ELNÖKI KÖSZÖNTÔ március 13-án és 14-én tartotta II. nagygyûlését a Magyar

Átírás

1 ELNÖKI KÖSZÖNTÔ KEDVES KOLLÉGÁK, KEDVES BARÁTAIM! március 13-án és 14-én tartotta II. nagygyûlését a Magyar Méh nyak kór ta ni és Kolposz kó pos Társaság (MMKT). A nagy gyû lés nek a Magyar Tudományos Akadémia felolvasóterme adott méltó helyszínt. Több mint százan jelentkeztek, és vettek részt a tudományos ülésen az ország minden részébôl. A tudományos rendezvény két, a terület nemzetközileg elismert kutatójának és gyakorlati szakemberének a társaság tiszteletbeli tagjává történô beiktatásával kezdôdött. Ezt kö ve tô en a tiszteletbeli tagok, Joe Jordan Angliából és Kari Syrjänen Finnor szág ból tartott elôadást a kolposzkópia szerepérôl, illetve a HPV-fertôzés kérdéseirôl. A tudományos ülés nagy teret szentelt a HPV-fertôzés és az azzal szembeni védôoltás legújabb kérdéseinek illetve eredményeinek. A fertôzés laboratóriumi meghatározása mellett részletesen esett szó a HPV-védôoltásról, azon belül az oltás hatásosságának immunológiai vonatkozásairól. A védôoltás kiterjesztése különbözô korcsoportokra biztosíthatja a népesség védettségét. Ennek jogi, törzskönyvi megszervezése még várat magára. A kongresszuson több elôadás tárgyalta a méhnyakrákszûrés mai helyzetének, és még inkább jövôbeni változásának kérdéseit. Jordan professzor elôadásából is egyértelmûen kiderült, hogy világviszonylatban a kolposzkópiát nem tekintik szûrô vizsgálatnak. Ma a konszenzus keresés arról szól, hogy a sejtvizsgálatok mellett, esetleg azok helyett, a HPV-meghatározás milyen szerepet töltsön be a méhnyakrák, illetve az azt meg elô zô állapotok szûrésében. Pontosítani kell a vizsgálatok kezdetének idôpontját és azok gyakoriságát. A HPV vizsgálatának szük sé ges sé gé rôl is állást kellene foglalni, és nem utolsósorban a kü lön bö zô törzsek jelenlétébôl adódó esetleges teendôk gyakorlati meghatározására is szükség lenne. Ezzel is segíteni tudnánk a nô gyó gyá szok irányába mind inkább erôsödô lakossági igény kielégítését. A várandósság és sejt-, illetve kolposzkópos vizsgálattal két elôadás foglalkozott. A nagygyûlés külön, részletekbe menôen tárgyalta a méhnyak és hüvely rákelôzô állapotainak, valamint a korai méhnyakrák diagnosztikai és kezelési kérdéseit. Különösen fontos, hogy ez utóbbi kezelésében a világszerte több elfogadott kezelési elvet használnak. Így szinte lehetetlen egy biztosan optimális kezelést javasolni. Egyéni mérlegelésen és technikai felkészültségen is múlik a betegek kezelése. A nagygyûlés alatt tartotta az MMKT Közgyûlését is. A Társaság leköszönô vezetôsége nevében Prof. dr. Paulin Ferenc elnök és Dr. Kis-Csitári István fôtitkár számolt be az elôzô közgyû lés tôl eltelt idôszak eseményeirôl. A Felügyelô Bizottság nevében Dr. Hetényi Gábor tette meg észrevételét. A társaság, a je lö lô bi zott ság segítségével megválasztotta a következô 3 év tiszt ség vi se lô it. A társaság új elnöke Dr. Siklós Pál lett, a választott elnök pedig Dr. Kis-Csitári István. A társaság az Alapító Okirat megváltoztatásával létrehozta a az MMKT tiszteletbeli elnöke tisztjét, és egyben Prof. dr. Bôsze Pétert megválasztotta a társaság tiszteletbeli elnökévé. Egyben felkérte ôt, hogy továbbra is tevékenyen használja fel kapcsolatait és szer ve zô kész ségét, elôsegítve a társaság munkáját. A társaság megválasztott elnökeként a tagság és a vezetôség segítségével szeretném megvalósítani a Magyar Nô gyó gyász Társaság Cervix Pathologiai Szekciójával az igen szoros együttmû kö dést, illetve két szervezet egyesülését. A nagy gyû lé sen és a közgyûlésen elhangzottak alapján egy ér tel mû, hogy a már évek óta tervezett lehetôség gyakorlatilag mindenki által támogatott ésszerû megoldása lenne az ezen a szûk területen dolgozó kollégák közös munkájának. Az MMKT célja lesz, a fentiek értelmében a méhnyakrákszûrés hazai gyakorlatát a nemzetközi gyakorlathoz igazítani, és a HPV-szûrés mindennapos alkalmazásának szükségességét meghatározni. A társaság figyelemmel kívánja követni a HPVvé dô ol tás sal kapcsolatos legújabb tudományos eredményeket, és azok alapján az oltás törzskönyvezési elôírásának megváltozására is javaslatot kíván tenni. Igen fontosnak gondolom a nôgyógyász szakorvos jelöltek és a fiatal nôgyógyász szakorvosok képzését és továbbképzését a kol posz kó pia terén. Ennek megfelelôen pont szer zô tanfolyamok rendszeres szervezése elengethetetlen. A társaság céljai elérésére szükséges valamilyen szintû anyagi fedezet létrehozása. Ennek megvalósítására elsôként a társaság tagjainak tagdíjbefizetésének rendezésére lesz szükség. Kedves Kollégák, a fenti célok megvalósítására kívánok magunknak jó munkát, együttmûködést és egészséget. Baráti üdvözlettel Dr. Siklós Pál, az MMKT elnöke március Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:3 3

2 ÖSSZEFOGLALÓ KÖZLEMÉNY Az kombinált fogamzásgátló tabletta szedése és a vénás tromboembólia elôfordulásának összefüggése CSERMELY TAMÁS DR. PTE OEKK Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika, Pécs A vénás tromboembólia (VTE) fiatal, fogamzásgátlót nem szedô nôk esetében ritka megbetegedés, gyakorisága kb. 5/ nôév. A VTE kockázata várandósoknál ennél jóval nagyobb, mintegy 60/ nôév (1). A fogamzásgátló tabletta szedésének VTE-t befolyásoló hatását vizsgáló, 1995 elôtt végzett népességi vizsgálatok azt mutatták, hogy a kis mennyi sé gû ( 30 µg eti nil ösz tra di ol), második generációs progesztagént (levonor geszt rel) tartalmazó fogamzásgátló tabletta VTE-kockázata megközelítôleg 15-20/ nôév (2). Néhány 1995-ben megjelent vizsgálat azonban arról számolt be, hogy a harmadik generációs dezogesztrelt vagy gesztodént tartalmazó tablettákat szedô nôk VTE-kockázata nagyobb: 30/ nôév (3-6). Ezek a közlemények vezettek a fogamzásgátló-pánik ( pillscare ) néven emlegetett jelenséghez; 1995 után, több országban nôk százezrei hagyták abba a (fôleg harmadik generációs gesztagént tartalmazó) fogamzásgátló tabletták szedését. Hatalmas vitákat váltott ki, hogy milyen lehetséges torzító ténye zôk játszhattak szerepet az új gesztagének fokozott VTEkockázatáról beszámoló eredményekben, illetve, hogy milyen té nye zô ket nem vettek figyelembe a fent említett fogamzásgátló-pánikot kiváltó, eredeti, 1995-ös tanulmányokban. A vizsgálatok elemzésekor három jól meghatározható torzításra derült fény: 1. Egészséges felhasználók effektusa Amíg a harmadik generációs gesztagének megjelenésével a felírók ezeket a készítményeket részesítették elônyben az új tab letta sze dôk indításánál, addig második generációsokat továbbra is a régebb óta fogamzásgátlót szedôknek rendelték után fény derült arra is, hogy a VTE elôfordulásának veszélye a szedés elsô évében a legnagyobb, így érthetô módon viszonylag Levelezési cím: Dr. Csermely Tamás PTE OEKK Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika 7624 Pécs, Édesanyák útja 17. Telefon: (36-72) E-posta: csertam@fre .hu nagyobb arányban fordult elô VTE az újonnan szedôk körében, mint a már régebb óta szedôk között. A régebb óta második generációs készítményt használók voltaképpen egészségesebb népességet képviseltek: a kockázati csoportban itt már a tabletta szedésének kezdetekor elôfordult a VTE. 2. Gyógyszerfelírási torzítás A harmadik generációs fogamzásgátló tabletták bevezetésével elterjedt az a nézet, hogy mivel újabbak, valószínûleg biztonságosabbak is. Ezért ilyen fogamzásgátló tablettát kaptak azok a nôk, akiknél eleve nagyobb volt a VTE veszélye, illetve a nagy kockázatú nôket a második generációsról a harmadik generációs fogamzásgátló tablettára váltották. 3. Beutalási torzítás Mivel a harmadik generációs fogamzásgátló tablettát szedô nôk körében több volt a veszélyeztetett, ezért ôket (a második generációs tablettát szedô nôkkel ellentétben) már enyhébb tünetek jelentkezésekor kórházba utalták. Különösen az a tény szolgáltatott alapot a vitára, hogy a késôb bi vizsgálatoknál, jobban ellenôrizve a felismert torzító ténye zô ket, általában nem észleltek különbséget a második és harmadik generációs fogamzásgátló tabletták VTE-kockázata között. Ráadásul, 2000-ben a British Medical Journalban megjelent tanulmány szerint, a várakozásokkal ellentétben, nem volt változás a VTE elôfordulási gyakoriságában az 1995-ös fogamzásgátló-pánikot megelôzô és az azt követô két éves idô sza kot összehasonlítva (7). A zûrzavart kiváltó cikkek hatására ugyanis az Egyesült Királyságban nôk ezrei hagyták abba a harmadik generációs gesztagént tartalmazó tabletta szedését, és így november és december között a gesztodén vagy dezogesztrelt tartalmazó fogamzásgátló tabletták felírása 53,4%-ról 14,0%-ra esett vissza. Ha a második generációs gesztagént (levonorgesztrel) tartalmazó tabletták tényleg biztonságosabbak lennének, akkor joggal várhatnánk, hogy a feltételezett nagyobb kockázatú harmadik generációs szerek visszaszorulásával a VTE-esetek számának csökkenni kellett volna. Azonban a fogamzásgátló-pánikot megelôzô két év adatait összehasonlítva az azt követô idôszakkal, nem volt szá- Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:5 7 5

3 Csermely T mot te vô különbség a VTE-gyakoriság tekintetében (34, illetve 36/ nôév) (7). Újabb tanulmányokban a 30 kg/m²-t meghaladó test tö meg indexet (BMI) és a dohányzást azonosították, mint a VTE je lentôs kockázati tényezôit kombinált fogamzásgátló tablettát szedô nôk nél (3, 8-10). Ha a BMI eléri, vagy meghaladja a 35-öt, akkor a VTE veszélye négyszeresére emelkedik, míg 30 és 35 közötti BMI kétszeres kockázatot jelent a fogamzásgátlót nem szedô nôk höz képest. Azok a nôk, akik BMI-je meghaladja a 25- öt, Jick és munkatársai (11) vizsgálata szerint hatszoros VTEkockázattal, míg a dohányzó nôk kétszeres VTE-veszéllyel számolhatnak, amit Farmer és munkatársai (8) is alátámasztottak. Lidegaard és munkatársai (10) vizsgálata kétszeres kockázatot mutatott a 25-öt meghaladó BMI-jû nôk esetében, míg a 30 feletti BMI négyszeres veszélyt jelentett. Ez a vizsgálat ugyancsak kétszeres kockázatot mutatott ki a dohányzó nôknél. A nemrégiben közreadott European Active Surveillance Study on Oral Contraceptives (EURAS) vizsgálat adatai szintén azt igazolták, hogy nincs különbség a második és harmadik generációs fogamzásgátló tabletták VTE-veszélye között. Az EURAS vizsgálata 2000 és 2006 között nô bevonásával és nyomon követésével, összesen (!) nôévnyi adatot foglalt magába. A vizsgálat célja az volt, hogy felmérje a fogamzásgátló tabletták szedése mellett bekövetkezô szív és érrendszeri történéseket, összehasonlítva a drospirenon, levonorgesztrel és egyéb használatban lévô (harmadik generációs) szerek ilyen irányú hatását. A vizsgálat mérete, az összegyûjtött adatok nagysága és az a tény, hogy csak a bevont nôk 2,4%-át nem sikerült követni, mind a vizsgálat jelentôségét támasztják alá (9). Amint azt már a korábbi szív és érrendszeri kockázattal foglalkozó tanulmányok is megjegyezték, az újabb készítmények használói veszélyeztetettebbek voltak (pl. a túlsúlyos vagy dohányzó nô nagyobb valószínûséggel kap újabb szert). Heinemann és munkatársai (2) vizsgálatából az derült ki, hogy az kombinált fogamzásgátló tablettát szedô nôknek, függetlenül attól, hogy milyen készítményt használtak, egyformán fokozottabb a VTEkockázata, körülbelül 90/ nôév. Ha a BMI eléri vagy meghaladja a 30-at, akkor a veszély 230/ nôévre nô. Ez háromszoros növekedést jelent azokhoz a nôkhöz képest, akik BMI-je 20 és 25 között van. A vizsgálat szerint a korosodás szintén jelentôs kockázati tényezô. Heinemann és munkatársai (2) tanulmányában azonban a VTE elôfordulása az átlagosan elfogadottnál eleve nagyobbnak bizonyult: a fogamzásgátló tablettát nem szedô nôk VTE-kockázata 44/ nôév volt, míg várandósoknál a veszély 291/ nôévre emelkedett. Az artériás tromboembólia veszélye egyik készítmény esetében sem nôtt (a fogamzásgátlót nem szedô nôk kockázatához viszonyítva). Általában úgy tartják, hogy az artériás és vénás trombózis kockázati tényezôi különbözôek. A közelmúltban felismerték azonban, hogy vannak olyan állapotok, melyeket eddig csak az artériás tromboembóliás betegségek veszélyei között soroltak fel, de valójában a VTE kockázatát is növelik. Három cikk is megjelent az elmúlt két évben ebben a témában, amelyek azt sugallják, hogy a dohányzás, a magas vérnyomás, a cukorbetegség és az elhízás összefüggést mutatnak a VTE kialakulásával. A három tanulmány: Ageno és munkatársai (12) szisztematikus összefoglalója (metaanalízis) és Pomp és munkatársai (13-14) két eset-ellenôrzött vizsgálata. Bár az utóbbiak megtervezésében fellelhetôk bizonyos hibák, ezek azonban csak csökkentették a lehetséges különbséget az egyes csoportok között. Azok a dohányzó nôk, akik nem szedtek fogamzásgátló tablettát, kétszeres VTE-veszélynek voltak kitéve, mint a nem dohányzó, fogamzásgátlót nem szedô nôk, míg a dohányzó, fogamzásgátlót szedô nôk VTE-kockázata az elôzô csoporthoz képest nyolcszoros volt. Ez azt jelenti, hogy szinergizmus van a dohányzás és fogamzásgátló tabletta között a VTE-kockázat tekintetében. A VTE-kockázat és a dohányzás összefüggése további le hetô sé ge ket vetett fel a korábban már szintén vizsgált felírási torzítással kapcsolatban. A harmadik generációs fogamzásgátló tablettákat tulajdonképpen úgy vezették be a piacra, hogy biztonságosabbak, mint a második generációs fogamzásgátló szerek, ha olyan nôk fogamzásgátlását szeretnénk biztosítani, akiknek artériás trombózisra hajlamosak, tehát például dohányoznak. Azonban, ha a dohányzás nemcsak az artériás, hanem a vénás tromboembólia veszélyét is növeli, és a legtöbb dohányzó nô a fentiek értelmében elsôsorban harmadik generációs fogamzásgátló tablettát kapott, akkor a dohányzás okozta veszély hozzájárulhatott a harmadik generációs fogamzásgátlók látszólagos VTE-kockázatának emelkedéséhez. Az EURAS vizsgálat (15) elsô eredményeinek megjelenése után, 2004-ben az angol gyógyszerbiztonsági bizottság (UK Committee on Safety of Medicines) kiadott egy irányelvet, miiszerint a VTE-kockázat minden forgalomban lévô fogamzásgátló tablettára nézve hasonló, és hogy az kombinált fogamzásgátló tablettákat körültekintôen kell felírni elhízott (BMI >30) nôk nek. Tíz évvel ezelôtt még nem nagyon volt más lehetôség, mint az kombinált fogamzásgátló tabletták szedése. Ma már létezik néhány hatékony és egyszerû, csak gesztagént tartalmazó módszer, amelyek nem növelik a VTE kockázatát. Ugyancsak figyelembe kell vennünk azokat a bizonyítékokat, miszerint a tromboembóliára hajlamosabb nôknek a harmadik generációs kombinált fogamzásgátló tabletták valószínûleg biztonságosabbak. A Transnational Study (4) statisztikailag szignifikáns csökkenést talált a szívinfarktus kockázatában a dezogesztrelt és gesztodént tartalmazó fogamzásgátló tablettát szedô nôk esetében. Az ún. MICA-studynak (16) nem sikerült igazolni a két generáció közti különbséget. Azonban a legújabb vizsgálat szignifikánsan emelkedett szívinfarktus veszélyt állapított meg a második generációs fogamzásgátló tablettát szedô nôknél, míg a harmadik generációs fogamzásgátlót használók esetében nem fokozódott a veszély (17). A HDL-Atheroscleo- 6 Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:5 7

4 Az kombinált fogamzásgátló tabletta szedése és a vénás tromboembólia elôfordulásának összefüggése rosis Treatment Study statint és niacint használt a HDL-szint emelésére, ami a koszorúér-betegség elôfordulásának csökkenéséhez vetetett. Ez a nagyszabású vizsgálat végre bizonyította, hogy nemcsak elméletrôl van szó, hanem a fogamzásgátlók ténylegesen növelik a HDL-szintet (18). A harmadik generációs kombinált fogamzásgátló tablettáknak számos elô nyük van: az életminôséget sok tekintetben javítják, ám ezt sajnos nehéz számszerûsíteni. Amellett, hogy szabályozzák a vérzést, kevésbé okoznak androgénszerû mellékhatásokat, mint a második generációs fogamzásgátló tabletták, így elô nyö seb bek azoknak a nôknek, akik bôr- vagy súlyproblémákkal küzdenek (19). Az kombinált fogamzásgátló tabletták mindegyike viszonylagos, de valós VTE-kockázatot jelent, és ezt el kell magyaráznunk a fogamzásgátló tablettát használó nôknek! Tisztában kell lennünk a VTE-kockázat tényezôivel, különös tekintettel a családi kórelôz mény ben elôforduló, 45 év alatti (!), szülônél bekövetkezett VTE-vel! Szûrés thrombophiliára ma már bizonyítottan felesleges (20), de hasznos lehet a veszélyeztetetteknél. Ugyanakkor tény az is, hogy a negatív eredmény nem kizáró tényezô, hiszen azon nôknek is csak 50%-ban pozitív a thrombophilia tesztje, akiknek már volt VTE-jük. Mind az elhízás (BMI >30), mind a nö vek vô életkor (35 év felett), és az erôs dohányzás (>35 szál/ nap) is jelentôs VTE-kockázati tényezôk. Ugyancsak figyelembe kell vennünk, hogy a nagy kockázatú nôk esetében, mint hatékony fogamzásgátló módszerek, ma már a csak progesztagént tartalmazó készítmények is rendelkezésre állnak. IRODALOM 1. European Agency for the Evaluation of Medicinal Products, Committee for Proprietary Products. Public Assessment Report. August Heinemann LA, Dinger JC. Range of published estimates of venous thromboembolism indidence in young women. Contraception 2007;75: Jick H, Kaye JA, Vasilakis-Scaramozza C, Jick SS. Risk of VTE among users of third generation oral contraceptives compared with users of oral contraceptives with levonorgestrel before and after 1995: cohort and casecontrol analysis. BMJ 2000;321: Spitzer WO, Lewis MA, Heinemann LAJ, et al. Third generation oral contraceptives and risk of venous thromboembolic disorders: an international case-control study. BMJ 1996;312: World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives: results of international multicentre casecontrol study. Lancet 1995;346: World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Effects of different progesting in low oestrogen oral contraceptives on venous thromboembolic disease. Lancet 1995;346: Farmer RDT, Williams TJ, Simpson EL, Nightingale AL. The effect of the 1995 pill scare on rates of venous thromboembolism among women taking combined oral contraceptives: analysis of General Practice Research Database. BMJ 2000;321: Farmer RDT, Lawrenson RA, Todd JC, et al. A comparison of the risks of venous thromboembolic disease in association with different combined oral contraceptives. Br J Clin Pharmcol 2000;49: Dinger JC, Heinemann LA, Kuhl-Habich D. The safety of a drospirenone-containing oral contraceptive: final results from the European Active Surveillance study on Oral Contraceptives based on 142,475 women-years of observation. Contraception 2007;75: Lidegaard O, Edstrom B, Kreiner S. Oral Contraceptives and venous thromboembolism: a five year national case-control study. Contraception 2002;65: Jick H, Jick SS, Gurewich V, et al. Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with differing progestagen components. Lancet 1995;346: Ageno W, Becattini C, Brighton T, et al. Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation 2008;117: Pomp ER, Rosendaal FR, Doggen CJM. Smoking increases the risk of venous thrombosis and acts synergistically with oral contraceptive use. Am J Heamotol 2008;83: Pomp ER, Le Cessie S, Rosendaal FR, Doggen CJM. Risk of venous thrombosis: obesity and its joint effect with oral contraceptive use and prothrombotic mutations. Br J Haematol 2007;139: Committee on Safety of Medicines. Combined oral contraceptives: venous thromboembolism. Curr Prob Pharmacovigilance 2004;30: Dunn N. Oral contraceptives and myocardial infarction: results of the MICA case-control study. BMJ 1999;318: Tanis BC, van den Bosch MAAJ, Kemmeren JM, et al. Oral contraceptives and the risk of myocardial infarction. New Enlg J Med 2001;345: Brown BG, Zhao XQ, Chait A, et al. Simvastatin and Niacin, antioxidant vitamins, or the combination for the prevention of coronary disease. NEJM 2001;345: Szarewski A, Mansour D. The pill scare : Responses of authorities, doctors, and patients using oral contraception. Hum Reprod 1999;5: Ridker PM, Miletich JP, Hennekens CH, et al. Ethnic distribution of factor V Leiden in 4047 men and women Implications for venous thromboembolism screening JAMA 1997;277: Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:5 7 7

5 Szerzô A POZITRON DIAGNOSZTIKA LEVELESLÁDÁJÁBÓL A PET-CT-vizsgálat szerepe nôgyógyászati daganatoknál Kajáry Kornélia dr., Lengyel Zsolt dr., Molnár Péter dr., Szakáll Szabolcs dr. Pozitron Diagnosztika Kft. PET-CT Központ, Budapest A pozitronemissziós tomográfia (PET) a nukleáris medicina eljárásai közé tartozó képalkotó módszer, melyhez igen rövid (jel lem zô en <2 óra) fizikai felezési idejû radioaktív izotópra van szükség. A PET-bôl ki fej lô dô PET-CT már olyan többoldalú eljárás, amely egyszerre képes anatómiai (CT) és mûködési (PET) adatokat szolgáltatni az egész test rôl. Annak magyarázata, hogy a módszer elsôsorban a da ga nat gyógyá szat ban terjedt el, a leggyakrabban alkalmazott nyom jel zô mo le kula, a 18-fluoro-dezoxi-glükóz (FDG) tulajdonságaiban rejlik. Ma már bizonyított, hogy a gyors fej lô dé sen keresztülment PET-CT együttes vizsgálatnak onkológiai javallatokban a fajlagossága (specificitása) és az érzékenysége (szenzitivitása) is nagyobb, mint a külön-külön elvégzett PET- és CT-vizsgálatoknak. A nemzetközi irodalmi adatok figyelembe vételével összeállított as javallati kör szerint az OEP nyolcféle rosszindulatú daganat esetén fizeti a stádium megállapítása és a kezelést kö ve tô ellenôrzés céljából végzett PET-CT-vizsgálatokat. A nô gyó gyá sza ti betegségek közül az em lô rák és a méh nyak rák tartozik ezek közé. Az emlôdaganatok különbözô mértékben halmozhatják az FDG-t attól függôen, hogy milyen szövettani típusba tartoznak: a duktális rákok FDGfelvétele általában nagyobb, mint a lo bu lá ris oké (1). Emlôdaganatoknál el sô sor ban a távoli áttétek, ille tô leg a kiújulások felismerésében, valamint a kezelés hatékonyságának megítélésében jelentôs a PET-CT (2-3). A jö vô ben ebben a betegcsoportban is ígéretesnek tûnik a PET-CT felhasználása a besugárzandó terület meghatározásában. A méhnyakrák a nôk második leggyakoribb daganata. Nemzetközi adatok alapján megállapíthatjuk, hogy a nyirokcsomóáttétek felismerésében a PET-CT pontosabb, mint a CT és a PET külön-külön (4-5). Néhány tanulmány szerint ebben a tekintetben a PET-CT az MR-nél is pontosabb, de ennek eldöntéséhez még további vizsgálatok szükségesek (6). Bár a kismedencei, illetve pa ra aor ti kus nyirokcsomók érintettségének mértéke nem változtatja meg a stádiumot, a kezelési tervet módosíthatja. A vizsgálatok arra is utalnak, hogy a méhnyálkahártyarák és környéki áttéteinek felfedezésében az MR és a PET-CT pontossága között nincs lényeges különbség, a távoli áttétek felismerésében azonban a PET-CT, az egésztest-leképezésbôl adódóan, érzékenyebb és megbízhatóbb is (7). A petefészekrák vonatkozásában kevés adatot közöltek: ezek azt mutatják, hogy a PET-CT-vel a betegség jobban kór is méz he tô, mint az önálló CTvizsgálattal (8). Adatok szólnak amellett is, hogy az intravénás rtg-kontrasztanyag adásával kiegészített PET-CT-vizsgálat pontosabb, mint az önálló CT vagy az intravénás rtg-kontrasztanyag adása nélküli PET-CTvizsgálat (9). Ugyanakkor, egy nemrégiben megjelent tanulmány szerint a pete fé szek-daganatok helyi és hasüregi kiújulásainak észrevételében az MR-vizsgálat a PET-CT-nél érzékenyebb és megbízhatóbb (10). Fontos megemlítenünk, hogy a PET-CT a fogamzó korú nôk nél a méhtest- és a petefészekrák kórismézésében korlátozott értékû, mivel a daganatos ere de tû FDG-halmozás nem különíthetô el a havivérzéssel össze füg gô méh- és petefészekbeli halmozásoktól (11). Az ivarérett korúak méh nyak rák já nál elô for du ló halmozódás a méhnyálkahártyában, nem feltétlenül jelenti a rákos folyamat méhnyálkahártyára terjedését. A változókorú nôk nél ugyanakkor a petefészekben és a méhtestben észlelt halmozás is mindig a rosszindulatúság lehetôségét veti fel. Összegezve elmondható, hogy az FDG-vel végzett PET-CT-vizsgálat a méh nyak-, a méhtest- és a petefészekrákok stádiumának megállapítására, és fôleg a kiújulások felfedezésére ajánlható eljárás, amennyiben a CT- és MR-vizsgálat negatív vagy nem egy ér tel mû. A fenti daganatok távoli áttéteinek kimutatásában pedig a PET-CT egyértelmûen elô nyö sebb, mert egyetlen vizsgálattal pontosabb kórismézést tesz le he tô vé, mint az ilyen célból szokásosan alkalmazott, egymást kö ve tô képalkotó eljárások. IRODALOM 1. Buck A, Schirrmeister H, Kühn T, et al. FDG uptake in breast cancer: correlation with biological and clinical prognostic parameters. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2002;29(10): Rosen EL, Eubank WB, Mankoff DA, et al. FDG PET, PET-CT and breast cancer imaging. Radiographics 2007;27(Suppl1):S Groheux D, Moretti JL, Baillet G, et al. Effect of (18)F-FDG PET/CT imaging in patients with clinical Stage II and III breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008;71(3): Yildirim Y, Sehirali S, Avci ME, et al. Integrated PET/CT for the evaluation of para-aortic nodal metastasis in locally advanced cervical cancer patients with negative conventional CT findings. Gynecol Oncol 2008;108(1): Kitajima K, Murakami K, Yamasaki E, et al. Performance of FDG- PET/CT for diagnosis of recurrent uterine cervical cancer. Eur Radiol 2008doi: /s Choi HJ, Roh JW, Seo SS, et al. Comparison of the accuracy of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the presurgical detection of lymph node metastases in patients with uterine cervical carcinoma: a prospective study. Cancer 2006;106(4): Park JY, Kim EN, Kim DY, et al. Comparison of the validity of magnetic resonance imaging and positron emission tomography/computed tomography in the preoperative evaluation of patients with uterine corpus cancer. Gynecol Oncol 2008;108(3): Sebastian S, Lee SI, Horowitz NS, et al. PET-CT vs. CT alone in ovarian cancer recurrence. Abdom Imaging 2008;33(1): Kitajima K, Murakami K, Yamasaki E, et al. Performance of integrated FDG-PET/contrast-enhanced CT in the diagnosis of recurrent ovarian cancer: comparison with integrated FDG-PET/non-contrast-enhanced CT and enhanced CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2008;35(8): Kim CK, Park BK, Choi JY, et al. Detection of recurrent ovarian cancer at MRI: comparison with integrated PET/CT. J Comput Assist Tomogr 2007;31(6): Lerman H, Metser U, Grisaru D, et al. Normal and abnormal 18F- FDG endometrial and ovarian uptake in pre- and postmenopausal patients: assessment by PET/CT. J Nucl Med 2004;45(2): Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:8

6 SZAKMAI IRÁNYELVEK A méhnyakrák szûrésének szempontjai: hazai irányelvek A Szülészeti és Nôgyógyászati Szakmai Kollégium útmutatója ÖSSZEÁLLÍTOTTA: BÔSZE PÉTER DR., GÔCZE PÉTER DR., HERNÁDI ZOLTÁN DR., PAP KÁROLY DR., UNGÁR LÁSZLÓ DR. BEVEZETÉS Meghatározás szerint a szûrés a tünetmentes népesség vizsgálata valamilyen betegség elô- és/vagy korai állapotának felfedezése, a betegség kivédése vagy eredményes gyógyítása, illetôleg a betegség okozta halálozás csökkentése végett. Ennek értelmében a nôgyógyászati rákszûrés csak a méh nyak rák szû rés re vonatkozik. A méhnyakrákszûrést a nôgyógyászati vizsgálat részeként végezzük. Ekként a méhnyakrák szûrésnél a szeméremtest, a hüvely, a méhtest, a függelékek és az emlôk felôl is tájékozódunk, ezek kezdeti, még eredményesen kezelhetô, daganatos elváltozásainak némelyikét is felfedezhetjük. Ez azonban a szûrés fogalmába nem illeszthetô, statisztikai álláspont szerint nem te kint he tô rákszûrésnek. Miután a nô gyó gyá sza ti vizsgálathoz a kol posz kó pia is hozzátartozik, a nô gyó gyá sza ti rák szû rés a gyakorlatban a méhnyak sejtkenet- (citológiai) és kol posz kópiai vizsgálatát is magába foglalja. Megjegyzés: A kolposzkópiának, mint rákszûrési módszernek a hatékonyságát elôre te kin tô, véletlen beválasztásos vagy más népességi vizsgálatokkal nem tanulmányozták, ezért statisztikai értelemben vett a tényekre alapozott orvoslás eszméje szerinti értékét nem lehet megállapítani. Használhatóságáról inkább tapasztalat és résztanulmányok alapján alkothatunk véleményt. Megállapítható, hogy a kol poszkó pia a CIN felismerésének érzékeny módszere, az elváltozást olyan esetekben is gyakorta jelezi, amikor a sejtkenet negatív (1). A kolposzkópia hazai hagyománya közel egy évszázados, elhagyása a statisztikai tény sze rû ség hiánya ellenére sem lenne megalapozott. Ugyanis, amíg népességi (elô re te kin tô, véletlen beválasztásos stb.) tanulmányok nem igazolják, hogy a kolposz kó piai alkalmazása a méhnyakrák szûrésében nem hatékony, elhagyása hiba lenne, s talán etikailag is megkérdôjelezhetô. Amiért valamit részletesen nem tanulmányoztak, az még nem jelenti azt, hogy az a valami nem jó. A szûrésen megjelent nôknél a nem nôgyógyászati rákszûrésen való részvételre (mammográfia, szájüregi rákok szûrése, vastagbélrák-szûrés, melanomaszûrés) a szûrést végzô szakember felhívhatja a figyelmet. A MÉHNYAKRÁKSZÛRÉS HAZAI IRÁNYELVEI A méhnyakrák szûré sé nek ajánlott hazai alapirányelveit a folyamatábra összegezi. SZOKÁSOS SZÛRÉS (KOLPOSZKÓPIA ÉS A SEJTKENET IS NEGATÍV) A ne mi élet a lányok többsége tizenéves korban kezdi, következésképpen már a tizenévesek is fertôzôd(het)nek HPV-vel. Ezért célsze rû a nôgyógyászati rákszûrést két évvel a nemi élet megkezdése után, de legkésôbb a 21. életévtôl elkezdeni. ASC ASC-US ASC-H SIL LSIL HSIL AGC AGC-NOS AGC-FN AIS atypical squamous cells (kóros laphámsejtek) atypical squamous cells of undetremined significance (bizonytalanul meg ítél he tô kóros laphámsejtek) atypical squamous cells, cannot rule out high-grade squamous intraepithelial lesion (nem egyértelmûen megítélhetô, de a súlyos laphámelváltozás nem zárható ki) squamous intraepithelial lesions (laphámbeli elváltozások) low-grade squamous intraepithelial lesions, mild dyskaryosis (CIN1-nek meg fe le lô sejteltérések) high-grade squamous intraepithelial lesions, sever atypia (CIN2/3-nak meg fe le lô sejteltérések) atypical glandular cells (kóros mirigyhámsejtek) atypical glandular cells, not otherweis specified (bizonytalanul meg ítél he tô kóros mirigyhámsejtek) atypical glandular cells, favour neoplasia (nem egyértelmûen meg ítél he tô, de a mirigyrák lehetôségét felvetô sejteltérés) endocervical adenocarcinoma in situ (hámbeli mirigyrák) A fiatal nôknél évente javasolt nôgyógyászati rákszûrés, s amennyiben a méhnyak a kolposzkóppal is épnek látszik, a sejtkenetet elegendô kétévenként venni. Ha a sejtvizsgálat három egymás utáni alkalommal negatív és kolposzkópiai eltérés sincs, súlyos elváltozás kialakulása három éven belül nem va lószí nû, ezért a háromévenkénti sejtkenetvizsgálat teljesen meg fele lô. A változókorúaknál, ha a kolposzkópia negatív, elegendô a háromévenkénti kenetvétel. Magyarázat: A fiatalok HPV-fertôzöttsége nagyon gyakori, s a nagy kockázatú HPV-vel fertôzötteknél súlyos elváltozás viszonylag rövid idô alatt akár két éven belül is kialakulhat, a változókor után ez a veszély már elhanyagolható, ezért a szû ré sek közötti idôtartam három évre biztonsággal kiterjeszthetô. Hatvanöt éves kor felett, ha nemi kapcsolat már nincs, és a korábbi szûrések eredményei negatívak voltak, további szûrés célsze rût len, de egyedileg elvégezhetô. A POZITÍV LELET ÉRTÉKELÉSÉNEK SZEMPONTJAI ÉS A TEENDÔK A te en dôket két részre oszthatjuk: a) alapteendôk, amelyeket min den kinél alkalmazunk az folyamatábra ezeket mutatja, és b) további te en dôk, amelyek egyedileg mérlegelendôk a beteg és az orvos közös döntése szerint, ezek ezért nem építhetôk be a szokványos szûrési útmutatókba. 1. SEJTKENETNEGATÍV, POZITÍV KOLPOSZKÓPIA Az ún. sejtnegatív, pozitív kol posz kó pia olyan kolposzkóppal felismerhetô kó- Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:

7 Bôsze P és munkatársai ros, rák elô zô állapotokra jel lem zô hámeltérések (mozaikosság, pontozottság, ecet sav po zi tí vi tás stb.) elôfordulása, amelyeknél a sejt ke ne tek ben kóros sejtek nem fedezhetôk fel. Az értékelés szempontjai: Az ilyen esetek 30-50%-a nem CIN/GCIN (cervicalis intraepithelialis neoplasia, glandularis cervicalis intraepithelialis neoplasia), hanem jóindulatú hámeltérés, legiinkább hámátalakulás (metaplasia) következménye. Hozzávetôlegesen 40%-a CIN1, CIN2/3 pedig legfeljebb 10%-ban fordul elô, s ezek zöme is visszafejlôdik (1). A nagy kockázatú HPV csak a CIN/GCIN eseteiben mutatható ki, a kis kockázatúak egyéb jóindulatú hámbetegségeknél (függölyszerû átalakulás [condyloma] stb.) fordulnak elô. A hámátalakulás esetei rendre HPV-negatívak. Enyhe sejtkenetnegatív mozaikosság, pontozottság stb. jóindulatú, sôt élettani hámát ala ku lá sok mellett is hosszú évekig megmaradhat, különösen fiataloknál. Az effélék egyik különleges példája az ún. veleszületett átalakulási sáv (congenital transgformation zone, CTZ). TEENDÔK (FOLYAMATÁBRA): HPV-MEGHATÁROZÁS a) Ha nagy kockázatú HPV nem mutatható ki, hat hónaponként kolposzkópia és sejtkenet, évente HPV-vizsgálat javasolt. Ha a kol posz kóp pal látott elváltozás megszûnik és a sejtkenet is negatív, visszatérhetünk a szokásos szûrésre. Amennyiben a kol posz kóp pal észlelhetô elváltozás súlyosbodik (durva mozaikosság, pontozottság, felszíni egyenetlenség stb.) vagy sejteltérés alakul ki, szövettani vizsgálat szükséges (ld. lejjebb). b) Ha nagy kockázatú HPV igazolható, hathavonta sejtkenet, kol posz kó pia és HPV-meghatározás is szükséges. A pozitív kol posz kó pia önmagában, még a nagy kockázatú HPV jelenlétében sem képez azonnali mûtéti javallatot, ám, ha a kol poszkóp pal látott elváltozás két év után is változatlanul megmarad és a nagy kockázatú HPV is kimutatható, a célzott kimetszés a negatív sejtkenet ellenére is javasolt. Ha a rákelôzô állapot súlyosbodik, a kenetben a kóros sejtek csakhamar megjelennek (LSIL, HSIL, AIS), s a kolposzkóppal látott elváltozások is rendre súlyosbodnak. A folyamat visszafejlôdésének a HPVvizsgálat negatívvá válása az elsô jele. 2. ENYHE FOKÚ SEJTELVÁLTOZÁSOK (ASC-US, LSIL) Az ASC-US- és az LSIL-kenetek klinikai megítélése hoz zá vetô le ge sen egyforma (a súlyos CIN kialakulásának veszélye a nagy kockázatú HPV-pozitív ASC-US-keneteknél 28%, LSILkeneteknél 27%); ez indokolja együttes tárgyalásukat (2-3). Jóllehet a nemzetközi útmutatókban külön-külön csoportot képeznek, az irányelvek gyakorlatilag csak a kolposzkópiára utalás javallatában különböznek. Az ilyen keneteket többnyire P3-nak, de idônként P2-nek ASC-US/LSIL kiegészítéssel is véleményezik, noha ez szükségtelen. Az értékelés szempontjai: ASC-US-kenetek: Ezek a kenetek az összes sejtkenet ~5%-át teszik ki, vagyis megle he tô sen gyakoriak, következésképpen jelentôsen megterhelik a szûrési rendszert. A kóros sejteltérést mutató keneteknek pedig az 50%-a az ASC-US. Az ASC-US-kenetek 5-15%-ában fordul elô súlyos CIN, illetve a súlyos CIN kialakulásával a sejtvizsgálatot követô egy-két évben 5-15%-ban számolhatunk (4-5), a nagy kockázatú HPV-pozitív ASC-US keneteknél 26%-ban (2). A rák lehetôsége elhanyagolható (6). A nagy kockázatú HPV-k az ASC-US csoportban átlagosan 40-50%-ban találhatók, a ser dü lô ko rú ak nál azonban akár az esetek 70-75%-ában is (7-9). A serdülôkorúak HPV-fer tô zései csaknem mindig átmenetiek. LSIL-kenetek: Az LSIL-sejtkenet gyakorisága hozzávetôlegesen 2%, de a HPVvel erôsen fertôzött népességben ennél több is lehet (10). A éveseknél háromszor olyan gyakori (3,9%), mint a éveseknél (1,3%) (11). Az Egyesült Államokban az LSIL-kenetek száma az utóbbi évtizedben megkétszerezôdött, feltételezhetôen a folyadékalapú kenetvizsgálatok elterjedése miatt (12). Jone és munkatársainak (13) több mint tizenhatezer esetet felölelô vizsgálata szerint a CIN2 az LSIL-esetek 15%-ában, a CIN3 pedig 12%-ban fordul elô. A os Amerikai Útmutató ennél kisebb arányt ad meg: a súlyos CIN az LSIL-esetek 12-16%-ában alakul ki (14), a 20 évnél fiatalabbaknál azonban csak 7%-ban (3). A LSIL hátterében minden életkorban a CIN1 a leggyakoribb (~70%), a fiataloknál különösen. A CIN1/2 elváltozások fele két éven belül gyógyul, tíz éven belül pedig közel 85-90%-uk tûnik el, és csak töredékükbôl (0,1%) keletkezik rák 24 hónapon belül, de tíz év alatt is csak 0,4%-uk alakul méhnyakrákká (15). A változókor után az LSIL-kenetek hátterében álló CIN2/3 esetek elôfordulása ritkább, mint a fogamzó korúaknál (16). Várandósok LSIL-keneteinek hátterében 90%-ban fordult elô CIN1, rák egyszer sem (8, 17). A nagy kockázatú HPV az LSIL-kenetekben nagyjából 80-85%-ban mutatható ki a 35 évnél fiatalabbaknál és 40%-ban a 35 év felettiekben (5, 18-19). Fiataloknál az LSIL-kenetek több mint 90%-ban negatívvá válnak három éven belül (60%-ban egy év alatt); idôsebbeknél az arány valamivel kisebb (70-75%) (20). A ser dü lô ko rú ak nál az LSIL a HPV-fertôzéssel együtt átlagosan nyolc hónap alatt lezajlik (21). A dohányzás a HPV-vel fertôzötteknél elôsegíti az LSIL kialakulását. Megjegyzés: A nagy kockázatú HPV-negatív ASCUS/LSIL-kenetek rendre valamilyen jóindulatú hámelváltozás (hámátalakulás [metaplasia], szarusodási zavar [parakeratosis], függölyszerû [condyloma] szövetátalakulás), ritkán visszafejlôdô CIN (leginkább CIN1), esetleg kenethiba következményei. A súlyos CIN-re vonatkoztatva a HPV-meghatározás érzékenysége ASC-US/LSILkeneteknél 95%, de fajlagossága csak 30-60% (24-25), ami azt jelenti, hogy a nagy kockázatú HPV a súlyos CIN elôfordulását ugyan 95%-os biztonsággal jelzi, de a pozitív esetek 40-70%-ában nincs súlyos CIN. Az ismételt sejtvizsgálat érzékenysége 92%, fajlagossága 45-55%: az álpozitív kenetek száma tehát még az ismétléskor is sok. TEENDÔK (FOLYAMATÁBRA): a) Az estleges hüvelygyulladás vagy ösztrogénhiány kezelése Az ASC-US-kenetek hátterében gyakorta gyulladás, idô seb beknél ösztrogénhiány áll, amely szintén társulhat gyulladással. Mindkét esetben a kolposzkópiát és a kenetvételt is meg kell ismételni a gyulladás, illetve az ösztrogénhiány megszüntetése után 3-4 héttel. A HPV-vizsgálat csak akkor indokolt, ha a gyulladás/ösztrogénhiány kizárható, illetôleg, ha a kezelést kö ve tô ismételt sejtkenet vizsgálatának eredmény is ASC-US. Az LSIL-kenetek többnyire olyan sejtekbôl állnak, amelyekben már sok HPV-fehérje képzôdik, és a vírusok sokszorozódnak; másfajta gyulladás vagy ösztrogénhiány LSIL-keneteket elvétve okoz. b) HPV-meghatározás és ellenôrzô vizsgálatok A HPV-meghatározás célja ezekben az esetekben is a súlyos CIN veszélyének felmérése, mely mindenekelôtt a késôbbi teendôk szempontjából fontos. Ha a nagy kockázatú HPV nem mutatható ki (HPV-negatív vagy kis kockázatú HPV), a súlyos rákelôzô elváltozás és 12 Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:11 17

8 A méhnyakrák szûrésének szempontjai: hazai irányelvek A MÉHNYAKRÁKSZÛRÉS FOLYAMATÁBRÁJA (sejtkenet és kolposzkópia) Sejtkenet és kolposzkópia negatív Sejtkenet negatív, kolposzkópia pozitív ASC-US/LSIL kolposzkópia negatív/pozitív HSIL, AIS (ASC-H, AGC) kolposzkópia negatív/pozitív Klinikailag felismerhetô rák Szokásos szûrés: fogamzó koruaknál sejtkenet 2 évenként, változókoruaknál 3 évenként Gyulladás/ösztrogénhiány kizárása/kezelése* Szövettani vizsgálat** (szokásosan kúp- vagy hurokkimetszés; 25 évnél fiatalabbaknál célzott mintavétel) Szöveti mintavétel HPV-vizsgálat HPV-vizsgálat Nagy kockázatú HPV(-) Nagy kockázatú HPV(+) Nagy kockázatú HPV(-) Nagy kockázatú HPV(+) 6 hónaponként sejtkenet, kolposzkópia Évenként HPV-vizsgálat Ha a kolposzkópiai eltérés megszûnik és a sejtkenet is negatív, szokásos szûrés 6 hónaponként sejtkenet, kolposzkópia és HPV-vizsgálat Ha az elváltozás 2 év után is fennáll és HPV(+), szövettan 6 hónaponként sejtkenet és kolposzkópia Évenként HPV-vizsgálat Két negatív sejtkenet után, ha a kolposzkópia is negatív, szokásos szûrés 3 hónaponként sejtkenet, kolposzkópia 6 hónaponként HPV-vizsgálat Ha az elváltozás 2 év után is fennáll és HPV(+), szövettan * Gyulladás/ösztrogénhiány esetén, a kezelés után ismételt kenetvétel. ** AGC-keneteknél HPV-meghatározás is. HPV-negatív AGC-NOS-keneteknél a szövettani vizsgálattól eltekínthetünk. ASC-US atypical squamous cells of undetremined significance ASC-H atypical squamous cells, cannot rule out high-grade squamous intraepithelial lesion LSIL low-grade squamous intraepithelial lesions HSIL high-grade squamous intraepithelial lesions AGC atypical glandular cells AGC-NOS atypical glandular cells, not otherweis specified AIS endocervical adenocarcinoma in situ (hámbeli mirigyrák) a méh nyak rák kialakulásának esélye a vizsgálat idején és az el kö vet ke zô 1-2 évben elhanyagolható (22-23). Ilyenkor nyugodtan várakozhatunk, de a kenetvizsgálatot és a kolposz kó piát hat hónap, a HPV-vizsgálatot egy év múlva célsze rû megismételni. Két, hathavonta levett, negatív sejtkenet után, ha kol posz kópiai eltérés sincs, visszatérhetünk a szokásos szürésre. Ha az egy évre végzett ellenôrzô vizsgálatnál sem mutatható ki nagy kockázatú HPV, a sejtvizsgálat már rendszerint negatívvá válik. Elviekben elôfordulhat, hogy a sejtkenet egy év után is ASCUS/LSIL, ugyanakkor nagy kockázatú HPV nem mutatható ki és a kol posz kópia is negatív, a gyakorlatban ennek vajmi kevés a va ló szí nû sé ge. Ilyenkor a legfontosabb a kenetek ellenôrzése, az eset megbeszélése a sejtkenetet ki ér té ke lô vel, esetleg másik sejt ta nász (citológus) bevonásával. Ha a hi ba le he tô ség nem va ló szí nû sít he tô, a kol posz kóp pal vezérelt kimetszés és a nyakcsatorna kikaparása célszerû, a hurok- vagy kúpkimetszés azonban nagyon megfontolandó, legfeljebb egyedi elbírálás alapján jön szóba, és akkor is inkább a 30 évnél idôsebbeknél és akik már szülni nem akarnak. A szövetpusztító kezelések (fagyasztás, koaguláció, lézerpárologtatás) értéke bizonytalan, nem javasoltak, a hathónaponkénti ellenôrzés a tanácsosabb. Ha a nagy kockázatú HPV kimutatható (a vizsgálatok 50-85%-a), a súlyos rákelôzô elváltozás keletkezésének le he tôsé ge fennáll, ám az esetek zömében nem következik be, s a HPV-fer tô zés egy-két év alatt szokásosan lezajlik, kiváltképp a fiataloknál. Mégis, a súlyos elváltozás lehetôsége miatt sejtkenetvételt és kolposzkópiát három, HPV-vizsgálatot hathavonta végezzünk. Ha két év múlva is fennáll az elváltozás, s a nagy kockázatú HPV is kimutatható, szövettani vizsgálat, el sô sor ban célzott kimetszés, célszerû. A hurokvagy kúpkimetszés nagyon megfontolandó, inkább a szülni már nem akaró, 35 évnél idôsebbeknél helyénvaló. Szövetpusztító kezelés ezekben az esetekben különösen veszélyes, súlyos elváltozás maradhat rejtve. Ha ugyanaz a nagy kockázatú HPV már nem mutatható ki (HPV-negatív, más Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:

9 Bôsze P és munkatársai fajtájú HPV-fer tô zés), a megmaradó HPV-fertôzés veszélye meg szûnt, a rák elô zô állapot szokásosan visszafejlôdik. Ha a sejtkenet negatívvá válik, hat hónap múlva ismételjük meg. Hat hónap idôkülönbséggel levett két negatív sejtkenet után, ha a kol poszkópia is negatív az érintetteket szokványosan szûrjük. c) Az ASC-US/LSIL-kenetek mellett elôforduló pozitív kolposz kó pia (mozaikosság, pontozottság stb., az esetek 20-30%- a) nem befolyásolja a fenti ellátási elveket, jelentôsége csupán az, hogy a CIN jelenlétének jóval nagyobb a valószínûsége, mint a kol posz kóp ne ga tív esetekben. Ilyenkor a kolposzkópiai eltérések rendre enyhék/mérsékeltek; súlyos elváltozások (durva mozaik és pontozottság, felszíni egyenetlenség, kóros érrajzolat) melletti ASC-US/LSIL elôfordulásakor elsôsorban téves sejtvizsgálatra kell gondolnunk. A kol posz kó pia tehát a sejtvizsgálat ki egé szí tô je és ellenôre is. A negatív kol posz kó pia értékelésénél alapvetô, hogy látjuk-e az egész átmeneti sávot (transz for má ciós zóna). Ha igen, a CIN jelenléte valószínûtlen, de az AIS-sé is kétséges. Ha az átmeneti sáv nem hozható teljes egészében látótérbe, a nyakcsatornában esetleg kialakuló rákelô zô állapotra a vizsgálatból nem következtethetünk. d) Ha az ellenôrzés alatt HSIL-kenetre alakulnak ki, a szövettani vizsgálat elengedhetetlen. (Vö. HSIL-sejtkenet) Megjegyzés: a dohányosokat feltétlenül tájékoztassuk, hogy a dohányzás abbahagyása elôsegíti a vírusok kiürülését, a sejteltérések visszafejlôdését (26). 3. SÚLYOS ELVÁLTOZÁSOKRA UTALÓ KENETEK (HSIL, AIS, ASC-H, AGC) A HSIL- és az AIS-sejtkenet egyértelmûen súlyos hámelváltozásra utalnak. Nem így az ASC-H és az AGC (AGC-NOS, AGC- FN), amelyek csak felvetik a súlyos elváltozások le he tô sé gét. Jóllehet nem egyértelmû, az ASC-H-kenetek gyakorlati je len tô ségét a szakemberek a HSIL-lel megegyezônek tartják, mondván, hogy a súlyos rákelôzô állapot és a kezdôdô rák ezeknél csak szövettani vizsgálattal zárható ki (3, 7). Hasonlóan, ha a kenetben kóros mirigysejtek láthatók, a súlyos rákelôzô elváltozást (AIS) vagy a mirigyhámrákot biztonsággal csak szövettani vizsgálattal ismerhetjük fel, annak ellenére, hogy a kóros sejtelváltozások mértéke a mirigyhámsejteknél is utal a betegség súlyosságára. A kóros mirigyhámsejteket tartalmazó sejtkeneteknél tehát szintén csak szövettani vizsgálattal tisztázhatjuk a méhnyak állapotát, ezért soroljuk ezeket is a HSIL-kenetekkel egy csoportba. Az értékelés szempontjai: HSIL-kenetek: A HSIL-kenetek aránya a fejlett országokban kevesebb mint 1% (15-19 évesek: 0,7%; évesek: 0,8%; évesek: 0,7% ) (11). Ivarérett korú és idôsebb nôknél a HSIL-kenetek hátterében célzott mintavétellel 70-80%-ban mutatható ki súlyos CIN, hurokkimetszéssel pedig 95%-ban (27), a 25 évnél fiatalabbaknál azonban csak az esetek felében van CIN2/3. A évnél idô seb bek 2-5%-ában a HSIL mögött már rák áll. A serdülôkorúaknál a CIN2 jóval gyakoribb, mint a CIN3, rák pedig kivételesen fordul elô (a 20 év alatti korcsoportban 0-3 eset egy millió tizenévesre számolva) (28). HSIL-keneteknél a nagy kockázatú HPV-fertôzöttség a 90%-ot is meghaladja, csaknem mindegyik beteg HPV-pozitív. A HSIL-esetek alakulását nehéz megítélni: az érintetteket szokásosan kezeljük, és csak egy-egy kezelés nélküli esettanulmányt ismerünk. Hozzávetôlegesen azt állapíthatjuk meg, hogy az eseteknek legfeljebb egyharmada fejlôdhet vissza, de a tizenéveseknél sokkal nagyobb arányban mérséklôdik, válik negatívvá a HSILsejtkenet két év alatt (29). ASC-H-kenetek: Az ASC-US-kenetekkel ellentétben az ASC-H-kenetek hátterében gyulladás és/vagy ösztrogénhiány nem áll: ezek ugyanis a ráksejtre utaló sejteltéréseket nem idézik elô. A nemzetközi álláspont szerint az ASC-H kenetek az ún. elô re ha la dó HPV-fer tô zés következményei. Súlyos CIN az esetek 40-50%- ában mutatható ki (30). ASC-H-kenetknél a nagy kockázatú HPV-fertôzések aránya 80% (7). AGC-, AIS-kenetek: A kóros (atípusos) mirigysejteket tartalmazó keneteket a Bethesda-rendszer három fokozatra osztja: AGC-NOS (atypical glandular cells not otherwise specified; AGUS néven is elôfordul), AGC-FN (atypical glandular cells favor neoplasia) és AIS (adenocarcinoma in situ). A kóros mirigysejteket együtteesen AGC-nek (atypical glandular cells) nevezik. Mások az enyhe mi rigy hám el válto zá so kat AGC-nek, a súlyosakat AIS-nak mondják (31). A mirigyhám rák elô zô állapotainak szövettani fokozatai bizonytalanok, valódi rákelôzô állapotnak csak az in situ mirigy rá kot tartják (32). A méhnyak hámbeli mirigyrákja a harmincas éveikben járóknál a leggyakoribb, száma fokozatosan nô, és szokásosan az átmeneti sáv felsô (nyakcsatornai) részében keletkezik és terjed azon túl a nyakcsatornában. Tehát túllép az átmeneti sávon. Az AGC-NOS-kenetek hátterében célzott kimetszéssel súlyos CIN-t (CIN2 és CIN3) 8-40%-ban, az AGC-FN-esetekben pedig 27-96%-ban fedeztek fel és rák is elô for dult (33) Az utóbbi csoportban a méhtestrák sem kivételes, sôt petefészekvagy méh kürt rá kot is kórisméztek. Az AGC-vel jelzett kenetek 0-8%-ában AIS-t és 1-9%-ában rákot találtak (6). AIS-keneteknél az in situ mirigyrák 48-69%-ban, mirigyrák 38%-ban fordult elô, utalva arra, hogy a hámbeli és a már kialakult rákot a kóros mirigysejtek alapján nem nagyon lehet elkülöníteni (6, 34). A kóros mirigysejteket tartalmazó kenetek hátterében elôforduló szöveti elváltozások tehát sokfélék (CIN, AIS, laphám-, mirigyrák), és elôfordulásuk az irodalomban széles határok között változik. A egyöntetûség hiánya egyrészt arra vezethetô vissza, hogy a sejttani jellemzôk nem mindig ismerhetôk fel egyértelmûen a sejtkenet értékelése így bizonytalan másrészt, hogy a sejttanászok a keneteket különbözôképpen értékelik, véleményeik különbsége számottevô (interobserver variability). Ámbár az AGC-kenetek formái a mirigyrákok tekintetében súlyossági fokozatokat (AGC-NOS AGC-FN AIS) jelentenek, az in situ és mirigyrák mégis mindegyik csoportban elôfordul, méghozzá nehezen felmérhetô arányban. A súlyos CIN vonatkozásában nincs fokozati különbség: mindegyikben egyaránt megtalálható, és nem is ritkán. Ha a kóros mirigysejtek HSIL-kenetben láthatók, a laphámrákok gyakoribbak, mint a HSIL-keneteknél, a mirigyrákok azonban nem (33). A nagy kockázatú HPV az AIS-kenetek 70-90%-ában (80-85%-ban HPV16/18) mutatható ki (35). A kolposzkópia az esetek 20%-ában negatív, a felében pedig nem megfelelô, hiszen az elváltozás a szövetekben mélyen a felszínt nem éri el és a nyakcsatornában helyezkedik el, rendre az átmeneti sávon túlérve. Ha a mirigyhámbetegség lap hámel vál to zás sal társul (30-50%), a kolposzkóppal szokásosan a lap hám el vál to zá so kat látjuk. Jóllehet megfigyeltek kolposzkóppal felismerhetô elváltozásokat leginkább a kóros érrajzolat és valamelyest a felszíni egyenetlenség, amelyek arra utalhatnak, hogy a folyamat az alaphártyát már áttörte, de ezek a jelek annyira nem megbízhatók, hogy ezek alapján a kezdôdô rákot és a rákelôzô állapotot biztonsággal elkülönítsük. Olyan kolposzkóppal látható elváltozás sincs, amely egyértelmûen AIS-ra vagy mirigyrákra utalna. A negatív vagy nem megfelelô kolposzkópia miatt a kol posz kóp pal vezérelt kimetszés sem lehetséges, illetve elégtelen. TEENDÔK (FOLYAMATÁBRA): A súlyos hámelváltozásokra utaló (HSIL, AIS) vagy azok le hetô sé gét felvetô (ASC-H, AGC-FN) kenetek eseteiben az alapszabály a szövettani vizsgálat elvégzése. Ezen az alapszabályon a legutóbbi idôk kutatási eredményei némileg módosítottak, de alapjában nem változtatták meg. A kúp- vagy hurokkimetszés az egyetlen megbízható módszer az AIS és a mirigyrák felismerésére, kiterjedésének megállapítására. 14 Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:11 17

10 A méhnyakrák szûrésének szempontjai: hazai irányelvek a) Ha klinikai vizsgálattal egyértelmûen nem látható daganat, a nyakcsatornát kis curette-kanállal kaparjuk ki napokkal a kúp- vagy hurokkimetszés elôtt. Ha ugyanis szövetfoszlányokat kapunk, és a szövettani vizsgálat rákot igazol, a folyamat legalább IB-stádiumú; ellátása kiterjesztett mûtét. A kúp-, hurokkimetszés szükségtelen. b) HSIL-, ASC-H-kenetek A HSIL- (ASC-H-) kenetnél a kúpkimetszés a leghatékonyabb, jóllehet az utóbbi idôben a hurokkimetszés egyre inkább terjed. Ilyenkor a HPV-meghatározásnak nincs gyakorlati jelentôsége: a súlyos CIN-ek csaknem mindegyike és a laphámrák is nagy kockázatú HPV-pozitív. Elviekben HPV-meghatározással el külö nít het nénk a veszélyes és az ártalmatlan ASC-H-eseteket és ezt egyedi esetekben meg is tehetjük, a nagy kockázatú HPV-fer tô zé sek legalább 80%-os gyakorisága miatt a HPVvizsgálatnak gyakorlati jelentôsége vajmi kevés (7, 9). A 25 évnél fiatalabbaknál a HSIL (ASC-H) esteinek felében nincs súlyos CIN és a CIN2 is sokkal gyakoribb, mint a CIN3, a rák veszélye pedig elhanyagolható, ezért a kolposzkóppal vezérelt szöveti mintavétel elegendô. Ha ez CIN3-at vagy kezdeti rákot mutat, kúpkimetszést kell végezni. c) AIS- és AGC-FN-kenetek Az AIS- és az AGC-FN-keneteknél is a kúpkimetszés a leghelyesebb; a nyakcsatornából így lehet megfelelôen kivágni. Az egy ide jû méhkaparás elengedhetetlen a méhtestrák felismerése végett; a méhnyak- és méhtestrák együtt is elô for dul hat. A kúp-hurok kimetszés elôtt azonban célszerû a belsô nemi szervek ultrahangvizsgálata a méhnyálkahártya és a függelékek állapotának megítélésére, a CA125-meghatározás és a HPV-vizsgálat. Ha nagy kockázatú HPV nem mutatható ki, a méh nyak rák vagy a nyakcsatorna in situ rákja valószínûtlen. Ha a méh test- vagy függelékrák igazolódik, a kúpkimetszés szükségtelen. Ha a kenetben káros méhnyálkahártyasejtek láthatók, ultrahangvizsgálat és méhkaparás a legelsô teendô. d) AGC-NOS- (AGUS-) kenetek AGC-NOS-keneteknél az elsô a HPV-meghatározás. Ha nagy kockázatú HPV nincs, valamint a kolposzkópia és a medencei ultra hang vizs gá lat is negatív, a szövettani vizsgálattól eltekinthetünk, a sejtvizsgálatot, a kolposzkópiát, a HPV-meghatározást és az ultrahangvizsgálatot hat hónaponként ismételjük meg. Két negatív eredményt (sejtkenet, kolposzkópia, ultrahang, HPVmeghatározás) követôen visszatérhetünk a szokásos szû rés re. Ha a nagy kockázatú HPV pozitív, szövettani vizsgálat. e) A kolposzkópia lényegesen nem befolyásolja a megadott irányelveket, de a klinikust nagyon jól irányítja: kifejezett, egyenetlen mozaik és pontozottság stb. CIN3-ra utal, és fordítva, enyhe elváltozás CIN1/2-t valószínûsít; ha az egész átmeneti sáv látszik, a CIN megitélhetô; irányítja a kúp-hurok kimetszést, de leginkább a célzott mintavételt; ha a kolposzkóppal nem látszik eltérés, a folyamat a nyakcsatornában fejlôdött ki. A SZÖVETTANI VIZSGÁLAT UTÁNI TEENDÔK a) A CIN mindegyik formájánál a kúp-hurok kimetszés, ha az eltávolítást az épben végeztük, teljesen megfelelô kezelés. Ha nem az épben vágtuk ki az elváltozást, a legbiztonságosabb az ismételt kimetszés, szokásosan a sebgyógyulás után. Egyedi esetekben a betegek fokozott követése négy hónaponkénti HPV-, sejt- és kol posz kó piai vizsgálattal is megengedett, különösen azoknál, akik még szülni szeretnének. b) A 25 évnél fiatalabbaknál, akiknél csak célzott kimetszést végeztünk, ellenôrzés szükséges: hat hónaponkénti sejtvizsgálat és kolposzkópia ajánlott. Ha a HSIL (ASC-H) egy év után is fennáll, az elváltozás teljes eltávolítása tanácsos. Az azonnali kúp-, hurokkimetszés azért sem szerencsés, mert a HPV-fer tô zé sek gyakorisága miatt az ilyen fiataloknál a HSIL újra, akár többször is kialakulhat, így az újabb és újabb kúp-, hurokkimetszésekkel többet ártanánk, mint használnánk. Ezt a szempontot a beteggel/szülôkkel mindig vitassuk meg. Elméletileg a HPV-meghatározással elkülöníthetnénk a nem veszélyeztetetteket, a nagy kockázatú HPV azonban csaknem minden esetben jelen van. Ennek ellenére a HPVmeghatározás tájékoztató lehet (megmaradó fertôzés, HPVfajta szerinti kockázat stb.). c) A hámbeli (in situ) mirigyrák gyakorta többgócú, ezért sokan az elváltozás megfelelô, ép szélekkel végzett kimetszését sem tartják elegendônek, a méh eltávolítását javasolják. Ezt támasztja alá, hogy az AIS hajlamos kiújulásra, és mirigyrák alakul ki (36). A szülni már nem akaró nôknél a méheltávolítás nagyon megfontolandó. A gyermeket akaróknál a várakozó álláspont is megengedett, egyedi megbeszélés, döntés szerint. Megfelelô ellenôrzés (4-6 hónaponkénti HPV-, sejtvizsgálat és kolposzkópia) mellett a méh nyak rák kockázata csekély, de a betegség kiújulása, az ismételt kúpkimetszés, a késôbbi méheltávolítás és bizonyos mér té kû várandóssági szövôdmény (gyakoribb koraszülés, kissúlyú magzat stb.) lehetôségével számolni kell (37). Ha a sebészi szélek nem épek, vagy biztonsággal nem ítélhetôk meg, a visszamaradt AIS lehetôsége 50%, a ráké pedig 6% (38), következésképpen a kúp- vagy hurokkimetszés megismétlése javasolt, szokásosan három hónapon belül. SZÛRÉSEK ÉS A HPV-VÉDÔOLTÁS A HPV-védôoltás je len tô sé gének felméréséhez még hosszú évek kellenek: majd csak akkor becsülhetjük meg, hogy csökkentette-e a méhnyakrák elô fordu lá sát és milyen mértékben. Amíg ele gen dô tapasztalat nem gyû lik össze, a beoltottaknál is a rák szû rés fenti elveit alkalmazzuk. Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:

11 Bôsze P és munkatársai KIEGÉSZÍTÔ MEGJEGYZÉSEK A fentiekben megfogalmazott irányel ve ket a Szülészeti és Nôgyógyászati Szakmai Kollégium felkérésére állítottuk össze, és a kollégium hivatalos útmutatójának tekinthetô. A kollégium ugyanis, a méh nyakrák keletkezésével kapcsolatos ismereteink robbanásszerû bô vü lé se és az új megelôzési és vizsgálómódszerek miatt, szükségesnek tartotta a hazai nôgyógyászati rákszûrés elveinek módosítását, az új szûrés út mu tató kiadását. Az irányelvek összeállításának alapvetô szempontja a mindennapi orvosi gyakorlat és a már bevált (megfelelô irodalmi adattal alátámasztott) módszerek alkalmazása volt. A méhnyakrák szû ré sé re javasolt ún. megtekintési, színelemzési módszerek, a polarprobe és a molekuláris jelzôk (pl. p16 stb.) kísérleti szakaszban vannak, beépítésük a szûrési irányelvekbe még nem idô sze rû (39). A HPV-vizsgálat helye a szûrési útmutatókban még nem kristályosodott ki: többen vitatják jelentôségét a harminc évnél fiatalabb nôknél, mondván, hogy náluk a fertôzés és a rákelôzô állapotok is nagyon gyakoriak, rák mégis csak elvéve alakul ki, következésképpen a vizsgálat nem költséghatékony. A költ ség ha té kony szót idézôjelbe tettük, egyrészt mivel elkoptatott divatszó, másrészt mert az egészségügyi ellátás nem kereskedelem, szakmai elveit alapvetôen nem a költségek határozzák meg. A nyugati világban elterjedt, ám visszaszorulóban lévô gyakorlat, a kolposzkóppal vezérelt célzott kimetszés, amelyet, ha az alaphártya áttörése, vagyis rák nem látható, az ún. szövetpusztító kezelés követ, nem javasolt. Az eljárás nagyon sok buktatót rejt magában: a tévedések aránya 30-40%, amit többszörös kimetszéssel igyekeznek csökkenteni (40). Szóba került az Isoprinosine (inosine pranobex) tabletta adása a nagy kockázatú HPV-vel fertôzötteknek, ám nincs tudományos bizonyíték arra, hogy hatásos lenne. A gyógyszer leírásban ez olvasható: az Isoprinosine adagolása nagy kockázatú HPV-fer tô zé sek ben megfontolandó. Ennek bizonyítására további vizsgálatok feltétlenül szükségesek. Egyetlen szûrômódszer sem 100%-os, jóllehet a társadalom ezt elvárná. A szûrés korlátairól a szûrendô lakosságot is tájékoztatni kell. A méhnyakrák szûrésével a méhnyakrákok messze nagy többsége kivédhetô, de nem az összes: a szûrési módszer, a résztvevôk stb. hibájából óhatatlanul elôfordulnak fel nem ismert esetek. Aki részt vesz a szûréseken, ezzel legyen tisztában. Az efféle tájékoztatás a jogi következményeknek is elejét veszi. A megfogalmazott irányelvek nem elôírások, csupán egyfajta útmutató, amelyet egyedi igények, az adott beteg kívánalmainak megfelelôen lehet módosítani. Minden orvosi kezelés egyedi, a beteg és a kezelô orvos(ok) közös döntése. Eltérés az irány el vek tôl nem hiba, jogi következményei nem lehetnek. IRODALOM 1. Pete I, Tóth V, Bôsze P. The value of colposcopy in screening cervical carcinoma. Eur J Gynaecol Oncol 1998;19: Cox JT, Schiffman M, Solomon, D, et al. Triage Study (ALTS) Group. Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003;188: Moscicki AB. Management of adolescents who have abnormal cytology and histology. Obstet Gynecol Clin N Am 2008;35: Melnikow J, Nuovo J, William AR, Chan BK, Howell LP. Natural history of cervical squamous intraepithelial lesions: a meta-analysis. Obstet Gynecol 1998;92: Hughes SA, Sun D, Gibson C, Bellerose B, Rushing L, Chen H, et al. Managing atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS): human papillomavirus testing, ASCUS subtyping or follow-up cytology? Am J Obstet Gynecol 2002;186: Wright TC, Cox JT, Massad LS, Twiggs LB, Wilkinson EJ ASC- CP-sponsored Consensus Workshop. Consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities and cervical cancer precursors-part I: cytological abnormalities. JAMA 2002;287: ALTS, Duncan LD, Jacob SV, Atypical sqamous cell, cannot exclude a high-grade squamous intraepithelial lesion: the practice experience of a hospital-based reference laboratory with this new Bethesda system diagnostic category. Diagn Cytopathol 2005;32: Boardman LA, Stanko C, Weitzen S, et al. Atypical squamous cells of undetermined significance: human papillomavirus testing in adolescents. Obstet Gynecol 2005;105: Evans MF, Anderson CS, Papillo JL, et al. Distribution of human papillomavirus types in ThinPrep Papanicolaou tests classified according to the Bethesda 2001 terminology and correlations with patient age and biopsy outcomes. Cancer 2006;106: Jone BA, Davey DD. Quality management in gynecologic cytology using interlaboratory comparison. Arch Pathol Lab Med 2000;124: Mount SL, Papillo JL. A study of 10,296 pediatric and adolescent Papanicolaou smear diagnosis in Northen New England. Pediatrics 1999;103: Davey DD, Neal MH, Wilbur CC, et al. Bethesda 2001 implementation and reporting rates: 2003 practices of participants in the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology. Arch Pathol Lab Med 2004;128: Jone BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynecologic cytology: a college of American Pathologists Q-probes study of cases from 306 laboratories. Arch Pathol Lab Med 2000;124: Wright TC, Massad LS, Dunton CJ, et al Consensus guidelines for the management of women with abnormal cervical cancer screening tests Am J Obstet Gynecol 2007;197: Holowarty P, Miller AB, Rohan T, To T. Natural history of dysplasia of the uterine cervix. J Natl Cancer Inst 1999;91: Eltoum IA, Chhieng DC, Roberson J, et al. Reflux human papillomavirus infection testing detects the same proportion of cervical intraepithelial neoplasia grade 2-3 in young versus elderly women. Cancer 2005;105: Murta EF, de Andrade FC, Adad SJ, et al. Low-grade squamous intraepithelial lesion during pregnancy: conservative antepartum management. Eur J Gynecol Oncol 2004;25: ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group. A randomized trial on the managament of low-grade squamous intraepithelial lesion cytology interpretations. Am J Obstet Gynecol 2003;188: Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:11 17

12 A méhnyakrák szûrésének szempontjai: hazai irányelvek 19. Human papillomavirus testing for triage of women with cytologic evidence of low-grade squamous intraepithelial lesions: baseline data from a randomised trial. The Atypical Squamous Cells of Undetermined Significane/Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesions Study (ALTS) Group. J Natl Cancer Inst 2000;92: Moore K, Cofer A, Elliot L, et al. Adolescent cervical dysplasia: histological evaluation, treatment, and outcomes. Am J Obst Gynecol 2007;197:141,e1 21. Moscicki AB, et al. Regression of low-grade squamous intraepithelial lesions in young women. Lancet 2004;364: Castel PE, Cox JT, Jeronimo J, et al. An analysis of high-risk human papillomavirus DNA-negative cervical precancers int he ASC-US-LSIL Trial Study (ALTS) Obstet Gynecol 2008;111: Safaeian M, Solomon D, Wacholder S, et al. Risk of precancer and follow-up management strategies for women with human papillomavirusnegative atypical squamous cells of undetermined significance. Obstet Gynecol 2007;109: Arbyn M, Buntinx F, Van Rast M, et al. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smear: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004;96: Arbyn M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsch P, Prendeville W, Dillner J. Clinical utility of HPV-DNA detection: Triage of minor cervical lesions, follow-up of women treated for high-grade CIN: An update of pooled evidence. Gynecol Oncol 2005;99:S Szarewski A, Jarvis MJ, Sasieni P, et al. Effect of smoking cessation on cervical lesion size. Lancet 1996;347: Dunn TS, Burke M, Shwayder J. A see and treat management for highgrade sqamous intraepithelial lesion Pap smears. J Low Genit Tract Dis 2003; 7: Chan PG, Sung HY, Sawaya GF. Changes in cervical cancer incidence after three decades of screening US women less than 30 years old. Obstet Gynecol 2003;102: Case AS, Rocconi RP, Straughn JM Jr, et al. Cervical intraepithelial neoplasia in adolescent women: incidence and treatment outcomes. Obstet Gynecol 2006;108: Sherman ME, Castle PE, Solomon D, et al. Cervical cytology of atypical squamous cell cannot exclude high-grade intraepithelial lesions (ASC- H): characteristics and histologic outcomes. Cancer 2006;108: Syrjanen KJ. Histology, Classification and Natural History of Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN). CME J Gyncol Oncol 2009;14: megjelenés alatt. 32. Lee KR, Flynn CE. Early invasive adenocarcinoma of the cervix. Cancer 2000;89: Westin MC, Derchain SF, Rabelo-Santos SH, et al. Atypical glandular cells and adenocarcinoma in situ according to the Bethesda 2001 classification: cytohistological correlation and clinical implications. Eur J Obstet Gynecol 2008;139: Derchain SF, Rabelo-Santos SH, Sarian LO, et al. Human papillomavirus DNA detection and histological findings in women reffered for atypical glandular cells or adenocarcinoma in situ in their Pap smears. Gynecol Oncol 2004;95: Castellsague X, Diaz M, de Sanjonse S, et al. Worldwide human papillomavirus etiology of cervical adenocarcinoma and its cofactors:implications for screening and prevention, J Natl Cancer Inst 2006;98: Goldstein NS. An investigation of the mechanisms underlying the disparity between rate of residual endocervical adenocarcinoma in situ (AIS) in hysterectomy specimens and clinical failure following conservatively treated AIS. Am J Clin Pathol 2004;122: Bull-Phelps SL, Granter EIO, Walsh ChS, Gehrig PA, Miller DS, Schorge JO, et al. Fertility spearing surgery in 101 women with adenocarcinoma in situ of the cervix. Gynecol Oncol 2007;107: Denehy TR, Gregori CA, Breen JL, et al. Endocervical curettage, cone margins, and residual adenocarcinoma in situ of the cervix. Obstet Gynecol 1997;90: Bôsze P. A méhnyakrák szûrése és megelôzése: hagyomány és új irányzatok. Nôgyógy Onkol 2008;13: Gage JC,Hanson VW, Abbey K, et al. Number of cervical biopsies and sensitivity of colposcopy. Obstet Gynecol 2006;108:264. A tudomány maga nemzetközi közkincs, de a közlési módja feltétlenül nemzeti, és írójának arra kell törekednie, hogy minél tökéletesebben az legyen. Magyarul írjunk tehát, ha magyar nyelven írunk, mert magyarságunk csak annyit ér, amennyi értéket mi magunk tulajdonítunk neki. Vámossy Zoltán (Orvosi nyelvünk helyes magyarsága, 1943) Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:

13 Szerzô A SCHERING-PLOUGH LEVELESLÁDÁJÁBÓL Liposomás doxorubicin (Caelyx) amit a nôgyógyászati onkológusnak hasznos tudnia Hernádi Zoltán dr. Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika, Nôgyógyászati Onkológia Tanszék, Debrecen A Caelyx hatóanyaga a daganatellenes antracyclikus antibiotikumok csoportjába tartozó doxorubicin hydrochlorid molekula, amelyet ebben a gyógyszerformában pegylált li po szo más kapszula vesz körül. A doxorubicin a petefészekrákos betegek kemoterápiájának egyik leghatékonyabb, je len tôs klinikai múltra visszatekintô gyógyszere. Az antracyclinek daganatellenes hatásukat elsôsorban, mint DNS-re ható molekulák fejtik ki, de a sejthártya mû kö dé sét is károsítják, hydrogenperoxid és egyéb hyd roxy gyö kök szabadulnak fel, amelyek a daganatsejteket pusztítják. A doxoru bi cin alkalmazását mindig korlátozta a mennyi ség füg gô, szívszerekkel nem kezelhetô, visszafordíthatatlan szívizomkárosító mellékhatása. A szívizom károsításának mértéke a bal kamra ejekciós frakciójának (LVEF) mérésével jól megítél he tô. A klinikofarmakológiai elemzések igazolták, hogy a szívizom akkor károsodik, ha a doxorubicin mennyisége a szérumban emelkedett. A doxorubicin pegylált lipo szo más kapszulába helyezése sokkal egyenletesebb szérumszintet eredményezett, ami együtt járt a szívkárosodás (car dio toxici tás) lényeges csökkenésével, lehetôvé téve a doxorubicin korábbinál biztonságosabb és szélesebb körû felhasználását. A fenti kiséleti adatokkal a klinikai vizsgálatok eredményei messzemenôen összhangban voltak, aminek következtében a liposzomás doxorubicint világszerte törzskönyvezték. A nôi nemi szervi daganatok vonatkozásban a készítmény különösen alkalmasnak bizonyult a szokványos platinaalapú kezelés után kiújult petefészekrákos betegek kezelésére. A szé les kö rû klinikai megfigyelések szerint a gyógyszer különösen ked ve zô hatású az ún. platinaérzékeny betegeknél, akiknél az elsô kezelés hatékony volt, s a daganat hat hónap után újult ki. Hatékonynak bizonyult ugyanakkor a gyógyszer, bár lényegesen kisebb mértékben a platinarezisztens és pla ti na ref rakter betegek körében is. Az utóbbiaknál a daganat vissza fej lôdé sé nek idô tar ta ma nem éri el a hat hónapot, vagy a kezelés ellenére a daganat tovább növekszik. Különösen értékes a liposzomás doxorubicin, ha azt beillesztjük a petefészekrákos betegek hosszú távú kezelési tervébe. Az így biztosított hatékony második vonalbeli kezelés lehetôvé teszi ugyanis a platinamentes idôszak megnyújtását, megteremtve ezáltal hatékony harmadik vonalbeli kezelésként a platina ismételt adásának lehetôségét. Nagy elôny továbbá, hogy a drága ún. támogató kezelés kevésbé szükséges, mivel a szervkárosító hatás jóval visszafogottabb. Emiatt lehetséges, hogy a liposzomás doxorubicint a rossz állapotban lévô (WHO performance score:1-2), a ke mo te rá pi át nehezen elviselô, kiújult petefészekrákban szen ve dô betegeknek is adhatjuk. A liposzomás doxorubicint intravénás infúzióban adjuk, 50 mg/m 2 testfelület mennyiségben négy hetes kezelési szünetekkel. A liposzomás doxorubicint mintegy 6 éve alkalmazzuk. Jelen tô sebb szívkárosodást, a bal kamra teljesítményének csökkenését a hozzávetôlegesen 300 kezelés alatt nem észleltünk. Hasonlóan, jelentôsebb (3/4 fokozatú) fe hér vér sejt szám-csökke nés (leukopénia), csontvelô-károsodás (myelo toxi ci tás) nem fordult elô. A liposzomás doxo ru bi cin kezelés különleges mellékhatása a palmaris-plantaris erythrodysestesia és a szájnyálkahártya-gyulladás (stomatitis). A mellékhatás kialakulása általában a kezelés elején észlelhetô, de zömében vissza fej lô dik. A hû sí tô, ér zés te le ní tô helyi kezelés jó hatású. Ajánlatos a kezelés elkezdése elôtt szívultrahang-, illetve a kezelések elôtt EKG-vizsgálatot végezni. Levelezési cím: Prof. Dr. Hernádi Zoltán Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Szülészeti és Nôgyógyászati Klinika, Nôgyógyászati Onkológia Tanszék 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Telefon: (36-20) E-posta: hz@dote.hu AJÁNLOTT IRODALOM Rose PG. Pegylated Liposomal Doxorubicin: Optimizing the Dosing Schedule in Ovarian Cancer. Oncologist 2005;10: National Institute for Health and Clinical Excellence. Paclitaxel, pegylated liposomal doxorubicin hydrochloride and topotecan for the second-line or subsequent treatment of advanced ovarian cancer. Review of Technology Appraisal Guidance 28, 45 and 46. Issue date: May 2005, Review date: February Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:18

14 FOLYAMATOS ORVOSTOVÁBBKÉPZÉS A méhtest daganatainak és daganatszerû elváltozásainak szövettani sajátosságai (Az érvényben lévô WHO-beosztás áttekintése) SZIRTES ILDIKÓ DR., KULKA JANINA DR. Semmelweis Egyetem II. Sz. Patológiai Intézet, Budapest ÖSSZEFOGLALÓ A daganatos betegségeket kezelô klinikusok által nap, mint nap olvasott patológiai leletekben leírt elváltozások és ezek elkülönítésében felmerülô nem valódi daganatos betegségek WHO-beosztásán alapuló rövid, rendszerezett ismertetésével és szemléltetésével a nôgyógyászati onkológusok mindennapi munkájához szeretnénk némi segítséget adni. SUMMARY We wished to help the everyday work of our gynaecologist colleagues by this brief description of the entities (and their differential diagnosis) what we, as pathologists, describe in our reports. The discussion of the entities is based on the WHO classification. We hope that the readers of this paper will find it useful in their daily practice. BEVEZETÔ A méhtest daganatainak és daganatszerû elváltozásainak az Egészségügyi Világszervezet (WHO) által összeállított felosztását a túloldali táblázat tartalmazza. Az alábbi ismertetés ennek irányelveit követi. 1.a. ábra Érett (jól differenciált) endometrioid mirigyrák. A kivágáson a morulák kinagyítva láthatók. 1.a. 1a. ábra ábra. HÁMDAGANATOK ÉS HÁMELVÁLTOZÁSOK MÉHNYNYÁLKAHÁRTYARÁK (ENDOMETRIALIS CARCINOMA) A méhnyálkahártyarákok között az en dometrioid mirigyrák a leggyakoribb. Szövettani képükben leg jel lem zôb bek a mirigyes (glandularis) vagy villoglandularis szerkezetek, amelyeket egyrétegû vagy több-magsoros hengerhám alkot. Dif fe ren ciált sá guk a teljesen kiérett és a teljesen de dif fe ren ciálatlan forma közötti lehetôségek mentén változhat. Esetenként az atípusos komplex hyperplasia és a jól differenciált endometrioid mirigyrák elkülönítése nehézséget okoz, a stroma teljes eltûnése a szabálytalan mirigyek között az utóbbi mellett szól. Az 1a. ábrán jól differenciált endometrioid mirigy rák jellegzetes képe látható. A morulák (kivágás) nem befolyásolják a differenciáltságot. Az 1b. ábra kevéssé differenciált ENDOMETRIOID MIRIGYRÁK Levelezési cím: Dr. Kulka Janina Semmelweis Egyetem II. Sz. Patológiai Intézet 1091 Budapest, Üllôi út 93. E-posta: kj@korb2.sote.hu Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14: b. ábra. Kevéssé differenciált endometrioid mirigyrák 1. b. ábra mirigyrák részlete, stromájában habos citoplaz májú falósejtekkel (makrofágokkal). 1. b. ábra endometrioid Az endometrioid mirigyrák változatai: a) laphám irányú differenciáció Annak ellenére, hogy a laphámösszetevô jelenlétének az endo metrioid mirigyrákban nincs klinikai jelentôsége, mégis fontos felismerni és elkülöníteni a solid területeket tartalmazó mirigy rák tól. A 2. ábrán bemutatott endometrioid mirigy rák viszonylag nagy területen laphám-átalakulást mutat, amely a kivágáson nagy nagyítással látható. 21

15 Kulka J és munkatársa MÉHTESTDAGANATOK WHO SZÖVETTANI BEOSZTÁSA (1) HÁMEREDETÛ DAGANATOK ÉS A HÁMSZÖVET EGYÉB ELVÁLTOZÁSAI Endometrialis rák Endometrioid mirigyrák Laphám irányú differenciációt mutató változat Villoglandularis változat Secretoros változat Csillósejtes változat Mucinosus mirigyrák Serosus mirigyrák Világossejtes mirigyrák Kevert mirigyrák Laphámrák Átmenetisejtes rák Kissejtes rák Differenciálatlan rák Egyéb Endometrialis hyperplasia Típusos hyperplasia Simplex Komplex (adenomatosus) Atípusos hyperplasia Simplex Komplex Endometrialis polyp Tamoxifen okozta elváltozások MESENCHYMALIS DAGANATOK Endometrialis stromalis daganatok Endometrialis stromasarcoma, alacsony malignitású Endometrialis stromalis nodulus Differenciálatlan endometrialis sarcoma Simaizom-daganatok Leiomyosarcoma Epithelioid változat Myxoid változat Bizonytalan rosszindulatúságú simaizom-daganat Leiomyoma, másképp nem osztályozható Szövettani változatok» Mitotikusan aktív változat» Sejtdús változat» Bevérzett sejtdús változat» Epithelioid változat» Myxoid változat» Atípusos változat» Lipoleiomyoma változat Növekedési mintázat változatok» Diffúz leiomyomatosis» Disszekáló leiomyoma» Intravénás leiomyomatosis» Metasztatizáló leiomyoma Egyéb mesenchymalis daganatok Kevert endometrialis stromális és simaizom-daganat Perivascularis epithelioid sejtes daganat (PEComa) Adenomatoid daganat Egyéb malignus mesenchymalis daganatok Egyéb benignus mesenchymalis daganatok KEVERT EPITHELIALIS ÉS MESENCHYMALIS DAGANATOK Carcinosarcoma (rosszindulatú kevert müllerian daganat, metaplasticus rák) Adenosarcoma Carcinofibroma Adenofibroma Adenomyoma Atípusos polypoid változat GESZTÁCIÓS TROFOBLASZTBETEGSÉGEK Trofoblasztdaganatok Choriocarcinoma Placentaágyi trofoblasztdaganat Epithelioid trofoblasztdaganat Molaterhességek Hydatiform mola Teljes Részleges Invazív Áttétes Nem daganatos, nem mola trofoblasztelváltozások Placentaágyi nodulus vagy plakk Fokozott placentaágyi reakció EGYÉB DAGANATOK Sex-cord szerû daganatok Neuroectodermalis daganatok Melanotikus paraganglioma Csírasejt típusú daganatok Egyéb HAEMATOLÓGIAI ROSSZINDULATÚ BETEGSÉGEK Malignus lymphoma Leukaemia ÁTTÉTI DAGANATOK 2. ábra 2. ábra 2. ábra. Endometrioid mirigyrák laphám-átalakulással. A kép jobb felsô részében a méh nyál ka hár tya jellegzetes mirigyrákja. A beszúráson a laphámszigetek kinagyítva. 3.3.ábra ábra. b) villoglandularis változat A második leggyakrabban elôforduló forma, általában jól differenciált endometrioid mirigyrák részeként fordul elô. Önmagában ritkán látjuk. A 3. ábrán látható a karcsú, kesztyûujjszerû nyúlványokat tartalmazó daganat részlete. A kivágáson a keskeny kötôszövetes tengelyekre merôlegesen rendezôdô, megnyúlt magvú daganatsejtek. c) szekréciós változat Ritkán fordul elô, a daganatsejtek a korai szekréciós szakaszra jel lem zô mirigyeket bélelô hámsejtekre emlékeztetnek ábra Az endometrioid mirigyrák villoglanduláris változata. Jól láthatók a kesz tyû ujj sze rû nyúlványok, a kinagyításon pedig a megnyúlt magvú ráksejtek. d) csillószôrös változat Ritka változat, amelyben a daganatos mirigyeket a petevezetô hámjára emlékeztetô csillószôrös hám alkotja. Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:21 30

16 A méhtest daganatainak és daganatszerû elváltozásainak szövettani sajátosságai NYÁKOS (MUCINOSUS) MIRIGYRÁK Ebben a daganatformában a sejtek nagy része a sejtplazmában nyákot tartalmaz. Más formájú méh nyál ka hár tya-daganatokban is elôfordulhat nyáktermelés (endometrioid, világossejtes), de csak a mucinosus mirigy rákban fi gyel he tô meg a sejtplazmában a nyák jelenléte. Legfontosabb a méh nyakcsatornájának nyákos mirigyrákjától elkülöníteni. Ebben immunhisztokémiai vizsgálatok segíthetnek: a méh nyál ka hár tya nyákos mirigyrákjai vimentin- és ösz tro gén re cep tor-pozitívak, a nyakcsatorna hasonló daganatai ezekkel a reakciókkal negatívak, de CEA-pozitívak. Csaknem az összes ilyen daganat jól differenciált (grade 1), így általában jó kórjóslatú. SAVÓS (SEROSUS) MIRIGYRÁK Szöveti képe lényegében megegyezik a petefészek serosus papillaris rákjával, gyakran psam moma tes te ket is tartalmaz. Annak ellenére, hogy viszonylag gyakran fordul elô, csak az 1980-as évek eleje óta ismert daganatféleség. II-es típusú endometrialis carcinomaként is ismert. Kialakulásában az emelkedett ösztrogénszinttel járó állapotoknak nincs szerepe, nem elôzi meg méhnyálkahártya-túltengés (endo met ria lis hyperplasia), és erôszakos viselkedés jellemzi. Da ga nat elô zô állapotként a serosus intraepithelialis car ci no mát írják le. Szövettanilag vaskos tengelyû, papillaris szer ke ze tû, másodlagos és harmadlagos mikropapillaris nyúlványok jellemzik. Esetenként komplex mirigyes részek is meg fi gyel he tô ek. A kifejezetten atípusos daganatsejtek magjában gyakran élénk eo sinophil macronucleolusok láthatók. Sejtosztódások, elhalások, bizarr többmagú sejtek gyakoriak. Meghatározás szerint high grade tumor, ezért az egyéb endometrialis rákokban alkalmazott grading rendszert nem használjuk. A 4. ábrán a jellegzetes bizarr sejtkép látható. daganatok is az ún. II-es típusú endometrialis mirigyrákokhoz tartoznak. Az 5. ábrán 72 éves nôben kialakult világossejtes mirigy rák látható, a kivágás a daganatra jellemzô bizarr sejt4.képet ábra mutatja. 5. ábra 5. ábra. Világossejtes endometrialis mirigyrák. Felépítése szemölcsös, gerendázott. A beszúrásban a daganatra jellemzô furcsa formájú sejtek láthatók. KEVERT MIRIGYRÁK Olyan daganat, amelyben a daganatot I-es és II-es típusú daganatféleségek alkotják; a tömegében kisebb típus a daganat összességének legalább 10%-át teszi ki. Ha a II-es típusú része 25%-nál nagyobb arányban van jelen, a kórjóslat rossz. LAPHÁMRÁK Igen ritkán elôforduló, elsôsorban változókorú nôk ben észlelt daganat. Szöveti képe a méhnyak laphámrákjával azonos. Ezek között is elôfordulhat szemölcsös (verrucosus) rák. Húsznál kevesebb esetet írtak le az irodalomban. A méhnyálkahártyából kiinduló olyan daganatok sorolhatóak ebbe a csoportba, amelyekben a daganatsejtek több mint 90%-a az urothelialis daganatokra jellemzô szerkezetû. ÁTMENETI SEJTES RÁK KISSEJTES RÁK Ritka daganat, szöveti képe megegyezik a tüdô kissejtes rákjáéval. Meglepô módon, ha korai stádiumban észlelik, rendkívül kedvezô lefolyású. DIFFERENCIÁLATLAN RÁK Ezekben a daganatokban a kifejezetten atí pu sos daganatsejtek semmilyen irányú differenciációt nem mutatnak, illetve semmilyen szerkezetet nem alkotnak. 4. ábra 4. ábra. Savós (serosus) endometrialis mirigyrák a jellegzetes mikropapillaris nyúlványokkal. Sejtosztódások és kifejezetten atípusos, különös sejtkép látható. A savós rákoknál ritkábban elôforduló, ahhoz hasonlóan erôszakos daganat, felismerésekor már gyakran elô re ha la dott stádiumban van. A szokásos grading rendszert ezekben a daganatokban sem használjuk. Bizarr, pleio morf magú, világos sejtek, vagy ún. bakancsszeg sejtek (hob nail cells) építik fel, amelyek tubularis, papillaris, tu bu lo cisz ti kus vagy solid növekedési mintázatot alkothatnak. Ezek a VILÁGOSSEJTES MIRIGYRÁK Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14: ábra MÉHNYÁLKAHÁRTYA-TÚLTENGÉS (ENDOMETRIALIS HYPERPLASIA) A hagyományos-, és ma még érvényben lévô WHO-felosztás szerint a méh nyál ka hár tya-túltengést típusos és atípusos, mindkettôn belül egy sze rû (simplex) és komplex csoportokba soroljuk. Tekintve azonban, hogy a tapasztalatok szerint ez a felosztás nem áll szoros összefüggésben a kórlefolyással, a molekuláris genetikai kutatások eredményei és morfometriás vizsgálatok alapján 2000 óta használatos az endometrialis intraepithelia lis neo pla sia fogalma (EIN) (2). Az eddigi tanulmányok alá támasztják ennek létjogosultságát. Sajnálatos módon azonban az EIN fogalmának használata a mai napig nem jellemzô sem 23

17 Kulka J és munkatársa a külföldi, sem a hazai szövettani diagnosztikus gyakorlatban. A WHO 2002-es atlasza az alábbi feltételeket ismerteti: az EIN-re gyanús góc >1 mm, a mirigyek nagyobb területet foglalnak el, mint a stroma, a gócban a mirigyhámsejtek sejttanilag egyértelmûen és jelentôsen eltérnek a környezô ép területtôl. MÉHNYÁLKAHÁRTYA-POLIP (ENDOMETRIALIS POLYPUS) Ezek a növedékek jóindulatú monoclonalis sejtgyarapodás eredményei. A méh üregébe beemelkedô, nyéllel rendelkezô képletek leg jel lem zôbb szövettani sajátossága a vaskos falú szabálytalan erek jelenléte a stromában. A mirigyek változatos tágasságúak, üregesek lehetnek. A 8. ábra a méh üregét csaknem kitöltô polip átnézeti képe, a beszúrás az igen jellegzetes vaskos falú stro ma Az EIN fogalmának bevezetésével a méhnyálkahártya pro - lis ereket mutatja. liferativ elváltozásai elméletileg az alábbi 3 csoportba so rolhatóak: a) jóindulatú szerkezeti elváltozások, amelyek A tamoxifenkezelés következtében kialakuló polipok általában az emelkedett ösztrogénszinttel járó állapotokra jel lem zô ek nagyobbak, széles alapon ülnek, leggyakrabban a méhfenék te(méh nyál ka hártya-túltengés atípia nélkül); b) EIN; c) jól diffe rületén alakulnak ki. ren ciált mirigyrák. MESENCHYMALIS DAGANATOK Az ábrák a hagyományos, ma még a napi gyakorlatban alkalmazott csoportokat mutatják A 6a. ábra a simplex, a 6b. ábra a komplex (adenomatosus) méhnyálkahártya-túltengés szöveti jellegzetességeit mutatja. A 7. ábrán komplex atípusos hyper plasia kis nagyítású képe látható, a beszúrás ennek az elvál tozásnak a szerkezeti és sejttani sajátosságait tükrözi: a szabálytalan mirigyek között minimális stroma figyelhetô meg, a sejtmagok változatosak, osztódások gyakoriak. ENDOMETRIALIS STROMALIS DAGANATOK A méhnyálkahártya stro malis daganatait felépítô sejtek a burjánzó méhnyálkahártya stro ma sejt jei re emlékeztetnek. Jóval ritkábbak, mint a méh simaizom ere de tû daganatai. A biológiai viselkedésük alapján jóés rosszindulatú csoportokat különítenek el. A jóindulatú stro ma lis daganat, az endometrialis stromalis nodulus, jól körülírt, éles határú elváltozás. A rosszindulatú daganatok közül jó kórjóslatú az alacsony malignitású endometrialis stromalis sar co 6. a. ábra 7. ábra 6.Tágult a. ábramirigyek között bôséges stroma. Kóros sejtek nem láthatók. 7.rialis ábra hyperplasia). Szerkezeti és sejttani atípia jellemzô. 6. b. ábra 8. ábra 6. b. ábra 8.8.ábra ábra. 6a. ábra. Egyszerû méhnyálkahártya-túltengés (simplex endometrialis hyperplasia). 6b. ábra. Összetett méhnyálkahártya-túltengés (komplex endometrialis hyperpla sia). A mirigyek aránya jóval meghaladja az alapszövetét, de kóros sejtek ebben sem fordulnak elô ábra. Atípusos összetett méhnyálkahártya-túltengés (atípusos komplex endomet Méhnyálkahártya-polip átnézeti képe. Mirigyes állomány és bôséges alapszövet jellemzi. A nagyítás az alapszövetben szokásosan látható vastag ereket mutatja. Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:21 30

18 A méhtest daganatainak és daganatszerû elváltozásainak szövettani sajátosságai ma, amelyet enyhe sejtatípia, kevés sejtosztódás és jellegzetes érhálózat jellemez. Ezzel szemben a differenciálatlan sar co ma kifejezetten rosszindulatú. A kórjóslat szempontjából nagyon fontos elkülöníteni e két utóbbi daganatot, mivel az elôbbi csak helyi kiújulásra hajlamos, akár évekkel a méheltávolítás után, míg a differenciálatlan sarcoma gyakran már felfedezésekor távoli áttétekkel jelentkezik. A 9. ábrán 53 éves nôbeteg alacsony malignitású stromalis sarcomájának kismedencei kiújulása látható, a kivágáson szembetûnô a jellegzetes kisérhálózat. A 10. ábra nagy, térképszerû elhalásokat (necrosisokat) tartalmazó differenciálatlan endometrialis stromalis sarcoma részletét mutatja; a beszúráson osztódó és apoptotikus daganatsejtek. terjedés, az ér be törés, a daganat mérete és a sejt osz tó dási mutató (mitó zis in dex) befolyásolják. Igen sejtdús daganat, amely orsó alakú sejtek kötegeibôl épül fel, a sejtmagok durvarögös kro ma tin állo má nyúak, szembeötlô magvacskát tartalmaznak. Vérzés és elhalás gyakori az állományában, egysejtes elhalások is jel lem zô ek. Tíz nagy nagyítású látóterenként általában 15-nél több osztódó sejt fordul elô. Osteoclastokra em lé kez te tô többmagú óriássejtek elôfordulhatnak. Harminc évesnél fiatalabb nôk ben nagyon óvatosnak kell lenni, bizonyos gyógyszerek ugyanis a szokványos simaizom-daganatok coa gu la tiós nec ro si sát okozhatják. A 11. ábrán igen sejtdús, atípusos orsó sej tek bôl és többmagú óriássejtekbôl felépülô daganat látható, amelyben gyakoriak az osztódások. A beszúrás a kifejezett sejtatípiát mutatja. SIMAIZOM-DAGANATOK LEIOMYOSARCOMA A méh rosszindulatú daganatainak valamivel több mint 1%-át képezi, a méh sarcomáinak ez a leggyakoribb formája. Gyakorlatilag csak felnôttkorban fordul elô. Tüneteit nem lehet elkülöníteni a leiomyoma tüneteitôl, bár a szokatlanul gyors növekedés a rosszindulatúság gyanúját mindenképpen fel kell, hogy vesse. Távoli áttét leggyakrabban a tüdô ben alakul ki. Erô sza ko san nö vek vô daganatok, amelyek 5 éves túlélése az irodalmi adatok szerint 15-25%. A kórjóslatot a méhen kívüli a) epithelioid változat Lekerekített vagy világos sejtekbôl áll, egyébként a rosszindulatúság minden jellemzôjét hordozza. Kifejezetten sejtdús, egysejtes elhalás, atípusos sejtek jellemzik. b) myxoid (nyálkaszerû) változat Általában nagy gelatinosus daganat, amely jól körülírt. Mik rosz kó pos képére jellemzô, hogy a simaizomsejteket nyálkaszerû 9. ábra 9. ábra. A mérsékelten rosszindulatú (az ún. alacsony malignitású) endometrialis sarcoma. A sejtkép viszonylag egyöntetû. A beszúráson a jellegzetes kis 9.stromalis ábra érhálózat látható. 11. ábra 11. ábra. Orsó alakú sejtkötegekbôl álló, rendkívül sejtdús leiomyosarcoma. A nagyításon a kifejezetten bizarr sejtformák sokasága látható. 11. ábra 10. ábra A differenciálatlan, kifejezetten rosszindulatú, endometrialis stromalis sarcoma, jellegzetes mintázatú elhalásokkal. Beszúrás: sejtosztódások, apop to ti kus daganatsejtek. 10.ábra ábra. 10. Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14: ábra 12. ábra 12. ábra. Jellegzetes nyálkaszerû (myxoid) leiomyosarcoma. A méhizomzatot be szû rô daganatsejtek közötti kiterjedt nyálkaszerû állomány uralja a szöveti képet. 25

19 Kulka J és munkatársa állomány választja el egymástól. Meglepô módon nem annyira sejtdús, és a sejtosztódások száma is kisebb, mint a szokványos leiomyosarcoma esetében. Többnyire beszûrik a méhizomza tot. A 12. ábrán egy jellegzetes példa látható. BIZONYTALAN ROSSZINDULATÚSÁGÚ SIMAIZOM-DAGANATOK Azok a daganatok tartoznak ebbe a csoportba, amelyek hovatartozását teljes biztonsággal semmilyen vizsgálattal nem lehet eldönteni. Cél sze rû minél ritkábban használni ezt a diagnózist, de vannak olyan esetek, amikor a necrosis típusát vagy a sejtosztódások pontos számát nem lehet megítélni, vagy a szokványos sima izom sej tek mellett epitheloid vagy myxoid területeket is látunk. A 13. ábra egy ilyen esetünket példázza. LEIOMYOMA A méh jóindulatú simaizom-daganata, amely leggyakrabban többes, és a méhfal izomrostjai közül tompán ki fejt he tô. Has hár tya alatti (subserosus) formái rátapadhatnak a kis me den ce más szerveire, ezek az ún. parazita myomák. A ko csá nyos formái akár a méhnyakon keresztül a hüvelybe boltosulhatnak. A submucosus el he lyez ke dé sû daganatok leggyakrabban vérzészavarral társulnak. Nagyon gyakoriak az elfajulások, de nagyobb simaizom-daganatokban vérzések és elhalások is elô for dul hat nak. (14. ábra) a) Sejtosztódásos (mitotikusan aktív) leiomyoma Leggyakrabban fogamzóképes nôkben fordul elô. Az egyetlen meg kü lön böz tetô sajátsága, hogy 10 nagy nagyítású látótérben 5 vagy ennél több osztódás fordul elô. Az osztódások azonban típusosak, a daganat teljesen jóindulatú. b) Sejtdús leiomyoma Az összes leiomyoma kevesebb mint 5%-ában látjuk. Meghatározás szerint sokkal sejtdúsabb, mint a környezô méhizom. Nem fordul elô daganatsejt-elhalás és a sejtek nem atípusosak, osztódások ritkák. A 15. ábrán egy esetünk jellemzô képét mutatjuk be. c) Bevérzett sejtdús leiomyoma és hormonhatás okozta elváltozások Várandósságban, szülés után, vagy fogamzásgátlók szedése idején elôfordulhat a sejtdús leiomyomák apoplexiája. Ezekben az esetekben a klinikai adatok mellett a osztódások és a koa gu lá ciós elhalás hiánya segíti a kórisme felállítását. d) Epithelioid leiomyoma Három alformáját különböztetjük meg: világossejtes és köteges (plexiform) leiomyoma, valamint leiomyoblastoma. Ezek 13. ábra 13. ábra. A méhizomzat nehezen azonosítható daganata; az ún. bizonytalan rossz in du la tú sá gú simaizom-daganat. Elhalások elôfordulnak, de ezek formája gyakorta 13. ábraítélhetô meg. nem Sejtdús jóindulatú méhizomdaganat (leiomyoma). A méh szokásos simaizom-daganataitól csak sejtdússágával különül el. Ritkán fordul elô. 15.ábra ábra ábra 14. ábra 16. ábra 14. ábra 14. ábra. A méh jóindulatú simaizom-daganata, az ún. leiomyoma, melyet egységes szöveti kép jellemez. A daganatsejtek egyformák, osztódások ritkák ábra 16. ábra. Atípusos szimplasztikus bizarr leiomyoma, amely a kóros sejtalakok ellenére jóindulatú. A nagyfokú sejtatípia feltûnô. Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:21 30

20 A méhtest daganatainak és daganatszerû elváltozásainak szövettani sajátosságai gyakran keveredve fordulnak elô. A méret, a közepes sejtosztódási szám, a közepes vagy súlyos sejtatípia és az szövetelhalás nagyon fontosak a daganat viselkedésének, a betegség kimenetelének megállapításakor. e) Myxoid leiomyoma A daganatsejteket nyálkaszerû alapállomány választja el egymástól, általában puhábbak, mint a szokványos simaizom-daganatok, és áttetszôek is lehetnek. Jól körülírtak, atípusos sejteket nem tartalmaznak, osztódások nem fordulnak elô. ganatnál puhább, mikroszkóposan egyenlô arányban tartalmaz endo me tria lis stromális és simaizomsejtekbôl felépülô részeket. Ritkán elôforduló daganatok. PERIVASCULARIS EPITHELIOID SEJTES DAGANAT (PEComa) Klinikailag nem okoz jellegzetes tüneteket, azonban immunhisztokémiailag különleges: HMB45-pozitív sejtekbôl épül fel, amelyek emellett si ma izom jel zôk kel is pozitivitást mutatnak. A betegek egynegyedében sclerosis tuberosa igazolható. (18. ábra) A méh mesothel eredetû, mi rigy sze rû szerkezetekbôl felépülô daganata, leggyakrabban mellékleletként észlelik méheltávolítás kapcsán a mûtéti anyagban. Szabad szemmel leiomyomára hasonlíthat, mik rosz kó po san a méhfalat hálózatosan átjáró, résszerû vagy tágabb, mi rigy sze rû képletek jellemzik. Ezeket köbös vagy ellapult sejtek alkotják. Atípia és sejtosztódások nem jellemzôk. Jellegzetes im mun hisz to ké miá juk alapján a kórisme egyértelmû: mesothel jel zôk kel, pl. cal re tinin nel mutatnak pozitivitást. Kivétel nélkül jóindulatú daganatok. Szembetûnôek az infiltráló tumor gyanúját kel tô mirigyüregekre emlékeztetô jellegzetes kép zôd mé nyek (18. ábra bal beszúrás), ezek azonban calretinin-pozitívak (18. ábra jobb beszúrás); ez egyértelmûvé teszi a diagnózist. ADENOMATOID DAGANAT f) Atípusos szimplasztikus pleomorf vagy bizarr leiomyoma Azokban a daganatokban, amelyekben a súlyos atípia nem társul elhalásokkal vagy fokozott osztódási aktivitással, a tapasztalat szerint nem kell rosszindulatú viselkedésre számítani. Ezekben a daganatokban a sejtatípia egészen nagyfokú lehet. A 16. ábrán látható, hogy egészen bizarr sejtek alkotják a daganatot (de ennek ellenére jóindulatú a lefolyása). g) Lipoleiomyoma A lipoleiomyoma olyan simaizom-daganat, amelyben sok zsírsejt is azonosítható. A 17. ábrán látjuk, hogy a simaizomsejtek között számos zsírsejt is részt vesz a daganat felépítésében. 17. ábra 17. ábra 17. ábra. Zsírsejtes simaizom-daganat (lipoleiomyoma). A méh simaizom-daganatában sok zsírsejt található. Egyes metszetekben az egész képet uralják. h) Növekedési mintázat szerint is megkülönböztetünk néhány változatot, ezek a következôk: diffúz leiomyomatosis: ritka, a méh jelentôs megnagyobbodását okozó elváltozás; disszekáló leiomyoma: a myometrium izomrostjai között és néha a széles méhszalagban is terjedô jóindulatú daganat; intravénás leiomyomatosis: nagyon ritka, vénákban nö ve ke dô szövettanilag jóindulatú simaizom-nodulusok építik fel; jóindulatú áttétes leiomyoma: klinikopatológiai szempontból nehezen meghatározható elváltozás, amelyben jóindulatú simaizom-daganat a tüdôben, a hasban vagy nyirokcsomókban jelenik meg. Jellemzôen a méh leiomyomáját 18. ábra évekkel korábban távolították el. EGYÉB MESENCHYMALIS DAGANATOK KEVERT ENDOMETRIALIS STROMÁLIS ÉS SIMAIZOM-DAGANAT Korábban stro mo myo mának nevezték, makroszkóposan a simaizom-da- Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14: ábra 18. ábra. A méh adenomatoid daganata. Mirigyszerû szerkezetekbôl épül fel (bal fel sô kép). Immunhisztokémiai vizsgálatokkal azonosítható: a mirigyszerû kép zôd mé nyek calretinin-pozitívak (jobb felsô kép). A méhben a felsoroltakon kívül lényegében bármilyen mesenchymalis daganat elôfordulhat, de ezek nagyon ritkák. EGYÉB DAGANATOK KEVERT EPITHELIALIS ÉS MESENCHYMALIS DAGANATOK Ezeket a daganatokat hám- és mesenchymalis elemek építik fel, ezek arányától és jellegétôl függ a daganatok elnevezése. Ritkán fordulnak elô. CARCINOSARCOMA Más elnevezései is ismertek: kevert Müllercsô ere de tû tumor, kevert malignus mesodermalis tumor, metaplasticus carcinoma. A mai nézet szerint ezek nem kevert daganatok, hanem monoklonálisak, és valójában a méh nyál 27

21 Kulka J és munkatársa ka hár tya rá kok közé kellene ôket sorolni. A változókor utáni nôk ben fordul elô, polipoid növedéket alkothat, de hajlamos az izomzat mélyéig beterjedni. Gyakran nagy elhalásokat, vérzéses területeket is tartalmaz, és már felfedezésekor nyirokcsomóvagy hasi áttétei vannak. A hám össze tevô mirigyes vagy tömör, a mesenchymalis területek differenciálatlan sarcoma, leiomyo sarcoma, endometrialis stromalis sarcoma képét mutathatják, más esetekben idegen elemek fordulnak elô, mint chondrosar coma, osteosarcoma, rhabdomyosarcoma vagy liposarcoma. A pontos kórisméhez sok esetben im mun hisz to ké miai vizsgálatok szükségesek. Az esetek nagy részében a me sen chy ma lis kom po nens ben is látható valamelyes pozitivitás hám mar ke rek kel. Ezeknek a daganatoknak a viselkedése a méh nyál ka hár tya rák hoz áll közelebb. A polipokon belül kialakuló car ci no sar co mák valamivel kedvezôbb kórjóslatúak. A 19. ábrán 79 éves nô vérzést okozó daganatának jellegzetes részlete látszik. több esetben polipoid, tömött növedék formájában észlelhetôek. Ha kifejezett stromalis hypercellularitás, 10 nagy nagyítású látóterenként >1 sejtosztódás látható, és a stromalis sejtek fokozott atípia jeleit mutatják, az elváltozás adenosarcomának tartandó. Ebben a daganatban leggyakrabban méhnyálkahártya-mirigyek és fib ro myo ma, mint stromalis rész láthatóak. Ha az endometrialis mirigyes össze te vô komplex és/vagy sejtatípiával is társul, az elváltozást atípusos polipoid adenomyomának nevezzük. Ez utóbbi szinte kizárólag a fogamzóképes nôkben alakul ki, leggyakrabban a méh alsó harmadában. Körülírtan jól differenciált méh nyál ka hár tya rák-gócok is jelen lehetnek, ilyenkor a helyes diagnózis az alacsony malignus potenciállal rendelkezô atípusos polipoid adenomyoma. Esetenként igen nehéz elkülöníteni a valódi méhnyakráktól. Mindenképpen segíthet a beteg fiatal életkora, és a küretben látható szabályos méhnyálkahártyarészletek. Turner-szindrómásokban gyakrabban fordul elô. Az ade no myo mák ban nagyon gyakori a laphámmetaplasia és a mo ru la kép zô dés. A 20. ábrán vérzészavart okozó méhnyálkahártya-polipusként érkezett polipoid adenomyoma részlete látható, 19. ábra a kivágás a helyenként látható kifejezett sejtatípiát mutatja. ADENOMYOMA ÉS ATÍPUSOS POLIPOID ADENOMYOMA 19. ábra 19. ábra. Carcinosarcoma. Hám- és mesenchymalis elemekbôl épül fel. Az elôbbi tömör szerkezet, az utóbbi differenciálatlan sarcoma. Jellegzetesek a bevérzések. Ebben a daganatban a hámelem jóindulatú, mirigyes, és csak a stromában látunk sarcomatosus mesenchymát. Bármely életkorban elôfordulhat. Gyakran a méhszájon elô tü rem ke dô képletként, hüvelyi vérzés hátterében észlelik. A helyes kórismét nem mindig állapítja meg a szövettanász, az elsô kiújuláskor azonban már egyértelmû, hogy errôl a kevéssé rosszindulatú daganatról van szó. A szöveti képe az emlô phyl lodes daganatára emlékeztet: túlnyomóan sejtdús, és legalább 25%-ban egyértelmûen sarcomatosus stromát tartalmaz. Ez le vél sze rû növedékeket képez, amelyeket jóindulatú hám borít. A betegeket hosszú ideig követni kell, mert hosszú tünetmentes évek elteltével is kiújulhat. Nagyon fontos elkülöníteni a tel20. ábra jesen jóindulatú adenofibromától és a jóval rosszabb indulatú, fiatal gyerekekben elôforduló botryoid sarcomától. ADENOSARCOMA CARCINOFIBROMA Ezt a daganatot rosszindulatú hámelemek és jóindulatú mesenchymalis stroma alkotják. Mivel nagyon ritkán fordulnak elô, a biológiai viselkedésük sem pontosan ismert. Jóindulatú kevert daganat, amely az adenosar cománál sokkal ritkábban, változókorú nôkben fordul elô. Leg - ADENOFIBROMA ábra ábra. Polipoid adenomyoma. A mirigyes szerkezetek a kötôszöveti alapállomán - nyal polipokat képeznek. A stromában helyenként sejtatípia látható (kinagyítás). GESZTÁCIÓS TROFOBLASZTBETEGSÉG (GTD) Ebbe a csoportba nagyon különbözô viselkedésû elváltozások tartoznak, amelyeknek csak egy része daganatos betegség. Az alábbi szürke táblában a jelenlegi legelfogadottabb felosztás látható. MOLATERHESSÉGEK A teljes mola 46XX kariotípusú, azonban mindkét X apai eredetû (androgenikus homozygota). A részleges molák esetében általában triploidia jellemzô (69XXY, 69XXX, ritkán 69XYY), de ekkor is két apai kromoszómakészlet található (diandrikus triploidia). A teljes molában a kóros méhlepényben felfúvódott magzatbolyhok láthatók, trofoblasztok proliferációjával. A bolyhok duzzanata egy ide jû üregképzôdéssel is társul, amelyet cys ter nák nak is Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:21 30

22 A méhtest daganatainak és daganatszerû elváltozásainak szövettani sajátosságai GESZTÁCIÓS TROFOBLASZTBETEGSÉG (GTD) FELOSZTÁSA JÓINDULATÚ GTD Teljes hydatiform mola Részleges hydatiform mola ROSSZINDULATÚ GTD Nem áttétes GTD Áttétes GTD Jó kórjóslatú, kockázati tényezô nélküli GTD Rossz kórjóslatú, bármilyen kockázati tényezôs GTD a GTD >4 hónap óta áll fenn a kezelés elôtti βhcg > mne/ml agy- vagy májáttét GTD kiviselt várandósság után eredménytelen mûtét elôtti kemoterápia nevezünk. A trofoblaszt-proliferáció körkörös, és atípusos tro foblaszt ok is láthatóak a bolyhok felszínén. Magzati elemek ilyenkor egyáltalán nem fordulnak elô. Napjainkban a várandósság korán elkezdett ultrahanggal végzett el le nôr zé se révén a teljes molák viszonylag korán, a hétben fel is mer he tôk. A részleges molák kétféle bolyhot tartalmaznak: normál bolyhok mellett hydropicus bolyhok fordulnak elô. Kismértékû tro foblaszt-hy per pla sia jellemzô. A megnagyobbodott, cysternákat tartalmazó bolyhok mellett jellemzônek tartják a mély, keskeny behúzódásokat mutató bolyhokat. Az elkülönítô kórisme kérdései: teljes mola, hydropicus abortus, fokális placentáris hydrops. (Ez utóbbi leginkább szórványosan elô for du ló genetikai tünetegyüttesekhez társulhat.) A 21. ábrán a jellegzetes, kétféle boholycsoport látszik. ritkábban szabályos szülés vagy méhen kívüli terhesség után alakul ki. Nagyon gyakoriak ebben a daganatban a vérzések és elhalások, valamint az érbetörés. A méhkaparék alapján számos egyéb elváltozástól kell elkülöníteni: korai állapotosság, hyda ti form mola után fennmaradó szövet, placentaágyi tro fo blaszt da ga nat, epithelioid trofoblasztdaganat, differenciálatlan rák. PLACENTAÁGYI TROFOBLASZTDAGANAT Intermedier trophblastokból és cytortophoblastokból felépülô daganat, amely ritkán fordul elô, és biológiai viselkedése meglehetôsen kiszámíthatatlan. Jó támpont lehet az osztódások nagy száma, amely rossz kórjóslatra utal. EPITHELIOID TROFOBLASZTDAGANAT Intermedier trofoblasztokból felépü lô egynemû daganat, amelynek biológiai viselkedése az elôb bi re hasonlít. Ritkán fordul elô, a méhnyakra is ráterjedhet, amikor a hialinizáló laphámráktól kell elkülöníteni. Az utóbbiban a daganatsejtek gócos placental like alkalikus foszfatáz (PLAP), és human placental lactogén (hpl) pozitivitása segít. NEM DAGANATOS, NEM MOLA TROFOBLASZTELVÁLTOZÁSOK Két formája: Placentaágyi nodulus vagy plakk Fokozott placentaágyi reakció SEX-CORD SZERÛ, NEUROECTODERMALIS ÉS NEUROENDOKRIN DAGANATOK, LYMPHOMÁK ÉS LEUKAEMIÁK 1. A méh ritka daganatai között a sex-cord szerû daganatok fordulnak elô leggyakrabban. Jellegzetes immunhisztokémiai sajátosságaik segítenek a felismerésükben: inhibin-, calretinin-, CD99-pozitivitás. Hormontermeléssel is járhatnak. 2. A neuroectodermalis daganatok többnyire kifejezetten rosszindulatúak, ez alól csak a jól differenciált, astrocytomára em lékez te tô képet mutató daganat kivétel, amelyet azonban feltétlenül el kell különíteni a vetélést követôen kialakult magzati szövet méhizomzatba terjedésétôl. Legbiztosabb a jellegzetes fúziós gén kimutatása (EWS/FLI1). 21. ábra 21. ábra. Részleges molaterhesség a jellemzô szabályos és hydropicus bolyhokkal. Helyenként cysternák és a trofoblasztok felszaporodása látható. A molaterhességek harmadik formája, amikor a hydropicus és tro fo blaszt-pro li fe rá ciót mutató bolyhok a méhizom rostjai között terjednek, ezt invazív molának nevezik. Ennek biztos megállapításához méheltávolítást kell végezni. TROFOBLASZTDAGANATOK TERHESSÉGI CHORIOCARCINOMA Kifejezett atípia jeleit mutató trofo blaszt okból álló kétlépcsôs daganat: molaterhesség, vetélés, 3. Vérképzôszervi rosszindulatú betegségek: általában abban a szakaszban alakulnak ki, amikor a lymphoma vagy fe hér vé rûség már egyéb szerveket is érint. A méhtestre terjedô formákat az idült méhnyálkahártya-gyulladás sajátos formájától, a lympho ma sze rû gyulladástól kell elkülöníteni. 4. Az irodalomban esetismertetések számos egyéb ritka daganatról is megjelentek. Ezek felsorolása meghaladja e közlemény kereteit. ÁTTÉTI DAGANATOK A méhen kívüli szervek daganatainak méhbe adott áttétei leginkább vérzészavarral hívják fel magukra a figyelmet. Leggyakrabban a méhizomban alakulnak ki, de mivel kb. 30%-ban a méhnyálkahártya is érintett, a kórisme a méhkaparékból is lehetséges. Nagyon ritkán fordul elô, hogy egy fel nem fedezett daganat elsô jele a méhbe adott áttét. Az Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14: ábra

23 21. ábra Kulka J és munkatársa egyéb nemi szervek daganatainak méhtestre való terjedése helyi, közvetlen ráterjedés is lehet. A méhen kívüli szervek daganatai közül az emlô lobularis rákja, a gyomor pe csét gyû rû sej tes rákja és a vastagbélrákok adnak leggyakrabban áttétet a méhbe. A 22. ábrán egy gyomorból kiinduló pecsétgyûrûsejtes rák áttéte látható, amelynek sejtjeire jellemzô a PAS-pozitivitás (beszúrás). IRODALOM 1. Tumours of the breast and female genital organs. World Health Organization of Tumours. Eds.: Fattaneh A. Tavassoli and Peter Devilee. IARC Press, Lyon Az endometrium rákmegelôzô állapota: endometrialis intraepithelialis neoplasia Francz Mónika. Magyar Onkológia 2008;52(1): ábra 22. ábra. Pecsétgyûrûsejtes gyomorrák méháttéte. A jellegzetes pecsétgyûrûsejtek mellett a kórismét a daganatsejtek PAS-pozitívitása (beszúrás) segíti. Nôgyógyászati Onkológia 2009; 14:21 30