A bazális implantáció bemutatása a német egészségbiztosítási pénztáraknak és bíróságoknak

Átírás

1 A bazális implantáció bemutatása a német egészségbiztosítási pénztáraknak és bíróságoknak Az implantológiát jellemzi az innovációra való nyitottság, amit a kutatók és a gyártók egyaránt elősegítenek. Még 2000-ben is olyan állásfoglalást adott ki a német legfelsőbb bíróság az egészségbiztosítási pénztáraknak, miszerint az implantológia egy fiatal tudományág, mely nem rendelkezik hosszú távú eredményekkel. A német magánpénztárak, akik a lakosság kb. 10%-ának fizetik az ellátását, 1990 óta számtalan olyan kezelési tervhez kaptak fizetési kérvényt, melyek addig alig voltak ismertek, mint pl. a perimplantációs csontpótló beavatkozások. Egészen egy német szövetségi bíróság március 12-ei döntéséig a pénztárak visszautasíthatták az implantációs kezelés finanszírozását abban az esetben, ha az a hagyományos ellátáshoz képest több mint háromszoros költséget jelentett volna. Ezekben az esetekben nem finanszírozandó luxuskiadásnak tekintették az implantációs fogpótlást. Hagyományos ellátás alatt a nyálkahártyán megtámasztott kivehető fogpótlásokat, a teleszkópos és a hídpótlásokat értették. A bíróság döntése óta azonban az árak összehasonlítása nem lehet többé szempont, és a pénztár kénytelen elfogadni, ha a biztosított személy a drágább implantációs pótlás mellett dönt más, költségkímélőbb megoldások helyett. Ez is mutatja, hogy a fogászati implantációt tudományosan és a szakmai gyakorlat szerint is megfelelően alátámasztott módszernek tekintik, hiszen a megcélzott kezelési eredmény jó eséllyel elérhető. Ennek ellenére az egészségbiztosítási pénztárak mostanában ismét igyekeznek kibújni az implantációs pótlások finanszírozásának kötelessége alól. A hivatkozási alap az, hogy bizonyos esetekben a műtét olyan kockázatokkal járhat, melyek egy hagyományos fogpótlás elkészítése során nem merülnek fel. Ez a szemlélet azonban szemben áll az orvos és a kezelési módszer szabad megválasztásának az elvével, ami előnyt élvez a pénztárak költségminimalizálási törekvéseivel szemben. Az ezredforduló idején legelterjedtebbnek számító fogászati implantátum típus, a csavarimplantátum a biztosítók által fedezett fogászati ellátásban is dominál. A biztosítói rendszer adottsága, hogy egy-egy eset finanszírozását kérvényezve arra lehet hivatkozni, hogy korábban hasonló esetek hasonló módszerrel kerültek ellátásra. A rendszer ezen adottságnál fogva viszont az aktuálisan domináns szakmai módszerek további elterjedésének kedvez, kiszorítva a kevésbé gyakran használt eljárásokat. E mellett a csavarimplantátumokkal kapcsolatos kutatások sikerei és általában az implantológia elterjedése is a csavarimplantátumok használatának intézményessé válását segítették elő. A vezető szaktekintélyek a kutatási megbízásaik, a gyártóktól az együttműködésükért kapott honoráriumuk és az által, hogy maguk is csavarimplantátumokat alkalmaztak, elköteleződtek ezen rendszer mellett. Azon logika szerint gondolkozva, hogy sose változtass egy nyerő csapaton, az így kialakult érdekeltségi csoportok felbástyázták magukat az alternatív rendszerek és lényegi újítások bevezetésével szemben. A kutatók, a biztosítók, a szakmai társaságok és a gyártók egyaránt csak kisebb mértékű módosításokra nyitottak, és még az alkalmazott újításokkal kapcsolatban is jogosan merülhet fel a kérdés, hogy valóban lényegi, funkcionális javulást jelentenek-e, vagy csak olyan jellegű változtatások, melyek a termékek folyamatos fejlesztésének látszatát keltik.

2 2 Ebben a helyzetben hozta azt a döntést a saarbrückeni fellebbviteli bíróság az aacheni Prof. Dr. Riediger támogató javaslatára, hogy a bazális implantációs ellátás szakmailag elfogadottnak tekinthető, hiszen Németországban már számos orvos alkalmazza ezt a módszert és több helyütt is folytatnak ezzel kapcsolatos kutatást. Ezzel megszűnt a csavarimplantátumok egyeduralma és megkezdődött a bazális implantátumok egyenrangúvá válása. A fejlődés ezen időszakában lendült meg a bazális implantátumok piaci hirdetése és terjeszkedése, különösen a német-ajkú régiókban. Franciaországban, Olaszországban és Belgiumban addigra már pozitív tapasztalatokat szereztek a felhasználó orvosok. A bazális implantátumok megkapták az CE-minősítést és ezáltal az engedélyt a szakszerű orvosi felhasználásra a teljes Európai Unióban. Ezen engedély azonban nem jelentette azt, hogy a bazális implantátumokat széleskörűen a csavarimplantátumokkal egyenrangúként fogadták volna el. A szakmai társaságok és az anyagi szempontok is azt diktálták, hogy a bazális implantátumok általános szakmai elismertsége csak akkor valósulhat meg, ha azt megelőzte egy sokéves tapasztalatszerzés és megfigyelés. A termékfejlesztés, piaci terjesztés és hosszú távú megfigyelés költségei hamar a rendszer bukását okozhatták volna. Prof. Dr. Neugebauer 2003-as szakfelügyelői állásfoglalása szerint azonban a CE-minősítéssel bíró bazális implantátumok a gyakorlati felhasználásban ígéretesnek mutatkoztak és hatékonyságuk szempontjából egyenrangúnak tekinthetők az egyetemeken oktatott módszerekkel. Meglepő volt látni, hogy már az ezredforduló előtt is milyen elutasítóan és megsemmisítő kritikával kezelték a bazális implantátumokat. Rendszerint a csavarimplantátumok felhasználói voltak azok, akik a bíróságok megbízásából a bazális implantátumok orvosi szükségessége és felhasználása ügyében véleményt nyilvánítottak. Figyelmen kívül lett hagyva az a tény, hogy a csavarimplantátumok is még a kipróbálás fázisában vannak és nem rendelkezünk hosszú távú megfigyelési adatokkal velük kapcsolatban. Szintén jellemző volt, hogy olyan személyek nyilatkoztak szakértőként a bazális implantátumokkal kapcsolatban, akik ilyen implantátumokat nem csak nem használtak, de még soha nem is láttak. Ezzel kapcsolatban azt mondták, hogy nincsen szükség belső szakértőre, ha egy olyan rendszert kell megítélni, ami nem képezi részét az egyetemi oktatásnak. Németországban a bazális implantátumok egészen 2006-ig csak egy kisebbség által alkalmazott módszernek számítottak. A csavarimplantátumok elkötelezettei legalább tíz évig sikerrel akadályozták a bazális implantátumok elterjedését és szakmai továbbképzési anyaggá való válását. A legelterjedtebbnek számító csavarimplantátumok elkötelezett felhasználóinak támadásai azonban nem csak a bazális implantátumok felé irányultak, hanem különösen az azonnali megterhelés és hosszú távú ellátás felé is, ami a bazális implantáció egyik legfőbb előnye. Az azonnali megterhelés módszerének jogi megalapozása 2003-ban történt. Azelőtt az implantátumok azonnali megterhelését messzemenően elutasították és még egy esetleges kísérleti megfigyelés céljából is kockázatosnak és tudománytalannak ítélték. Paradigmaváltás következett be ilyen szempontból 2004-ben. Egy felső állcsonton tervezett implantáció és azt követő azonnali megterhelés orvosi szükségességét kellett alátámasztani. A felkért orvosszakértő, a kölni Prof. Dr. Zöller, aki maga amúgy a preimplantációs oszteodisztrakció támogatója, elismerte a bazális implantátumok azon számottevő előnyét, hogy szükségtelenné tehetnek egy csípőcsontból történő csonttranszplantációs beavatkozást. E mellett elismerte, hogy a tárgyalt esetben az elvégzett azonnali megterheléses protokoll sikeres volt. A kölni bíróság egyben úgy határozott, hogy a bazális implantológia a

3 3 csavarimplantátumokkal egyenrangúnak tekintendő. Így egy azonnali megterheléses ellátás a bíróságon sikeresnek és támogatandónak lett ítélve. A bazális implantológia ezzel elősegítette az azonnali megterhelés elterjedését. A fejlődésében stagnáló csavarimplantációs rendszer részéről egy ilyen áttörő újítás feltehetőleg nem történhetett volna meg. A bazális implantátumok terjedésével párhuzamosan az azonnali megterhelés is kezdett egyre elterjedtebbé válni. A Kölnben született döntés később általános irányelvvé vált, ami a bazális implantológiát, beleértve az azonnali ellátást és megterhelést is, szakmailag elfogadott eljárásnak minősítette. Tíz évi nézeteltérés után az első nagy jogi csata végül a bazális implantátumok javára dőlt el. A jogi állásfoglalást sok helyen közzétették. Érdekes volt megfigyelni, hogy ezt követően még a csavarimplantátumok használói is előszeretettel hivatkoztak erre az állásfoglalásra, amikor saját rendszerük számára az azonnali ellátás és megterhelés jogosságát kívánták alátámasztani. Annak ellenére tették ezt, hogy a legtöbb típusú csavarimplantátummal sem most, sem a későbbiekben nem lesz lehetséges az azonnali megterhelés. Ez a döntés adta meg a jogi biztonságot a pácienseknek és kezelőorvosoknak, hogy a bazális implantátumokkal történő azonnali ellátás és megterhelés szakmailag elismert kezelési módszerré vált és a pénztárakat kötelezhették az ellátás kifizetésére. A múltban megmutatkozott, hogy mennyire megzavarhatták a pénztárak az orvos-páciens viszonyt, amikor a kezelési tervben meghatározott módszert különleges, ritkán alkalmazott eljárásnak titulálták, mely szakmailag és tudományosan nincs kellően alátámasztva. A páciensek érthető módon gyakran meggondolták magukat ezek után, különösen, ha a biztosító visszautasította a költségtérítést. A csavarimplantátumok elkötelezett felhasználói ezek után a vélemények harcába bocsátkoztak. Sikertelen bazális implantációs esetek publikálásával próbáltak szembeszállni a bazális implantátumokat használó orvosokkal, és egy-egy sikertelen eset alapján akartak általános következtetéseket levonni a rendszerrel kapcsolatban. Ezeket a nyilatkozatokat a bíróságon elítélendőnek nyilvánították. Később olyan figyelmeztető írások kerültek publikálásra, melyek teljes egészében eltanácsoltak az ilyen típusú implantátumok felhasználásától, ismét olyan sikertelen eseteket mutatva be, melyekből nyilvánvalóvá vált, hogy nem a rendszer hiányosságait tárják fel, hanem annak helytelen felhasználását az implantológus részéről. A figyelmeztetés alapjául szolgáló szakmai állítások nem is lettek megfelelően alátámasztva. Nyilvánvalóan a csavarimplantátumok felhasználása során is történnek a szakmai standardtól való eltérések, de ezek nem szolgálnak alapul a termék vagy akár az implantáció egészével szembeni kritikáknak. A csavarimplantátumok elkötelezettei végül teljes egészében hamis állításokat is közzétettek a bazális implantátumokkal kapcsolatban. A bazális implantátumok hírének megrontói gyakran attól sem riadtak vissza, hogy éppen a szakmai és tudományos szabadságra hivatkozva járassák le ezt az alternatív megoldásokat nyújtó rendszert. Amikor a bírósági állásfoglalások bebizonyították a rágalmak tudománytalan és helytelen voltát, a szerzők arra hivatkoztak, hogy ők csak személyes véleményüket fogalmazták meg, mely objektíven nem ítélhető helyesnek vagy helytelennek, hiszen egy tudós szavai sem tekinthetők ténymegállapításnak, hanem csak személyes véleményét tükrözik. A szerzők szerint gátolná a tudomány továbbfejlődését, ha minden tudományos vélemény szigorú külső megítélés alá esne. A szakmai szabadságra hivatkozva így végeredményben pont a szakmai továbbfejlődést akarták gátolni.

4 4 Bebizonyosodott, hogy a tudományos és szakmai társaságok ebben a konfliktushelyzetben nem tudtak vagy nem akartak kiállni a bazális implantológia szakmai megfelelősége mellett, de még csak nem is akarták megtűrni ezt az orvosi eljárást. A bazális implantátumokkal szembeni kritikák ellen annak felhasználói a rendszeres igazságügyi orvostani jóváhagyással védekeztek. A jóváhagyásokat a riválisok azzal bírálták, hogy kis esetszám alapján lettek felállítva, így nem alkalmasak a rendszer átfogó megítélésére. Paradox módon azonban a bazális implantációs rendszerrel szembeni figyelmeztetések is mindössze öt sikertelen eset alapján lettek megfogalmazva, ami szintén nem nevezhető átfogó kivizsgálásnak. Mindeddig nem születtek a bazális és a hagyományos implantációs rendszert összehasonlító vizsgálatok. Egy ilyen vizsgálatot nehéz is lenne kivitelezni, hiszen a teljes körűen tájékoztatott páciensek a két kezelési lehetőség közül aligha választanák a hagyományos csavarimplantátumokat, elsősorban a hosszú gyógyulási idő és csontpótló eljárások szükségessége miatt. A kiragadott sikertelen esetek elemzésével kapcsolatban meg kell jegyezni, hogy a kezelési dokumentáció megtekintése és a kezelőorvosok megkeresése nélkül történt a bírálat. A bírálók kihasználták azt a helyzetet, hogy egy cikk megjelentetéséhez gyakran még azoknak a kritériumoknak sem kell eleget tenni, melyek a bíróságok előtt egy igazságügyi orvostani vélemény megfogalmazásához elengedhetetlenek. A túlnyomórészt negatív publikációk még akkor is, ha neves egyetemi tanárok írták alá egyszerűen hamisnak és félrevezetőnek bizonyultak, terjesztésüket pedig megtiltották a német bíróságok. Név szerint a hamburgi Prof. Schmelzle szakvéleményében került megfogalmazásra, hogy a bazális implantológiának az általános implantológiai szempontok szerint nincsenek olyan hátrányai, melyek indokolnák a rendszer kedvezőtlen megítélését. Igazolást nyert, hogy a bírálatok hamisak voltak, a bazális implantációs rendszer lejáratására irányultak azzal a céllal, hogy egy fejlett alternatív kezelési rendszert ellehetetlenítsenek, így támogatva a bírálók által preferált csavarimplantációs rendszert. Ismét az állami szerveknek kellett megvédeniük a bazális implantáció fejlődését, amikor a fogászati és tudományos társaságok, különösen a DGZMK, nem volt hajlandó egy bíróság által jóváhagyott állásfoglalás szakorvosok számára történő közzétételére. Kívánatos volna, hogy ezek a szervezetek aktívan közreműködjenek abban, hogy a bazális implantáció javára hozott bírósági döntéseket tiszteletben tartsák. Tarthatatlan ellentmondás, hogy míg a bíróság elfogadottnak minősít egy módszert, a szakmai társaságok oly sok más rendszer esetével ellentétben megkérdőjelezik annak hosszú távú működőképességét. Maga a DGZMK állította fel azt az irányelvet, hogy a szakmai állásfoglalásokat legalább ötévente aktualizálni kell éppen azért, hogy az új ismereteket feldolgozzák és értékelni tudják. Ennek ellenére mind a mai napig egy 2000-ben írt állásfoglalás van érvényben, éppen abból az évből, amikor a német legfelsőbb szociális bíróság még azt állapította meg, hogy a fogászati implantológiában nem garantálható a hosszú távú sikeresség, mert nem állnak rendelkezésünkre hosszú távú követéses vizsgálatok. Ez a 2000-ben írt állásfoglalás akkoriban meghatározó jelentőségű volt az egészségbiztosítási pénztárak számára annak a megállapításában, hogy jogos-e a fizetési igény. Az állásfoglalás módosításának kérelmét 2005-ben még visszautasították, de 2010-ben újabb felülbírálati kérelem került benyújtásra. Napjainkban már elvárható, hogy az implantáció előtti betegtájékoztatás magába foglalja a bazális implantációs ellátás lehetőségét. Különösen azokban az esetekben szükséges ez, amikor egy erősen atrófiás felső állcsontban csontaugmentációra lenne szükség, vagy amikor az alsó állcsontban az ideg közelsége miatt magas az idegsérülés veszélye.

5 5 Ma már nem elfogadható, hogy a betegtájékoztatás során egyáltalán ne is hangozzék el a bazális implantáció lehetősége és az a tény, hogy egy ilyen terápiával gyakran elkerülhető egy újabb műtéti beavatkozás. Összességében is kíméletesebbnek mondható ez az eljárás, mint amikor egy csonttranszplantátumba helyeznek egy csavart. Azt is feltétlenül tudatni kell a beteggel, hogy ez az implantátumtípus kifejezetten alkalmas az azonnali ellátásra és azonnali megterhelésre. A dohányzó betegeket különösen fontos tájékoztatnunk arról, hogy mivel az ő esetükben nagyon kockázatosak a csontpótló eljárások, kedvező alternatívát nyújt a bazális implantáció lehetősége, melynek keretében elkerülhető a bizonytalan kimenetelű csontpótlás. Mindezeket figyelembe véve különös, hogy az egészségbiztosítási pénztárak egyáltalán hajlandóak a dohányzó betegeken végzett csontpótló eljárásokat finanszírozni. international implant foundaton, münchen,