A piaci betegbiztosítások egészség- és gazdaságpolitikai jelentősége, a megvalósítás lehetőségei

Átírás

1 A piaci betegbiztosítások egészség- és gazdaságpolitikai jelentősége, a megvalósítás lehetőségei A helyezet általános megfontolások A közösségi egészségügy fenntarthatósága Európa legtöbb országában egyre súlyosbodó problémát jelent, és átalakításokat, reformokat, rendszerértékű változásokat követel. Ezek a változások alapvetően a közforrások felhasználásának hatékonyságának javítására és a pótlólagos források bevonására, a közszolgáltatásokra nehezedő nyomás csökkentésére irányulnak. A fejlett államokban az állampolgárok szociális biztonságát az egészségügy területén a közösségi kockázatkezelő rendszerek (társadalombiztosítás/állami egészségügyi rendszer + szervezett magánfinanszírozás) együttesen nyújtják. Magyarországon a társadalombiztosítás lefedettsége teljeskörű, de nemzetközi összehasonlításban is alacsony a szervezett magánfinanszírozás aránya. A létező rendszer (egészségpénztárak) termékvásárlásra koncentrálnak, ami kevesebb egészségnyereséget eredményez, és nem csökkenti érdemben a hálapénz szerepét. A magyar egészségügyi rendszer átalakításánál figyelembe kell venni az alábbi általános tendenciákból levezethető hazai peremfeltételeket: 1. A demográfiai (idősödés) folyamatok, az orvostudomány fejlődése és az orvoshiány miatt az egészségügyi ellátás egyre drágább, és ez tartós tendencia, nem átmeneti zavar. 2. A technológiai és demográfiai környezetből és a szokásokból fakadó költségnövekedést egy gazdaságilag nehezedő, az államháztartás konszolidálását prioritásként kezelő periódusban kellene finanszírozni. 3. Ezért a szigorodó államháztartási feltételek mellett az egészségügyet közforrásokból egyre nehezebb fenntartani, ezért elégedhetetlen a költségvetésre nehezedő nyomás csökkentése és pótlólagos (magán) források bevonása. 4. A költségvetésre nehezedő nyomás az igénybevétel (pontosabban és tartósan: az ehhez szükséges kapacitások) csökkentésével, és magánforrások (működési és beruházási magánpénzek) bevonásával csökkenthető. 5. A szociális népszavazás és az utóbbi időszak kommunikációja miatt a magánforrások bevonásának egyes szokványos technikái (vizitdíj, PPP) nem alkalmazhatók. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 1 Kincses Gyula

2 A megoldás irányai A fentiek figyelembevételével tehát a költségvetésre nehezedő nyomás két módon csökkenthető: A közszolgáltatások által nyújtott szolgáltatás-tömeg (és a fenntartandó kapacitás) csökkentése (prevenció, illetve az ellátások egy részének kivitele a közösségi ellátásból a magánpiacra) lakossági források bevonása (nem vizitdíj módon, hanem önként vásárolt alternatív szolgáltatásként, illetve önként vállalt kiegészítő díjként) A kiegészítő biztosítások Magyarországi piacnyitását lehetővé tevő, végi módosítás miatt a betegségbiztosítás megfelelően gyors terjedés esetén mindkét területen eredményt hoz(hat): A betegek egy részét a magánellátásba viszi, ezáltal csökken a közszolgáltatásokra nehezedő nyomás (és forrásigény) (Megfelelő szabályozás esetén!) a közszolgáltatók számára többletbevétel lehetőségét termeti meg, ezért javul a minőség és ellátásbiztonság, nő a munkaerő-megtartó képesség, és csökken a finanszírozási nyomás a költségvetésen. A kiegészítő biztosítások tehát két helyről tudnak szolgáltatást vásárolni: a közszolgáltatásban részt nem vevő (magán)szolgáltatók többletszolgáltatásai a közszolgáltatás szereplőitől vásárolt kiegészítő és többletszolgáltatások Ez két, eltérő filozófiájú és hatású megoldás, mindkettőnek számos előnye és hátránya/nehézsége van. Az, hogy a kettő közül melyik piac lesz a domináns, az kormányzati szándék, azaz szabályozás kérdése. Ha a kiegészítő piacot a közszolgáltatásban részt nem vevő szolgáltatók (a magánklinikák, magánrendelők) többletszolgáltatásai dominálják, az lényegesen kevesebb szabályozási feladatot ad, és kevesebb a rövidtávú politikai kockázat is. Nincs feladat: nem kell meghatározni érdemben a közfinanszírozás ellátási csomagját (az van a csomagban, amit a közfinanszírozási szerződéssel rendelkező szolgáltató nyújtanak, és az nincs, amit a magánklinikák, rendelők nyújtanak). Nincs rövid távú politikai kockázat, tiszta a rendszer, szépen elkülönítve a magán- és közellátás, nincs keveredés, vita: balra a jegyes menza, jobbra a fizetős étterem, és főleg nincs vád, hogy mégis fizetőssé tették az ellátást, visszacsempészték a vizitdíjat, mert a közszolgáltatónál továbbra sem kell (pontosabban: lehet) fizetni. De ennek ára van. A kiegészítő források elkerülik a közösségi egészségügyet, és a források magukkal viszik az orvosokat, szakszemélyzetet is, ami tovább nehezíti, rontja a közellátás helyzetét, és az egészségügyi kettészakadásának veszélyét vetíti előre egy ingyenes, de leromlott, hosszú várakozású közellátásra, és egy rendes, de fizetős egészségügyre. A rövidtávú politikai kockázat-kerülésnek tehát hosszú távon komoly politikai ára lehet. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 2 Kincses Gyula

3 Ha a kormányzati szándék a kiegészítő forrásokat (legalább részben) a közellátásba szeretné csatornázni, akkor annak munkás előfeltételei vannak. Legalább a kritikus területeken meg kell határozni az ellátási csomag egyes elemeit, intézményre, tevékenységre bontott szolgáltatás-kontingálást kell bevezetni egyes területeken, és fel kell vállalni, hogy a külön igényekért a közintézményben is fizetni kell, és hogy ez nem egyszerűsíthető a színes tv-re és tiszta fürdőszobára. Azokat a területeket kell fizetősé tenni, ahol ma is fizet a beteg csak hálapénzt, illetve ahol jól meghatározhatóan eltérő árú technológiák alkalmazhatók nem érdemi egészségnyereség-különbség mellett (pl.: érzéstelenítési eljárások), de fel kell vetni az orvosválasztás kérdését is. És a közszolgáltatóknak is lehetővé kell tenni, hogy szabad kapacitásaikon elkülönítetten teljes árú szolgáltatásokat nyújtsanak. Ezek lehetséges célcsoportjai: a várólisták rövidítéséért áldozni tudók, (kiegészítő biztosítással is), a tb által eleve nem finanszírozott ellátások (pl.: plasztika) igénybe-vevői, egészségügyi turizmus, azaz külföldi betegeknek nyújtott szolgáltatások. Ezek együttesen forrásbevonást jelentenek a közszolgálatba, javítják az ellátás kultúráját, minőségét, javítják a közszolgáltatók munkaerő-megtartó- képességét. A rendszer értéséhez tisztázni kell, hogy az SZJA törvény által támogatott betegségbiztosítás nem alternatív, hanem kiegészítő biztosítás. A beteg attól, hogy van kiegészítő biztosítása, még teljeskörűen azaz változatlan jogosultságokkal biztosított marad a kötelező egészségbiztosításban. Tehát a beteg (pontosabban az állampolgár) nem vagy - vagy alapon választ, hanem esetenként dönti el, hogy melyik biztosítása alapján és hol veszi igénybe az ellátását. Ennek többek között ott van jelentősége, hogy kérdésként merülhet fel, hogy a piaci biztosítással vásárolt ellátások szövődményeinek társadalombiztosítási kezelésére van-e joga, vagy ha a kárt a piaci szolgáltató okozta, akkor hozza is az helyre. A beteg teljeskörűen jogosult a társadalombiztosítási ellátásra, tehát a szövődmény kezelésére joga van a társadalombiztosítás keretén belül. A betegnek hátránya emiatt nem lehet, és etekintetben az üzleti biztosító sem tartozik felelősséggel, ha az általánosan elvárható gondossággal járt el a szolgáltató-partnerek kiválasztásánál. Ugyanakkor az OEP amennyiben a szövődmény igazoltan felróható a szolgáltatónak bíróságon kártérítési igénnyel léphet fel a szolgáltató felé, amit a felelősségbiztosítása fedezhet. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 3 Kincses Gyula

4 Feladatok a rendszer gyors beindulása és érdemi működése érdekében 1. A fenntarthatóság, a magánforrások becsatornázhatósága érdekében olyan szabályozásra van szükség az egészségügyi közszolgáltatásokban, amely lehetővé teszi, hogy a közszolgáltatók a beteg választása, kérése alapján a kiegészítő illetve pótló szolgáltatásokért részleges, illetve teljes térítési díjat fogadhassanak el a betegektől, illetve a biztosítóktól. A magánforrások bevonásának két, lehetséges (alacsony politikai kockázatú és szakmailag pontosan meghatározható) területe: Kiegészítő díjért nyújtott szolgáltatások (csak a beteg kérése, választása alapján!) Az igénybevételi szabályok megkerülése (máshova akar menni, beutaló nélkül akar menni stb.) A szakmai protokollban levőtől eltérő (drágább) technológia (műtét-típus, érzéstelenítés, anyag, gyógyszer, protézis stb.) használata A kezelő-orvos megválasztása (ma is csak intézmény-választási szabadság van, nem orvos-választási!) Eltérő hotel- és ápolási igény Teljes térítésért A közszolgáltató az OEP által le nem kötött kapacitásán elkülönítetten (elkülönített helyen vagy időben) teljes térítés mellett magánszolgáltatásokat nyújthat magyar és külföldi betegek számára (átjárása az egészségügyi turizmussal). Ez a megoldás többletpénzt hoz a közszolgáltatásba, segít megtartani, itthon-tartani az orvosokat, csökkenti a hálapénz súlyát, szerepét, nem támadható, mert nincs kötelező fizetés, csak a beteg választása alapján, és ebben a rendszerben pénzért nem lehet előrébb menni a várólistán, hanem egy másik, fizetős sorba lehet átállni. (Nem más kárára vásárolnak előnyt, sőt: így a tb sorban állók is hamarabb jutnak a szolgáltatáshoz) A betegbiztosítással kapcsolatos szabályozásnál alapvető fontosságú, hogy a biztosítás szolgáltatásai közül ki kell zárni az összegbiztosítást, amely elszámolás nélküli pénzfelhasználást tesz lehetővé a biztosítási esemény elszenvedőjénél. Az összegbiztosítás az egészségügy szürkegazdaság jellegét nem fehéríti, hanem a fekete-gazdaság felé nyomja, mert konzerválja, erősíti (és nem felszámolja) a hálapénz rendszert. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 4 Kincses Gyula

5 2. A betegbiztosítást nemcsak a munkáltató számára kell kedvezményessé tenni, hanem a munkavállaló számára is. (Olyan konstrukcióban, ami nem csökkenti a költségvetés adóbevételeit.): a. A cafetéria választható elemei közé kell tenni. b. Meg kell engedni, hogy az Egészségpénztári megtakarításokból is lehessen betegbiztosítást vásárolni. Ezek a megoldások kibővítik a potenciális biztosítotti kört, ugyanakkor nem jelentenek újabb terhet sem a munkáltatónak, sem a költségvetésnek. 3. Elemezni kell annak a továbbfejlesztési lehetőségnek a szakmai társadalmi hatásait, amely a minőségtanúsított egészségügyi magán-szolgáltatók számára lehetővé teszi, hogy csökkentett társadalombiztosítási támogatás mellett részleges közfinanszírozással nyújtsanak szolgáltatást. A modell lényege: ha a beteg minősített magánszolgáltatónál veszi igénybe az ellátást, akkor a közfinanszírozási ár (nem a szolgáltató ára!!!) egy részét (pl. 70%-át) a közbiztosító számla ellenében visszatéríti. A megoldás várható előnyei: Csökkenti az állam által fenntartandó kapacitás-tömeget, csökkenti a költségvetésre nehezedő nyomást; Politikailag jól védhető: o a jobb módúakat dupla szolidaritásra kényszeríti (a jövedelemarányos befizetés miatt eleve többet fizetnek be, és csak csökkentett támogatást kapnak), o fenntartja az ingyenességet a közszolgáltatásokban. A rendszer könnyen bevezethető: nem előfeltétele semmiféle csomag-meghatározás, részletszabályozás. (Szabályozási technika: fizetni azért a szolgáltatásért kell, amit nem az ellátási kötelezettséggel rendelkező közfinanszírozású szolgáltatónál veszünk igénybe); Szakmai és pénzügyi ellenőrzés alá vonja az eddig gyakorlatilag kontrollálatlan magánszférát. Várható kockázatok, hátrányok: A források egy részét kiviszi a közszolgáltatásokból, és ha ezt nem követi kapacitás-korrekció (és az mindig csak utólagos ) akkor forráshiányt, működési zavart okoz Nemcsak a források, de az orvosok is a magánszféra felé mozdulnak, ezért nő az egészségügy kettészakadásának veszélye. Elvi (azaz nem valós) hátrány, hogy kontrol nélküli (köz)pénzkiáramlást okoz a kínálatnövekedés miatt, de ez a kockázat nem valós, mert igen jelentős az önrész, ami komoly visszafogó hatású (a moral hazard csak ingyenesség esetén jelentős) A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 5 Kincses Gyula

6 Részletes javaslatok Az alábbiakban az egyes javaslatcsoportokat részletezem. Kiegészítő díj a közszolgáltatások igénybevétele esetén Szigorú betegutak eltérés költsége Lényeg: Ha szabályozottak a betegutak, akkor az önként választott eltérésért kiegészítő díjat lehet kérni. A dolog látszólag egyszerű, de csak látszólag. Mert az igazi kérdés nem a kiegészítő díj mértéke, mert az alábbiak jelentik a valós problémát: a beteg által fizetett díjat ki kapja, milyen érdekeltségben, hogyan viszonyul ez a közforrások elosztásához (pl.: TVK) Az első kérdésre a válasz egyszerű: a díj a szolgáltatóé, és ez az ellátást végző szervezetnek belső érdekeltségi rendszerben osztható tovább. Az orvos itt (direktben) nem kap semmit: a beteg a területen kívüli intézmény választásáért fizet, ami független kérdés a kezelőorvos megválasztásától. A nehezebb kérdés az, hogy ebben az esetben az OEP a teljes díjat fizeti-e, és hogyan működik mindez egy erős TVK rendszerben, vagy feladatfinanszírozásban. A 2006-os szabályozás kudarca bebizonyította, hogy az nem működik, hogy a díj az OEP által fizetett díj %-ban van megadva, és az OEP annyival kevesebb díjat fizet, mint amennyit a beteg fizet az intézményválasztásért. A kérdés megválaszolásához tudni kellene, hogy a térségi ellátásszervezésben feladat-vagy teljesítményfinanszírozás lesz, illetve lesz-e valamilyen volumenkorlát jellegű szabály. Ha korlátozás nélküli teljesítményfinanszírozás lesz, akkor a beteg által fizetett díj többletbevétel, ami motiválja a szolgáltatót a több és jobb(hírű) teljesítésre. Ha a finanszírozás akár az alaprendszerben, akár a TVK által a feladathoz kötött, akkor megfontolandó az alábbi módszer: A finanszírozás igazságossága, a hatékonyság és a korrekt allokáció miatt elengedhetetlen az egyes teljesítmények költség-nemenkénti újra-meghatározása. Ennek megfelelően a HBCs pont is ketté bontható: a fix és a változó költségnek megfelelően. Egy korrektül meghatározott tvk szerint a szolgáltató a területről ellátott betegek után kapott díjból tudja fedezni a fix és változó költségeit. Ennek megfelelően elég, ha a szolgáltató a területen kívülről ellátott beteg ellátása után a beteg által fizetett díjat és a változó költség HBCs-t kapja meg. A megoldás előnyei: a területen kívüli beteg finanszírozás szempontjából nem konkurál a területről kötelezően ellátottakkal, nem rontja azok ellátási esélyeit, nem fogyasztja a tvk-t, miután az ellátás közvetlen költségét a szolgáltató az OEP-ből megkapja, a fix költsége pedig már a sávos betegekből lefedett, így a betegtől kapott pénz tisztán többletforrás. Nagy mozgások esetén a rendszer szigorítható azzal, hogy a változó költség HBCs pont levonandó az ellátásra kötelezett szolgáltató TVK tömegéből vagy előirányzatából. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 6 Kincses Gyula

7 Finanszírozási protokollok: az eltérés megvásárolhatósága Lényeg: Ha a szakpolitika meghatározta a csomag tartalmát a finanszírozás protokollokon keresztül, akkor az ettől való eltérés megfizettethető, annak a megvásárlására biztosítási termék fejleszthető. A korrekt egészségbiztosítás megköveteli azt, hogy a beteg tudja, hogy az adott ellátás milyen technológiával jár a járulékért cserébe. Ezt a közfinanszírozásban az ún. finanszírozási protokollok hivatottak meghatározni. A finanszírozási protokollok hivatottak arra, hogy meghatározzák, hogy a megfelelő egészségnyereséget eredményező technológiák (gyógyszerek, gyógyeljárások, orvostechnikai eszközök) közül melyiket tudja finanszírozni a társadalombiztosítás, illetve milyen és hány vizsgálat tartozik az adott ellátásba. Az összes ellátás finanszírozási protokollja nem készíthető el, de a kritikus területek pl.: érzéstelenítési technikák bizonyos rutin műtéteknél (jár-e, hány éves korig jár altatás a mandulaműtétnél, szülésnél jár-e a spinális anaesthesia), milyen technológiák alkalmazhatók (vízben szüléstől a protézis anyagáig) és milyen elhelyezési körülmények között (a rooming in jár-e stb.) hamar szabályozhatók. Orvosválasztás a közintézetben Lényeg: a kezelőorvos megválasztása nem a biztosítási csomagból következő térítésmentes jog. Aki a közszolgáltatáson belül meg akarja választani a kezelőorvosát, az ezt külön díjért teheti meg. Politikailag kényes kérdés az orvosválasztás megfizettetése, de ha a kormányzat tényleg vissza akarja szorítani a hálapénzt, és az orvosoknak is szeretne legális többletbevételt elérni, akkor ez elengedhetetlen. Az első, amit tisztázni kell: a szabad orvos-választás nem jog, hanem mítosz: ma sem választhatja meg szabadon senki a kezelőorvosát, tehát szerzett jogról, jogszűkítésről nem beszélhetünk. Szabadon orvost választani csak az alapellátásban lehet, de valójában ott sem a kezelőorvost (az ellátót), hanem a szolgáltatót, a praxist választhatjuk meg (és ez személyében zömmel egybeesik az általunk választott orvossal). A második: bár az orvosválasztás nem jog, de gyakorlat, és a hálapénz egyik tipikus esete. Ma is a rutin műtétek jelentős esete megkért műtét, amiért hálapénzzel fizetnek, és a legális megfizethetőség számtalan zavaros pótmegoldást szült, pl. előzetes magánrendelésen való konzultációhoz, terhes-gondozáshoz kötik a műtétet, szülésvezetést, illetve a hálapénz érdekében egyes orvosok önkéntes segítő -nek álcázva tevékenykednek a kórházban. A megoldáshoz előszöris ki kell mondani, hogy a betegnek az ellátás az ellátó-helyre munkarend szerint beosztott orvos által nyújtva jár térítésmentesen. Ennek alapján lehet a kezelőorvos, az operatőr megválasztását külön díjhoz kötni. A díj számlaköteles, és a felhasználásának elveit jogszabályban kell rögzíteni. Ahogy az intézményválasztásért fizetett külön díj az intézményt illeti meg, az orvosválasztásért járó díj az ellátóké, abból magának a szolgáltatónak (általános bevételként) részesedés nem jár. Ugyanakkor az ellátást ma már team végzi, így megfontolható a díj három részre bontása: egy rész a A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 7 Kincses Gyula

8 tevékenységet végző, a terápiát vezető orvosé, egy másik rész az ellátó team többi tagjáé (altatóorvos, altatónővér, műtősnő, szülésznő stb.), és egy harmadik hányad egy intézményi prémium-alapba kerül, amit a közvetlenül az ellátásban nem nedvesíthető ellátók premizálására lehet fordítani (gyakornokok, ügyeletesek, nővérek, asszisztensek stb.) Szerződött/partner orvos rendszere Lényeg: A járóbeteg-ellátásban dolgozó orvos szakmai kapcsolaton alapuló megállapodásos viszony keretében beviheti a betegét a kórházba, ott megoperálhatja, közreműködhet a kezelésében. A javaslat a térítéses orvosválasztás esetei közé tartozik, de annál lányegesen nagyobb jelentőségű. kisvárosi kórházak megszűnnek. Az egészségügyi reform kapcsán átalakuló szerkezet, a felszabaduló munkaerő megfelelő hasznosulása, a helyi ellátási lehetősége és a szolgáltatói verseny erősítése érdekében célszerű egy új jogviszony és működési módot, a szerződéses orvos fogalmát bevezetni. A szerződéses orvos e javaslat szerint egy olyan speciális szabályok szerint működő szolgáltató, aki főállásban a járóbeteg-szakellátás keretében dolgozik, jogszabályi felhatalmazás alapján a kórházzal kötött szerződés szerint a kórházban közreműködhet betegeinek a közfinanszírozás terhére történő kezelésében (megoperálhatja a beteget, vizsgálatot, orvosi eljárást végezhet, közreműködhet a diagnózis és a terápia megállapításában stb.), a kórházzal kötött szerződés szerint munkájával hozzájárul a kórház általános közfeladatainak ellátásához (részt vesz az ügyeletben, oktatásban stb.). A szabályozási cél: Az ellátórendszer megváltozott szerkezetében számos településen szűnik meg az aktív kórházi ellátás. Ez migrációs folyamatokat indíthat meg. Ez hasznos is lehet a kórház-koncentrációban (a szakorvosok a kiemelt intézmények ellátását erősítik) de a konkrét munkahely- és feladatvesztés felveti a külföldre távozás veszélyét is. Mindkét eset szembemegy azzal a helyes céllal, hogy a kistelepüléseken erősödjön meg a járóbeteg-szakellátás. Ezért úgy a kisebb települések szakorvos ellátása, mint az általános orvos-megtartó képesség növelése érdekében fontos lehet ez az új szabályozás, ami megteremti annak a lehetőségét, hogy a kórház nélkül maradt orvos helyben találja meg és egzisztenciális biztonságát és szakmai presztízsét, és a betegét bekísérhesse a kórházba, és ott kezelhesse. A kórházi szerződés értelmében a szerződéses orvos a kórházzal egy speciális közreműködői szerződést köt, melynek kötelező elveit, kereteit jogszabály rögzíti. E szerződés értelmében a szerződéses orvos által a kórházba bevitt beteget a szerződéses orvos kezeli a szakmai szabályok és a kórházi munkaszervezés korlátainak figyelembe vételével. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 8 Kincses Gyula

9 A szerződés értelmében a szerződésben meghatározott módon az orvos vállalja, hogy megadott időkeretben részt vállal az osztály általános feladataiból (ügyelet, stb.). A kórház az ellátás-biztonság érdekében a szerződött partnereitől a saját alkalmazottakkal azonos képzési, továbbképzési kritériumrendszer állapít meg. Finanszírozási szabályok Az így végzett tevékenység a beteg által kezdeményezett többletszolgáltatás, aminek többletköltségét a betegnek (vagy kiegészítő biztosítójának) kell fizetnie. Eldöntendő, hogy ennek tarifáját az orvos állapítja meg (ez esetben ő kapja a pénzt, és ő, állítja ki a számlát) vagy a kórház határozza meg, hogy a partner orvosok milyen díjtétellel dolgozhatnak (ez esetben kórház számláz, és a befizetett összegeket a hó végén átutalja az ellátó orvosnak, team-nek). A társadalombiztosítás az általános szabályoknak megfelelő (pl. TVK) teljes összeget kifizeti a kórházak, nem tart vissza összeget azért, mert magán-hozzájárulás is történik. A beteg által fizetett díjat az orvosválasztás általános szabályaink megfelelően az ellátók kapják (adott esetben a team is). A szerződéses orvos önbeutalási szabályai: A szerződéses orvos az egészségbiztosítással kötött szerződése értelmében rendelkezik beutalási joggal a szerződött kórházába, de: az általa beutalt betegek a többi beteggel azonos jogot élveznek, azaz az így beutalt beteg ellátása a kórház egységes előjegyzési és várólistarendszerébe illeszkedik, azaz a felvétel vagy a műtét időpontjában ezáltal előnyt nem élvez, a területi betegút szabályok és az ebből fakadó külön díjak ettől függetlenül egységesen érvényesülnek és megfizetendők. Egyéb megfontolások Megfontolható, hogy egyes szakterületeken (pl.: nőgyógyászat) a tisztán magánrendelést végző orvosok is köthessenek együttműködési szerződést a kórházakkal. (ez a mai önkéntes segítői rendszert tenné tisztába) Politikai óvatosság esetén elképzelhető a rendszer pár szakmás tesztelése: szülészetnőgyógyászat, fül- orr- gége-gyógyászat stb. Szerződéses/partner orvos rendszer előnyei Ez a lehetőség esélyt ad arra, hogy a szakorvos a kisebb településen is megmarad, mert szakmailag igényesebb, anyagilag rentábilisabb munkát végezhet, a kórház rendelő ilyen jellegű önkéntes integrációja segíti a területi szakorvosok folyamatos szakmai fejlődését (az ilyen orvos részt vesz a belső továbbképzésekben), többlet-munkaerővel hozzájárul a nagyobb kórházak jobb működéséhez, A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 9 Kincses Gyula

10 a tiszta viszonyok miatt csökkenti a hálapénz szerepét, megszüntet joghézagra alapozott szürkezónás és illegális megoldásokat, mint az önkéntes segítő és egyéb tisztázatlan helyzetben végzett magán szolgáltatás a közszférában. TEK nélküli háziorvosi rendszer megtartása kiegészítő biztosítási kiegészítéssel Lényeg: a TEK nélküli háziorvosi rendszer megmarad, de az ilyen praxis a betegtől legálisan (akár havidíj formájában) kiegészítő díjat kérhet. Szintén a fizetős orvos-választás speciális esete lehet a területi ellátási kötelezettség (TEK) nélküli orvok rendszerének átalakítása. A Kormány 2015-től meg kívánja szüntetni a TEK nélküli praxisokat. A szabályozási cél vélhetően nem teljesül, mert a TEK nélküli háziorvosok egyik nagy csoportja idős, és (nyugdíj)kiegészítő tevékenységként viszi a praxist, a másik nagy csoport pedig a foglalkozás-egészségügyhöz kapcsoltan az alapellátás és a munkahelyi egészség feladatainak integrálásával a munkahelyen viszi a praxist. Ebből következik, hogy a praxisok zöme nagyobb településeken, városokban működik. Egyik csoport sem valószínű, hogy feladja jelen státusát, és a rendszer megszűnése után ellátatlan vidéki területekre költözik. Szintén figyelembe veendő körülmény, hogy a fejlett államok, illetve a WHO egészségpolitikájában felértékelődnek a színtér jellegű programok. A vállalati egészségügy valamilyen szintű újraépítése ráadásul nemcsak az egészségnyereség, de a vállalati hatékonyság, munkaidőkihasználás szempontjából is jelentős: egy kézben van az ártalom-kiküszöbölés, a szűrés és az alapellátás, valamint a terápia-management. Ráadásul mindez a munkahelyen, tehát nem kell fél napokat, napokat hiányozni mindezért. Emellett a TEK nélküli praxisok lehetnek képesek az alap-és kiegészítő biztosítás összekapcsolására is. Ugyanakkor a jelenlegi szabályozás valóban tarthatatlan: a nem munkahelyre épített praxisok esetében elképzelhetetlen, hogy a praxis a csökkentett közfinanszírozásból fenntartható legyen, és miután az orvos legálisan nem kérhet kiegészítő pénzt a betegtől, így ez a rendszer a hálapénz egyik fenntartója. A javasolt célmodell az, hogy maradjon meg a TEK nélküli praxisok rendszere, de a csökkentett OEP finanszírozás mellé a TEK nélküli orvos legálisan kérhessen kiegészítő díjat. Megfontolandó olyan megoldás is, amikor a kiegészítő díjat (egy összegben) a munkáltató fizeti megállapodás alapján a vállalati egészségprogramnak megfelelően. A rendszer a kiegészítő biztosítás számára azért fontos, mert ezek a TEK nélküli praxisok lehetnek a biztosítói eset-manageri központok. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 10 Kincses Gyula

11 II. Teljes térítésért végzett ellátások a közszolgáltatások területén Kontingált közforrások mellett várólista elkerülő fizetős sor bevezetése Lényeg: A közszolgáltatók szabad kapacitásán (a finanszírozási korlát miatt kihasználatlan kapacitásokon) elkülönített időben (esetleg térben) piaci szolgáltatások nyújthatók. Ezáltal rövidülnek a várólisták és többletbevételhez jut a közszolgáltató. A klasszikus mondás: pénzért nem lehet előre állni sorban, de át szabad állni egy rövidebb, fizetős sorba. Nem képzelhető el tehát semmilyen olyan megoldás, ami a közszolgáltatások területén más kárára tesz lehetővé előnyszerzést, de az nem sérti a társadalmi igazságosságot és a társadalmi egészségnyereséget szolgálja, ha a közszolgáltatók a szabad kapacitásaikon fizetős többletszolgáltatásként ellátási hiányt enyhítenek. Ebből következik, hogy ez a megoldás csak olyan területeken képzelhető el, ahol az erőforrás-hiány a pénzeszköz-hiány. (Ezért kizárt pl. mindez a szervátültetések területén, vagy olyan esetekben, ahol a szűk keresztmetszet a megfelelő felkészültségű team, vagy speciális diagnosztikai terápiás eszköz.) Ennek az a feltétele, hogy az egyes ellátások intézmény-szinten legyenek kontingálva, és ez konkrét ellátás-típusokra legyen lebontva. Azaz legyen megmondva, hogy az X kórház havi ennyi csípőprotézist és havi annyi mandulaműtétet tud/köteles megcsinálni a társadalombiztosítás terhére. Ebben az esetben mondhatja a szolgáltató, hogy a szabad kapacitását értékesíti, és a kontingensen felül pénzért vállal többletműtéteket. A politikailag is fontos cél a központi kontingálás, mert ha intézményi kontingens-megszabás van, az lehet ráutaló, azaz a fizetős területeken direkt szűkítő. (Azaz egy globális volumenkorlát esetén ne intézményi kizárólagos döntés legyen, hogy egyes várólistás ellátások között hogyan osztja meg a volumenkorlátot.) Azt, hogy milyen ellátások esetén kell bevezetni a központi kontingálást, azt a területi várólisták hossza és az erőforrás-szűköség jellege dönti el. Szabadpiaci szolgáltatások ösztönzése Számtalan példa bizonyítja, hogy a közszolgáltatásra kialakított infrastruktúrák a vegyes, többcélú hasznosításra alapvetően alkalmatlanok az egyenszilárdságú minőségi standardok érvényesíthetetlensége miatt, ráadásul a közfinanszírozott és a nem OEP finanszírozású betegek egy rendszerben való ellátása etikai konfliktusokra, tisztázatlan helyzetekre, korrupcióra ad okot. Ezért a fejlesztésekben, átalakításokban támogatni kell az olyan megoldásokat, amelyek támogatják az elkülönült piaci szolgáltatások nyújtásának feltételeit. (Jó modell lehet a SE Kútvölgyi modell). Célszerű megfontolni a partner kórház fogalmának, intézményének bevezetését a feladatok korrekt szeparálása érdekében. A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 11 Kincses Gyula

12 A partner kórházak elve: a köz- és magánszolgáltatások tekintetében elkülönült szervezet tiszta, áttekinthető felelősségi viszonyokkal és gazdálkodással, teljes egészében elkülönült hotel-rész a fizetős betegellátás számára, részben közösen használt szakmai infrastruktúra mellett (műtők, diagnosztikai szolgáltatások, labor, képalkotás stb., a partner kórház szolgáltatást/kapacitást vásárol az anyakórháztól ), részben elkülönült személyzet (az ápolásban, technikai kiszolgálásban elkülönült, az orvosi szolgáltatásokban közös, de tisztázott és elkülönült jogviszonyban), részben vagy egészében közös technikai műszaki gazdasági kiszolgálás (opcionális, vásárolt szolgáltatásként). A partner kórház modell előnyei: az elkülönített infrastruktúra tiszta felelősségi és gazdasági helyzetet teremt a köz- és magán feladatok ellátásában, a piaci (belföldi többletszolgáltatások és gyógyturizmus) bevétel a közszolgáltató intézmények finanszírozási pozícióját is javítja, a partner kórházban megszerezhető megnövekedett jövedelmek és a bővülő szakmai lehetőségek miatt javul a közszolgáltatók munkaerő-megtartó képessége, a közfeladatokból fakadó üzemméret és komplexitás miatt a fizetős betegellátásban is nagyobb szakmai biztonsággal nyújthatók a szolgáltatások, azaz javul a piaci szolgáltatások biztonsága és hitelessége, a köz- és magánellátás szeparált együttműködése segít az egészségügy szürkegazdaság jellegének csökkentésében, és pozitívan hat a legális belső piac, a kiegészítő biztosítások fejlődésére is, a piaci szolgáltatások más kultúrát hoznak az intézménybe, ami általában is javítja az intézmény szolgáltatásait, azaz a magyar, közfinanszírozású betegek ellátásának minőségét, körülményeit. A fentiek alapján a partner kórház jogi kereteinek a kialakításának a jelentősége túlmutat az egészségügyi turizmus határain. Összegzés Az egészségügyi rendszer fenntarthatósága a technológiai és demográfiai folyamatok miatt egyre nagyobb kihívás az egészségügyi rendszer fenntarthatósága. A feladat nem oldható meg a magánforrások becsatornázása nélkül, és ennek szabályozott, legális mederbe terelésében jelentős lehet a kiegészítő biztosítások megerősödése. A szabályozásban célszerű az olyan elemek erősítése, amelyek lehetővé teszik, hogy a kiegészítő forrásoknak legalább egy része a közszolgáltatásokat is erősítsék, javítva azok minőségét, munkaerő-megtartó képességét. Budapest, április. Kincses Gyula A kiegészítő biztosítások hatásai, lehetséges területei 12 Kincses Gyula