Rheumatoid arthritises betegek nyaki gerinc-röntgenvizsgálatának jelentôsége és módszere a mindennapi gyakorlatban

Átírás

1 MOZGÁSSZERVI DIAGNOSZTIKA Összefoglaló közlemény Rheumatoid arthritises betegek nyaki gerinc-röntgenvizsgálatának jelentôsége és módszere a mindennapi gyakorlatban Németh Ildikó, Buday Ilona, Molnár Éva, Nyitrai Márta, Saáry Krisztina, Tarkovács Andrea, Varsányi Nóra, Farbaky Zsófia Rheumatoid arthritisben a cervicalis ízületek pusztulása progresszív vertebralis instabilitáshoz vezethet. Ez súlyos formában a myelon kompresszióját okozhatja, sôt, hirtelen halál is elôfordulhat. Az atlantoaxialis subluxatio a betegek nagy százalékánál sokáig tünetmentes lehet. A subluxatio valódi foka altatás közben nyilvánulhat meg, amikor az izmok ellazultak, és a védekezô izomspasmus hiányzik. A nyaki elváltozások konvencionális, transoralis és funkcionális lateralis flexiós és extenziós röntgenfelvételeken jól ábrázolhatók. Rheumatoid arthritisben a nyaki gerinc dinamikus röntgenvizsgálata mint elsô radiológiai vizsgálati módszer napjainkban is nagy jelentôségû, továbbá fontos információkkal szolgál a radiológiai nyomon követés terén és a preoperatív kivizsgálás részeként is, mivel az eltérések felismerésével súlyos, akár maradandó neurológiai károsodások is megelôzhetôk. Közleményünkben ismertetjük a nyaki subluxatio és instabilitás mindennapi gyakorlatban alkalmazott ábrázolási, mérési és elemzési módszerét, hivatkozva az erre vonatkozó legfontosabb publikációkra. Rheumatoid arthritis: significance and methodology of cervical spine X-rays in everyday practice Cervical spine joint destruction in rheumatoid arthritis may lead to progressive vertebral instability. It is a severe risk factor for cord compression, which may even lead to sudden death. Many patients with atlantoaxial subluxation may have no symptoms referable to the neck. True degree of subluxation may occur during anaesthesia when the neck muscles are relaxed and protective spasm is absent. The cervical deformities can be visualised on conventional, transoral and functional lateral view in the flexion and extension positions of the neck. The aim of our study is to demonstrate the usefulness of cervical dynamic X-ray for patients suffering from rheumatoid arthritis. This is the first classical radiological imaging method in the diagnosis and in radiographic follow-up. It is a very important method in the preoperative evaluation to prevent definitive neurologic injury. We describe the method for screening, measuring and grading cervical subluxations and instability in our everyday routine. rheumatoid arthritis, nyaki instabilitás, atlantoaxialis subluxatio, preoperatív kiértékelés, hirtelen halál, funkcionális röntgenfelvétel rheumatoid arthritis, cervical instability, atlantoaxial subluxation, preoperative evaluation, sudden death, functional radiograph DR. NÉMETH ILDIKÓ (levelezô szerzô/correspondent), DR. BUDAY ILONA, DR. MOLNÁR ÉVA, DR. NYITRAI MÁRTA, DR. SAÁRY KRISZTINA, DR. TARKOVÁCS ANDREA, DR. VARSÁNYI NÓRA, DR. FARBAKY ZSÓFIA: Budai Irgalmasrendi Kórház, Radiológia Osztály/ St. John of God Hospital, Department of Radiology; H-1027 Budapest, Frankel Leó u pazi@t-online.hu Érkezett: július 5. Elfogadva: augusztus

2 Rheumatoid arthritisben (RA) a nyaki érintettség az elsô két év után 50-80%-ban megfigyelhetô 1. Mivel a nyak a harmadik leggyakrabban érintett régió, bármilyen ortopéd sebészeti mûtétre váró RA-s betegek nyaki gerincének radiológiai vizsgálata során legtöbbször már kimutathatók különbözô fokú, gyakran még tünetmentes subluxatiók, instabilitások. Ezek az eltérések hagyományos kétirányú és funkcionális flexiósextenziós és transoralis dens röntgenfelvételeken jól ábrázolódnak (1. ábra). Felismerésükkel késôbbi súlyos neurológiai szövôdmények elôzhetôk meg. Rheumatoid arthritisben a cervicalis gerinc elváltozásai idôvel vertebralis instabilitáshoz vezethetnek, ezért a betegek folyamatos radiológiai nyomon követése ajánlott. A betegség folyamata során, a fokozódó ligamentalis lazulás, valamint a csontstruktúrák destrukciója következtében létrejött subluxatiók, instabilitások zömmel progrediálnak, de a neurológiai struktúrák alkalmazkodóképessége miatt sokáig tünetmentesek is lehetnek. Ezek a kóros mozgásformák egy hirtelen mozdulat, trauma, túlfeszítés (például torna, masszázs, gasztroszkópia, anaesthesia, öklendezés, hányás, fodrászat) következtében súlyos, akár irreverzíbilis neurológiai károsodáshoz is vezethetnek 2 4. Az instabilitás okozta hirtelen halál elôfordulása RA-ban 10% körüli 1. A korai radiológiai jelek felismerésével, mérésével és elemzésével, folyamatos nyomon követéssel a neurológiailag tünetmentes, veszélyeztetett betegek idôben kiszûrhetôk. A nyaki elváltozások progressziója szoros korrelációt mutat a perifériás ízületekével 5. Intézetünkben, a Budai Irgalmasrendi Kórházban bármilyen ortopéd sebészeti beavatkozásra váró RA-s beteg nyaki gerincének hagyományos és funkcionális röntgenvizsgálata a preoperatív diagnosztika elengedhetetlen részét képezi 6. Altatás során ugyanis, relaxált izomtónus mellett, a subluxatiók kifejezettebbé válásával, a mûtéti kockázat is nô 7, 8. Mivel bizonyos subluxatiók neutrális helyzetben rejtve maradhatnak, a funkcionális röntgenvizsgálat napjainkban is különösen jelentôs 9. Osztályunkon január és március között összesen 332 rheumatoid arthritises beteg preoperatív, úgynevezett ötirányú nyaki gerincröntgenvizsgálatát végeztük el. A KÓROS MOZGÁSFORMÁK KIALAKULÁSÁNAK PATOMECHANIZMUSA A nyaki eltérések legkorábban a C1-2 szegmentumon jelentkeznek, és általában az atlantoaxialis, atlantodentalis ízületekben, valamint a környéki bursákban és szalagokban a legkifejezettebbek. A krónikus gyulladás elôrehaladtával a burjánzó synovium a ligamentaris struktúrák gyengüléséhez vezet. C1-2 viszonylatában a peridentalis szalagok megnyúlása vagy szakadása miatt az atlantodentalis ízület instabillá válhat, így az atlas flexióban elôrecsúszhat az axison. Ez az atlantodentalis távolság (ADI: atlantodentalis intervallum) növekedésével jár, és az összes nyaki subluxatio körülbelül 65%-ában anterior atlantoaxialis subluxatio (aaas) alakul ki 5. Az aaas esetek körülbelül 75%-a kezdetben gyakorlatilag tünetmentes 10. Mivel a canalis centralis anteroposterior átmérôje (PADI: posterior atlantodentalis intervallum) ezzel arányosan csökken, kifejezett flexióban következményes szûkület, úgynevezett dinamikus stenosis jöhet létre. Jelentôs kiterjedésû peridentalis pannus a b c d e 1. ábra. Ötirányú röntgenfelvétel-sorozat ép nyaki gerincrôl. a) Anteroposterior, b) lateralis, c) flexiós, d) extenziós felvétel és e) anteroposterior transoralis densfelvétel 176 Németh Ildikó: Rheumatoid arthritises betegek nyaki gerinc-röntgenvizsgálata

3 vagy a vertebralis artériák vongálódása a klinikai képet tovább súlyosbíthatja. A csontos alátámasztó struktúrák gyengülése, a massa lateralisok tömegének együttes csökkenése, kollapszusa, valamint a kisízületi felszínek pusztulása miatt az atlas a felettes koponyával együtt, lassan leereszkedik a C2 csigolya derekán, és körülbelül 22%-ban verticalis atlantoaxialis subluxatio (vaas) fejlôdik ki. A foramenbe alulról benyomuló dens cervicomedullaris kompressziót okozhat, basalis invaginatiót eredményezhet (cranial settling, atlantoaxial impaction, basal invagination) 11 13, és akár fatális következménnyel is járhat. A lateralis stabilitást elsôdlegesen csontos tényezôk biztosítják 14, 15, a ligamentaris lazulás másodlagos. Az occipito-atlantoaxialis massa lateralis egyoldali túlsúlyú érintettsége esetén, körülbelül 10%-ban 5 lateralis atlantoaxialis subluxatio (lataas) keletkezik, mert az unilateralis kisízületet érintô, teljes porcrétegre kiterjedô destrukció és körülbelül 1 mm mélységû csonterózió az oldalsó transzlációnak nem tud ellenállni 15. A lateralis elmozdulásnak a dens határt szab, azonban a laxitás fokozódása és az ízfelszínek további destrukciója miatt a C1 a C2-n elfordulhat, ezáltal a lateralis elmozdulás rotációval kombinálódhat. A dens kiterjedt ventrolateralis eróziója következtében, az esetek 10%-ában fixált rotáció is kialakulhat 5, 14. Hosszú ideje fennálló betegség esetén ritkán (7%), a dens ventralis felszínek kiterjedt eróziója következtében, extenzióban, dorsalis irányú atlasdislocatio, posterior atlantoaxialis subluxatio (paas) jöhet létre Az esetek 10-20%-ában a betegség hosszú lefolyása alatt, a felsô és középsô nyaki szakaszon, egy vagy több szegmentumot érintô reumás discitis következtében subaxialis subluxatio (sas) jön létre 5, 19. A subaxialis canalis centralis (sac) anatómiailag általában a C3-4 magasságában a legszûkebb, ezért itt az enyhébb fokú subluxatio is súlyosabb neurológiai RÖVIDÍTÉSEK AP: anteroposterior. RA: rheumatoid arthritis. ADI: atlantodentalis intervallum. PADI: posterior atlantodentalis intervallum. aaas: anterior atlantoaxialis subluxatio vaas: verticalis atlantoaxialis subluxatio. lataas: lateralis atlantoaxialis subluxatio. paas: posterior atlantoaxialis subluxatio. rotaas: rotációs atlantoaxialis subluxatio. sas: subaxialis subluxatio. sac: subaxialis canalis centralis következménnyel járhat. A fokozódó instabilitás miatt ebben a magasságban a leggyakoribb az erôteljes flexióban-extenzióban kialakuló, úgynevezett subaxialis dinamikus stenosis. Dorsalis subluxatio a myelonra nézve veszélyesebb. Elôzetes occipitocervicalis stabilizáció az elváltozásra hajlamosít 20. A subluxatiók lehetnek fixáltak és reduktibilisek, elôfordulhatnak izoláltan vagy kombinált formában. A kombinált, instabil subluxatiók veszélyesebbek, gyakrabban vezetnek neurológiai károsodáshoz 21. A kóros folyamatok rendszerint progrediálnak, de fokozódó ankylosis mellett stagnálhatnak is. Fokozatosan kifejlôdô vaas során néha megfigyelhetjük az aaas látszólagos redukcióját is, ezért elôrehaladott vaas-ban az aaas-ra nézve álnegatív eredményt is kaphatunk 22. A szomszédos csigolyák flexiós-extenziós, 2,0 mm-nél (15%-nál) nagyobb, egymáshoz viszonyított együttes transzlációját vagy 11 -nál nagyobb angulatióját instabilitásnak nevezzük 6, 23. A C1-2 processus spinosusa közti 10 mm-nél nagyobb flexiós felnyílás dorsalis szalaglazulásra, illetve az ADI felfelé tölcsér alakban való felnyílásával együtt, 1. táblázat. Felvételtechnikai protokoll a nyaki gerinc ötirányú röntgenvizsgálatához I. Anteroposterior felvétel: 100 cm-es fókusz film távolság mellett, 10 -os caudocranialis döntéssel a C3-ra centrált (1.a ábra). II. Lateralis felvétel: 150 cm-es fókusz film távolság mellett, vízszintes fôsugárral a C2-re centrált (1.b ábra). III. Flexiós felvétel: leszorított állal, 150 cm-es fókusz film távolság mellett, vízszintes fôsugárral a C3-ra centrált (1.c ábra). IV. Extenziós felvétel: hátrahajtott fejjel, 150 cm-es fókusz film távolság mellett, vízszintes fôsugárral a C3-ra centrált (1.d ábra). V. Anteroposterior transoralis densfelvétel: 50 cm fókusz film távolság mellett, merôleges fôsugárral a dens epistropheire centrált (1.e ábra). M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(5 6):

4 3. ábra. Mérések és segédvonalak az anteroposterior transoralis densfelvétel elemzéséhez. 1. Intervestibularis vonal; 2. bimastoid vonal; 3. transspinosustransdentalis (dens középsô vonalán áthaladó) vonal, normálisan az 1. és 2. vonal felezôpontján keresztül halad át; 4. dens massa lateralis távolság: mindkét oldalon egyenlô, a massa lateralisok és ízfelszínek szimmetrikusak, nagyságuk megegyezik 2. ábra. Mérések és segédvonalak a lateralis felvételek elemzéséhez. 1. ADI: atlantodentalis intervallum; 2. PADI: posterior atlantodentalis intervallum; 3.a Sakaguchi Kauppi-féle módszer segédvonalai: 3/a alsó atlasvonal, 3/b: a C2 pediculus felsô íve; 4. sac; 5. McGregor-módszer; 6. Wackenheim-módszer; 7. spinolaminaris vonal; 8. hátsó vertebralis vonal; 9. processus spinosus viszony; 10. angulatio mérése az atlas angulatiójára utal, amely az anaesthesia számára is fontos információ 8. A nyaki instabilitás gyakran képez mûtéti indikációt 24. M ÓDSZER, SEGÉDVONALAK, MÉRÉSTECHNIKA A vizsgálat során anteroposterior, lateralis, funkcionális flexiós-extenziós és transoralis densfelvételeket készítünk az 1. táblázatban bemutatott protokoll alapján. RA-ben a nyaki gerincen látható általános röntgentünetek (diszharmonikus tartás, kisízületi, zárólemez-, denseróziók, ízfelszíni sclerosis, az intervertebralis rés szûkülete osteophy- 4. ábra. A C1 csigolya lateralis subluxatiójának elemzése. A C1 csigolya a felette elhelyezkedô koponyával együtt a C2-n balra subluxált helyzetû. A transspinosustransdentalis (3) vonal az intervestibularis (1) és a bimastoid (2) vonal felezôpontjához képest lateralizált helyzetû. A dens massa lateralis távolság (4) a dens két oldalán aszimmetrikus, a 2,0 mm feletti különbség kóros. A C1-2 csigolyák lateralis ízfelszínei között úgynevezett könyökképzôdés látható. Az oldalsó translatio mértéke 2,0 mm felett kóros 178 Németh Ildikó: Rheumatoid arthritises betegek nyaki gerinc-röntgenvizsgálata

5 a b 5. ábra. A C1 csigolya jobbra rotált helyzetének elemzése. Csak pontos beállítás mellett, egyértelmû, egyoldali, domináns kisízületi érintettség és résaszimmetria esetén kórjelzô értékû. A C2 középállásban látható. A kisízületi ízfelszínek ovális formájának és lateralis divergenciájának köszönhetôen a C1 jobb oldali massa lateralisa a forgás irányában, jobbra fordult helyzetben elkeskenyedett, miközben a bal massa lateralis szélesebbé vált. Eközben a dens oldalsó kontúrjától mért távolságuk is 15, 27 arányosan változott. A<B, C>D, A+C=B+D tosis nélkül, a processus spinosus kihegyezôdése, osteoporosis) értékelése mellett a fent jelzett kóros mozgásformák kialakulására, jelenlétére, kombinálódására utaló kóros eltéréseket kell keresnünk, a felvételeken méréseket végzünk, a mérésekhez segédvonalakat használunk. Az oldalfelvételeken használt legjelentôsebb segédvonalakat és anatómiai tájékozódási pontokat a 2. ábrán mutatjuk be. Neutrális helyzetben, a hagyományos oldalfelvételen bizonyos subluxatiók és instabilitások rejtve maradhatnak, azonban flexióban-extenzióban kimutathatóvá válnak (például aaas, paas, sas). Az atlantodentalis intervallum (ADI) az atlantodentalis ízületi résnek felel meg (2. ábra, 1.). Ha a C1 tuberculum anterius dorsalis kontúrjához fektetett egyenes és a dens ventralis felszíne közötti legkisebb távolság >2,5 mm, az aaas-ra utal. Az ADI flexióban a legnagyobb. Flexiós-extenziós változása instabilitás jele. Felfelé tölcsér alakú tágulása pozitív processus spinosus jellel együtt C1 angulatio, instabilitás szekunder jele. A posterior atlantodentalis intervallum (PADI) tulajdonképpen a retrodentalis tér (2. ábra, 2.). Ha a dens dorsalis kontúrjának és a spinolaminaris vonalnak a C1 szintjében mért legkisebb távolsága <17 mm, az canalis szûkület indirekt jele. Flexiósextenziós változása instabilitás jele. 6. ábra. Anterior atlantoaxialis subluxatio. a) Flexiós helyzetben a C1 a koponyával együtt ventral felé csúszott, ADI kóros mértékben feltágult, PADI arányosan csökkent. A C1 processus spinosusa a spinolaminaris vonalat ventral felé áttörte. Mivel az extenziós felvételen az ADI teljes redukcióját láthattuk, instabilitással járó aaas-t véleményeztünk. A koponya ventral felé helyezettségére a Wackenheim-vonal densen való áthaladása is utal. Preoperatív javasolt. Funkcionális felvételek hiányában a kórfolyamat rejtve maradt volna. A páciens a nyaki régió tekintetében tünetmentes volt 28. b) Ugyanaz a felvétel segédvonalakkal ADI: atlantodentalis intervallum; PADI: posterior atlantodentalis intervallum; aaas: anterior atlantoaxialis subluxatio A vaas megítélése a gyakori környezô sclerosis és a dens erodálódása miatt sokszor rendkívül nehézkes. Ezért a napi gyakorlatunk során, néhány hagyományos (Ranawat-, Redlung Johnell-) segédvonal helyett, a számos tekintetben elônyösebb, egyszerûbb Sakaguchi Kauppi-féle mérési módszert 25, 26 alkalmazzuk (2. ábra, 3/a, 3/b). A Sakaguchi Kauppi-féle módszer (S K) az alsó atlasvonal és a C2 pediculus felsô ívének viszonyát vizsgálja. A pediculus felsô ívvonala a felvételeken általában jól követhetô. Szabályos helyzetben az alsó atlasvonal a C2 pediculus felsô íve felett fut. Verticalis atlantoaxialis elmozdulás során az alsó atlasvonal a C2 pediculus felsô ívét felülrôl megközelíti. Amennyiben alá süllyed, az különbözô fokú vaas jele! Az S K-módszer elônye, hogy a folyamat patológiájára épül, az atlas és a koponya leszállását jelzi. Egyszerû, a dens individuális különbségeitôl nagyrészt függetlenített, a Redlung Johnell-, illetve a Ranawat-módszernél érzékenyebb, és technikai- M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(5 6):

6 a a b b 7. ábra. Verticalis atlantoaxialis subluxatio. a) Lateralis nyaki felvétel. A denscsúcs alulról meghaladja a foramen magnum szintjét. A dens kontúrján eróziók láthatók, csúcsa csak sejthetô, és bár a McGregor-viszony biztosan kóros, pontos mérés nem végezhetô. A környezô sclerosis miatt a Wackenheim-vonal sem értékelhetô. Azonban a Sakaguchi Kauppi-féle módszer szerint jól látható, hogy a középsô atlasvonal elérte a C2 pediculusának felsô ívét ( leszállt ), ezért vaas III. stádiumát (basalis impressziót) véleményeztünk. Az ADI és a PADI látszólag szabályos, de ilyen fokú verticalis elmozdulás esetén ez álnegatív is lehet. Az eltérés pontos megítéléséhez preoperatív, illetve neurológiai konzílium is ajánlott 25, 26, 29. b) Ugyanaz a felvétel segédvonalakkal vaas: verticalis atlantoaxialis subluxatio; ADI: atlantodentalis intervallum; PADI: posterior atlantodentalis intervallum 8. ábra. Lateralis atlantoaxialis subluxatio, rotációval kombinálódva. a) Az anteroposterior transoralis felvételen a C2 bal massa lateralisa destruált. A C1-2 bal oldali kisízületi felszíneinek egyenetlensége, subchondralis sclerosisa, ízületi résének szûkülete látható, míg a jobb kisízületi rése aszimmetrikusan, lateral felé tágabb, C1 a koponyával együtt jobbra szubluxált helyzetû. A C1-2 ízfelszíneinek átmérôje és a C1 massa lateralisainak a denshez viszonyított távolsága alapján enyhe balra irányuló rotáció is megfigyelhetô. Mivel a lateralis felvételen Sakaguchi Kauppi-módszer szerint II. stádiumú vaas-sal való kombinálódás jele is megfigyelhetô volt, preoperatív és neurológiai konzílium is javasolt. b) Ugyanaz a felvétel segédvonalakkal lataas: lateralis atlantoaxialis subluxatio; vaas: verticalis atlantoaxialis subluxatio lag nehezített körülmények között (például scleroticus környezetben lévô, erodált denscsúcs esetén) is legtöbbször értékelhetô. Verticalis subluxatio elemzéséhez három mérést végzünk. Az S K-módszert kiegészítjük a McGregor- és a Wackenheim-féle segédvonalas vizsgálattal. A McGregor-módszer: az os palatum dorsalis végpontját az occiput külsô kontúrjával összekötô vonal és a dens csúcsának viszonyát vizsgálja. Ha a dens csúcsának vonal fölé nyúlása >4,5 mm, az vaas-ra utal (2. ábra, 5.). A Wackenheimmódszer: a clivusra fektetett vonal a dens csúcsának dorsalis kontúrjával érintôleges (2. ábra, 6.). 180 Németh Ildikó: Rheumatoid arthritises betegek nyaki gerinc-röntgenvizsgálata

7 a b a b 9. ábra. Posterior atlantoaxialis subluxatio és segédvonalas mérése. a) Extenziós felvétel, transdentalis csavaros rögzítés utáni állapot. A dens kifejezetten destruált, ventralis kontúrja egyenetlen, erodált. Extenziós helyzetben a C1 tuberculum anterius dorsalis kontúrja látszólag a C2 corpusának ventralis oldalához fektetett egyenes mögé került, ugyanekkor a C1 processus spinosusa a spinolaminaris vonalat dorsal felé, arányos mértékben áttörte, ez paas jele 16. A kórfolyamat az extenziós felvétel hiányában rejtve maradt volna! Instabilitásra utal, hogy flexióban az ADI 3 mm-re tágult, a C1 flexiós-extenziós együttes elmozdulása >5 mm. b) Ugyanaz a felvétel segédvonalakkal paas: posterior atlantoaxialis subluxatio; ADI: atlantodentalis intervallum 10. ábra. Subaxialis subluxatio. a) A lateralis felvételen a C4 alsó hátsó peremsarka dorsalis irányban, 3 mm-rel áttörte a hátsó vertebralis vonalat, ezáltal a sac 16 mm-re szûkült. A C4-C5 alsó zárólemezének egymáshoz viszonyított szöge 10, az angulatiós eltérés nem szignifikáns. A C4-5 egymás felé tekintô zárólemezein eróziók láthatók. A középsô nyaki szakaszon az intervertebralis és kisízületi rések szûkebbek, a processus spinosusok kihegyezettek. Dorsalis sas-t véleményeztünk a C4 szintjében. Funkcionális felvételeken instabilitásra utaló jel nem ábrázolódott. A sac valós terjedelmének tisztázásához azonban MRvizsgálat ajánlott. b) Ugyanaz a felvétel segédvonalakkal sac: subaxialis canalis centralis; sas: subaxialis subluxatio a b (Anterior AAS-ban a dens csúcsának dorsalis kontúrja a vonal mögé kerül, vaas-ban a vonal a densen keresztül, egyre mélyebben halad, paasban a denscsúcs dorsalis kontúrja a vonal elé kerül.) Verticalis subluxatio értékelése során bármely módszer pozitivitása vagy a dens foramenbe való benyomulása önmagában is kórjelzô értékû. A spinolaminaris vonal (2. ábra, 7.) a foramen magnum hátsó szélétôl terjedô, a processus spinosusok belsô kontúrját összekötô ív. Bármely processus spinosus szintjén látható, 2 mm-nél nagyobb megtöretése AP irányú subluxatio diszkrét jele. A hátsó vertebralis vonal (2. ábra, 8.) a csigolyacorpusok dorsalis kontúrján átfektetett vonal, 2 mm-nél nagyobb megtöretése subaxialis subluxatio (sas) korai jele. A subaxialis canalis centralis (sac) adott szinten a hátsó vertebralis vonal és a spinolaminaris vonal közti legrövidebb távolság (2. ábra, 4.), 14 mm alatt kóros. A processus spinosus viszony (2. ábra, 9.) a 11. ábra. Subaxialis instabilitás. a) A C2 flexiós helyzetben 3 mm-rel ventral felé csúszott, egyidejûleg a C1-2 processus spinosusa a spinolaminaris vonalat ventral felé áttörte. Mivel extenziós helyzetben teljes redukció jött létre, ez enyhe instabilitásra utal 23, 30. Diszkrét, fixált jellegû antepozíció a C4 szintjében is megfigyelhetô. A felvételen látható még Sakaguchi Kauppi-módszer szerinti II. stádiumú vaas jele is. A Sakaguchi Kauppi-módszer elônye itt is nyomon követhetô, mivel a dens kontúrjának megítélése ebben a scleroticus környezetben más segédvonalakkal nem lehetséges. Subaxialis instabilitást véleményeztünk, enyhe vaas-sal kombináltan. Preoperatív javasolt. b) Ugyanaz a felvétel segédvonalakkal vaas: verticalis atlantoaxialis subluxatio M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(5 6):

8 2. táblázat. Kóros értékek és diagnosztikai ajánlások atlantoaxialis subluxatio különbözô típusai esetén Anterior AAS: ADI >2,5 mm és/vagy PADI <17 mm röntgenkontroll évente (ötirányú) ADI >3,5 mm PADI <14 mm ADI >7,0 mm PADI <9,0 mm, neurológiai konzílium Verticalis AAS: Értékeléséhez háromféle mérés szükséges: A módszerek bármelyikének pozitivitása, vagy a dens foramembe való benyomulása önmagában is kórjelzô! McGregor-módszer: >4,5 mm >8,0 mm, neurológiai konzílium Wackenheim-módszer: Pozitivitás esetén Sakaguchi Kauppi-módszer: I. stádium: Alsó atlasvonal a C2 pediculus íve felett, szabályos. II. stádium: Alsó atlasvonal a C2 pediculus ív szintjében röntgenkontroll évente (ötirányú) III. stádium: Középsô atlasvonal a C2 pediculus ív szintjében IV. stádium: Felsô atlasvonal a C2 pediculus ív alá süllyedt, neurológiai konzílium Lateralis AAS: Csak pontos beállítás mellett értékelhetô! C1 lateralis translatio: >2,0 mm röntgenkontroll évente (ötirányú) >2,5 mm >5,0 mm, neurológiai konzílium Rotációs AAS: Unilateralis kisízületi dominancia és pontos beállítás mellett értékelhetô (5. ábra). C1 rotáció >2,0 mm, (AP transoralis) és ADI >2,5 mm (lateralis felvétel) nem reductibilis, úgynevezett fixált forma, neurológiai konzílium Posterior AAS: A tuberculum anterius belsô kontúrjához fektetett egyenes, a C2 corpusának ventralis kontúrjához fektetett egyenes mögé kerül. A peridentalis pannus kiterjedésének tisztázásához, a retroodontoid tér (PADI) valós értékének megítéléséhez: ADI: atlantodentalis intervallum; PADI: posterior atlantodentalis intervallum; AAS: atlantoaxialis subluxatio két szomszédos processus spinosus alsó és felsô ívvonala közötti távolságot jelenti (interspinosus tér); amennyiben >10 mm, az dorsalis szalaglazulásra, illetve angulatiós instabilitásra utalhat. Ha két szomszédos csigolya alsó zárólemezéhez fektetett egyenesek által bezárt szög >11, illetve a szög dinamikusan változik, ez angulatiós instabilitás jele (2. ábra, 10.). A célzott transoralis felvétel a dens és az atlantoaxialis kisízületek pontosabb megítélését, lateralis és rotatoricus subluxatio kimutatását teszi lehetôvé (3 5. ábra) 15, 27. A vizsgálatok értékelése során elengedhetetlen a nyaki fejlôdési variációk ismerete, a röntgenvizsgálat diagnosztikai határainak figyelembevétele, valamint a mérési eredmények egységes értelmezése. Tudnunk kell, hogy a röntgenkép, fôként az általában jelen levô krónikus synovitis miatt, nem teljesen reprezentatív. Tájékoztatást nyújt a folyamatok lényegérôl, dinamikájáról, az elváltozás valós mértéke szükség esetén tal tisztázandó. Preoperatív esetben, technikai okból adódó, korlátozott diagnosztikai értékû vizsgálat után, illetve neurológiai tünetek jelentkezése esetén (negatív röntgenvizsgálat birtokában is!) végezzünk ot! A maximális flexiós-extenziós beállítás foka a páciens komfort- 182 Németh Ildikó: Rheumatoid arthritises betegek nyaki gerinc-röntgenvizsgálata

9 3. táblázat. Kóros értékek és diagnosztikai ajánlások subaxialis subluxatio esetén Két szomszédos csigolyatest egymáshoz viszonyított translatiója: >2,0 mm röntgenkontroll évente (ötirányú) >2,5 mm Az elcsúszással egy idôben, adott gerincvelôszinten: sac <14 mm Instabilitással, angulatióval szövôdött multiszegmentális esetekben: sac <9,0 mm neurológiai konzílium 4. táblázat. Kóros értékek és diagnosztikai ajánlások cervicalis instabilitás esetén Két szomszédos csigolya egymáshoz viszonyított flexiós-extenziós vagy lateralis mozgása: > 2,0 mm Szegmentális angulatio: az alsó zárólemezek által bezárt szög: >11 Processus spinosus viszony (dinamikus változás): >10 mm Spinolaminaris vonalon változó megtöretés: >2,0 mm Kombinált subluxatio+jelentôs mértékû instabilitás:, neurológiai konzílium. érzetének határát sohasem haladhatja meg! A mérések és összehasonlítások alapfeltétele az egységes felvételi technika (1. táblázat) és a precíz beállítás, mivel akár 0,5 mm-es eltéréseknek is jelentôségük lehet. A sugárvédelmi szempontokat is szem elôtt tartva néha kiegészítô, képerôsítô alatt végzett célzott, félferde vagy dinamikus-lateralis vizsgálat is szükséges lehet. K ÓROS ESETEK BEMUTATÁSA ÉS ELEMZÉSE KÉPEKBEN A funkcionális dinamikus röntgenvizsgálat a kóros eltérések kimutatását teszi lehetôvé. A segédvonalak és a különbözô méréstechnikai rendszerek használatával az elváltozások mérhetôk, elemezhetôk, súlyossági fokuk jellemezhetô, progressziójuk nyomon követhetô. A subluxatiók különbözô típusait néhány reprezentatív eset kapcsán mutatjuk be. Az általunk használt legfontosabb segédvonalak mindennapi gyakorlatban való alkalmazását a pontosabb tájékozódás, valamint az információvesztés elkerülése miatt képpárok segítségével, a röntgenfelvételre 16, 23, 25, rajzolt formában demonstráljuk (6 11. ábra) 26, 28, 29, 30. (Az ábrák alatt rövid elemzések, következtetések és további diagnosztikai vizsgálatokra vonatkozó ajánlások találhatók.) A folyamatok súlyossági fokának megítéléséhez szükséges legfontosabb kóros értékeket és ezek ismeretében a további diagnosztikai vizsgálatokra vonatkozó javaslatainkat a 2 4. táblázatban foglaltuk össze. Ö SSZEGZÉS A tünetmentes nyaki subluxatiók, instabilitások RA-ban gyakoriak. A korán jelentkezô radiológiai jelek helyes értelmezésével és a betegek nyomon követésével az esetleges késôbbi súlyos neurológiai károsodások megelôzhetôk, az instabilitásokból adódó hirtelen halál incidenciája is csökkenthetô 3, 4, 21. A nyaki gerinc röntgenvizsgálata során hagyományos kétirányú és funkcionális flexiós-extenziós, valamint transoralis densfelvételeket készítünk. A standard körülmények között készített felvételeken, precíz beállítás esetén, legtöbbször jól definiálható kóros eltérések indirekt jeleit láthatjuk, amelyek mérésével a kórfolyamatok korai jeleirôl, kialakulásuk folyamatáról, súlyosságuk fokáról nyerhetünk hasznos információkat. A vizsgálat (a diagnosztikai korlátok ésszerû figyelembevétele mellett) viszonylag egyszerû, költséghatékony, ismételhetô, összehasonlítható, a betegek számára nem megterhelô. Bár nem teljesen reprezentatív (indirekt jellegû), azért a folyamatok dinamizmusára kellôen rávilágít. A napi gyakorlatban szûrésre, állapotfelmérésre, nyomon követésre is alkalmas radiológiai módszer. Kétséges diagnosztikai eredmény birtokában, technikailag korlátozott értékû felvételek esetén végezzünk ot! RAban szenvedô betegeknél tünetmentes esetben évente, emellett nyaki panaszok, enyhe neurológiai tünetek jelentkezésekor vagy mûtét elôtti kivizsgáláskor, altatás elôtt minden esetben végezzük el a nyaki gerinc hagyományos, kétirányú, funkcionális flexiós-extenziós, valamint a dens transoralis röntgenvizsgálatát 31 35! M AGYAR R ADIOLÓGIA 2008;82(5 6):

10 Irodalom 1. Michael JV. Rheumatoid spondylitis. htpp:// com/orthoped/topic551.htm 2. Henderson DRF. Vertical atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Rheumatology and Rehabilitation 1975;14: Martel W, Murray RA. Fatal atlanto-axial luxation in rheumatoid arthritis. Arthritis&Rheumatism 2005;21: Webb FWS, Hickman JA, Drew DSJ. Death from vertebral artery thrombosis in rheumatoid arthritis. Br Med J 1968;2: Calleja M. Rheumatoid artritis, spine. htpp.//www. emedicine.com/radio/topic836.htm 6. Heyde CE, Weber U, Kayser R. Instability of the upper cervical spine due to rheumatism. Orthopade 2006;35: Agarwal AK, Peppelman WC, Kraus DR, et al. The cervical spine in rheumatoid arthritis. BMJ 1993;306: Tokunaga D. Atlantoaxial subluxation in different intraoperative head positions in patients with rheumatoid arthritis. Anesthesiology 2006;104: Kim DH, Hilibrand AS. Rheumatoid arthritis in the cervical spine. J Am Acad Orthop Surg 2005;13: Arawwawala D, Morgan P. Preoperative cervical spine X-rays for patients with rheumatoid arthritis. British Journal of Hospital Medicine 2007;68: Hain TC. Basilar invagination, basilar impression and atlantoaxial subluxation. htpp.// balance.com/ disorders/central/cerebellar/basilar invagination. 12. El Khoury GY, Wener MH, Menezes AH, et al. Cranial settling in rheumatoid arthritis. Radiology 1980;137: Kauppi M, Laiho K, Neva M, et al. Diagnosing atlantoaxial impaction and basilar invagination. The Journal of Bone and Joint Surgery 2002;84: Bogduk N, Major GAC, Carter J. Lateral subluxation of the atlas in rheumatoid arthritis: a case report and post-mortem study. Annals of the Rheumatic Diseases 1984;43: Burry HC, Tweed JM, Robinson RG, et al. Lateral subluxation of the atlantoaxial joint in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1978;37: Kauppi M. A method for classification of the posterior atlantoaxial subluxation. Clin Rheumatol 1994;13: Santavirta S, Sandelin J, Slätis P. Posterior atlanto-axial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Orthop Scand 1985;56: Lipson SJ. Cervical myelopathy and posterior atlanto-axial subluxation in patients with rheumatoid arthritis. J of Bone and Joint Surgery 1985;67: Korda J, Veres R. Nyaki elváltozások rheumatoid arthritisben. LAM 2000;10: Kraus DR, Peppelman WC, Agarwal AK, et al. Incidence of subaxial subluxation in patient with generalized rheumatoid arthritis who have had previous occipital cervical fusions. Spine 1991;16: Weismann BM, Aliabadi P, Weinfeld MS, Thomas WH, et al. Prognostic features of atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis patients. Radiology 1982;144: Kauppi MJ, Barcelos A, Silva JAP. Cervical complications of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2005;64: White A, Johnson R, Panjabi M, et al. Biomechanical analysis of clinical stability in the cervical spine. Clin Ortop Rel Res 1975;109: Clare JR, Brian EE, Graham HW. The rheumatoid cervical spine: Signs of instability on plain cervical radiographs. Clinical Radiology 2002;57: Riew KD, Hilibrand AS, Palumbo MA, et al. Diagnosisng basilar invagination in the rheumatoid patient. The Journal of Bone and Joint Surgery 2001;83: Kauppi M, Sakaguchi M, Kottinen YT, et al. A new method of screening for vertical atlantoaxial dislocation. J Rheumatol 1990;17: Dihlmann W. Gelenke-Wirbelverbindungen Klinische Radiologie. G. Stuttgart: Thieme Verlag; p Kauppi M, Neva M. Sensitivity of lateral view cervical spine radiographs taken in the neutral position in atlanto-axial subluxation in rheumatic diseases. J Clinical Rheumatology 1998;6: Duke University School of Medicine, Wheeless Textbook of Orthopaedics: Atlanto-axial impaction (Basilar Invagination). htpp:// axial impaction basilar invagination 30. Banna M. Clinical radiology of the spine and the spinal cord. Spinal mobility. Rockville, Maryland: Aspen System Corporation; p Winfield J, Cooke D, Brook AS, et al. A prospectiv study of the radiological changes in the cervical spine in early rheumatoid disease. Annals of the Rheumatoid Diseases 1981; 40: Neva MH, Kaarela K, Kauppi M. Prevalence of radiological changes in the cervical spine a cross sectional study after 20 years from presentation of rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2000;27: Neva MH, Häkkinen A, Mäkinen H, et al. High prevalence of asymtomatic cervical spine subluxation in patients with rheumatoid arthritis waiting for orthopedic surgery. Ann Rheum Dis 2006;65: Kenéz J, Barsi P, Veres R. A nyaki gerinc képalkotó diagnosztikája. Budapest: Oszteológiai kiskönyvtár, p. 9-19, Kenéz J, Barsi P, Veres R. Craniospinalis instabilitás: traumás, gyulladásos és degeneratív eredetû kórképek. Budapest: Literatura Medica, Németh Ildikó: Rheumatoid arthritises betegek nyaki gerinc-röntgenvizsgálata