GYAKORI TRÓPUSI FERTŐZÉSEK KORAI FELISMERÉSE. Prof. Dr. Ternák Gábor

Átírás

1 GYAKORI TRÓPUSI FERTŐZÉSEK KORAI FELISMERÉSE Prof. Dr. Ternák Gábor

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11 Public transport

12 OPD

13 Leprosy OPD

14 The hospital yard in Kafanchan, Nigeria

15

16 Hospital ward, Vientiane, Laos

17 A child with pericarditis

18 Preparation for opium pipe

19 Cambodia, Pre Veng town

20 Reality show

21 Cholera ágy, Somalia, 2013 május

22 Cholerás beteg

23 Cholerás gyermek

24 Kwashiorkor

25 Hydrocephalus, meningitis basilaris következtében

26 Morbilli

27 Meningitis, elődomorodó fontanella

28 Miért fontos? A jelenlegi tendenciák Az elmúlt évtizedben megnőtt annak a veszélye, hogy Magyarországon olyan trópusi betegségek jelennek meg, és terjednek el, ill. kerülnek behurcolásra, melyek nem kerülnek felismerésre és ezért járványügyi problémát jelenthetnek, ill. a megbetegedett személy egészségügyi károsodást szenved, vagy meghal.

29 Miért fontos? A jelenlegi tendenciák Ennek a jelenségnek a mozgatórugói: Megnövekedett turizmus Migrációs nyomás Éghajlati változások Az orvosi tudás nem megfelelő szintje A képzés hiányai A meglevő infrastruktúra (infectológiai szolgálat) ellehetetlenülése (nem kifizetődő!!!!!!!!!!!!!)

30 A felismerés lehetőségének feltételei Az észlelő orvos megfelelő ismeretei, tudása (betegségek megjelenése földrajzi elterjedtség szerint, a fontosabb tünetek, stb.) Az utazás (migráció) és a betegségek megjelenése közötti összefüggések felismerése A megfelelő diagnosztikus háttér A megfelelő ellátási körülmények (infrastructura)

31 Melyek a fontosabb általános szempontok? Trópusi betegség nem alakul ki megfelelő járványügyi kapcsolat (fertőzőforrás) nélkül. /Trópusi betegségek nem teremnek nem endémiás területen, de oda be lehet hurcolni/ Trópusi betegségre hívhatja fel a figyelmet, ha a beteg a közelmúltban trópusi országban járt Az orvos (családorvos) nem illeszkedő tüneteket észlel, melyeket korábban nem látott (utazási anamnézis!)

32 Lázas állapotok A trópusi betegségek leggyakoribb megjelenési formája a láz A nemzetközi utazók kb. 3%-ában alakul ki láz, melynek eredete igen eltérő lehet. A beteg részletes utazási anamnézisének megismerése és az a körülmény, hogy a hazatérés után mennyi idő elteltével alakul ki a láz, fontos támpontot jelenthet. Természetesen egy betegség (pl. malária) többféle hosszúságú inkubációs idő után is jelentkezhet, ezért többször kell rá gondolni

33 Lázas állapotok Láz esetén mindig kell malária gondolni, akkor is, ha a beteg szedte a malária profilaxist, vagy/ és csak nagyon rövid ideig tartózkodott malária endémiás területen. Típusos lázmenetre ritkán számíthatunk, mert gyakran interferáló ciklusok vannak jelen, bár szinkronizáció is kialakulhat. Malária kialakulására számítani kell az endémiás területre való érkezés nyolcadik napjától kezdve a visszaérkezést követően több mint egy évig, és ezen kívül is még számos oka lehet a láznak Gyakoriságukat tekintve a maláriát követi a Dengue-láz, valamint a typhus, paratyphus. A többi lehetőség gyakorisága elenyésző, de fontos tudni, hogy a turista milyen veszélyeknek volt kitéve.

34 Betegség neve 14 napnál rövidebb lappangási idő 2-6 hét közötti lappangási idő 6 hétnél hosszabb lappangási idő Nem differenciált láz Malária Dengue Foltos lázak (rickettsiosisok) Bozót typhus Leptospirosis Campylobacteriosis, salmonellosis, shigellosis Akut HIV fertőzés Kelet-afrikai trypanosomiasis Malária Tuberkulózis Hepatitis A, B, E Visceralis leishmaniasis Akut schistosomiasis (Katayama fever) Amoebás májtályog Leptospirosis Afrikai trypanosomiasis Vírusos haemorrhagiás lázak Q-láz Malária Tuberkulózis Hepatitis B, E Visceralis leishmaniasis Filariasis Schistosomiasis Amoebás májtályog Krónikus mycosisok Rabies Afrikai trypanosomiasis Láz és vérzések Láz és pulmonalis manifesztációk Meningococcaemia Leptospirosis és egyéb bakteriális fertőzések Malária Vírusos haemorrhagiás lázak Influenza Legionellosis Akut histoplasmosis Akut coccidioidomycosis Q-láz SARS Megjegyzés: A hosszabb inkubációs idő elteltével jelentkező azonos betegségek (malária, vérzéses lázak, stb.), szintén jelentkezhetnek más, felsorolt tünekekkel: pl. vérzések, központi idegrendszeri, stb.) Megjegyzés: A hosszabb inkubációs idő elteltével jelentkező azonos betegségek (malária, vérzéses lázak, stb.), szintén jelentkezhetnek más, felsorolt tünekekkel: pl. vérzések, központi idegrendszeri, stb.)

35 Csípések, harapások, kontaktus Ingestio (étel, ital, stb.) Természetes vizekben történő fürdés Föld/homok/sár kontaktus (pl. mezitlábas járás) Sexualis kontaktus Beteg emberrel való kapcsolat Expositiós forrás Moszkitók Kullancsok Legyek (kontaktterjesztés is!) Bolhák Poloskák Emlősök harapása, kontaktus Víz (nem megfelelően kezelt) Tej, tejtermék (nem pasztőrizált) Nem kellően hőkezelt ételek (húsok, halfélék, zöldségek) Lehetséges megbetegedés Malária, Dengue, sárgaláz, encephalitis, filariasis Borreliosis (Lyme-kór, rickettsiosisok, vissztérő láz), Krími-Kongói vérzéses láz, Q-láz, tularaemia, encephalitis, ehrlichiosis Afrikai trypanosomiasis, onchocerciasis, leishmaniasis, bartonellosis, salmonellosis, myiasis Pestis, tungiasis Chagas-kór Rabies, sodoku (patkányharapási láz), tularaemia, anthrax, Q-láz, cellulitis Hepatitis A/E, cholera, Norwalk agens, calicivirus, salmonellosis, shigellosis, giardiasis, poliomyeltis, cryptosporidium, cyclospora, dracunculosis Brucellosis, tuberculosis, salmonellosis, shigellosis, listeriosis Enterális baktériumok, helminthek (ascaris, trichinella, taenia-félék, oxyuriasis, amoebiasis, toxoplasmosis Leptospirosis, schistosomiasis, acanthamoeba, naegleria Ancylostomiasis, cutan larva migrans, visceralis larva migrans, leptospirosis HIV, hepatitis B, gonorrhoea, chlamydia, herpes, papilloma vírus Pneumonia, tuberculosis, Epstein-Barr vírus, meningitis, rheumás láz, Lassa-láz

36 Láz + egyéb tünetek Láz + bőrmanifesztációk 1. Megjelenésük aspecifikus is lehet, de a kialakulás időrendje és a kiütések megoszlásának jellegzetessége támpontot jelent. Maculo-papulosus kiütések általában a gyermekkori fertőző betegségekre jellemzők, de ilyenek alakulhatnak ki Dengue-lázban, haemorrhagiás lázakban és korai meningococcaemiában is. Gyógyszerkiütések megjelenése általában penicillin (származékai), vagy szulfonamidok szedésével áll kapcsolatban és fotoszenzitivitás észlelhető a doxycyclint szedők kb. 10%-ában.

37 Láz + bőrmanifesztácó 2. Halvány, rózsaszínű papulák-maculák megjelenése a törzsön, oldalt (roseolák) a typhus abdominalis lehetőségét vetik fel. Petechiák, echymosisok, vagy más haemorrhagiás laesiok megjelenése esetén meningococcaemiára, leptospirosisra, Dengue-lázra ill. más, vírusos eredetű haemorrhagiás lázakra kell gondolni. Rickettsiosisok lehetősége is felmerül, ha endémiás területen belül a bőrvérzések elsősorban a bokákon ill. a csuklókon helyezkednek el.

38 Láz + bőrmanifesztácó 3. Fekete, necroticus közepű bőrfekély (eschar) észlelésekor más rickettsiosisok (pl. schrub typhus), anthrax, Krími-kongói (Crimean-Congo) haemorrhagiás láz lehet az elváltozás hátterében.

39 A laesio jellegzetessége Maculopapulosus kiütések Erythema chronicum migrans Roseolák Petechiák, ecchymosisok, haemorrhagiák Eschar Bőrfekély Urticaria Lehetséges diagnózisok Dengue-láz, vírusos haemorrhagiás lázak, leptospirosis, akut HIV fertőzés, gyógyszer által okozott kiütések Lyme-kór (korai) Typhus abdominalis Meningococcaemia, Dengue-láz, vírusos haemorrhagiás lázak, sárgaláz, Szikláshegyi foltos láz (Rocky Mountain spotted fever), kiütéses typhus (tetű által terjesztett), leptospirosis Anthrax, Krími-kongói haemorrhagiás láz, kullancs, vagy bozót-typhus (scrub typhus). Tularaemia, bőrdiphtheria Helminthiasis, egyéb allergiás manifesztációk

40 Bőrinfekciók: Anthrax korai stádiuma

41 Kialakult anthrax

42 Anthrax

43 Anthrax

44 Old world cutaneous leishmaniasis

45 Cutaneous leishmaniasis

46 Mucocutaneous leishmaniasis

47 Diffuse cutaneous leishmaniasis

48

49 Légylárva

50 Felülfertőződött scabies

51 Poloskacsípések

52 Variola vera (smallpox) 2.

53 Monkeypox in monkeys and humans in West and Central Africa

54 Láz és GI tünetek Az ún. utazók hasmenése az esetek kb. 15%-ában jár lázzal. Ezekben az esetekben többnyire láz és véres székürítés jelentkezik, melyet salmonella, shigella, campylobacter és yersinia fertőzések, valamint parasitosisok (amoebiasis, cyclosporiasis, strongyloidosis) okozhatnak, de számos más szisztémás megbetegedés, pl. malária is járhat hasmenéssel (véres is lehet).

55 2. táblázat: A fontosabb tünetek megoszlása %-ban kifejezve Dysenteria syndroma Hasi görcsök Hányinger Láz Hányás

56 Typhusos roseola 1.

57 Typhusos roseola 2.

58 Bacillaris dysenteria rectoscopos képe 1.

59 Súlyos, fatalis kimenetű, bacillaris dysenteria (S. dysenteriae) rectoscopos képe

60 Kolerás széklet

61 Kolera ágy 1.

62 Kolera ágy 2.

63 Kolerás beteg rehydrálás előtt

64 Kolerás beteg rehydrálást követően

65

66

67

68

69

70 Láz és icterus A hepatitisen kívül, melyben a láz csak a betegség kezdetén, néhány napig áll fenn, sárgalázra, leptospirosisra, haemorrhagiás lázakra, typhusra, paratyphusra gondolhatunk, de a súlyos maláriás esetek 20%-ában is észlelhetünk icterust. Ritkábban egyéb vírusfertőzések, HIV, EBV infekciók, Q-láz, cytomegalovírus infekciók ill. toxoplasmosis, fascioliasis, trypanosomiasis okozhatnak icterust. A lázhoz számos betegségben társulhat transzamináz emelkedés icterus nélkül.

71 Acute phase

72

73 Dengue láz, conjunctivális bevérzés

74 Grade 2 erythema on hand impression in an adult patient with short-duration fever admitted to Colombo North Teaching Hospital, Sri Lanka during February June 2004.

75 Láz, splenomegália és lymphadenopathia Számos megbetegedésben társulhat a lázhoz splenomegália, ill. nyirokcsomó duzzanat. A splenomegália a tünetek kezdetén hiányozhat és csak később válik észlelhetővé. Splenomegália jellemző a maláriára, leishmaniasisra, trypanosomiasisra, Dengue lázra, más haemorrhagiás lázakra, leptospirosisra, ill. a typhus abdominalisra. Mivel a nyirokcsomó megnagyobbodások gyakran fordulnak elő, nem biztos, hogy segítenek a diagnózis felállításában. Regionális nyirokcsomó duzzanatot észlelhetünk scrub typhusban, különböző STD-ben. Generalizált nyirokcsomó duzzanat alakulhat ki EBV infekcióban (mononucleosis szindróma), HIV fertőzésben, Dengue lázban és viscerális leishmaniasisban. Maláriára nem jellemző a generalizált nyirokcsomó duzzanat.

76 Bubopestis kialakulása

77 Visceral leishmaniasis

78 Splenic aspiration

79 Leishman - Donovan bodies (bone marrow)

80 Láz és pulmonalis manifesztáció 1. Az utazókban kialakuló lázas állapotok kb. 11%-ában légúti infekció okozza a lázat. Mindazok az alsó és felső légúti infekciók, melyek mérsékelt égövön előfordulnak, trópusi országokban is jelen vannak, de a szezonális ingadozás a déli féltekén ellentétes az északihoz képest. Így pl. influenza acqirálására egész évben folyamatosan van lehetőség. Kirándulóhajókon, ill. egyéb, légkondicionálóval ellátott, járműveken utazók körében legionellosis kialakulására lehet számítani.

81 Láz és pulmonalis manifesztáció 2. Az elsősorban melegebb klímájú országokban előforduló pathogének közül számos kórokozó produkál légúti tüneteket. A vírusok közül kiemelendőek a haemorrhagiás lázakat okozó vírusok, valamint bizonyos helminthek (strongyloides, ascaris, schistosomiasis, paragonimus) és protozoonok (entamoeba, trypanosoma, leishmania), melyek légúti tüneteket, vagy a rtg. vizsgálaton észlelhető pulmonalis infiltrációt okoznak. Tuberculosis lehetőségére is gondolni kell, de ennek tünetei nem jelentkeznek a visszatérést követően rövid időn belül.

82 Láz és neurológiai tünetek Lázzal, zavartsággal, meningeális tünetekkel, esetleg convulsiókkal jelentkező beteg esetén, különösen, ha a szubszaharai térségben tett látogatást, elsősorban meningococcus meningitis lehetőségére kell gondolni. Asepticus meningitist elsősorban vírusok okoznak, de a typhus abdominalis, leptospirosis, vagy különböző rickettsiosisok lehetőségét is fel kell vetni. Encephalitist különböző arbovírusok okozhatnak, mint pl. a Japan B encephalitis. Malária cerebrális formájának a lehetőségére is gondolni kell.

83 Primary chancre

84 Typical chancre of a patient infected with Trypanosoma brucei rhodesiense

85 Comatose terminal stage patient with sleeping sickness

86 AZ EXPOZÍCIÓ JELLEGE Állatkontaktus Mezítláb járkálás BETEGSÉG Anthrax, kullancs-eschar, tularaemia, Q-láz, brucellosis Cutan larva migrans, ancylostomiasis, strongyloidiasis, tungiasis Természetes vizekkel való kontaktus Cercaria dematitis, Mycobacterium marinum, Sós vízben (tengerben) fürdés Tengeri élőlények, corallok, medúzák hatásai, csípése Ruhaszárítás földön (füvön) Myiasis Bőrtrauma Ecthyma, sporotrichosis, M. marinum, trópusi fekély, maduramycosis, chromomycosis, Buruli fekély, pyoderma gangrenosa Rovarcsípések: Sandfly Blackfly Tsetse légy Deer fly Egyéb rovarok Pillangófajták Nem megfelelően hőkezelt ételek fogyasztása Személyes kontaktus Antibiotikumok hatása Növényekkel való kontaktus Magas fűben történő járkálás Leishmaniasis Onchocerciasis Trypanosomiasis Loa loa Hólyagos dermatitis Lepke-dermatitis Gnathostomiasis Tuberkulózis, lepra, diphtheria, yaws, syphilis Photodermatitis Photodermatitis, növények által kiváltott dermatitis Lárvák, kullancsok, kígyók csípése

87 Ebola vírus

88 Oedema és conjunctivtis (bevérzés) lassa-lázban

89 A szájpadon kialakuló hólyagok lassalázban

90 Ebola vírus betegségek

91 Marburg vírus által okozott megbetegedés

92 STD: Primer syphilis.

93 Syphilises fekély ajkon és ujjon

94 Másodlagos syphilis

95 Másodlagos bőrsyphilis necrosissal

96 Plantaris hyperkeratosis (T. pertenue)

97 Másodlagos framboesiform yaws (T. pertenue), késői forma (gangosa)

98 Késői endemiás syphilis

99 Verruga peruana

100 Filariasis

101 Extrém hydrochele W. bancrofti infekció következtében.

102 Lymphaticus filariasis.

103 Dracuncula mediensis infekció

104 Ancylostoma duodenale következtében kialakult generalizált oedema

105 Cutan larva migrans egy gyermek talpában (Karib szigetek).

106 Tuberculoid lepra a beteg bal karján.

107 A n. auricularis duzzanata leprában

108 Borderline lepromatosus leprában kialakult talpi fekély.

109 Borderline-tuberculoid lepra

110 Mid-borderline lepra

111 Lepromatosus lepra

112 Lepromatosus leprában szenvedő beteg kezén kialakult destructiv elváltozások.