Az öngyilkosság rizikótényezői. Megelőző öngyilkossági

Átírás

1 Problémamegoldó tréning alkalmazása a szuicid prevencióban Ajtay Gyöngyi, Semmelweis Egyetem ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszék Budapest, április 22.

2 Az öngyilkosság rizikótényezői NEM MÓDOSÍTHATÓ Nem Életkor Családi állapot Megelőző öngyilkossági kísérlet Szuicidum a családban Testi egészség MÓDOSÍTHATÓ Szociális helyzet Mentális egészség Pszichológiai tényezők depresszió reménytelenség problémamegoldó képesség

3 Pszichológiai jellemzők Túláltalánosított emlékezeti tárolás Önéletrajzi emlékek nehezített hozzáférhetősége Alacsony szintű problémamegoldás Jövőperspektíva elvesztése REMÉNYTELENSÉG

4 Gátolt menekülés modell (Williams) Csapdába esettség 1. Érzékenység a negatív ingerekre (kudarc, megaláztatás) 2. Képtelen elmenekülni (problémamegoldás) 3. Sosem lesz vége (reménytelenség) Szuicid magatartás

5 Szuicid prevenció 1. Sürgősségi ellátás elérhetősége, lelkisegély telefonvonalak 2. Depresszió és reménytelenség szűrése az alapellátásban (háziorvos) - BDI, RS 3. Krízisintervenció 4. Pozitív problémaorientáció kialakítása, problémamegoldó készségek tanítása Problémamegoldó tréning 5. Negatív érzések elviselésének tanítása Pszichoterápia

6 Problémamegoldó tréning D Zurilla (1971): pszichoszociális beavatkozás Célja: - a pozitív PO kialakítása, - negatív PO csökkentése, - racionális Pm támogatása - impulzív és elkerülő Pm csökkentése Következmények: - Önértékelés, kontrollérzet fokozása - Szorongás, depresszió, reménytelenségérzet csökkentése

7 A PMT felépítése D Zurilla (1986) a problémamegoldás ötlépéses modellje: 1. Általános probléma-orientációorientáció 2. A probléma megfogalmazása 3. Alternatívák generálása 4. Döntéshozatal 5. Megvalósítás

8 Hatékonyságvizsgálatok Malouff (2007): pszichés zavarok és szomatikus betegségek 32 vizsgálat meta-analízise, analízise, N=2895 PMT uo hatékony mint más terápiák PMT hatékonyabb mint TAU Bell et al (2009): depressziós páciensek metanalízis, N=1133 csoportos PMT hatékonyabb mint egyéni Rather et al (2010): szorongásos zavarok és depresszió 34 vizsgálat meta-analízise analízise KVT=PMT=tanácsadás egyformán hatékonyak az alapellátásban

9 Hatékonyságvizsgálatok Townsend, Hawton (2001): szuicid páciensek esetében 6 összehasonlító vizsgálat meta-analízise analízise alapján PMT hatékonyabb mint a szokásos terápiák (gyógyszer, szupportív terápia) depresszió, reménytelenség, problémamegoldás Stewart (2009): depressziós és szuicid pácienseknél PMT és KT azonos hatékonyságúak szignifikánsan jobb javulást eredményeznek mint a TAU Bannan (2010): öngyilkossági kísérletet elkövetett női pácienseknél PMT hatékonysága kis létszámú (4-8 fő) homogén csoportban

10 1. Ülés A PMT felépítése Szocializálás. Probléma orientáció Pozitív problémaorientáció Tudom, hogy mindenkinek vannak problémái és az élet részét képezik. Tudom, hogy a problémák megoldhatók (optimizmus) Tudom, hogy képes vagyok megoldani őket (én-hatékonyság). Tudom, hogy a problémák megoldása időbe, energiába és kitartásba kerül. Tudom, hogy a problémák megoldásához sok türelem, elköteleződés kell. Negatív problémaorientáció Gyakran hibáztatom magam a problémáim miatt és azt hiszem, hogy valami nincs rendben velem, amikor problémáim vannak. Kétlem, hogy megvan a megoldáshoz szükséges képességem. Megijedek, frusztrált, és csalódott leszek, ha problémával állok szemben. Általában elkerülöm a problémákat vagy megvárom, amíg valaki más megoldja őket helyettem.

11 2. 3. Ülés A PMT felépítése A probléma megfogalmazása Komplex problémák lebontása kisebb egységekre Problémalista összeállítása A problémák rangsorolása Példa: 32 éves nő problémalistája 1. álláskeresés 2. anyával való konfliktusos kapcsolat 3. kommunikáció barátokkal 4. bizonytalanságok az új párkapcsolatban 5. depresszió

12 Nehézség: Problémák konkrét megfogalmazása Példa:58 éves férfi Probléma: az élet, mint olyan Konkretizálás: különböző szerepeim az életemben kommunikáció a kapcsolataimban állandó megfelelési igény nem tudok nemet mondani

13 Példa: Összesített problémalista munkakeresés I I I I I fizikai egészség I I I I I élet értelme I I I I párválasztás I I I szülőkkel való kapcsolat I I I I testvérekkel való kapcsolat I I tanfolyam befejezése párkapcsolati bizonytalanság I csalódások kapcsolatban I kapcsolattartás I nemet mondani I I I lakás nyugalom időbeosztás I pszichés állapot I I I depresszió I I halogatás I I szorongás I veszteség I I I önvádlás I I gyerekkel való kapcsolat I magány I I múlt feldolgozása I I I I kommunikáció I I I I I

14 4. Ülés A PMT felépítése A legfontosabb probléma kiválasztása. Cél meghatározása. Megoldások generálása, ötletbörze. Hatékony megoldás kiválasztása, előny- hátrány elemzés. Az első lépéshez szükséges feladatok pontos meghatározása. A kivitelezés értékelése és a nehézségek áttekintése a következő ülésen

15 Megoldások értékelése munkalap

16 Példa: 32 éves nő problémalistájáról Probléma: Anyával való konfliktusos kapcsolat Cél: Szeretném ha felnőttként kezelne Lehetséges megoldások: 1. Újra beszélni vele 2. Elvinni őt pszichológushoz vagy mediátor segítségét kérni a kommunikációhoz 3. Lezárni a kapcsolatot 4. Elfogadni a helyzetet: ez van 5. Levelet írni 6. Elhívni egy élő műsorba a televízióba 7. Megfenyegetni, hogy elköltözöm külföldre

17 Hatékony megoldások kiválasztása, előny-hátrány elemzés 1. Újra beszélni vele Előny -mindenki elmondhatja ami zavarja -van azonnali reakció -nem lehet kibújni a téma alól -hitelesebb Hátrány -többször próbáltam elmondani ami bánt, de nem vesz komolyan -félek, hogy veszekedés lesz belőle (mindketten heves természetűek vagyunk) -nem jutnánk érdemleges egyezségre Konklúzió: nincs értelme

18 Hatékony megoldások kiválasztása, előny-hátrány elemzés 5. Levelet írok Előny -mindent leírhatok, ami zavar -nem kell tartanom az azonnali reakciójától -indulatok nélkül, higgadtan -többször is elolvashatja, ha akarja -van esély arra, hogy az indulatai ne zavarják a probléma megértését Hátrány -nincs azonnali reakció -ha találkozunk vagy beszélünk később, képes úgy tenni, mintha nem olvasta volna el Konklúzió: ez tűnik a legjobb megoldásnak

19 5.-8. Ülés A PMT felépítése A problémalista következő tételei A problémamegoldás összes lépésének használata

20 4 PMT párhuzamosan: A PMT bemutatása SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszéken Erzsébet Kórház Krízisintervenciós Osztályán 8 ülés, hetente 1 alkalom, egy ülés időtartama 2 óra Előzetes interjú: : 50 jelentkező, 27 tényleges csoporttag Beválogatás kritériumai: Életkor:18-60 év között, Diagnózis: depresszió, rekurrens depresszió Szuicid kísérlet a pszichiátriai anamnézisben Kizárási kritériumok: : pszichotikus kórképek

21 A vizsgálati minta leíró jellemzői Életkor Átlag 41 Szórás 13,54 Nem Férfi 4 14,8% Nő 23 85,2% Családi állapot Házas 9 33,3% Kapcsolatban Korábban házas 11 40,7% Egyedülálló 7 25,7% Iskolázottság Felsőfokú 16 59,3% Középfokú 10 37% Alapfokú 1 3,7%

22 A vizsgálati minta leíró jellemzői Diagnózisok I.t. F 32.1 (15 fő), F 32.2 (4 fő), F 33.1 (8 fő) II t.: F 60.3 (6 fő), F 60.7 (1 fő) Szuicid kísérletek Több szuicid kísérlet 9 fő 1 szuicid kísérlet 13 fő Szuicid késztetés 5 fő Hospitalizációk száma Több alkalom 5 fő 1 alkalom 11 fő Utolsó hospitalizáció Nem volt Több éve ben 2010-ben 11 fő 2 fő 6 fő 8 fő

23 Mérőeszközök Beck Depresszió Kérdőív (BDI) Beck Szorongás Leltár (BSZL) Reménytelenség Skála (RS) Megküzdési Módok Kérdőív (MMK) The Mean- Ends Problem Solving Test (MEPS) Diszfunkcionális Attitűd Skála Kérdőívek kitöltése: első interjú alkalmával, utolsó PMT ülésen

24 Célkitűzések A PMT alkalmazása klinikai mintán Depressziós és szuicid kísérletet elkövetett páciensek problémamegoldó képességeinek fejlesztése (MMK, MEPS) Feltételeztük, hogy a résztvevők depresszió szintje, reménytelenség mértéke jelentősen csökkeni fog (BDI, RS)

25 Eredmények A depresszió, reménytelenség és szorongás mértékének alakulása a BDI, RS, BSZL alapján 30 27, , ,9 8

26 Eredmények A problémamegoldó képesség mértékének alakulása a Megküzdési Módok Kérdőív alapján Problémaelemzés 6 Céltudatos csel. 5,3 5,1 4 Érzelmi csel. 5,5 4,5 Alkalmazkodás 6,5 6 Segítségkérés 3,5 4 Érzelmi egyensúlyt keres 2,9 Visszahúzódás 5,7 5,3 1,9

27 Eredmények A problémamegoldás változása a MEPS kérdőív alapján, (releváns lépések száma) ,7 10,6 p=0,068 t=-0,

28 Eredmények A problémamegoldás változása a MEPS kérdőív alapján 3 2,6 2,6 2,6 2,5 2 1, ,5 1,7 1,2 0,8 1,7 0,5 0 MEPS 1 MEPS 2 MEPS 3 MEPS 4 MEPS 5

29 Konklúzió A PMT ígéretesnek bizonyult klinikai mintán: A résztvevők depresszió és reménytelenség szintje jelentősen csökkent A problémamegoldáshoz való pozitív hozzáállás javult Javulást mutatott a feladatközpontú megküzdés az emócióközpontú megküzdés és az elkerülésre irányuló megküzdés helyett

30 Konklúzió PMT eredményeink tájékoztató jellegűek Javaslat: további hatékonyságvizsgálatok Randomizált kontrollcsoportos vizsgálatok Aktív utánkövetés (3hó, 1 év) a hosszabb távú hatás felmérése érdekében (pszichés állapot, problémákkal való megküzdés, szuicid kísérletek)

31 Életesemények és pszichopatológia A vizsgálat célja Életesemények - megküzdési módok problémamegoldó képességek szintje - szuicid magatartás összefüggéseinek bemutatása szuicid mintában Standard kórházi kezelés (TAU) és problémamegoldó tréning (PMT) hatékonyságának összehasonlítása INTERVENCIÓS JAVASLAT

32 Életesemények és pszichopatológia A vizsgálat PMT - SE ÁOK Klinikai Pszichológia Tanszéken TAU - Erzsébet Kórház Krízisintervenciós Osztályán : 2012: kutatás 1. fázisa: PMT hatékonyságvizsgálata : 2013: kutatás 2. fázisa: PMT és TAU összehasonlítása PMT: 8 ülés, hetente 1 alkalom (2 óra) TAU: átlagosan 2 hét PMT beválogatás kritériumai: Életkor:18-60 év között, Diagnózis: depresszió, rekurrens depresszió Szuicid kísérlet a pszichiátriai anamnézisben Kizárási kritériumok: : pszichotikus kórképek

33 Életesemények és pszichopatológia A vizsgálati minta leíró jellemzői (N=92) Életkor Nem Családi állapot Iskolázottság Átlag 38,8 Szórás 11,88 Férfi 25 27% Nő 67 73% Házas 36 39,1% Kapcsolatban Korábban házas 17 18,5% Egyedülálló 39 42,2% Felsőfokú 30 33% Középfokú 48 53% Alapfokú 13 14%

34 Életesemények és pszichopatológia A vizsgálati minta leíró jellemzői Foglalkoztatottság (1. ábra) és diagnózisok (2.ábra)

35 Életesemények és pszichopatológia Eredmények (N=92) BDI RS BSZL Életesemények 0,428** 0,371** 0,441** Problémaelemzés - 0,257 * Céltudatos cselekvés - 0,272 * Érzelmi indíttatású cselekvés - 0,364* Segítségkérés - 0,289* - 0,220* Érzelmi egyensúly keres - 0,261* Visszahúzódás 0,256* A depresszió (BDI), a szorongás (BSZL), a reménytelenség (RS), a megküzdési módok (MMK) és életesemények összefüggései (Pearson-féle korreláció)

36 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Életesemények és pszichopatológia Eredmények Életesemények gyakorisága a szuicid mintában (1. ábra) és a nem szuicid klinikai mintában (2. ábra) 2,5 2 1,5 1 0,5 0 veszteség szeparáció konfliktus fenyegetettség pénzügyi gondok kritikus változások veszteség szeparáció konfliktus fenyegetettség pénzügyi gondok kritikus változások

37 Életesemények és pszichopatológia Eredmények Életesemények érzelmi megterhelése a szuicid mintában (1. ábra) és a nem szuicid klinikai mintában (2. ábra) veszteség szeparáció konfliktus fenyegetettség pénzügyi gondok kritikus változások veszteség szeparáció konfliktus fenyegetettség pénzügyi gondok kritikus változások

38 Életesemények és pszichopatológia Eredmények A szuicid minta és a nem szuicid klinikai minta összehasonlítása életesemények és problémamegoldó képességek tekintetében (Mann-Whitney U-próba) Szucid minta (N=92) Nem szuicid klinikai minta (N=92) Szignifik Életesemények száma 8,28 6,16 0,029* Életesemények érzelmi 6,5 4,07 0,004** megterhelése Problémaelemzés 62,45 63,5 Céltudatos cselekvés 69,22 57,07 Érzelmi indíttatású cselekvés 73,99 52,52 0,000** Segítségkérés 54,23 71,35 0,007** Érzelmi egyensúly keres 69,42 58,98 Visszahúzódás 67,34 65,33

39 Életesemények és pszichopatológia Eredmények PMT és TAU összehasonlítása Depressziós szint csökkenése Reménytelenség csökkenése TAU (N=28) p<0,05 0,76* p<0,05 0,58** PMT (N=42) p<0,01 0,87** p<0,01 0,66** Problémaelemzés --- p<0,05 0,56* Céltudatos cselekvés --- p<0,01 0,83** Segítségkérés --- p<0,01 0,76**

40 Életesemények és pszichopatológia Eredmények A depresszió és reménytelenség mértékének alakulása a TAU és PMT hatására BDI 22,23 BDI 25, RS 8,48 RS 6,4 BDI BDI 15,44 15,59 RS 10,8 RS 6,07 0 TAU előtt TAU után PMT előtt PMT után

41 Életesemények és pszichopatológia Eredmények A problémamegoldási képességek szintjének változásai a TAU és PMT hatására

42 Életesemények és pszichopatológia Eredmények összefoglalása Az öngyilkossági kísérletet elkövetett személyek - több és megterhelőbb negatív életeseményt éltek át mint a nem szuicid klinikai mintában. - főként passzívabb, érzelemközpontú megküzdési módokat alkalmaznak. A kórházi ellátás hatására - szignifikánsan csökkent a depresszió és reménytelenség szintje - a probléma megoldási képességek szintje nem mutat jelentős változást A problémamegoldó tréning hatására - csökken a depresszió és reménytelenség szintje - a probléma megoldási képességek szignifikánsan javulnak

43 Hivatkozások 1. Perczel F.D., Poós J. (2008): Kiút a kiúttalanságból problémamegoldó tréning az öngyilkosság veszélyeztettség megelőzésében. In: PH XXIII / 1. 2.Townsend E, Hawton K (2001): The efficacy of problem-solving treatments after deliberate self-harm:meta-analysis of randomized controlled trials with respect to depression, hopelessness and improvement in problems. In: Psychol Med. 3. Mynors-Wallis LM (2000): Randomised controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication and combined treatment for major depression in primary care In: BMJ 1: 320: Stewart CD (2009): Comparing cognitive behavior therapy, problem solving therapy, and treatment as usual in a high risk population In: Suicide Life Threat behav. 39(5): W van Beek (2009): Future oriented group training for suicidal patients: a randomized clinical trial. In: BMC Psichiatry, 9: Bannan N. (2010): Group-based problem-solving therapy in self poisoning females: A pilot study In: Counselling and Psychotherapy Research