2006/2 IV. évfolyam. 2. szám

Átírás

1 2006/2 IV. évfolyam 2. szám

2

3 ú j raélesztés Resuscitatio Hungarica A Magyar Resuscitatiós Társaság Lapja Journal of the Hungarian Resuscitation Council (HuRC) Főszerkesztő / Editor in Chief: Dr. Diószeghy Csaba A szerkesztőség levelezési címe: 1204 Budapest, Köves u. 1. Telefon/fax: editor@reanimatio.com Szerkesztőbizottság / Editorial Board: Dr. Berényi Tamás Dr. Bogár Lajos Dr. Fritúz Gábor Dr. Gőbl Gábor Dr. Hauser Balázs (referátumok rovat) Hornyák István Nagy Ferenc Dr. Janecskó Mária Dr. Nagy Ágnes Dr. Rudas László Dr. Somogyvári Zsolt Dr. Tóth Zoltán Dr. Újhelyi Enikő Dr. Varga Endre Kiadja a TUDOMÁNY KIADÓ Kft Budapest, Hermina út Postacím: 1442 Budapest, Pf Telefon: Fax: A kiadásért felel: Guti Péter Nyomdai munkálatok: Kaposvári Nyomda Kft. Borító: Végvári András Tördelés: BPE Kft. Megrendelhető és előfizethető a TUDOMÁNY KIADÓ Kft-nél. Éves előfizetési díj magánelőfizetőknek: 2625 Ft, közületeknek: 5250 Ft. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagsági díja (4000 Ft +ÁFA) tartalmazza a lap előfizetési díját. Megjelenik négyhavonta. A lapot az előfizetés beérkezésétől postázzuk. Újraélesztés Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent vala mennyi eredeti írásos és képi anyag közlési joga a Magyar Resuscitatiós Társaságot illeti. A megjelent anyagnak vagy egy részének bármely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a társaság írásbeli hozzájárulása szükséges. ISSN INTERNET Tartalomjegyzék Szerkesztői levél Szeged után... Dr. Tóth Zoltán, Dr. Hauser Balázs, Dr. Nagy Ágnes, Dr. Szentirmai Csaba, Dr. Újhelyi Enikő: A Magyar Resuscitatiós Társaság irányelve a gyermekek újraélesztéséről Dr. Somogyvári Zsolt, Dr. Széll András, Dr. Hauser Balázs, Dr. Nagy Ágnes: A Magyar Resuscitatiós Társaság irányelve az újszülöttek újraélesztéséről Dr. Somogyvári Zsolt, Dr. Békefi Dezső, Dr. Fekete Farkas Pál, Dr. Cholnoky Péter, Dr. Mészner Zsófia: Az újszülöttek biztonságos ellátásának személyi feltételei... Dr. Surendra Patnaik, Dr. Baombe János, Dr. Vineet Batta, Dr. Venkat Pallaniappan, Dr. Diószeghy Csaba: A közúti balesetek (RTA) kapcsán bekövetkező szennyeződések hatása a pulzoximetria pontosságára egészséges önkénteseken vizsgálva... Dr. Horváth Tamás, Dr. Ungi Imre, Dr. Fogas János, Dr. Halmai László, Dr. Rudas László: Koszorúér-vazospazmus okozta hirtelen halál... Folyóiratreferátumok... E számunk hirdetői évi ERC tanfolyamok A tanfolyamok listája, a támogatási lehetőségek és a jelentkezési lapok elérhetők a Társaság honlapján: Dutchmed Kft. Orvostechnikai berendezések 58 Medtronic Hungária Kft. Lifepak 20 Borító IV Speeding Kft. Laringeális maszk Borító III Speeding Kft. Sürgősségi eszközök Borító II

4 MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG Multidiszciplináris tudományos társaság az újraélesztésért A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG AZ EURÓPAI RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG (EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL ERC) HIVATALOS MAGYARORSZÁGI TAGSZERVEZETE Missziós nyilatkozat: A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) nem anyagi érdekeltséggel létrehozott, multidiszciplináris tudományos társaság, mely összefogja és támogatja mindazon szakemberek munkáját, akik az újraélesztés, valamint az újraélesztés körüli kritikus időszak betegellátásának elméletével, gyakorlatával, kutatásával vagy oktatásával foglalkoznak. Célja, hogy a több szakterületet, diszciplinát is érintő valódi csapatmunka megvalósulásával a váratlanul bekövetkező keringésmegállások ellátása és az elkerülhető halál megelőzése révén a társadalom minden tagja számára biztonságot jelentsen az a tudás és akarás, amit az elmúlt fél évszázad reanimatológiája jelent. Az újraélesztés nem hőstett, hanem olyan eszköz, melyet a modern orvostudomány adott a kezünkbe: bölcsességgel felhasználni és közkinccsé tenni minden embertársunk számára viszont orvosi kötelességünk is. A Magyar Resuscitatiós Társaság a hasonló céllal létrehozott nemzetközi szervezetekhez csatlakozva azt a meggyőződését képviseli, hogy ezen a területen mindenkinek egyenrangú szerepe van, és a közös cél csak akkor érhető el, ha minden láncszem egyformán erős. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagjai orvosok, mentőtisztek, asszisztensek és más egészségügyi szakemberek, akik hisznek abban, hogy az elkerülhető halál legyőzése csapatmunka. A Társaság munkájáról, valamint az operatív tevékenységet végző munkacsoportokról részletes információ található a honlapon. Társasági tagság: A Magyar Resuscitatiós Társaságnak tagja lehet min den olyan egészségügyi szakember, aki a Társaság céljaival és Alapszabályával egyetért. A tagfelvételhez szükséges Belépési nyilatkozat ugyancsak a társaság honlapjáról tölthető le. 46

5 ú j raélesztés 2006/2. SZEGED UTÁN Közel azonos korú és főleg hasonló érdeklődésű, ambíciójú testvérek között gyakran fordul elő cívódás, rivalizálás. De azért azt mindenki tudja, hogy valójában szeretik egymást, és ők is tudják, hogy a legjobb eredményeket inkább egymás mellett, egymást segítve érhetik el. Amikor először meghallottam, hogy a Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság országos kongresszusa éppen a Magyar Resuscitatiós Társaság nemzeti konferenciájával egy időben kerül megrendezésre, erősen meglepődtem. Eltekintve attól, hogy vajon milyen üzenetértéke van ennek a nem kifejezetten összetartást szimbolizáló döntésnek, óhatatlanul felmerült bennem a kérdés, most melyikről maradjak le? És éreztem, ez a dilemma nem egyedül engem súlyt. A szomorú igazság ugyanis az, hogy a reanimatológia csak az őt felhasználó szakterületeken belül értelmezve életképes, azok nélkül puszta öncélú tudománykodás. Nincs tehát annál fontosabb, mint ezt a tudományt ismerve-művelve folyamatosan integráljuk a betegellátást valójában végző szakmák mindennapi fegyvertárába. Hiába ismerjük az újraélesztés legújabb mesterfogásait és tudományos eredményeit, a tágabb szakterület korszerű ismerete és annak alkalmazása nélkül aligha segíthetünk betegeinken. És hát éppen ez az, ami miatt jó lett volna egyszerre mindkét konferencia előadásait meghallgatni, vitáiban részt venni. Bármelyiket is választom, biztos sok érdekes és fontos dologról lemaradok, és már előre hiányoztak azok a kollegák, akik majd a másik rendezvényt látogatják, pedig valójában itt is szívesen részt vennének. Összességében tehát féltem attól, hogy idén a Resuscitatiós Kongresszus a szokottnál kisebb érdeklődés mellett gyengébben sikerül, mint az előzőek. Kár volt aggódnom. Szegeden, a szeptemberi konferencián több mint 200 résztvevő mellett az eddigi évek talán legjobb tudományos ülését tartottuk meg. Nyilván az is hozzájárult ehhez, hogy Szeged csodálatos környezetet, a konferencia szervezése (köszönet érte Mátrai Katinak, Steiner Jánosnak és teljes lelkes csapatuknak) pedig professzionális hátteret biztosított. Különösen lenyűgöztek a szabad előadások és ezt a véleményt másoktól is rendszeresen hallom azóta is. Bár szám szerint nem volt sok, valamennyi előadó bizonyította, hogy igenis lehetséges kisebb kutatásokat, auditokat, felméréseket végezni, érdekes és hasznos eredményeket találni. Kimondottan élvezetes viták, kérdések és számos új ötletet adó, inspiráló téma, egyszóval egy olyan tudományos konferencia, amilyennek lennie kell. Szeged talán vízválasztó is volt, hiszen az új Alapszabály elfogadása és életbeléptetése után a Társaság felnőttkorba lépett. A vidám (bohó?) gyermekkort követő fájdalmas pubertás lezárása után alighanem aktív és gyümölcsöző felnőtt élet vár rá a szegedi konferencia szerintem már ennek jegyében zajlott. Nyilvánvaló, hogy a évi kongresszus egyik fő témája az új resuscitatiós protokollok értelmezése volt. A Társaság saját protokolljai az ERC és ILCOR irányelveken alapulnak, de figyelembe vesznek hazai sajátosságokat is. Ennek jegyében már az előző számban olvashatók voltak a felnőtt-újraélesztési ajánlások. A gyermekkori és az újszülött-újraélesztés ajánlásai azonban csak most jelennek meg nyomtatásban. A neonatológiai resuscitatio elveinek ismerete elengedhetetlen a biztonságos szülések feltételeinek megteremtéséhez. Somogyvári doktor több mint tíz éve folyamatosan azon fáradozik, hogy ezt hazánkban alapvető követelményként felismerve alkalmazzák. Több mint 900 szakember olykor nem kevés (kiképzőtől és kiképzendőtől egyaránt) könnyet, vért és izzadságot igénylő oktatása mellett a biztonságos szülőszobai ellátás személyi feltételeinek optimalizálására regionális oktatási és továbbképzési rendszert dolgozott ki. Ennek kísérleti fázisában több mint 70 résztvevőt vontak be. A megfigyelésekről és az abból levont következtetésekről a jelen számunkban olvashatnak. A szíveredetű váratlan halálozás oka döntő többségben coronariakeringési elégtelenség. Bár ezek leggyakrabban organikus szűkülethez, esetleg annak talaján fellépő elzáródáshoz társulnak, a funkcionális keringészavarok semmivel sem veszélytelenebbek. Horváth doktor és munkatársai egy olyan esetet ismertetnek, amelyben a többszöri resuscitatiót is igénylő ritmuszavarok hátterében többszörös, több koszorúéren is kimutatható spazmus állt. A sürgősségi betegellátásban a kritikus állapotú betegek monitorozása az egyik legalapvetőbb tevékenység. Ezek között is a pulzoximetria az egyik leggyakrabban alkalmazott módszer, hiszen használata egyszerű, megbízható és az általa monitorozott paraméterek a vitális funkciók szempontjából talán a legértékesebbek. A helyszíni (és sürgősségi osztályos) betegellátásban igen gyakran találkozunk közlekedési balesetek sérültjeivel, akik nem ritkán a baleset következtében erősen szenynyeződnek. A pulzoximetria alkalmazásakor a szenynyeződések eltávolítása tekintetében azonban nincs egységes állásfoglalás (sem gyakorlat). Patnaik doktor és munkatársai egy igen egyszerű vizsgálattal arra a következtetésre jutottak, hogy a különböző, a közlekedési balesetek környezetéből leggyakrabban származó szennyeződések nem azonos módon befolyásolják a pulzoximetria mérésének pontosságát. Az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica IV. évfolyama csak két számot tartalmazott. A pubertáskori pattanások azonban elmúltak, a felnőtté válás folyamata (remélhetőleg) befejeződött, így jövőre, a lap V. évfolyamától kezdődően ismét évente három alkalommal jelenik meg. Ha Önök is úgy akarják. A főszerkesztő Szerkesztői levél 47

6 ú j raélesztés 2006/ oldal A Magyar Resuscitatiós Társaság irányelve a gyermekek újraélesztéséről 2006 Dr. Tóth Zoltán, Dr. Hauser Balázs, Dr. Nagy Ágnes, Dr. Szentirmai Csaba, Dr. Újhelyi Enikő A Magyar Resuscitatiós Társaság vezetőségének1 ad-hoc munkacsoportja A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) jelen irányelve az European Resuscitation Council (ERC)1 és az American Heart Association 2005 novemberében publikált ajánlásain,2,3,4 valamint az azokat előkészítő International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) által készített, a tudományos konszenzust összefoglaló kiadványa vonatkozó fejezetén5 alapul. Az összefoglaló célja felnőtt-bls párjától7 kissé eltérően elsősorban a gyermekek sürgősségi ellátásával foglalkozó, általában egészségügyi ellátók tájékoztatása a gyermekek alap- és emelt szintű újraélesztésének (továbbiakban Pediatric Basic/Advanced Life Support PBLS/PALS) szemléletén és gyakorlatán belüli újdonságokról, segítséget nyújtva ezzel a gyermekkori légzés- és keringésleállás korszerű, emelt szintű ellátásához. Ennek szellemében bátorítunk minden kórházi és kórház előtti újraélesztéssel köztük a csecsemő- és gyermekkorú áldozatok újraélesztésével foglalkozót, hogy meglévő protokolljaik frissítésénél, illetve az esetleg még hiányzók előkészítésénél támaszkodjon erre az összefoglalóra. Az egészségügyi alapképzettséggel nem rendelkező és/vagy a szervezett egészségügyi ellátás keretein kívül tevékenykedő, felnőtt-bls-ismeretekkel rendelkező, ugyanakkor specifikus gyermek-újraélesztési ismeretekkel nem bíró segélynyújtó alkalmazza a felnőttellátási sort (l évi Felnőtt-újraélesztési irányelvek7), azzal a különbséggel, hogy: 5 kezdő lélegeztetést végezzen, amit körülbelül 1 percnyi CPR kövessen (kompresszió:- lélegeztetés = 30:2), mielőtt segítségért menne/telefonálna. A gyermekkori keringés-légzés leállás általában hoszszabban fennálló, hypoxia következtében kialakuló légzési vagy keringési zavar következménye. Ennek megfelelően a BLS az eltérő testméretek megkövetelte módosításokon kívül alapvetően hasonló kivitelezési lépéseinek sorrendjében is módosul kissé; az ALS pedig a felnőttekével azonos ellátási elveik gyakorlati megvalósítása (eszközválasztási lehetőségek és azok méretezése, dózismeghatározás) tekintetében bővül. Célunk a felnőttajánlásokhoz hasonlóan tényszerű, rövid összefoglaló megalkotása. A jelen összefoglalón túlmutató mélyebb részletekért forduljon a vonatkozó szakmonográfiákhoz. A jelen ajánlás főbb témakörei: Csecsemő és gyermek alapszintű újraélesztése (PBLS), beleértve: eszméletlen gyermek stabil oldalfektetése; a felső légúti idegen test okozta fuldoklás ellátása; a légzés- és keringésleállás felismerése; a légutak, légzés és keringés mesterséges fenntartása; a külső félautomata defibrillátor (Automated External Defibrillator, AED) használatának gyermekkori vonatkozásai; Csecsemő és gyermek emelt szintű újraélesztése (PALS), beleértve: légzés- és keringésleállás megelőzése; kritikus állapotú gyermek vizsgálata; a légzési és keringési elégtelenség diagnózisa és kezelése; peri-arrest ritmuszavarok felismerése és ellátása. Újraélesztési szempontból az újszülöttélesztést leszámítva egyetlen, az ellátást módosító időpontnak van jelentősége: a nyilvánvalóan gyermeknek tartott áldozatra a PB/ALS irányelvek vonatkoznak, míg a serdülőkort az ellátó döntése szerint vélhetően elértekre már a felnőttajánlások alkalmazhatók/-andók. Az egyszerűség kedvéért az ajánlásban a gyermek fogalom ha nincs külön pontosítva egyaránt vonatkozik a csecsemő és gyermek (tehát a serdülőkorba még nem lépett) áldozatokra. Végezetül szükséges leszögezni, hogy ezen irányelv: nem oktatási tananyag, és elolvasása nem helyettesíti a gyakorlati képzést; különös tekintettel bizonyos emelt szintű technikák megfelelő méretű eszközeinek kiválasztására és a technikák a testméret és -alkat különbözősége miatt meglevő életkori sajátosságaira; terjedelmi okok miatt nem tartalmazhatja a változások részletes indoklását. Ezekről részletesebb információkat az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica előző számaiból,6,7 illetve az ERC és ILCOR eredeti, elektronikus formában ( is hozzáférhető ajánlásaiból szerezhetnek. Gyermek alapszintű újraélesztése (PBLS) *Az ajánlást a Magyar Resuscitatiós Társaság vezetősége hagyta jóvá: dr. Berényi Tamás, dr. Bogár Lajos, dr. Diószeghy Csaba, dr. Fritúz Gábor, dr. Gőbl Gábor, Hornyák István, dr. Janecskó Mária, dr. Nagy Ágnes, Nagy Ferenc, dr. Rudas László (elnök), dr. Somogyvári Zsolt, dr. Szentirmai Csaba, dr. Tóth Zoltán, dr. Újhelyi Enikő, dr. Varga Endre Az 1. ábra a gyermekkori sürgősségi esetek ellátására hivatott (általában egészségügyi szak-) ellátók által teendő lépéseket foglalja össze: 0. Szükség esetén biztosítsa saját, környezete és a gyermek biztonságát. 1. Ellenőrizze a gyermek reakcióképességét. 48 Módszertani ajánlások

7 Hangosan kérdezze meg: Jól vagy?, és alkalmazzon kíméletes ingerlést. Ne rázza a csecsemőket és a gyaníthatóan nyaki gerincsérült gyermekeket! 1.1 Ha a gyermek hanggal vagy mozgással reagál, hagyja abban a helyzetben, ahogy találta (feltéve, hogy nem áll fenn további veszély), ellenőrizze az állapotát ( ABCDE ), és kérjen segítséget, ha szükséges. Rendszeresen ellenőrizze újra. 1.2 Ha nem reagál a gyermek, kiáltson segítségért. 1.3 Szabadítsa fel a légutakat a fej hátrahajtásával és az áll előreemelésével az alábbiak szerint: először abban a testhelyzetben, ahogy találta, tegye kezét a homlokára, és óvatosan hajtsa hátra a fejét; egyidejűleg a gyermek álla alatti pontra helyezett ujjhegy(ekk)el emelje meg az állat. Ne nyomja az áll alatti lágyrészeket, mivel azokkal elzárhatja a légutat. Ha még gondja lenne a légút megnyitásával, próbálja meg az állkapocs kiemelését. Mutatóujját mindkét oldalon helyezze az állkapocs szárára, és emelje előre. Mindkét módszer könnyebb lehet, ha a gyermeket óvatosan a hátára fordítják. Ha nyaki gerincsérülésre van gyanú, próbálja meg az áll felemelésével vagy az állkapocs előreemelésével megnyitni a légutat. Amennyiben ez sikertelen, billentse a fejet éppen csak annyira hátra, hogy a légút szabaddá váljon. 2.0 Tartsa szabadon a légutat; nézze, hallgassa és érezze, hogy normális-e a gyermek légzése. Arcát tartsa a gyermek arca közelében és közben tekintsen a mellkasára. Nézze a mellkas mozgását. Hallgassa a légzési hangokat a gyermek orra és szája felett. Érezze a levegőáramlást az arcán. Legfeljebb 10 másodpercen keresztül nézze, hallgassa és érezze, mielőtt dönt! 2.1 Ha a gyermeknek kielégítő a légzése (szabályos, kellően sűrű, látható és hallható erőlködés nélkül veszi a levegőt): fordítsa stabil oldalfekvő helyzetbe (ld. alább). ellenőrizze folyamatosan, hogy továbbra is légzik-e. 2.2 Ha a gyermek nem lélegzik vagy gaspol (szabálytalan, ritka, hatástalan légzési kísérlet): Ellenőrizze, hogy van-e szemmel látható idegen test a szájban. Ha van, óvatosan távolítsa el azt. Végezzen 5 kezdeti befújást. A befújások közben figyelje, hogy kivált-e csuklást vagy köhögést. E reakciók, illetve hiányuk megítélése része a keringési jelek vizsgálatának, melyet később tárgyalunk. A. Az 1 évesnél idősebb gyermekek lélegezetése a következőképp történik: A fejet hajtsa hátra, az állat emelje fel. Fogja be a gyermek orrát a gyermek homlokán megtámasztott kezének mutató- és hüvelykujjával. Kicsit nyissa ki a gyermek száját, de az állát tartsa felemelve. Vegyen lélegzetet, majd helyezze ajkát a gyermek szája köré úgy, hogy ügyeljen a jó tömítettségre. A befújás történhet a gyermek orrán keresztül is. Ilyenkor az ajkakat zárni kell, hogy ne szökhessen el a befújt levegő. Fújjon egyenletesen a gyermek szájába kb. 1 1,5 másodpercen keresztül, és figyelje a mellkas emelkedését. Tartsa fenn a fej hátraszegését és az áll felemelését, vegye el száját a gyermek szájától, és figyelje a mellkas süllyedését, amint a levegő távozik. Vegyen megint levegőt, és ismételje meg a fentieket ötször. Ellenőrizze a hatásosságot: figyelje, hogy a gyermek mellkasa a normális légzéshez hasonlóan emelkedik és süllyed-e. 1. ábra. A gyermek alapszintű újraélesztésének (PBLS) folyamatábrája (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik) Módszertani ajánlások 49

8 B. A csecsemő lélegeztetése a következő módon történik: Tartsa a fejet neutrális helyzetben, és az állat emelje fel. Vegyen lélegzetet, majd helyezze ajkát a gyermek szája és orra köré úgy, hogy ügyeljen a jó tömítettségre. Ha egy nagyobb csecsemő esetében ez nem lehetséges, akkor csak az orrot vagy a szájat kell igénybe venni (ha az orron át történik a befújás, az ajkakat zárni kell a levegőszökés megelőzése érdekében). Fújjon egyenletesen a csecsemő szájába és az orrába 1 1,5 másodpercen át úgy, hogy a mellkas emelkedése látható legyen. Tartsa fenn a fej hátraszegését és az áll felemelését, vegye el a száját a gyermek szájától, és figyelje a mellkas süllyedését, amint a levegő távozik. Vegyen megint levegőt és ismételje meg a fentieket ötször. C. Amennyiben nem tud hatásosan lélegeztetni, lehet, hogy elzáródott a légút. Nyissa ki a gyermek száját, és vegye ki a látható akadályt. Ne törölje ki a garatot vakon az ujjával. Ellenőrizze, hogy megfelelő-e a fejdöntés és az állemelés, valamint hogy nincs-e a nyak túlfeszítve. Amennyiben a fej hátrahajtása és az áll felemelése nem nyitotta meg a légutat, alkalmazza az állkapocs kiemelését. A hatásos lélegeztetés eléréséhez legfeljebb 5 befúvást végezzen: ha így is sikertelen, kezdje meg a mellkaskompressziót! 3. Értékelje a gyermek keringését. Legfeljebb 10 másodpercet töltsön azzal, hogy: Keresse a keringés jeleit, beleértve: az ellátás hatására jelentkező bármilyen mozgást, köhögést vagy normális légzést (nem értékelhető keringési jelnek a gaspoló légzés). Ellenőrizze a pulzust (ha egészségügyi dolgozó), de ez biztosan ne tartson 10 másodpercnél tovább. A. Egyévesnél idősebb gyermeknél tapintsa a carotispulzust a nyakon. B. Csecsemőkorban tapintsa a felkar belső oldalán a brachialis pulzust. 3.1 Ha bizonyos benne, hogy 10 másodpercen belül észlelte a keringés jeleit: szükség esetén folytassa a lélegeztetést, amíg a gyermek saját maga hatékonyan lélegezni nem kezd; majd fordítsa oldalára (stabil oldalfekvő helyzetbe), ha eszméletlen marad; és rendszeresen ellenőrizze újra a gyermek állapotát. 3.2 Ha nincs jele a keringésnek/nem tapintható pulzus vagy csupán lassú (60/min-nél ritkább) pulzus tapintható rossz perfúzióval, illetve ha bizonytalan a vizsgálat eredményében: kezdje meg a mellkasi kompressziót; azután végezze felváltva a lélegeztetést és a mellkaskompressziót. A mellkasi kompressziót az alábbiak szerint végezze: A gyermek homlokán lévő kezével tartsa meg a fej pozícióját, másik kezével végezze a mellkasi kompreszsziót. Bármilyen életkorú gyermeknél a mellkast annak középvonalában, a szegycsont testének alsó harmadában kell összenyomni. Kerülje a felső hasi régió, a bordaívek találkozásánál található kardnyúlvány kompresszióját. Egy ujjnyival a bordaívek találkozása felett nyomja a szegycsontot úgy, hogy a gyermek mellkasát mintegy harmadával nyomja össze. Engedje fel teljesen a nyomást, majd ismételje percenként 100- as ritmusban Tizenöt kompresszió után emelje meg az állat és végezzen két hatékony befújást. Folytassa a kompressziót és a befújást 15:2 arányban. Egy segélynyújtó alkalmazhatja a 30:2 arányt, különösen, ha nehezített a váltás a kompresszió és a lélegeztetés között. Bár a mellkasi kompresszió sebessége 100/perc, a lélegeztetéshez szükséges szünetek miatt egy perc alatt 100- nál kevesebb lesz a valójában végzett összenyomások száma. A mellkasi kompresszió leghatásosabb módja csecsemő- és gyermekkorban kissé különbözik. A. Egyévesnél nagyobb gyermek esetén helyezze egyik kezének tövét a szegycsont alsó harmadára (l. fent!). Ujjait emelje el, hogy ne gyakoroljon direkt nyomást a bordákra. Merőlegesen helyezkedjen el a gyermek mellkasa felett, és nyújtott karral nyomja le a szegycsontot körülbelül a mellkas mélységének egyharmadával. Nagyobb gyermek és/vagy kisebb termetű ellátó esetében ez egyszerűbb lehet mindkét kéz használatával, az ujjak összekulcsolásával. B/1 Csecsemők esetében a két ujja hegyével nyomja a megadott helyen a szegycsontot. B/2 Ha két vagy több segélynyújtó van jelen, alkalmazza a körülöleléses technikát. Helyezze mindkét hüvelykujja begyét egymás mellé a szegycsont alsó harmadára (l. fent!), ujjai a csecsemő feje felé mutassanak. A többi ujját egymás mellett tartva ölelje át a csecsemő mellkasának alsó részét, ujjhegyeivel a csecsemő hátát alátámasztva. Nyomja le a szegycsont alsó részét a csecsemő mellkasának egyharmadával. Folytassa az újraélesztést, amíg: a gyermek életjeleket mutat (normális spontán légzés, pulzus, mozgás); képzett segítséget érkezik; vagy annak hiányában a magányos ellátó kimerül Nagyon fontos, hogy a segélynyújtó, amilyen gyorsan csak lehet, kapjon segítséget, miután a gyermek összeesett, ezért ha egynél több ellátó van jelen, egyikük kezdje el az ellátást, míg a másik segítségért megy; csupán egy ellátó van jelen, végezze az újraélesztést 1 percig, mielőtt segítségért menne. Az újraélesztés megszakítása minimalizálható, ha a csecsemőt vagy kisgyereket magával viszi, amíg segítséget kér; az egyetlen kivétel a segítséghívás előtti egyperces újraélesztés alól az az eset, amikor a gyermek szemtanú jelenlétében, hirtelen esik össze, és a segítségnyújtó egyedül van. Ebben az esetben valószínű, hogy a keringésmegállás ritmuszavar következménye, és a gyermeknek defibrillálásra van szüksége. Hívjon azonnal segítséget, ha nincs senki a közelben. 50 Módszertani ajánlások

9 1. táblázat. Az idegen test okozta légúti elzáródás tünettana A felső légúti idegen test okozta légúti szűkület/elzáródás általános jelei Általában észlelt epizód Köhögés/fuldoklás Hirtelen kezdet Közvetlen előzményben: kis tárgyakkal játék/evés DÖNTÉS Hatásos köhögés Hatástalan köhögés Beszéd? Hangos sírás vagy szóbeli válasz a kérdésekre Képtelen a hangadásra Köhögés? Erőteljes, hangos Gyenge; halk/hangtalan Légzés? Képes levegőt venni a köhögés előtt Képtelen levegőt venni Hangos stridor vagy néma Bőrszín? Normális Cyanosis Eszmélet? Megtartott Csökkent vigilitás eszméletlen/reakcióképtelen Stabil oldalfektetés Az eszméletlen gyermeket, ha átjárható a légútja és kielégítően légzik, stabil oldalfekvésbe kell fordítani. Többféle stabil oldalfekvő helyzet van, az alkalmazott technikának meg kell felelnie az alábbi követelményeknek: A gyermek helyzete az oldalfekvést a lehető legjobban közelítse meg, a száj alul legyen, hogy a folyadék szabadon kifolyhasson. A helyzet stabil legyen. Csecsemőnél a pozíció fenntartásához szükséges lehet, hogy egy kispárnával vagy egy összetekert takaróval megtámassza a hátát. A légzést semmiféle mellkasra nehezedő nyomás ne korlátozza. A gyermeket egyszerűen és biztonságosan kell az oldalára és a hátára fordítani úgy, hogy számításba vesszük a nyaki gerincsérülés lehetőségét. Biztosítsa, hogy a légút könnyen megfigyelhető és hozzáférhető legyen. A felnőttek esetében alkalmazott stabil oldalfekvés használható gyermekkorban is. Légúti idegen test okozta elzáródás (LIE) Az idegen test okozta (fenyegető) légúti elzáródás megoldása a gyermeksürgősségi ellátók fontos feladata. A fuldoklás csecsemő- és gyermekkorban leggyakrabban kis tárgyak szájba vételét követően játék, illetve étkezés közben, általában a gondviselő jelenlétében lép fel. Ez segítheti az ok tisztázását, valamint az ellátás azonnali elkezdését, a még eszméletén lévő gyermeken. Az idegen test okozta légúti elzáródásra jellemző a hirtelen kezdődő légzési elégtelenség, amit köhögés, öklendezés és stridor kísér. Hasonló tünetek jelentkezhetnek más okból kialakuló légúti elzáródás esetén is (laryngitis vagy epiglottitis), mely eltérő terápiát igényel. LIE-ra utal a nagyon hirtelen kezdet, egyéb, betegségre utaló tünetek hiánya és olyan jellemző körülmények, mint például az evés vagy kis dolgokkal történő játék közvetlenül a tünetek jelentkezése előtt. Az 1. táblázat összegzi az általános tüneteket, különbséget téve a hatásos és már hatástalanná vált köhögés sajátosságai között. A spontán köhögés effektívebb és biztonságosabb minden, a segélynyújtó által végezhető beavatkozásnál. Aktív beavatkozás csak akkor szükséges a LIE megszüntetésére, ha a köhögés elégtelenné válik, melyet ebben az esetben gyorsan és hatásosan kell alkalmazni. Az idegen test okozta légúti szűkület/elzáródás megszüntetése (2. ábra) 2. ábra. A légúti idegen test okozta elzáródás ellátásának folyamatábrája (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik) 0. A helyzet biztonságának fenntartása: ne sodorja további veszélybe magát és az ellátandót mérlegelje a legbiztonságosabb kezelési módot. 1. Mérje fel a helyzetet, mérlegelje az állapot súlyosságát (ld. 1. táblázat!). Módszertani ajánlások 51

10 1.1 Ha a gyermek hatásosan köhög, nincs szükség külső beavatkozásra. Maradjon mellette, biztassa további köhögésre, és ellenőrizze folyamatosan az állapotát. 1.2 Ha a gyermek köhögése hatástalan vagy azzá válik, kiáltson azonnal segítségért, és vizsgálja meg a reakciókészségét (2). 2.1 Ha a gyermek még eszméletén van, de nem vagy csak gyengén köhög, alkalmazzon háti ütéseket (2.1.1). Ha 5 hátba csapás nem szünteti meg a fuldoklást, alkalmazzon csecsemőnél 5 mellkasi lökést (2.1.2); gyermeknél pedig 5 hasi lökést (2.1.3) Hátba csapások végrehajtása csecsemőn: Tartsa a csecsemőt hason fekve, süllyesztett fejjel, hogy a gravitáció elősegíthesse az idegen test távozását. Ülő vagy térdelő segélynyújtó biztonságosan combjára fektetheti a csecsemőt. Támassza meg a csecsemő fejét egyik hüvelykujjával az állkapocs szögletén és egy vagy két további ujjával az állkapocs túloldalán. Ne nyomja eközben az állkapocs alatti lágyrészeket, mivel ez súlyosbítja a légúti szűkületet. Üssön legfeljebb ötször hirtelen a kéztövével a hát közepére a lapockák közé. (Minden egyes ütés célja a szűkület megszüntetése, tehát sikeresség esetén nem kell mind az öt ütést végrehajtani.) Hátba csapások végrehajtása 1 évnél idősebb gyermeken: Süllyesztett fejtartás mellett hatásosabbak a hátba csapások. Kisgyermek a combra is fektethető. Ha ez nem lehetséges, támassza meg a gyermeket előredöntve, és úgy alkalmazza hátulról az ütéseket. Ha a hátba csapások nem mozdítják ki az idegen testet és a gyermek még eszméletén van, alkalmazzon csecsemőnél mellkasi (2.1.2), gyermeknél hasi (2.1.3) lökéseket. Ne alkalmazzon hasi lökést (Heimlich-manőver) csecsemőkön Mellkasi lökés végzése csecsemőn: Fordítsa a csecsemőt hanyatt fekvő helyzetbe úgy, hogy a feje a törzsénél lejjebb legyen. Ez biztonsággal kivitelezhető, ha alkarjára fekteti a csecsemő hátát és kezében tartja a tarkóját. Támassza karját a combjára. Keresse meg a mellkasi kompresszió helyét (szegycsont alsó harmada, körülbelül egy harántujjal a bordaívek találkozása fölött). Végezzen öt mellkasi lökést, hasonlóan a mellkasi kompresszióhoz, de annál erősebben és ritkábban Hasi lökés végzése 1 évnél idősebb gyermeken: Álljon vagy térdeljen a gyermek mögé, karjai alatt ölelje hátulról körbe a gyermek törzsét. Szorítsa ökölbe kezét és helyezze a köldök és a kardnyúlvány (szegycsont vége) közé. Ragadja meg másik kezével az öklét, és hirtelen rántson erőteljesen be- és felfelé a hasba. Ismételje meg maximum ötször. Győződjön meg arról, hogy nem gyakorol nyomást a kardnyúlványra vagy az alsó bordákra, mivel ez hasi sérüléseket okozhat. A mellkasi vagy hasi lökések végrehajtását követően vizsgálja meg újra a gyermeket. Ha az idegen test nem mozdult ki, de a beteg még eszméletén van, folytassa a háti csapásokból és a mellkasi (csecsemőnél) vagy hasi (gyermeknél) lökésekből álló sorozatokat. Kiáltson, vagy küldjön valakit segítségért, ha az még nem áll rendelkezésre. Ebben a helyzetben már ne hagyja magára a gyermeket. Ha az idegen test sikeresen távozott, vizsgálja meg a gyermek klinikai állapotát. Lehetséges, hogy az idegen test egy darabja még a légútban maradt és szövődményeket okozhat. Ha bármilyen kétsége van, kérjen orvosi segítséget. A hasi lökések belső sérüléseket okozhatnak, az így ellátott betegeket orvosnak kell megvizsgálnia. 3. Ha az idegen test okozta felső légúti elzáródás következtében a gyermeket eszméletlenül találja vagy időközben veszíti el reakcióképességét, fektesse szilárd, sima helyre. Kiáltson, vagy küldjön valakit segítségért, ha még nem áll rendelkezésre. Ebben a helyzetben már ne hagyja magára a gyermeket. A továbbiak szerint járjon el: Nyissa ki a szájat, és keressen bármilyen nyilvánvaló akadályt. Ha látható, egyszer kísérelje meg eltávolítani. Ne próbálkozzon vakon vagy ismétlődően eltávolítani, mert mélyebbre tolhatja a garatba, és sérülést okozhat. Biztosítson átjárható légutat a fej hátrahajtásával és/vagy az áll kiemelésével, és próbáljon befújni. Minden befújás hatásosságát vizsgálja meg. Ha nem emelkedik a mellkas, hajtsa hátra újra a fejet, mielőtt a következőt végzi. Próbálkozzon öt befújással, és ha nincs rá válasz (mozgás, köhögés, spontán légzés), folytassa mellkasi kompressziókkal, a keringés további vizsgálata nélkül. Kövesse az egy segélynyújtó általi újraélesztés cselekvési sorát (a vonatkozó előző bekezdés pontja szerint) körülbelül 1 percig, mielőtt segítségért menne (ha eddig nem tette már azt meg valaki). Amikor kinyitja a szájat a befújásokhoz, nézzen bele, nem vált-e láthatóvá az idegen test. Ha látható az akadály, kísérelje meg eltávolítani azt egyetlen ujjsepréssel. Ha úgy tűnik, hogy megoldódott az elzáródás, nyissa meg és ellenőrizze a fentiek szerint a légutat; lélegeztesse a gyermeket, ha nem légzik. Ha a gyermek visszanyeri az eszméletét és spontán, hatásos légzése van, fektesse az oldalára biztonságos helyzetbe, ellenőrizze a légzését és az eszméletét, amíg a mentő megérkezésére várakozik. A (fél)automata külső defibrillátor (AED) gyermekkori használata Az AED használata, noha a sokkolandó ritmuszavar előfordulása közismerten ritkább a gyermekek keringésleállásakor, ebben a korcsoportban is a BLS része. Ez különösen igaz az ismert szívbeteg gyermeknél észlelt, hirtelen kialakuló keringésleállására, vagy a sportolás során észlelt, esetleg mellkasi traumához köthető keringésleállás esetében. 52 Módszertani ajánlások

11 Az AED-használat cselekvési sora és az azzal kapcsolatos gyakorlati tudnivalók és teendők teljesen azonosak a felnőtt-bls-nél megtárgyaltakkal.8 Itt csupán az alábbiakat szeretnénk felidézni: 8 éves életkor és/vagy >25 kg-os testtömeg felett a standard felnőttkészülék használható. Az 1 8 év közötti korcsoportban ideális a speciális, gyermekek számára készült elektródok (melyek a leadott energiát az 1 8 éves gyerekek számára alkalmas energiára [50 75 J] csökkentik le) alkalmazása hagyományos készülékkel. Ezek hiányában alkalmazhatók a felnőttek számára készült elektródák is. Csecsemőkori AED-alkalmazásról nem áll rendelkezésre kellő tapasztalat, ezért egyéves kor alatt használata nem javasolt. Az elektródok felragasztásánál a standard helyzettel szemben előnyben kell részesíteni a szív elé és azzal szemben a hátra, a bal lapocka alá ragasztást különösen felnőttelektródok használatakor. Gyermek emelt szintű újraélesztése (PALS) Gyermekeknél a keringési vagy légzési elégtelenség okozta másodlagos keringésleállás gyakoribb, mint a sokkolandó ritmuszavarok okozta elsődleges keringésleállás. Az aszfixia vagy légzésleállás szintén gyakoribb a fiatal felnőttkorban (pl. trauma, vízbefulladás, mérgezések). A keringés-légzés leállás magában foglalja: az ingerekre adott válasz hiányát, a légzés hiányát vagy terminális légzést (gasping), a keringés hiányát, a sápadtságot vagy mély cyanosist. Az életjelek hiánya esetén a centrális pulzus keresése maximum 10 másodpercig tarthat az újraélesztés (CPR) megkezdése előtt. Bizonytalanság esetén meg kell kezdeni az újraélesztést. 0. Az ALS-ellátás megkezdésének a korábban említettekhez hasonlóan elengedhetetlen alapfeltétele a helyszín és a helyzet biztonsága, illetve stabilizálhatósága. 3. ábra. Gyermekek emelt szintű újraélesztésének (PALS) folyamatábrája (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik) Módszertani ajánlások 53

12 1. Ha a gyermek külleme, feltalálási helyzete és a körülmények alapján fennáll a keringés-légzés leállás lehetősége, vizsgálja meg, hogy reakcióképes-e. A BLS cselekvési sor végrehajtásával győződjön meg az alapvető életfunkciók (normális légzés és keringés jelei) meglétéről. 2. Hiányuk esetén haladéktalanul kezdje meg a BLS-t. 2.1 Ha a tárgyi és személyi feltételek adottak, ön telő dő lélegeztetőballon vagy szelepes lélegeztetőmaszk segítségével, magas oxigénáramlással és ballon esetében rezervoárral biztosítson emelt belégzési oxigénkoncentrációt (FiO2): Végezzen 5 pozitív nyomású lélegeztetést, majd alkalmazzon mellkasi kompressziót és pozitív nyomású lélegeztetést 15:2 arányban (egyedüli segélynyújtó alkalmazhat 30:2-es arányt is). A segélynyújtó kimerülését megelőzendő sűrűn (legalább kb. 2 percenként) váltsák föl a mellkaskompressziót végzőt. 2.2 A szív elektromos alaptevékenységének meghatározása és kezelése, valamint az egyéb ALS-beavatkozások megvalósíthatósága érdekében mielőbb gondoskodjon a resuscitatiós team riasztásáról. 3. A felhelyezett EKG-elektródákkal vagy a mellkasra helyezett defibrillátorlapátokkal ( Quick Look )/elektródlapokkal elemezze a szívritmust, és ellenőrizze a keringés jeleit (± centrális pulzust maximum 10 másodpercig): 3.1 Nem sokkolandó ritmuszavar esetén asystole (ASY)/pulzus nélküli elektromos aktivitás (PEA) azonnal folytassák a CPR-t 2 percig (4), miközben a kompresszió szüneteltetése nélkül végezzék az (5) alatt felsorolt teendőket, közöttük az adrenalinadást, mihelyt lehetővé válik (3. ábra): Adjon 10 µg/kg adrenalint iv. vagy io. Ismételje 3 5 percenként. Ha nincs vénás kapcsolat, de a beteg intubálva van, adjon 100 µg/kg adrenalint ezen az úton, amíg nincs iv./io. kapcsolat. Ismerje fel és kezelje a számításba jövő reverzíbilis okokat (4 H és 4 T). Két percig végzett CPR-t követően ellenőrizni kell a ritmusképet a monitoron (3). Amennyiben a látott EKG-görbe megfelelő perctérfogattal kompatíbilis, tapintsa a centrális pulzust (max. 10 s-ig). 3.2 Sokkolandó ritmuszavar esetén ventricularis fibrilláció (VF)/pulzus nélküli ventricularis tachycardia (pnvt) elsődleges annak elektromos megszüntetése: Azonnal kísérelje meg a defibrillálást egyetlen (és az összes további sokk esetében is változatlanul) 4 J/ ttkg-os energiával, manuális vagy AED készülékkel leadott, aszinkron DC-sokkal (3.2.1). A sokk leadása után azonnal tehát ritmuselemzés és/vagy a keringés jeleinek ellenőrzése nélkül folytassák a CPR-t 2 percig (4). 2 perc elteltével ellenőrizze a ritmust a monitoron (3). Ha nincs változás, adja le a második sokkot; melyet 2 perc CPR követ. Újabb ritmusellenőrzést követően, ha nincs változás, adjon adrenalint, melyet közvetlenül követ a harmadik sokk. Végezzen 2 perces CPR-t. Ha a követő ritmusellenőrzés változatlanul sokkolandó ritmuszavart mutat, adjon amiodaront (dózisa: 5 mg/ttkg iv./io.), melyet közvetlenül követ a negyedik sokk. Ha a gyermek VF/pnVT-ban marad, folytassa a 2 perces CPR és a sokk váltogatását. Adrenalint 3 5 percenként, tehát minden második ciklusban adjon. Tartósan fennálló vagy esetleg visszatérő VF/pnVT esetén is gondoljon potenciálisan reverzíbilis okok lehetőségére (4 H és 4 T): ellenőrizze, azonosítsa és kezelje megfelelő módon a számításba jöhetőket. Ha bármelyik ritmusanalízis során az EKG-kép lényegi változását, tehát a sokkolandó ritmuszavar megszüntét észleli, azonnal ellenőrizze a keringés jeleit ± centrális pulzus tapinthatóságát (max. 10 s-ig). A vizsgálat eredményének megfelelően a keringés visszatérése (Return Of Spontaneous Circulation ROSC) esetén haladéktalanul kezdjék meg a postresuscitatiós ellátást; vagy nem sokkolandó ritmuszavarként folytassák az újraélesztést (l. 3.1). 4. A keringés jeleinek hiányában és/vagy a DC-sokk leadását követően azonnal folytassák a CPR-t (15:2) 2 percig. Miközben az ALS teendőit végzik, ügyeljenek, hogy ne szüneteltessék indokolatlanul és/vagy 10 másodpercnél hosszabb ideig a mellkaskompressziók sorozatát. A 2 perces ciklus leteltét követően lehetőség szerint kerüljön leváltásra a kompressziót végző ellátó. A mellkaskompressziót természetesen korábban is abba lehet hagyni, ha a keringés visszatérésének nyilvánvaló jelei mutatkoznak (eszméletre térés, szemnyitás vagy a normális légzés megindulása). Ilyenkor soron kívül ellenőrizendő a ritmuskép és a centrális pulzus. 5. Vannak az ALS-nek közös, tehát az alapritmustól független teendői; ezek: 5.1 A keringésleállás okául szolgáló, potenciálisan reverzíbilis okok (4 H és 4 T) mérlegelése, igazolása és kezelése: Hypoxia Hypovolaemia Hypo-/hyperkalaemia/metabolikus ok Hypothermia Tenziós pneumothorax Tamponád, perikardiális Toxinok Thrombosis/thromboembolia 5.2 A ritmuselemzés alatti technikai zavarok megelőzése, illetve kiküszöbölése, valamint a defibrillálás sikeressége érdekében ellenőrizni és biztosítani kell a beteg és a defibrillátor/monitor közötti elektromos út összes kapcsolódási pontját. 5.3 Mérlegelni kell a légútbiztosítás és oxigéndúsítás, valamint a szükséges gyógyszer-adagolási út legmegfelelőbb módját és időpontját. Az elvégzett beavatkozások sikerességét igazolni, eredményüket biztosítani kell. 54 Módszertani ajánlások

13 Vénás kapcsolat hiányában, két sikertelen perifériás vénabiztosítási kísérletet követően mindenképpen, de akár első választásként is létjogosultsága van az intraosszeális kanülálásnak. 5.4 A légút kellő biztonságú izolációja lehetővé teszi a folyamatos lélegeztetési szüneteket nem tartó mellkaskompressziót. Ennek tradicionális módja az endotracheális intubálás, de számításba jöhetnek a nyelőcsövet részlegesen (pl. gégemaszk vagy -tubus) vagy teljesen lezáró (a csak nagyobb gyermeknél alkalmazható kettős lumenű és ballonú kombinált tubus) alternatív, szupraglottikus légúti eszközök is bár gyermekkori alkalmazásukkal kapcsolatban még nincs elegendő tapasztalat. 5.5 Adrenalin keringésleállásban az alapritmustól függetlenül 3 5 percenként, gyakorlatilag minden második ciklusban adandó: nem sokkolandó ritmuszavarnál mihelyt lehetséges; sokkolandó ritmuszavarnál a második ciklustól kezdve tehát 2 sokkot követően mindig a DC-sokk leadását közvetlenül megelőzően. 5.6 További gyógyszerek és elektromos beavatkozások az alapritmusnak megfelelően alkalmazhatók. (Az ALS során alkalmazott gyógyszerek dózisát a 2. táblázat tartalmazza.) A légzés- és keringésleállás megelőzése A gyermekkori keringésleállás prognózisa sajnálatosan rossz, ezért kiemelt fontosságú a keringési és/vagy légzési elégtelenség korai szakaszának felismerése, mivel a korai, megelőző beavatkozás életmentő lehet. Bármely súlyosan beteg és sérült gyermek vizsgálati és beavatkozási sorrendje az ABCDE alapelvet követi: Airway légút (Ac: cervikális [c] gerinc rögzítésével, ha sérültet lát el); Breathing légzés; Circulation keringés Disability neurológia Exposure környezet, anamnézis Az ABCDE gondolkodás lényege: A legsúlyosabb problémák közül azzal kell először foglalkozni, amelyik a leggyorsabban okoz súlyos 2. táblázat. A gyermek CPR- és ritmuszavar-ellátás gyógyszerei ([3] nyomán) Gyógyszer Dózis Megjegyzés Adrenalin 0,01 mg/ttkg (0,1 ml/ttkg 1:10000) iv./io. 0,1 mg/ttkg (0,1 ml/ttkg 1:1000) et.* 3 5 percenként ismételhető Amiodaron MgSO 4 CaCl 2 (10%) NaHCO 3 Atropin Adenozin Lidokain Prokainamid Folyadékpótlás 5 mg/ttkg iv./io.; (ism. max. 15 mg/ttkg-ig; max. 300 mg) mg/ttkg iv./io min; torsades de pointes esetén gyorsabban (max. 2 g) 20 mg/ttkg iv./io. lassan 1 meq/ttkg iv./io. lassan (2 ml/ttkg 4,2%; 1 ml/ttkg 8,4%) 0,02 mg/ttkg iv./io. 0,03 mg/ttkg et.* sz.e. egyszer ismételhető 0,1 mg/ttkg iv./io. (max. 6 mg) Ism.: 0,2 mg/ttkg (max. 12 mg) Bolus: 1 mg/ttkg iv./io. (max. 100 mg) 2 3 mg/ttkg et.* Infúzió: μg/min iv./io. 15 mg/ttkg iv./io min 20 ml/kg bolusonként iv./io. 0,5 1 g/ttkg iv./io. Glükóz (10%: 5 10 ml/ttkg; 20%: 2 4 ml/ttkg; 50%: 1 2 ml/ttkg) *endotracheális (et.) adásnál 3 5 ml NS-sel beöblíteni, és utána 5 lélegezetés A beadás sebessége a helyzet súlyosságának függvénye (perfundáló ritmusnál lassabban EKG- és vérnyomás-monitorozás mellett adandó). Óvatosan kell alkalmazni más, QT szakaszt megnyújtó gyógyszerekkel együtt Terápiarefrakter vagy visszatérő VF/pnVT esetén PEA-t okozó igazolt hypocalcaemia (pl. Ca 2+ -csatorna-blokkoló okozta mérgezés) vagy hyperkalaemia esetén <1 év: 4,2%! Megfelelő lélegeztetés mellett Minimális dózis: 0,1 mg Maximális egyszeri dózis: gyermek: 0,5 mg serdülő: 1,0 mg Gyors iv./io. bolus EKG-monitorozás EKG- és vérnyomás-monitorozás mellett adandó. Óvatosan kell alkalmazni más, QT szakaszt megnyújtó gyógyszerekkel együtt Izotóniás folyadékinfúzió (pl. RL vagy NS: 0,9%-os NaCl) Csak igazolt hypoglykaemia esetén Módszertani ajánlások 55

14 következményt, illetve rendezése alapfeltétele a továbbiaknak. A problémák progresszív megoldását először a lehető legegyszerűbb módszerrel kell megkísérelni, és akkor továbblépni, ha: szükséges, mert az egyszerűbb módszer nem elég hatékony, és a probléma továbbra is fennáll, a (személyi, tárgyi, egyéb logisztikai stb.) feltételek lehetővé teszik azok biztonságos végrehajtását. A beteg állapotát és a beavatkozások eredményét időről időre ellenőrizni kell. A gyermekellátás kapcsán külön problémát jelent különösen gyermek pácienssel csak ritkán találkozó ellátóknak a csecsemő- és (kis)gyermekkor sajátságos élettana, az alapvető élettani paraméterek életkorfüggő értékei, valamint az ellátó eszközök méretének, az alkalmazott gyógyszerdózisok, energiaértékek kiválasztási módjának ismerete. Különböző formulák ismeretesek, melyek a gyermek életkorához, pontosabb esetben testhosszához, illetve testtömegéhez igazodnak. Mindezek tételes ismertetése természetesen meghaladja ezen irányelv kereteit, ezért csupán a vonatkozó szakirodalomra utalhatunk. Nagy segítséget nyújthatnak azon színkódolt gyermeksürgősségi összeállítások (pl. Broselow Luten-féle rendszer), melyeknek alapja egy mérőszalag. A szalagon látható különböző színzónákban leolvashatók a testhossznak megfelelő élettani normálértékek, eszközméretek és gyógyszerdózisok; az adott színzónával azonos színű csomag pedig tartalmazza az ellátás megfelelő méretű eszközeit. Az ilyen rendszer a döntések megkönnyítésével és az ellátás gyorsításával egyaránt praktikus a nagy forgalmú gyermekellátási centrumokban és az elsősorban felnőttekre szakosodott sürgősségi ellátók kezében is. A légzési és keringési elégtelenség diagnózisa és kezelése A légzési elégtelenség diagnózisa: az A és a B felmérése A súlyos állapotú vagy sérült gyermek vizsgálatának első lépése a légút és a légzés kezelése. A légút és a légzés rendellenességei légzési elégtelenséghez vezetnek. A légzési elégtelenség jelei: a légzésszám eltér az életkornak megfelelő értéktől túl gyors vagy túl lassú is lehet, eleinte fokozódó légzési munka, mely később elégtelenné válik; járulékos hangok jelennek meg: stridor, sípolás, nyögés (grunting), illetve eltűnik a légzési hang, cyanosis (oxigén adagolása nélkül vagy azzal együtt). Az elégtelen légzés és oxigenizáció más szervek működését is érintheti, ennek jeleit a C és a D lépésnél észlelhetjük: C az egyre fokozódó tachycardia bradycardiába vált (ez utóbbi jel a kompenzációs mechanizmusok kimerülésének baljós indikátora), D a tudati szint romlik. A keringési elégtelenség diagnózisa: a C felmérése A sokkot a szövetek anyagcsereigénye és a keringés által odajuttatott oxigén- és táplálékmennyiség közötti különbség jellemzi. Az élettani kompenzációs mechanizmusok változást okoznak a szívfrekvenciában, a szisztémás vaszkuláris rezisztenciában és a szövetek, szervek perfúziójában. A keringési elégtelenség jelei: emelkedett szívfrekvencia (a bradycardia baljós jele az élettani kompenzáció kimerülésének), csökkent szisztémás vérnyomás, csökkent perifériás perfúzió (megnyúlt kapilláris újratelődési idő, csökkent bőrhőmérséklet, sápadt, márványozott bőr), gyenge vagy hiányzó perifériás pulzus, csökkent vagy emelkedett előterhelés (preload), csökkent vizeletürítés és metabolikus acidózis. Más szervek is érintettek lehetnek, ennek jelei pl.: a légzésszám kezdetben emelkedhet, de a sokk dekompenzálódásával bradypnoét látunk, a tudati szint a rossz cerebrális perfúzió miatt csökkenhet. A légzési és keringési elégtelenség kezelése A és B átjárható légutak, megfelelő légzés és oxigenizáció biztosítása érdekében: magas áramlású oxigént kell alkalmazni; szükséges lehet légúti segédeszközök használata, ballon-maszkos lélegeztetés (BMV), laringeális maszk (LMA) használata, illetve definitív légút biztosítása endotracheális intubációval és pozitív nyomású lélegeztetéssel, ritkán, extrém esetben sebészi légútbiztosításra lehet szükség. C a kielégítő keringés biztosítása érdekben: monitorozni kell a szívműködést; vénás kapcsolatot kell létesíteni: ez lehet perifériás, vagy centrális vénás (iv.), vagy intraosszeális (io.) kanülálás; szükség szerint folyadékbolust és/vagy inotrop szert kell alkalmazni. A gyermek állapotát folyamatosan újra és újra kell értékelni. Ez az ABCDE ismételt vizsgálatával történik. A peri-arrest ritmuszavarok ellátásának összefoglalása A keringésleállás körüli időszak megfelelő ellátása szintén döntő fontosságú a keringésleállás kialakulásának, illetve visszatérésének megelőzése céljából. Bár az ellátás alapelvei azonosak a felnőttekével, részleteiben jelentős eltérések láthatók. Elsődleges a gyermek gyors állapotfelmérése, amelylyel el lehet dönteni, hogy stabil vagy instabil-e a beteg állapota. Ha már első pillantásra kritikusnak tűnik a helyzet, az alapvető életjeleket kell keresni, és hiányuk esetén keringésleállásként kell ellátni. Dekompenzált keringési elégtelenség, de tapintható, 60 feletti pulzusszám esetén az ellátás első lépései a következők: 56 Módszertani ajánlások

15 1. Az oxigenizáció és a ventilláció azonnali támogatása a hypoxia rendezése céljából (egyszerű légútbiztosítás, oxigénadás, ha szükséges, a légzés támogatása). 2. EKG vagy defibrillátor gyors csatlakoztatása a ritmus meghatározásához. 3. A ritmus vizsgálata: Lassú vagy gyors? a gyermek életkorához képest; Reguláris vagy irreguláris? Keskeny vagy széles QRS-komplexek? ( 0,08 sec vs. >0,08 sec) 4. A kezelés megválasztása a gyermek hemodinamikai stabilitásától függ. Bradycardia ellátása A gyermekkori bradycardia oka gyakran hypoxia, acidózis és súlyos hipotenzió, amely keringésleállásba torkollhat ezért minden bradyarrhythmiás és hemodinamikailag instabil gyermeknek 100%-os oxigént kell adni, és ha szükséges, pozitív nyomással lélegeztetni kell. Ha a rossz perfúziójú gyermek pulzusszáma <60/ perc és nem reagál gyorsan az oxigéndúsítással történő lélegeztetésre, kezdjen mellkaskompressziót és adjon adrenalint. Ha a bradycardia vagotonia miatt alakult ki, akkor az adrenalin adása előtt próbálkozzon atropin adásával is. Pacemaker csak az oxigénadásra, lélegeztetésre, mellkaskompressziókra és a gyógyszerek adására sem reagáló AV-blokk vagy sinuscsomó-diszfunkció esetén lehet hasznos; asystoléban vagy hypoxia és vagy hipoperfúzió miatti ritmuszavaroknál nem. Tachycardia ellátása Hemodinamikai instabilitást okozó keskeny QRSkomplexű ( 0,08 sec) tachycardia: Vizsgálja meg a 12 elvezetéses EKG-t, a beteg klinikai állapotát és az anamnézist. Ez segítheti a valószínű sinustachycardia (ST) és supraventricularis tachycardia (SVT) elkülönítését. Ha a ritmus sinustachycardia, keresse és kezelje a reverzíbilis okokat (l. ABCDE-megközelítés és kiterjesztett 4 H és 4 T [Hypoglykaemia és Trauma]). Valószínűsíthetően supraventricularis tachycardia Monitorozza a ritmust az ellátás során, hogy vizsgálhassa annak hatását. A választott kezelés a beteg hemodinamikai instabilitásának mértékétől függ. Először kíséreljen meg vagusingerlést, ha nem instabil állapotú a beteg, és ez a beavatkozás nem késlelteti túlzottan a kémiai vagy elektromos kardioverziót. Csecsemő és kisgyermek arcára tegyen jeget. Vigyázzon, hogy a légutakat ne zárja el. Idősebb gyermeknél a carotis sinus masszírozása vagy a Valsalva-manőverek biztonságosak. (A szemgolyóra ne gyakoroljon nyomást a retinasérülés veszélye miatt.) A kémiai kardioverzió adenozinnal nagyon hatékony. A gyorsan beadott gyógyszerbolust azonnal öblítse be ³5 ml fiziológiás sóval. Sikertelenség esetén egy alkalommal megismételheti kétszeres dózissal a gyógyszer beadását. Nagyon instabil állapotú betegnél kísérelje meg az elektromos (szinkronizált) kardioverziót (lehetőség szerint mérlegelje a szedato-analgéziát). 0,5 1 J/ttkg energiával kezdje, melyet sikertelenség esetén 2 J/ttkg energiával ismételjen meg. Ha a második sokk is eredménytelen vagy a tachycardia gyorsan visszatér, mérlegelje a gyógyszeres terápiát (amiodaron vagy prokainamid) a harmadik szinkronizált sokk előtt. Vagus-manőverekre és adenozinra nem reagáló SVT esetén mérlegelje amiodaron vagy prokainamid adását. Legyen különösen óvatos, ha több QT szakaszt megnyújtó gyógyszert (pl. amiodaron és prokainamid) együttesen alkalmaz. Fontolja meg, nem kell-e szakértő segítségét kérnie. Az amiodaront vagy a prokainamidot infúzióban, a sürgősségtől függő sebességgel (több perc egy óra alatt) adagolja, miközben sűrűn ellenőrizze az EKG-t és a vérnyomást. Ha nem mutatkozik hatás és nincs jele a toxicitásnak, adjon kiegészítő dózisokat. (Verapamilt csecsemőnek ne adjon, mivel vérnyomásesést és keringésleállást válthat ki; gyermekeknél is legyen óvatos hipotenzív és szívizom-deprimáló hatása miatt.) Hemodinamikai instabilitást okozó széles QRS komplexű (>0,08 sec) tachycardia Rossz perfúzióval járó széles komplexű tachycardia valószínűleg kamrai eredetű (különösen ismert szívbetegség, pl. szívsebészeti beavatkozás után, cardiomyopathia, myocarditis, ionzavarok, megnyúlt QT szakasz, szívüregbe vezetett katéter esetén), de lehet aberránsan vezetett supraventricularis eredetű is. Kezelje szinkronizált elektromos kardioverzióval (0,5 1 J/ttkg). Ha nem késlelteti a kardioverziót, próbálkozzon először egy dózis adenozinnal, hogy megállapítsa, nem aberránsan vezetett SVT-e. Ha a második (2 J/ttkg-os) sokk is hatástalan, mérlegelje a gyógyszeres terápiát (amiodaron vagy prokainamid) a harmadik szinkronizált sokk előtt. Hemodinamikailag stabil tachycardia Minthogy minden antiarrhythmiás kezelésnél jelentkezhet súlyos mellékhatás, hemodinamikailag stabil állapotú gyermek kezelése előtt mérlegelje gyermekkori ritmuszavarokban jártas szakemberrel való konzultáció szükségességét. SVT esetén l. fent. VT esetén alkalmazzon lassú amiodaroninfúziót, az EKG és vérnyomás szoros monitorozása mellett. Ha hatástalan, de toxicitásnak nincs jele, alkalmazzon kiegészítő dózisokat. Ha nem áll rendelkezésre amiodaron, fontolja meg prokainamid lassú adagolását (30 60 perc alatt) az EKG és vérnyomás szoros monitorozása Módszertani ajánlások 57

16 mellett. Szakértői konzultáció nélkül ne alkalmazzon amiodaront és prokainamidot együttesen. Irodalom 1. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, Nunez AR, Zideman D: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67(S1): S97-S American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 11: Pediatric Basic Life Support. Circulation 2005; 112(IV): American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 12: Pediatric Advanced Life Support. Circulation 2005; 112(IV): American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Part 13: Neonatal Resuscitation Guidelines. Circulation 2005; 112(IV): International Liaison Committee on Resuscitation: 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovasular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: Szentirmai Cs (ref): Az ERC évi ajánlása a gyermekkori újraélesztésre Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2005; (3)3: Tóth Z, Diószeghy Cs, Gőbl G, Hauser B, Rudas L: A Magyar Resuscitatiós Társaság évi felnőtt alapszintű újraélesztési irányelvei. Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2006; (4)1: Dutchmed-hirdetés (később küldjük) 58 Módszertani ajánlások

17 ú j raélesztés 2006/ oldal A Magyar Resuscitatiós Társaság irányelve az újszülöttek újraélesztéséről 2006 Dr. Somogyvári Zsolt, Dr. Széll András, Dr. Hauser Balázs, Dr. Nagy Ágnes A Magyar Resuscitatiós Társaság vezetőségének* ad-hoc munkacsoportja Az alábbi újraélesztési protokoll a 2000-ben kiadott irányelvek1 és a 2005-ben megrendezett nemzetközi konszenzuskonferencia (International Consensus Conference on Emergency Cardiovascular Care (ECC) and Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Science with Treatment Reccomendations) keretében meghozott ajánlások2 alapján készült, figyelembe véve az Európai Resuscitatiós Társaság (ERC),3 valamint az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) és az Amerikai Kardiológus Társaság (AHA)4,5 javaslatait is. E protokoll az újszülöttek ellátásában részt vevő, elsősorban egészségügyi szakemberek (szülészorvosok, szülésznők, aneszteziológus orvosok és asszisztensek, gyermekgyógyászok, csecsemő- és gyermekápolók, mentőorvosok, mentőtisztek, mentőápolók stb.), esetleg egészségügyi végzettséggel nem rendelkező ellátók (pl. dúlák) számára készült. Az algoritmus egyes lépéseit a különböző ellátók képzettségüknek, tudásuknak és felelősségi körüknek megfelelően önállóan is végezhetik, vagy egy ellátó csapat tagjaként asszisztálhatnak benne. Azt, hogy az egyes beavatkozásokat ki hajthatja végre, minden esetben az adott intézmény szabályzata határozza meg. Mivel azonban az újszülött-újraélesztés csapatmunka, a hatékony együttműködés érdekében minden ellátó számára ajánlott a teljes algoritmus ismerete. Hangsúlyozni kell, hogy ez a dokumentum nem oktatási segédanyag. Elolvasása nem helyettesíti a megfelelő gyakorlati képzést is nyújtó tanfolyamon történő részvételt, mely mindenki számára javasolt, aki szülésvezetésben vagy újszülöttellátásban részt vesz. Végezetül fontos megjegyezni, hogy terjedelmi okok miatt ez az ajánlás nem tér ki az egyes beavatkozások részletes leírására, nem tartalmazza az egyes lépések teljes körű magyarázatát, illetve nem merül el az egyes neonatológiai kórképek részletezésében. Az ezekre vonatkozó információk az ERC, AAP és ILCOR eredeti közleményeiben,1-5 illetve a gyermekgyógyászati és neonatológiai szakkönyvekben, szakfolyóiratokban megtalálhatók. Újszülöttkori sajátosságok Az újszülöttek újraélesztése jelentősen eltér a későbbi életkorban végzett resuscitatiótól. Ennek oka az, hogy *Az ajánlást a Magyar Resuscitatiós Társaság vezetősége hagyta jóvá: dr. Berényi Tamás, dr. Bogár Lajos, dr. Diószeghy Csaba, dr. Fritúz Gábor, dr. Gőbl Gábor, Hornyák István, dr. Janecskó Mária, dr. Nagy Ágnes, Nagy Ferenc, dr. Rudas László (elnök), dr. Somogyvári Zsolt, dr. Szentirmai Csaba, dr. Tóth Zoltán, dr. Újhelyi Enikő, dr. Varga Endre újszülöttkorban a légzés-, illetve keringésleállás hátterében az esetek túlnyomó többségében a cardiorespiratoricus adaptáció zavara áll és nem valamilyen súlyos szervi betegség. Az ellátás során éppen ezért a legfontosabb és leghatékonyabb beavatkozás a lélegeztetés. Az újszülöttkori resuscitatio irányelvei elsősorban a megszületést követő percekre, órákra vonatkoznak (szülőszobai újraélesztés). Mivel azonban bizonyos élettani és kórtani jellemzők (a fiziológiásan fennálló neonatális pulmonális hypertensio, a nyitott ductus arteriosus, az intracardialis shuntök stb.) a korai újszülöttkoron túl is megfigyelhetők, ezért az alapelvek többsége az adaptáció lezajlását követően, az első néhány élethéten, sőt hónapban is alkalmazható.1,4,5 Annak eldöntésében, hogy mikor kell áttérni az újszülöttkori resuscitatio irányelveiről a gyermekgyógyászati újraélesztési protokollokra,6 ésszerűnek tűnik az ajánlást rugalmas keretek között megadni. Vezérelvnek az tekinthető, hogy az újszülött a számára elérhető legoptimálisabb ellátást kaphassa. Ezért a gyermek-, illetve felnőtt-újraélesztésben inkább járatos szakemberek részére javasolt a szűken vett korai újszülöttkoron túl (első élethét) a csecsemő-resuscitatióra vonatkozó irányelvek követése. A főként újszülöttek ellátásával foglalkozók, illetve abban nagyobb gyakorlatot szerzett szakemberek részére pedig a neonatális algoritmus alkalmazása tűnik hatékonyabbnak kb. egy hónapos életkorig. Előkészületek Noha a megszületést követően az újszülöttek relatív kis hányadát kell éleszteni, nem mindig lehet előre látni, hogy szükség lesz-e resuscitatióra. Ezért minden újszülött megszületéséhez biztosítani kell az élesztés személyi és tárgyi feltételeit. Minden szülésnél jelen kell lennie legalább egy olyan személynek, aki kizárólag az újszülött ellátásával foglalkozik, és aki képes az újraélesztést megkezdeni. Emellett legalább még egy olyan személy tartózkodjon a közelben, azaz könnyen elérhetően, minden alacsony rizikójú normál szülésnél, aki a komplex újraélesztésben (ideértve az újszülött-intubációt és a gyógyszerek adását is) jártas, illetve legyen fizikailag is jelen akkor, ha az újraélesztés kockázata nagy. Az újszülött-resuscitatio alapjait és gyakorlatát biztosító, rendszeresen szervezett oktatási program nélkülözhetetlen minden olyan intézményben, ahol szülészeti esemény történik. Ideális esetben a resuscitatiónak meleg, jól megvilágított, huzatmentes, sima felületű újraélesztő helyen, sugárzó hőforrás alatt kell történnie, ahol az élesztéshez szükséges eszközök azonnal hozzáférhetők. Újszülöttek ellátásához mindig a megfelelő méretű (újszülött- és Módszertani ajánlások 59

18 koraszülöttméret) eszközöket használjunk. Az összes eszköz meglétét és működőképességét naponta ellenőrizni kell. Állapotfelmérés Közvetlenül a megszületés után állapítsuk meg, hogy: Tiszta-e a magzatvíz? Időre született-e az újszülött? Lélegzik-e, vagy sír? Jó-e a tónusa? A megszületéskor az újszülöttek kb. 10%-a igényel valamilyen segítséget ahhoz, hogy elkezdjen lélegezni, és mintegy 1%-ban van szükség komolyabb élesztési beavatkozásra. Az állapotfelmérés kapcsán feltett négy kérdés segítségével gyorsan eldönthető, hogy mely újszülötteknek nincs szükségük resuscitatióra. Amennyiben mind a négy kérdésre IGEN a válasz, az újszülött nem igényel élesztést, és nem kell elszakítani az édesanyjától. Ilyenkor töröljük szárazra az újszülöttet, majd tegyük az édesanyja mellkasára, és a lehűlés megakadályozása érdekében takarjuk be száraz textíliával (rutin ellátás). Ezután az adaptáció folyamatát nem zavarva rendszeresen ellenőrizzük a légzését, az aktivitását és a bőrszínét. Ha a fenti kérdések bármelyikére NEM a válasz, az újraélesztés lépései közül egy vagy több elvégzése szükséges. Az újraélesztés lépcsői rendre a következők: A t. Az állapotstabilizálás kezdeti lépései (átjárható légutak, testhőmérséklet) B. Befúvásos lélegeztetés C. Cirkuláció mellkaskompresszió D. Gyógyszerek adása és/vagy volumenpótlás A beavatkozások elvégzésekor csak akkor léphetünk az egyik lépcsőről a következőre, ha az előbbit sikeresen végrehajtottuk. Mindegyik lépés kivitelezésére 30 másodperc áll rendelkezésre. Harminc másodpercenként szimultán vizsgáljuk az újszülött: légzését, szívfrekvenciáját (6 másodpercig vizsgáljuk!) és bőrszínét. E három vitális jel aktuális értéke határozza meg a további teendőket. Az állapotstabilizálás kezdeti lépései (A t ) A stabilizáció kezdeti lépéseivel tehetjük szabaddá a légutakat és akadályozhatjuk meg a lehűlést. Noha kezdeti lépéseknek nevezzük, a meleg környezetet és az átjárható légutakat a későbbiekben is folyamatosan biztosítanunk kell az újszülött számára. A kezdeti lépéseket az alábbi sorrendben kell végrehajtani: Tartsuk melegen az újszülöttet. A felnőttek számára kellemes meleg helyiségben a ruhátlan, nedves újszülött önállóan nem képes állandó szinten tartani testhőmérsékletét. Helyezzük ezért őt előmelegített sugárzó hőforrás alá úgy, hogy az ellátók könnyen hozzáférhessenek, és jól megfigyelhessék. Az igen kis súlyú koraszülötteknél (különösen a 28. gesztációs hétnél éretlenebbeknél) a szárazra törlés és melegítés gyakran nem elegendő a lehűlés megakadályozására. Az éretlen újszülött melegen tartására ennél hatékonyabb módszer, ha a testét és a fejét az arc szabadon hagyása mellett, szárazra törlés nélkül, hőálló, polietilén fóliába csomagoljuk, majd így helyezzük a sugárzó hőforrás alá. A betakart koraszülöttnél minden beavatkozás, (endotracheális intubáció, gyógyszerek adása, mellkaskompresszió) a fólia eltávolítása nélkül is könnyen elvégezhető.2-4 Vigyázni kell azonban arra, hogy ilyen módon nehogy túlmelegítsük az újszülöttet. A hyperthermia ugyanis károsan befolyásolhatja a prognózist. Pozicionáljuk a fejet. Fektessük a hátára az újszülöttet, és óvatosan hajtsuk a fejét neutrális helyzetbe. A kedvező fej-nyak pozíció elérését segítheti, ha az újszülött vállai alá kb. 2 cm vastagságú összehajtott törlőt helyezünk. Tónustalan újszülött esetében az áll kiemelésére is szükség lehet. Tisztítsuk meg a légutakat. A felső légutak (száj, garat, orr) leszívására akkor van szükség, ha azokban jelentős mennyiségű vagy darabos anyag, illetve vér található, amely a légutakat elzárja. A feleslegesen végzett agresszív garatszívás késleltetheti a spontán légzés beindulását és laryngospasmust, valamint vagusizgalom miatt bradycardiát okozhat. A szívás során a szívóerő ne haladja meg a 100 Hgmm-t (egyéb mértékegységekben: 0,13 Bar, 13,3 kpa, 13,4 vízcm). Különös gondot kell fordítani a légutak megtisztítására, ha a magzatvíz meconiumos volt, és az újszülött nem élénk. Teendők meconiumos magzatvíz esetén: Ha a magzatvíz meconiumos volt, el kell dönteni, hogy az újszülött élénk-e. Ha az újszülött élénk, tehát: jól lélegzik, vagy sír, szívfrekvenciája >100/perc és jó a tónusa, akkor nincs szükség a trachea direkt leszívására. Ha az újszülött nem élénk, vagyis: nincs vagy deprimált a légzése, szívfrekvenciája kevesebb, mint 100/perc, vagy a tónusa csökkent, akkor le kell szívni a tracheáját: Laringoszkópos feltárást követően szívjuk le vastag (10 14 Ch) szívókatéterrel a hypoharynxot, majd intubáljuk a tracheát és a szívót (speciális adapterrel) közvetlenül a tubushoz csatlakoztatva szívás alatt távolítsuk el a tubust. Ezt a műveletet (azaz az intubálást és a leszívást) addig ismételjük, amíg van a tracheában leszívható meconium, továbbá az újszülött állapota nem teszi szükségessé a resuscitatio azonnali folytatását. Ezért minden egyes intubáció és leszívás után ellenőrizni kell az újszülött szívfrekvenciáját. Súlyos bradycardia (a szívfrekvencia kevesebb, mint 60/perc) esetén tehát még akkor is abba kell hagyni az ismételt tracheális szívást, ha a tracheában még maradt meconium. Fontos megjegyezni, hogy az élesztés során a légutak megtisztítására azért nem használjuk az endotracheális tubusba vezetett szívókatétert, mert annak átmérője túlságosan kicsi a meconiumdarabok leszívásához. Töröljük szárazra az újszülöttet. 60 Módszertani ajánlások

19 A légutak megtisztítását követően ha erre egyáltalán szükség volt töröljük szárazra az újszülöttet a lehűlés megakadályozása érdekében, majd a nedves törlő eltávolítása után fektessük előmelegített, száraz textíliára. A kis súlyú koraszülötteket műanyag takarófólia használata esetén nem kell szárazra törölni. Pozicionáljuk újra a fejét. Biztosítsuk a fej-nyak neutrális helyzetét a korábban leírtak szerint. Alkalmazzunk bőringert. A szárazra törlés és a leszívás a legtöbb újszülött számára elegendő inger a légzés beindulásához. Ha az újszülött spontán légzése e beavatkozások hatására sem indul be, a talpak paskolásával vagy a hát óvatos, ámde határozott dörzsölésével röviden stimulálhatjuk. Ha azonban az újszülött légzése továbbra sem rendeződik, ne folytassuk az ingerlést, hanem kezdjük el a pozitív nyomású lélegeztetést. Lélegeztetés (B) Ha a kezdeti lépéseket követően az újszülött jól lélegzik és szívfrekvenciája 100/perc felett van, de centrális cyanosis észlelhető, szabadon áramló oxigént kell adni. Ha a légzés elégtelen vagy hiányzó, vagy a szívfrekvencia kevesebb, mint 100/perc, illetve az oxigénadás ellenére sem szűnik a cyanosis, pozitív nyomású lélegeztetést kell kezdeni. A lélegeztetést a továbbiakban addig kell folytatni, amíg az újszülött normális, reguláris, spontán légzése beindul, és szívfrekvenciája tartósan 100/perc felett marad. A lélegeztetés technikája Az újszülötteket általában: 30 60/perces frekvenciával kell lélegeztetni úgy, hogy a szívfrekvencia gyorsan 100/perc fölé emelkedjen. Az optimális belégzési idő tartamára és a csúcsnyomás nagyságára vonatkozó pontos kísérleti adatokkal egyelőre még nem rendelkezünk. Javasolt azonban az első belélegeztetések esetén a fiziológiásan is nagyobb első légvételek pótlására a megfelelő reziduális volumen kialakulása érdekében általában hosszabb belégzési időt (akár 2 3 másodperc) és magasabb nyomásokat (rendszerint vízcm, de néha vízcm is szükséges lehet) alkalmazni.2-5 A későbbiekben alacsonyabb nyomások és rövidebb belélegeztetési idők is elegendőek. A lélegeztetés hatékonyságát elsősorban a szívfrekvencia gyors emelkedése alapján ítélhetjük meg. Ha a szívfrekvencia nem javul, vizsgálni kell a mellkaskitéréseket, valamint a mellkas két oldalán a légzési hangokat. A lélegeztetés során mindig azt a legkisebb nyomást alkalmazzuk, amely a szívfrekvencia gyors emelkedését és/vagy a megfelelő mellkaskitéréseket eredményezi. Mivel az éretlen tüdő különösen érzékeny túlfújásra, a koraszülöttek lélegeztetése során kerülendő a túl nagy volumenek alkalmazása, amelynek jele a mellkas túlzott emelkedése. A tüdőkárosodás kockázata az alveolusok folyamatos nyitva tartását biztosító pozitív kilégzésvégi nyomás (PEEP) alkalmazásával csökkenthető, emellett a PEEP hatására javul a tüdő-compliance, valamint a gázcsere is. Oxigénkoncentráció A pozitív nyomású lélegeztetést általában 100% oxigénnel kell végezni.3-5 Noha számos szakértő szerint eredményesen lehet az újszülötteket 100%-nál alacsonyabb oxigénkoncentrációval is éleszteni, sőt sokak szerint az oxigén adása kifejezetten káros, az eddig publikált vizsgálatok eredményei ellentmondásosak.7-21 Jelenleg még nincs elég bizonyíték az erre vonatkozó irányelvek megváltoztatásához. Bizonyos esetekben (pl. koraszülöttek élesztésekor) indokolt lehet 100%-nál alacsonyabb, esetleg 21%-os oxigént (légköri levegő) használni. Ha azonban az újszülött állapota a hatásos ventiláció ellenére a megszületést követően 90 másodpercen belül nem javul megfelelő mértékben, emelni kell az oxigén koncentrációját. Amennyiben oxigénadásra nincs lehetőség, lélegeztessük az újszülöttet légköri levegővel. Eszközök Pozitív nyomású lélegeztetés hatékonyan végezhető öntelődő ballonnal, aneszteziológiai ballonnal vagy a nyomás szabályozására alkalmas mechanikus készülékkel, az úgynevezett T-elemes reszuszcitátorral. Öntelődő ballonnal csak oxigénrezervoár segítségével lehet közel 100% oxigént adni. Túlnyomás-kiengedő (pattanó) szelep használatakor a megfelelő inflációs nyomás biztosításához szükség lehet a szelep átmeneti elzárására. Maszkos lélegeztetés Használjunk az újszülött méretének megfelelő maszkot. Hatékony lélegeztetés csak az arc és a maszk szelelésmentes illeszkedésével és a fej megfelelő pozicionálásával érhető el. Amennyiben az újszülött szívfrekvenciája a lélegeztetés hatására nem javul és nem emelkedik megfelelően a mellkas, illetve nincsenek jó légzési hangok, akkor korrigáljuk a pozicionálást és helyezzük fel újra a maszkot az újszülött arcára. Addig nincs értelme a mellkaskompresszió megkezdésének, amíg a tüdő megfelelő átlélegeztetését nem biztosítottuk. Ha nem sikerül ballonnal és maszkkal hatékonyan lélegeztetni az újszülöttet vagy tartós lélegeztetésre van szükség, mérlegelhető az endotracheális intubáció. Fontos, hogy kb. 2 perces maszkos lélegeztetés után mindig vezessünk le gyomorszondát a gyomor felfújódásának megelőzése érdekében. Veleszületett rekeszsérv esetén maszkos lélegeztetés nem alkalmazható. Ilyenkor a lehető legkorábban (ideális esetben még az első légvétel vagy befúvás előtt) intubáljuk az újszülöttet. Rekeszsérves újszülöttnek amint lehet, vezessünk le vastag gyomorszondát a gyomorba kerülő levegő kiürítésére.5 A rekeszsérves újszülöttek ellátásának részleteit illetően utalunk a gyermekgyógyászati és neonatológiai szakkönyvek idevonatkozó fejezeteire. Módszertani ajánlások 61

20 Endotracheális intubáció Az intubálás a resuscitatio több pontján is indokolt lehet: ha meconiumot kell a tracheából leszívni, ha a maszkos lélegeztetés elhúzódó vagy nem hatékony, ha mellkaskompressziót végzünk, illetve speciális kórképek esetén (pl. veleszületett rekeszsérv, vagy extrém kis súlyú 500 g alatti koraszülöttek). Az, hogy történjen-e endotracheális intubáció és mikor, az nagymértékben függ az ellátó személyzet képzettségétől és tapasztalatától. Nagyon fontos hangsúlyozni, hogy az újszülöttek intubációja invazív beavatkozás, amelynek számos szövődménye lehet. Kivitelezéséhez nagy gyakorlatra van szükség. Az újszülöttek intubálásában járatlan ellátók lehetőség szerint inkább lélegeztessék az újszülöttet maszkon keresztül mindaddig, amíg az ilyen irányban képzett segítség a helyszínre nem érkezik. Az intubálást követő lélegeztetés hatására gyorsan emelkedő szívfrekvencia jelzi legmegbízhatóbban azt, hogy a tubus a légutakban van és a lélegeztetés hatásos. Ha az újszülött szívműködése nem javul, a tubus helyét az intubálás során szemmel kell megítélni, illetve egyéb módszerekkel ellenőrizni. A tubus megfelelő pozíciójának igazolására jó módszer a kilégzett szén-dioxid detektálása. Ez még az igen kis súlyú koraszülöttek esetében is alkalmazható. Tudni kell azonban, hogy alacsony perctérfogat (pl. keringésleállás) esetén a kapnográfiás vizsgálat álnegatív eredményt adhat. A tubus helyzetének ellenőrzésére használható még a tubusban lecsapódó pára, a mellkaskitérések és a légzési hangok vizsgálata is, ezek megbízhatóságát azonban nem vizsgálták. Laryngealis maszk A laryngealis maszk (LMA) nemzetközi vizsgálatok szerint hatékonyan alkalmazható az érett vagy az érettség határán lévő újszülöttek lélegeztetésére.2-5 A használatával kapcsolatban a kis súlyú koraszülöttek esetében azonban kevés adat áll rendelkezésre. Ha a ballonosmaszkos lélegeztetés ineffektív és az endotracheális intubáció sem kivitelezhető vagy sikertelen, akkor az LMA hatékony lélegeztetést biztosíthat. Ugyanakkor kevéssé vagy egyáltalán nem hatékony a következő esetekben: amikor mellkaskompresszióra van szükség, igen kis súlyú (VLBW) koraszülöttek esetében, vagy ha a magzatvíz meconiumos. Mivel az újszülöttek esetében az LMA behelyezéséhez viszonylag nagy gyakorlatra van szükség, ezért a rutinszerű használata egyelőre nem ajánlott. Mellkaskompresszió (C) Ha a 30 másodpercig oxigénnel végzett adekvát lélegeztetés ellenére a szívfrekvencia kevesebb, mint 60/perc, akkor mellkaskompressziót kell kezdeni. Fontos és a korcsoportra jellemző, hogy a mellkaskompresszióval végzett keringéstámogatás csak akkor lesz effektív, ha a tüdő a mechanikus keringéstámogatás megkezdését megelőzően már megfelelően át volt lélegeztetve. A kompressziókat minden esetben a lélegeztetéssel szinkronizáltan kell végezni, így biztosítva a megfelelő ventilációt. A kompressziókat mindaddig folytatjuk, amíg az újszülött szívfrekvenciája 60/perc fölé nem emelkedik. A helyesen végrehajtott mellkaskompressziók során a szegycsont alsó harmadát, a processus xyphoideus felett, a mellkas antero-posterior átmérőjének körülbelül egyharmadáig kell összenyomnunk ahhoz, hogy a keringés szempontjából megfelelő nyomóerőt létrehozzuk. Újszülötteknél előnyösebbnek tűnik, ha az összenyomás fázisa a felengedésnél valamivel rövidebb ideig tart. Figyeljünk arra, hogy a felengedés fázisában ne emeljük el ujjainkat a szegycsontról, ugyanakkor a kompressziók között engedjük a mellkasfalat visszatérni nyugalmi helyzetébe. A kompresszió/lélegeztetés arány 3:1 legyen úgy, hogy percenként körülbelül 120 esemény történjen, azaz megközelítőleg 90 kompreszsziót és 30 befúvást végezzünk. A hatékonyan végzett beavatkozás során a tényleges frekvenciánál azonban jóval fontosabb a kompressziók és a lélegeztetés technikailag hibátlan végrehajtása. A mellkaskompressziók kivitelezésére két módszer ismert: a hüvelykujjas (körülöleléses) és a kétujjas technika. Hüvelykujjas (körülöleléses) technika Helyezzük el a két hüvelykujjunkat egymás mellett a szegycsont alsó harmada felett úgy, hogy a többi ujjunkkal körbefogjuk a törzset, és megtámasztjuk az újszülött gerincét.5 Ez a módszer kevésbé fárasztó és hemodinamikailag hatékonyabb. Ez a technika azonban nehezebben alkalmazható, ha az ellátó kezéhez képest az újszülött mellkaskörfogata viszonylag nagy.4,5 A módszer hátránya továbbá az is, hogy akadályozza a gyógyszerek egyidejű adását a köldökvénába.4,5 Kétujjas technika Helyezzük el az egyik kezünk két (középső és mutató- vagy gyűrűs-) ujját a szegycsont alsó harmadán. Eközben a másik kezünkkel támasszuk alá az újszülött hátát, majd a fent leírt módon kezdjük meg a kompressziókat.4,5 Ez a módszer vélhetően kevésbé hatékony és fárasztóbb, előnye azonban, hogy nem akadályozza a köldökvéna kanülálását és kivitelezhetősége nem függ az ellátó kezének méretétől. Gyógyszerek adása és/vagy volumenpótlás (D) Az újszülöttek élesztése során ritkán kerül sor gyógyszerek alkalmazására. A megszületett újszülöttnél bradycardiát általában vagy a tüdő elégtelen légtartalma, vagy az újszülött súlyos hypoxiája okoz, aminek ellátásában a legfontosabb a megfelelő lélegeztetés megkezdése. Mindazonáltal, ha a szívfrekvencia a már 30 másodperce tartó, 100% oxigénnel történő, hatékony lélegeztetés és mellkaskompresszió ellenére is kevesebb, 62 Módszertani ajánlások