkat és a kapcsolatos mortalitást 5-6 évenként polivalens (23 virulens szerotipust tartalmazó) pneumococcus elleni védőoltás ( igazoltan a S. pneumoniae bakteriémiával társult fertőzésekben hatásos). Általános alkalmazásának szükségessége COPD-ben még megerősítésre szorul. Immunmoduláns kezelés, a légutakban leggyakrabban kimutatható 8 baktérium liofilizált kivonatával: Broncho-Vaxom kúraszerű alkalmazása csökkenti az exacerbációk gyakoriságát és a kórházi kezelések számát. Antioxidáns kezelés (N-acetylcystein) kúraszerű alkalmazása csökkenti az exacerbációk súlyosságát.

34 A dohányzásról való leszokás elősegítése A dohányzás kiiktatása a COPD minden súlyossági fokozatában az egyedüli hatásos - és költséghatékony kezelés, amely hosszú távon bizonyítottan lassítja a tüdőfunkció progresszív romlását. A dohányzás abbahagyása esetén a nikotin utáni vágy és a megvonási tünetek csökkentésére nikotinpótló készítmény (rágógumi,bőrtapasz,orrspray,sublingvális tabletta ) ajánlott : a kezelés tartama 6-12 hét a nikotinpótlás lépcsőzetes csökkentésével antidepresszáns buproprion kezelés 7-12 héten át (2x150 mg/nap) parciális nikotinreceptor agonista vareniklin (12 hetes kezelés, sikeres leszokás esetén egy újabb 12 hetes kúra (2x1 mg/nap) mérlegelendő

35 Farmakoterápia Az eddig közölt eredmények alapján megállapítható, hogy a farmakoterápia egyik formája sem képes a légúti funkció progresszív hanyatlását megállítani COPD-ben (A evidencia) Két nagy klinikai vizsgálat kiegészítő elemzése azt igazolta, hogy tartós alkalmazásuk esetén a hosszú hatású antikolinergikum GOLD II-ben (UPLIFT), a hosszú hatású béta-2 agonista, inhalációs kortikoszteroid és kombinációjuk pedig FEV1<60 ref% súlyosságú COPD-ben (TORCH) csökkenti a funkcióvesztés mértékét

36 A stabil COPD farmakoterápiájának általános irányelvei A rizikófaktorok azonosítása és csökkentése fontos lépés a betegség megelőzésében és kezelésében Alfa-1 antitripszin hiány esetén pótolható, human alfa-1-proteinaz inhibitor adható. A csupán a FEV1 értékén alapuló kezelés elégtelen, figyelembe kell venni olyan fontos, a betegség súlyosságát meghatározó individuális tényezőket is mint a tünetek mértéke és az exacerbációk rizikója A farmakoterápia csökkenti a tüneteket, az exacerbáció számát és súlyosságát, javítja az életminőséget és a terhelhetőséget, azonban a légzésfunkció progresszív csökkenését érdemlegesen nem befolyásolja

37 A stabil COPD farmakoterápiájának általános irányelvei Mind az antikolinergikumok, mind a β2-agonisták esetében a hosszú hatású szerek preferáltak a rövid hatásúakkal szemben; a hatékonyság és a mellékhatások vonatkozásában az inhalatív gyógyszerbevitel kedvezőbb az orális alkalmazásnál Ha magas az exacerbáció kockázata, a hosszú hatású β2- agonista-kezelés inhalációs kortikoszteroiddal történő kiegészítése javasolt A foszfodiészteráz-4-gátló roflumilast kedvező hatással lehet az exacerbációk csökkentésére FEV1<50 ref% betegekben krónikus bronchitiszes tünetek és gyakori exacerbációk esetén

38 A stabil COPD farmakoterápiájának általános irányelvei Influenza védőoltás csökkentheti a súlyos állapotromlás (pl. alsó légúti infekció miatti hospitalizáció) és halálozás rizikóját Antibiotikumok csak az infektív exacerbációk vagy egyéb bakteriális fertőzések eseteiben indikáltak A rehabilitáció és a tartós fizikai aktivitás előnyös hatású, mivel javítja a terhelési toleranciát és az életminőséget, csökkenti a dyspnoét és a fáradékonyságot azokban a COPD-s betegekben, akik már sík terepen, saját ütemű járás közben is fulladásra, fáradékonyságra panaszkodnak

39 A stabil COPD farmakoterápiájának általános irányelvei A klinikai tünetek súlyosságához illeszkedik a fokozatosan bővülő kezelés Rendszeres, folyamatos, azonos gyógyszerhatást biztosító terápia mindaddig, amíg a mellékhatások vagy a betegség súlyosbodása a fenntartó kezelés megváltoztatását nem teszik szükségessé A terápiás válasz és a mellékhatások előfordulása betegenként igen eltérő lehet: ennek gondos észlelése, a gyógyszeradagok szükség szerinti módosítása szükséges

40 A stabil COPD bevezető farmakoterápiája a klinikai tünetek súlyosságához illeszkedő, fokozatosan bővülő kezelés Magyar közlöny 2016.évi 105.szám 17. Melléklet a 15/2016.((VII.15.) EMMI rendelethez

41 4.2 A stabil COPD gyógyszeres kezelésének algoritmusa Magyar közlöny 2016.évi 105.szám 17. Melléklet a 15/2016.((VII.15.) EMMI rendelethez

42 A COPD kezelésében alkalmazott hörgtágító és gyulladásgátló gyógyszerek

43 A COPD kezelésében alkalmazott hörgtágító és gyulladásgátló gyógyszerek

44 A stabil COPD kezelésében alkalmazott gyógyszercsoportok Hörgtágítók Antikolinerg és β2-receptor agonista hörgtágítók Xantin-származékok Glükokortikoszteroidok Foszfodiészteráz-4-gátlók Mukolitikumok Pneumococcus vakcináció Influenza vakcináció Immunstimulánsok Köhögéscsillapítók

45 Nem farmakológiai kezelés Oxigénterápia Rehabilitáció Sebészi kezelés Bullectomia Tüdő volumen-redukciós műtét Tüdőtranszplantáció

46 Hörgtágítók A hörgő simaizom-tónust befolyásolva tágítják a légutakat, csökkentik a tüdő dinamikus hiperinflációját nyugalomban és terhelés alatt, javítják a terhelhetőséget A hörgtágító-kezelés központi szerepet játszik a COPD tüneti rosszabbodásának kezelésében, mind szükség szerint adva, mind pedig tartósan alkalmazva a panaszok csökkentésére (A bizonyíték) Inhalációs bevitel kedvezőbb mellékhatásprofil (A bizonyíték)

47 Hörgtágítók Javítják COPD-ben a terhelési kapacitást a FEV1 szignifikáns javulása nélkül is (A bizonyíték) Elhúzódó hatástartamú bronchodilatátorokkal történő rendszeres (fenntartó) kezelés hatásosabb és kényelmesebb, mint a rövis hatástartamúakkal történő terápia (A bizonyíték) Kombinációjuk javítja a hatást és az egymagában adott bronchodilatátor dózisának emelésével való összehasonlításban csökkenti a mellékhatások kockázatát (A bizonyíték) Gyógyszercsoportok: Antikolinerg β2-receptor-agonista Xantin származékok

48 Szintetikus inhalációs antikolinergikumok* Rövid hatású antikolinergikumok Ipratropium bromid (6-8 h) Oxitropium bromid (7-9 h) Hosszú hatású antikilinergikumok Tiotropium bromid (24 h) Aclinidium bromid (12 h) Glycopyrronium bromid (24 h) * Az atropin kvaterner ammónium derivátumai, hidrofilitásuk miatt csak minimális mennyiségben (~ 1%) jutnak be a szisztémás keringésbe, így atropinszerű mellékhatásoktól csaknem mentesek. A stabil COPD fenntartó kezelésében elsőként választandó hörgőtágítók.

49 Inhalációs anticholinergikumok terápiás hatásai Csökkentik a fokozott kolinerg simaizomtónust: COPD-ben ez az obstrukció fő reverzibis komponense (hatáserősség 2 -agonista) Protektív hatásuk van bronchokonstriktoros stimulusokkal szemben A bronchialis szekrétumot enyhén csökkentik A mucociliaris clearance-re hatástalanok Atropinszerű szisztémás mellékhatásaik - eltekintve a szájszárazságtól nincsenek Tolerancia tartós alkalmazás esetén sem alakul ki

50 A tiotropium bromid terápiás értéke Szelektív M 3 -receptor antagonizmus placebóval és ipratropiummal összehasonlítva szignifikánsan javítja a FEV1 és FVC értékét, a fizikai terhelhetőséget kevesebb klinikai tünet ritkább exacerbáció és hospitalizáció jobb életminőség nem alakul ki tolerancia 24 órás hatás napi egyszeri adagolás jobb compliance

51 β 2 -agonista hatások Prolongált bronchodilatáció (~ 12h), függetlenül a kiváltó októl légúti simaizomzat közvetlen ellazítása Csökkentik a dinamikus hiperinflációt Enyhítik a dyspnoét Javítják a terhelési toleranciát A tüneti javulás általában > FEV 1 javulás Csökketik az exacerbációk gyakoriságát különösen súlyos COPD-ben Javitják az életminőséget Növelik a mucociliaris clearance-t (növelik a csillók csapási frekvenciáját) Gyulladáscsökkentő hatásuk is van Csökkentik a plazma exsudációt (a post-capilláris venulák endothelsejtjei közötti rések zárásával, amit gyulladásos mediátorok nyitnak meg) Gátolják a neutrophilek toborzását és aktivációját (ezt a hatást a kortikoszteroidok fokozzák) Rövid hatású: gyors hatáskezdet(percek),4-6 órás hatástartam Salbutamol, Terbutalin, Fenoterol Hosszú hatású: Formoterol (12 h),salmeterol (12 h), Indacaterol, olondaterol, villanterol (24 h) Formoterol: gyors hatáskezdet ( percek), sürgősségi hörgőtágító is

52 Xantin-származékok aminofillin, teofillin Hörgőtágító hatásuk mérsékelt Alkalmazásuk COPD-ben korlátozott : alacsony hatás/rizikó arány (nem szelektív mellékhatások, farmakológiai interakciók ) Anti-inflammációs hatásuk van neutrophilek számát csökkentik (indukált sputumbam) gátolják a netrophil kemotaxist Mechanizmus? IL-10 termelés növelése?,adanozin-r antagonizmus? HDAC aktivitás növelése? (gyulladásos gén expressió?) A diaphragma kontrakcióját növelik

53 Xantin-származékok aminofillin, teofillin A theophyllin kevésbé hatékony hörgőtágító COPD-ben és potenciális toxicitása miatt előnyt élveznek az inhalációs hosszú hatású hörgőtágítók Terápiás ablakuk szűk,kívánt szérumszintjük: 8-12 µg/ml Monoterápiában való alkalmazásuk nem ajánlott Az újabb kezelési irányelvek második, ill. harmadik vonalbeli gyógyszerként ajánlják COPD-ben Inhalációs β 2 agonistával és/vagy anticholinerg szerrel kombinálva additív hatás érhető el

54 Glükokortikoszteroidok A szisztémás hatású orális glükokortikoszteroidokat 8-12 napos kúrában régóta és sikerrel alkalmazzák a COPD akut exacerbatióiban. Tartós adásuk ismert súlyos mellékhatásaik miatt COPD-ben nem ajánlott (A bizonyíték)

55 Inhalációs kortikoszteroid kezelés stabil COPD-ben Rendszeres inhalációs szteroid kezelés stabil COPD-ben csak tünetes betegeknél javasolt, ha - a post-bronchodilatátor FEV 1 (r.é.%) <50* - az exacerbációk gyakoriak (>2/év) (*légúti funkciójavulás hiányában is) (A bizonyíték) *Ezekben az esetekben enyhén mérséklik a légúti funkcióvesztés ütemét, ritkítják az exacerbációkat, enyhítik a panaszokat és javítják az életminőséget, csökkentik a mortalitást 1

56 Az inhalációs kortikoszteroidok hatása súlyos, stabil COPD-ben enyhén mérséklik a légúti funkcióvesztést csökkentik a panaszokat javítják a terhelhetőséget, életminőséget 25-30%-al csökkentik az exacerbációk számát/súlyosságát csökkentik a kórházi felvételek számát csökkentik a sürgösségi hörgőtágítók használatát

57 Az ICS elhúzódó hatású 2 -receptor agonistával való kombinációban sokkal hatásosabb az akut exacerbációk gyakoriságának csökkentésében, a tüdőfunkció és életminőség javitásában, mint az egyedi komponensek ( A bizonyíték ) A TORCH vizsgálat utólagos elemzése alapján a 60 % FEV1 érték alatti betegcsoportban az ICS/LABA kombináció felére csökkentette a tüdőfunkció évi vesztésének ütemét (B bizonyíték). Az ICS/LABA terápia tiotropiummal történő kiegészítése további előnyökkel jár súlyos COPD-ben. Tartós ICS kezelésnél a pneumonia és a diabetes fokozott kockázatára kiemelt figyelmet kell szentelni

58 ICS és LABA kombinációja A LABA és az ICS együttes alkalmazása a COPD patofiziológiájának különböző aspektusait befolyásolja (légúti obstrukció, mucociliáris dysfunkció, légúti gyulladás, strukturális változások) együttes alkalmazás kapcsán pozitív hatások (szinergizmus?): - kifejezettebb hatás érvényesül - segít kivédeni az egyes komponensek negatív hatásait - ICS csökkenti a ß 2 - receptorok down regulációját és fokozza a receptor szintézis intenzitását- csökkenti a toleranciakialakulását.

59 Foszfodiészteráz- 4 gátlók A szájon át adható PDE-4 gátló roflumilast nem rendelkezik érdemi hörgőtágító aktivitással,de salmeterol vagy tiotropium kezelés mellé adva tovább javítja a FEV 1 értékét Exacerbációs előzménnyel rendelkező súlyos (III-IV. sátdium) COPD-s betegekben a roflumilast csökkentette az exacerbációk előfordulását, azon belül a kórházi kezelést igénylő vagy halált okozó akut fellángolások számát is (B bizonyíték)

60 Foszfodiészteráz- 4 gátlók Mellékhatások viszonylag gyakoriak (hasmenés, hányinger, fejfájás, alvászavar), de a kezelés folytatása során csökkennek Súlycsökkenés (1-2 kg) előfordulhat, amire alacsony BMI esetén figyelni kell és diétás kiegészítést kell alkalmazni.

61 Mukolitikumok A fokozott légúti váladéktermelés a COPD egyik vezető tünete A dohányzás abbahagyása a hiperszekréció csökkentésének leghatékonyabb módszere Az antikolinerg és β2-agonista hörgtágítól, xantin-származékok is jelentősen javítják a tüdő öntisztulását Az N-acetilcisztein, karbocisztein, bromhexol, ambroxol in vitro csökkenti a nyák viszkozitását, de klinikai hatásukat nem támogatják egyértelmű bizonyítékok Az N-acetilcisztein erős antioxidánsként ritkítja a COPD akut exacerbációinak jelentkezését és a lefolyás súlyosságát is mérsékli (B bizonyíték)

62 Rehabilitáció Mozgásterápia! Pneumococcus vakcináció nemzetközi ajánlások többsége javasolja >65 év, 5-6 évente Influenza vakcináció a súlyos COPD exacerbációinak szövődményeit hatásosan védi ki, az exacerbáció kialakulásának valószínűsége 50%-kal csökken (A bizonyíték) Immunstimulánsok OM85-BV (Broncho-Vaxom) a leggyakoribb légúti kórokozók liofilizált kivonatának keveréke, immunmodulátor hatású (makrofágok működését aktiválja), az exacerbációk gyakoriságát csökkenti, súlyosságát enyhíti Köhögéscsillapítók a köhögés, jóllehet gyakran a COPD kínzó tünete, protektív hatású, ezért a köhögéscsillapítóknak nincs helye a COPD terápiájában

63 Hosszú távú (otthoni) oxigén-kezelés indikációi COPD-ben Az indikáció csak stabil állapotban itélhetö meg, ha az adekvát fenntartó gyógyszerelés mellett is konzisztens hypoxaemia áll fenn PaO 2 <55 Hgmm (7,3 kpa) vagy a SaO 2 < 88% hypercapnia (A) áll fenn,ill. a PaO Hgmm (7,3-8,0 kpa) közötti vagy a SaO 2 < 89 % + pulmonalis hypertonia, perifériás oedema, polycythaemia (Htk > 55%) áll fenn (D) Naponta > 15 órás oxigén-kezelés 6-7 évvel nyújtja meg az életet Javítja a haemodinamikát, a pulmonalis hypertensio progresszióját, a hypoxaemia okozta polycythaemiát, a tüdő mechanikát, a psyches állapotot, az életminőséget Oxigénpótlás beállítása:a PaO 2 8 kpa ((60-65 Hgmm),a SaO 2 90% fölé emelkedjen a PaCO 2 < 2.0 kpa (15 Hgmm) emelkedése mellett - palackból orrszondán át,1-3 L/perc - oxigénkoncentrátorból 2-4 L/perc - cseppfolyós oxigénellátó rendszerek

64 COPD: akut exacerbatio

65 A COPD klinikai lefolyása COPD Exacerbatiók Kilégzési áramláskorlátozottság Air trapping Hyperinfláció Légszomj Optimalizálja a kilégzési áramlás generálását Súlyos restriktív mechanikai deficitet eredményez Dekondicionálodás Inaktivitás Csökkent terhelhetőség Csökkent életminőség Rokkantság Betegség progressziója Halál

66 COPD exacerbáció Anthonisen: tünet-alapú definíció és súlyossági besorolás Major tünetek (Winnipeg kritériumok) fokozódó dyspnoe fokozódó köpetmennyiség purulencia megjelenése, fokozódása Tünet alapú súlyosság: 1.típus: 3 major tünet * 2.típus: 2 major tünet 3.típus: 1 major + 2 minor tünet ± Minor tünetek: torokfájdalom a megelőző 5 napban, orrfolyás, fokozodó zihálás, mellkasi feszülés, más okkal nem magyarázható láz, új röntgen-eltérés, szív/légzési frekvencia > 20%-os növekedése, leukocitózis *antibiotikus kezelés ajánlott, szignifikáns előnyökkel jár Anthonisen NR, Ann Intern Med 1987

67 A 2006-os GOLD-ajánlás tünet/esemény alapú definiciója a COPD exacerbációját a betegség természetes lefolyását megszakító eseményként definiálja, amelyet a beteg bazális tüneteiben (nehézlégzés, köhögés és/vagy köpetürítés) bekövetkező olyan mértékű változás jellemez, amely meghaladja az egyébként jellemző napszaki változások mértékét, akutan lép fel, és változtatást igényel a beteg szokványos kezelésében

68 A COPD akut exacerbációja diagnosztikájának algoritmusa M A G YA R K Ö Z L Ö N Y évi 210. szám 39. melléklet az 59/2015. (XII. 30.) EMMI rendelethez 36. melléklet a 31/2010. (V. 13.) EüM rendelethez

69 Az akut exacerbáció súlyosságának megítélése Az exacerbációt megelőző kórtörténet áttekintése A stabil állapot súlyosságnak megítélése,fev 1 - érték Korábbi exacerbációk gyakorisága,súlyossága,hospitalizációk szükségessége Az újonnan megjelent tünetek intenzitása,tartama Korábbi fenntartó kezelés A súlyosság jegyei Légzési segédizmok használata Paradox mellkasfal-mozgás Centrális cyanosis kialakulása/mélyülése Perifériás oedema kialakulása Haemodinamikai instabilitás Jobb szívfél-elégtelenség jelei ( juguláris vénás nyomás, tapintható máj, oedema ) Csökkent éberségi szint, zavart tudat

70 Minél súlyosabb a COPD, annál gyakoribbak az exacerbációk. Burge PS és mtsai: the ISOLDE TRAYEL BMJ 2000: 320: *** COPD (II-IV) = az akut exacerbációk átlagos gyakorisága 3/év (1-8 exacerbáció) és ezek felében nem fordulnak orvosi segitségért. Seemungal TAR,et al. AJRCCM :

71 A COPD akut exacerbációja Mortalitás Kórházi kezelést igénylő súlyos esetekben: 3-10% Intenzív légzésterápiát igénylő esetekben (65 évesnél idősebbek esetében): >30%

72 COPD akut exacerbáció: kórházi felvétel indikációi A tünetek intenzitásának markáns változása (pl.hirtelen kialakuló nyugalmi nehézlégzés) Súlyos stabil COPD (mint alap) A beteg állapota a megkezdett rohamoldó kezelésre nem javul Újonnan megjelenő fizikális jelek (cyanosis,perifériás oedema) Szignifikáns társbetegségek Gyakori exacerbációk Újonnan kialakult arrythmiák Diagnosztikus bizonytalanság Idős kor

73 A COPD exacerbációinak infekciós eredete A krónikus bronchitis exacerbációinak 80%-a infekciós eredetű: 40-50%-ban baktériumok (Haemophylus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae) 30%-ban vírusok (influenza, RSV) 5-10%-ban atípusos baktériumok (Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) az esetek 5-10%-ában egynél több patogén okozza az exacerbációt Sethi S. : Chest 2000: 117: 380S-385S

74 A COPD akut exacerbációinak klinikai, biokémiai és bakterológiai jellemzői purulens exacerbációk mucoid exacerbációk feltehetően bakteriális vs nem-bakteriálisak FEV 1 (% pred) 55.9 ± ± 23.0 Sputum színe sárga / zöld fehér Pozitív sputum-kultúrák (%) >10 7 cfu ml -1 baktérium a sputumban MPO ++ + IL Neutrofil elasztáz Gyógyulás antibiotikum? igen nélkül enyhe (+)-, mérsékelt (++)-, nagy növekedés (+++) Stockley RA (2000), Gomerz S (2001), Sethi S (2000)

75 A COPD exacerbációk hatásai Fokozzák a tüneteket Csökkentik a tüdőfunkciót Rontják az életminőséget Növelik a mortalitást Gyakoribb exacerbációk gyorsabb FEV 1 csökkenés A felépülés után a betegség progressziója felgyorsul Seemungal et al. AJRCCM 1998/2000 Donaldson et al. Thorax 2002 Fan et al. Chest 2002

76 Köszönöm a figyelmet!