CÉLKITÛZÉS BEVEZETÉS

Átírás

1 CÉLKITÛZÉS hatékony támogatási stratégia kialakításában egy ún. tissue-engineered biotechnológiával elõállított szövetbõl származó - termék esetén. Bemutatjuk azon nehézségeket, melyekkel egy ún. tissue-engineered termék piaci bevezetésekor számolnunk kell, melyet a terápiás terület növekvõ potenciáljának bemutatása követ. A jelen tissue gyengeségeinek tárgyalása lehetõséget nyújt az egészség-gazdaságtani vizsgálatok szerepének részletes tanulmányozásához az egyes termék kutatása, kifejlesztése és piaci bevezetése során. Apligraf Apligraf konkrét példáján keresztül kívánjuk szemléltetni a terület egyedülállóságát. Szintén vizsgálatunk tárgya az, hogy vajon az esettanulmány példájára alapozva, megfogalmazható-e egy olyan általános érvényû következtetés, amely megállja helyét egyéb, hasonló technológiával ( tissue-engineering -gel) elõállított termékek esetében. BEVEZETÉS A dolgozat témája egy tissue-engineered, biotechnológiával elõállított szövetbõl származó, ún. Apligraf, melyet krónikus bõrsebek, fõként bõrfekélyek kezelésére fejlesztettek ki. Az Apligraf egy élõ, kétrétegû bõrpótló szövet, melynek epidermisze humán keratinocytákból, a dermisze pedig humán fibroblasztokból származik. A tissue engineering egy új terápiás osztály, mely a biomedicina tagja. Ez a terápiás csoport diagnosztukumokat és egyéb gyógyászati termékeket foglal magában, csakúgy, mint sebészeti beavatkozások és rehabilitáció során felhasználható egyéb termékeket. Ezen terület nem csak ezért újszerû, mert a mesterséges szövet és szervpótlás új gyógyászati lehetõség, hanem azért is, mert a tissue-engineered termékeket élõ, szomatikus sejtekbõl, biotechnológiával állítják elõ. A terápiás csoporton belül nincs egységes osztályozás, amely nagymértékben megnehezíti a hatóságokkal való együttmûködést, értve ez alatt a regisztrációt és az ártárgyalásokat. A gyógyászati termékek piacra kerüléséhez elengedhetetlen a regisztráció és az ártámogatás. Tekintettel arra, hogy az egészségügyi kiadások szüntelenül növekednek, a finanszírozók új költség megszorítási módszerek kialakítására törekednek. Ennek következményeként az

2 egészség-gazdaságtani vizsgálatok által alátámasztott ártárgyalási stratégia kiemelkedõen fontossá vált annak érdekében, hogy a finanszírozó saját értékrendszere alapján a számára lehetõ leghatékonyabban allokálja erõforrásait. Különösen igaz ez olyan új technológiák esetében, amelyek költségesebbek az elérhetõ alternatív terápiákhoz képest, elsõsorban a rendkívül magas kutatás és fejlesztési költségek miatt. Ezért az ártámogatás eléréséhez nélkülözhetetlen a megfelelõ egészség-gazdaságtani érvrendszer. Az ártámogatásról szóló tárgyalás lényeges lépés az regisztráció és a piaci bevezetés között. Mivel az ártámogatásra vonatkozó követelményrendszer piaconként és finanszírozóként is változhat, ezért koherens, de megfelelõen flexibilis ártámogatási stratégiát kell kialakítani az anyavállalat és a leányvállalatok között a siker maximalizálása érdekében. Diabéteszes lábszárfekély A vállalat döntése alapján az Apligraf elsõdleges indikációja a diabéteszes lábszárfekély (DLF). A diabéteszes lábszárfekély a diabétesz mellitus (DM) egyik nagyon komoly szövõdménye, amely az Egyesült Államokban a hetedik vezetõ halálok. Egyes becslések szerint a DM prevalenciája több, mint duplájára emelkedik, 2025-re, ami több, mint 300 millió beteget jelent. Ezek a számok egyértelmûen utalnak a betegség egyre növekvõ fontosságára. Az alsó végtagi amputációk % DM következménye. Svédországban a DM-es betegek között, mely érték 4 év alatt 9.5 és 10.5 % között mozog az Egyesült Államokban. A diabéteszes lábszárfekély incidenciáját tekintve éves szinten 2-3 %-kal, míg a teljes élethosszra vetítve 15 %-kal számolhatunk egy, az Egyesült Államokban végzett vizsgálat alapján. A diabéteszes lábszárfekély terápiás menedzsmentje a fekélyt kiváltó tényezõk megszûntetésére törekszik: keringés rendezése, fertõzés megakadályozása, valamint a fekély nyomás alóli tehermentesítése. Tekintettel a diabéteszes lábszárfekélyt kiváltó sokrétû okokra, a betegség menedzsmentje természetesen multidiszciplináris. Az elsõrendûen gyógyuló fekély becsült direkt egészségügyi költsége USD, míg egy amputáció átlagos direkt egészségügyi költsége és USD között mozog. USD-ra becsülték a diabéteszes lábszárfekély kezelésére fordított éves terápiás költséget. A fenti adatok egyértelmûen alátámasztják, hogy a DLF komoly költségterhet jelent a mindenkori finanszírozó számára.

3 A legfejlettebb sebkezelési eljárások - jelen esetben mondhatnánk csúcstechnológiák - igen költségesek. Néhány szakértõ szerint ezen eljárások jóval több egészségnyereséget eredményeznek, minek következtében hosszú távon bizonyosan költséghatékonyak, de néhány vélemény szerint ezek a költséges technológiák csak bizonyos körülmények között bizonyulhatnak költséghatékonynak összehasonlítva a hagyományos terápiás megoldásokkal. Ezért a gyártó úgy döntött, hogy egészség-gazdaságtani vizsgálatot végez annak érdekében, hogy számszerûleg tudja demonstrálni az Apligraf terápia elõnyeit a finanszírozó felé. MÓDSZER távú adatokat generáljunk. Mivel az Apligraf terápia megkezdésekor egy egyszeri, nagyobb összegû beruházás szükséges a finanszírozó részérõl, teljesen egyértelmû, hogy minél hosszabb ideig tart az utánkövetés, annál nagyobb eséllyel bizonyul költséghatékonynak a kezelés. A másik, szintén a gazdasági modellezés mellett szóló érv az volt, hogy nem állt rendelkezésre olyan adat, amely európai országokban releváns lett volna; míg a modellezés lehetõséget ad az országspecifikus költségadatok felhasználásával történõ országadaptációra. Esetünkben a rotterdami Erasmus Egyetem fejlesztett egy ún. Markov modellt annak érdekében, hogy összevethessük az Apligraf terápia költéghatékonyságát a jelenleg elérhetõ, optimális, ún. standard kezelés költséghatékonyságával DLF-es beteg esetén, különbözõ országokban, egy éves idõtartam alatt. A modell futtatásához két adat szükséges: az egyes egészségi állapotok közötti átmeneti valószínûségek, valamint az egyes egészségi állapotok kezeléséhez tartozó országspecifikus költségek. Helyi költségadatok gyûjtése országspecifikus - holland, német, izraeli, argentin és amerikai - betegségteher vizsgálatokból szárazik. A vizsgálat során további irodalmi adatokat használtunk még Franciaországból, Svájcból, Svédországból, az Egyesült Királyságból, valamint Belgiumból. A hatékonyságot a betegség itt fekélymentes idõtartamban, valamint elkerült amputációban mértük, míg a terápiás költségeket külön, kezelésenként számítottuk minden egyes országra.

4 A hatékonysági mutatók egyértelmûen az Apligraf terápia elõnyét mutatták. Ez megnyilvánult a fekély begyógyulási arányának növekedésében (24%), a fertõzött fekély kialakulásának csökkenésében (67 %), valamint a szükséges amputációk elõfordulásának csökkenésében (63 %) is. Várakozásunknak megfelelõen, az Apligraf terápia kezdetben magasabb költségigényû volt, mint az összehasonlító standard terápia. Az egyes terápiák teljes költsége az elsõ hónap végén Apligraf javára, ahol is a standard terápia költsége az Egyesült Államok kivételével mindenhol kevesebb, mint fele volt az Apligraf terápiás költségének. Ennek ellenére - a rövidebb gyógyulási idõnek, valamint az alacsonyabb amputációs rátának Apligraf terápia hosszútávon kifizetõdõ, olcsóbb, mint az összehasonlításban szereplõ standard terápia. Ha az összehasonlított terápiás költségeket ábrázoljuk egy éven keresztül, akkor a költséggörbék metszéspontja 3-12 hónap közé esik a különbözõ országok esetén, Belgiumot kivéve. Az egyes terápiás költségeket az alábbi táblázat mutatja országonként az elsõ hónap, valamint az 12 hónap végén. A költségcsökkenés 8.88 % Belgium esetén, ahol az Apligraf terápiának költségesebb, míg % az Egyesült Államokban, ahol az Apligraf terápia olcsóbb, mint a standard terápia. Terápiás költségek országonkénti különbségei Ktg Ä (1 hónap [%]) Ktg Ä (12 hónap [%]) Ktg Ä [pénzne m] Ktg csökkené s [%] Ktg Ä a metszéspontban Németország USD Hollandia USD Izrael USD Egyesült Államok USD Argentína USD Franciaország USD Svédország USD Svájc Egyesült Királyság USD USD [%] Metszés -pont ideje [hónap]

5 Belgium USD Nincs metszéspont Nincs metszéspont Az általunk használt Markov modellbõl származó eredmények egyértelmûen kimutatták az Apligraf terápia farmakoökonómiai elõnyeit a jelenlegi standard terápiával szemben. Ezen elõnyök egyértelmûek maradtak a vizsgálat megbízhatóságát tesztelõ érzékenységi vizsgálatot követõen is, ahol az Apligraf terápia még mindig domináns terápia maradt a standard terápiával szemben. Az eredményeket figyelembe véve elmondható, hogy az Apligraf nem csak a klinikai hatásosságot növeli diabéteszes lábszárfekély gyógyításában, hanem ezzel együtt a kezelési költségeket is csökkenti. Egy esetleges regisztrációt követõen, a rendelkezésünkre álló, pozitív egészség-gazdaságtani eredmények nagy eséllyel juttatnák Apligraf -ot a modellt adaptáló országokban. Az egészség-gazdaságtani vizsgálat, jelen esetben a Markov modell különbözõ országokban történõ adaptációja párhuzamosan zajlott a központosított európai regisztrációval. A regisztrációs eljárás szokatlanul bonyolult volt, tekintettel egyrészt arra, hogy az Apligraf az elsõ regisztrációra kerülõ allogén sejtterápiás termék, másrészt arra, hogy az európai regisztrációs hatóság (EMEA) gyógyszerként kívánta regisztrálni azt. Annak ellenére, hogy a hatóság által kért módosítások kezelhetõek lettek volna, a gyártó úgy döntött, - a megadott rendkívül szoros határidõk miatt hogy a termék regisztrációját egy késõbbi idõpontra halasztja. A regisztráció folyamán felmerülõ nehézségek egyértelmûen felhívják a figyelmet a tissueengineered termékek piacra való bevezetésének bizonytalaságára. Ezért az ilyen termékek gazdasági haszna, hozzáadott értéke kimutatása nehezebb feladat, mint az egyéb ún. hagyományos termékek esetén. Ezen a ponton kell megemlítenünk, hogy vannak olyan, egyéb nem gyógyszeres beavatkozások (pl. foghúzás, sebészeti beavatkozások), ahol mind a klinikai, mind pedig a gazdasági érték bemutatása nehézkes, sõt, adott esetben több bizonytalanságot feltételez, mint a tissue-engineered termékek esetén, tekintettel a randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok hiányára. A gazdasági modellezés, amely magában foglalja a modell kifejlesztését, annak validálását és országonkénti adaptációját, nagyobb erõforrás felhasználást igényel biotechnológiai termékek esetén, mint a

6 hagyományos termékeknél (továbbiakban gyógyszerek), a klinikai eredmények várhatóan nagyobb bizonytalanságának köszönhetõen. Annak ellenére, hogy a tissue-engineered termékek regisztrálása, egyáltalán regisztrálhatósága jóval bonyolultabb és bizonytalanabb, mint a gyógyszerek esetén, a gyártók mégsem engedhetik meg maguknak, hogy ne csináljanak egészség-gazdaságtani vizsgálatokat már jóval a regisztráció elõtt annak érdekében, hogy megfelelõ költséghatékonysági adatokat szolgáltassanak a majdani ártárgyalások idejére. Az egészséggazdaságtani vizsgálatok lehetõség szerint párhuzamosan folynak a regisztrációs eljárással, ami a piacra kerülést általában 2-3 évvel elõzi meg. Az Apligraf esettanulmánya alapján megállapíthatjuk, egy következetes, helytálló módszertan, valamint az abból származó pozitív eredmények stabil hátteréül szolgálhatnak egy potenciálisan sikeres ártárgyalási stratégia kialakításához, feltételezve az azt megelõzõ sikeres regisztrációt. Annak ellenére, hogy azt gondoltuk, hogy az ártámogatás elnyerése a szûk keresztmetszet egy tissue-engineered termék piaci bevezetésének, az Apligraf esetében állíthatjuk, hogy kizárólag a sikertelen regisztráció okolható a termék piaci bevezetésének eltolódásához. Jelen esetben valószínûleg sem a hatóság, sem pedig a gyártó nem volt felkészülve megfelelõ módon a regisztrációra. A felvetõdõ kérdés egyértelmû: vajon általánosan igaz-e ez a megállapítás a tissue-engineered termékekre? Általánosságban elmondható, hogy mind a gyártóknak, mind pedig a hatóságoknak új regisztrációs-, ár-, valamint ártárgyalási módszertant kell kialakítaniuk a termékekre, különös tekintettel az Egyesült Állomokon kívüli országokra. A fent vázolt konkrét vizsgálatra alapozva azt az általános megállapítást tehetjük az ún. tissue-engineered, avagy a biotechnológiával elõállított szövetekre vonatkozóan, hogy egy hiányosan, vagy nem megfelelõen szabályozott területen a termék regisztrációja legalább annyi problémát vet fel, mint amennyi nehézség a magas költségû termékek ártámogatási bizonytalanságából származik. Mind a gyártók, mind pedig a hatóságok további erõfeszítése szükséges a biotechnológia területén ahhoz, hogy a termékek piaci bevezetése az egyéb terápiás termékekhez (gyógyszerekhez, gyógyászati segédeszközökhöz) hasonlóan, zökkenõmentesen folyhasson. A szabályozás harmonizációja, nemzetközi útmutatások kialakítása elengedhetetlen ahhoz, hogy a biotechnológiával elõállított termékek megfeleljenek a hatékonysággal, biztonságossággal és minõséggel kapcsolatos - jogosan

7 szigorú - hatósági elvárásoknak, ugyanakkor a szabályozás releváns és kivitelezhetõ legyen a gyártó számára, a termék speciális tulajdonságait figyelembe véve.