GÁTOLT MENEKÜLÉS AZ ÖNGYILKOSSÁG KOGNITÍV MODELLJE PERCZEL FORINTOS DÓRA

Átírás

1 Magyar Pszichológiai Szemle, 2011, DOI: /MPSzle GÁTOLT MENEKÜLÉS AZ ÖNGYILKOSSÁG KOGNITÍV MODELLJE PERCZEL FORINTOS DÓRA Semmelweis Egyetem, Általános Orvosi Kar, Klinikai Pszichológia Tanszék Beérkezett: Elfogadva: Az öngyilkossági kísérletet megelőző állapotot eddig leginkább a Ringel-féle cry for help jelenségével jellemezte a szakirodalom. Mivel a legtöbb öngyilkossági kísérlet depressziós állapotban következik be, az 1990-es évektől kezdve számos szerző, így Teasdale, Williams, Zullinger és Nezu empirikus vizsgálatai egyre pontosabban beazonosították az öngyilkosságot megkísérlő személyek legfontosabb kognitív jellemzőit. Ezek a következők: a negatív kognitív triád, a túláltalánosított önéletrajzi emlékezet, ami összefüggésben áll a problémamegoldó képességek alacsony szintjével és a reménytelenséggel. Ismert, hogy a reménytelenség, mint az öngyilkossági veszélyeztetettség megbízható prediktora a jövőperspektíva lezárulásával jár. Williams gátolt menekülés modellje mindezeket koherens elméleti keretbe foglalja. Kulcsfogalma a csapdába esettség, ami az evolúciós pszichológiából származik. Csapdába esettség akkor fordul elő, amikor az egyén úgy véli, nem képes elmenekülni a számára averzív környezetből, ahol legyőzték, megalázták vagy veszteség érte. Mivel a pszichés tényezők a módosítható kockázati tényezők közé tartoznak, ezért nagy fontossággal bírnak a prevenció szempontjából. A problémamegoldó készségek fejlesztése, a problémamegoldó tréning jelenleg az öngyilkossági veszélyállapot megelőzésének egyik legfontosabb, empirikusan alátámasztott módja. A tanulmány célja, hogy felhívja a figyelmet a problémamegoldó tréning alkalmazására hazánkban az öngyilkossági veszélyeztetettség hatékony megelőzésében. Kulcsszavak: szuicid prevenció, negatív kognitív triád, túláltalánosított önéletrajzi emlékezet, reménytelenség, alacsony szintű problémamegoldó képességek, csapdábaesettség, problémamegoldó tréning Az öngyilkosság jól ismerten multikauzális jelenség, amelynek kialakulásában kulturális, szociális, szocioökonomikus, pszichoszociális, intrapszichés és biológiai tényezők játszanak szerepet; ezek részben módosítható, részben nem módosítható 185

2 186 Perczel Forintos Dóra rizikófaktorok. Az utóbbi évtizedekben rohamos mértékben fejlődtek és nagy számban láttak napvilágot a módosítható pszichés kockázati tényezőkről szóló vizsgálatok, amelyekről röviden egy korábbi tanulmányban már beszámoltunk (WILLIAMS, 1997; BECK, RUSH és munkatársai, 2000; PERCZEL FORINTOS, 2001a). Az 1970-es években felismerték a depresszión belül a reménytelenség közvetlen kiváltó oki szerepét az öngyilkossági kísérletben (MINKOFF, BERGMAN és munkatársai, 1973; BECK, STEER és munkatársai, 1985; BECK, BROWN és munkatársai, 1990), majd a kutatások elvezettek a reménytelenség hátterét képező túláltalánosított önéletrajzi emlékezet (WILLIAMS, BROADBENT, 1986; POLLOCK, WILLIAMS (2001), valamint az alacsony szintű problémamegoldó képességek (SCHOTTE, CLUM, 1987; POLLOCK, WILLIAMS, 2004) kérdéséhez. E módosítható kockázati tényezők ismerete elengedhetetlen a korszerű szuicid prevenciós programok kidolgozásához. Hazánkban ez annál is inkább időszerű, mert a Fekete és Osváth vezette felmérésből (FEKETE, OSVÁTH, 2004) kiderült, hogy Magyarországon igen magas (25%) az egy éven belül megismételt öngyilkossági kísérletek száma és ezt követően európai összehasonlításban a magyar betegeknél a legmagasabb a pszichiátriai hospitalizáció aránya. Mivel ennek ellenére gyakran egy éven belül bekövetkezik az újabb szuicid kísérlet, a vizsgálat az adekvát pszichológiai vagy pszichoterápiás beavatkozások szükségességére hívja fel a figyelmet, valamint arra, hogy nem a kórházban eltöltött idő hossza, hanem a kezelés minősége a döntő a visszaesések megelőzésében. Jelen tanulmányban a szakirodalom alapján részletesen áttekintjük az öngyilkossági kísérlet bekövetkezésének korábbi és újabb modelljeit, a módosítható kockázati tényezők szerepét és ezzel szoros összefüggésben az ebből adódó terápiás és prevenciós lehetőségeket. 186 A PÁCIENSEK JELLEMZŐI A rendkívül szerteágazó problematika, háttér és motiváció ellenére, a szándékos önsértést elkövető személyek számos hasonlósággal jellemezhetők. 1. Negatív életesemények és interperszonális vagy egzisztenciális nehézségek: az öngyilkossági kísérlet általában egy nehéz élethelyzetre adott reakciónak tekinthető, összefüggésben a személy élettörténetével (BUDA, FÜREDI, 1986; ZONDA, 1998). 2. Pszichiátriai megbetegedés vagy személyiségzavar: az öngyilkossági kísérletet elkövető személyek 90%-a pszichiátriai betegségben szenved, a depressszió és a borderline személyiségzavar különösen gyakori (BUDA, 1997; RIHMER, 2001). 3. Alacsony szintű problémamegoldó képességek: a szándékos önsértést elkövető személyek nehézségekkel küzdenek problémáik megoldásában, elsősorban a társas kapcsolatok fenntartása terén. Erre részletesebben kitérünk még az alábbiakban (SADOWSKI, KELLEY, 1993; WILLIAMS, 1997; TOWNSEND, HAWTON és munkatársai, 2001). 4. Agresszivitás és impulzivitás: ezek a személyiségvonások sérülékenységet jelentenek az öngyilkossági veszélyeztetettség szempontjából. Lehetséges, hogy a Williams-féle gátolt menekülés modell (WILLIAMS, 2004; PERCZEL FORINTOS,

3 Gátolt menekülés. Az öngyilkosság kognitív modellje 187 POÓS, 2008) mint magyarázóelv értelmében a megoldhatatlan helyzet önmagában is előhívja az agressziót. 5. Ismételt önsértés: az egyszer elkövetett öngyilkossági kísérlet megnöveli a későbbiek elkövetésének a valószínűségét; a kockázat az esemény utáni első néhány hétben a legnagyobb (STANLEY, BRODSKY, 2009). AZ ÖNGYILKOSSÁG KOGNITÍV MODELLJE Az öngyilkosság pszichés háttértényezőinek megértésében nagy előrelépést jelentett az öngyilkosság kognitív modelljének a megjelenése. E kutatások kezdete a depresszió kognitív teóriájához nyúlik vissza (BECK, RUSH és munkatársai, 2000; BECK, 1976; TRINGER, 1986). Öngyilkosságot megkísérelt személyeknél depressziósokra jellemző gondolkodási jellegzetességeket tapasztaltak, és voltaképp szinte az összes pszichológiai változó a reménytelenség és a problémamegoldás kivételével, melyet a szuicid személyeknél tanulmányoztak, a depresszió kognitív jellemzőinek kutatásából származik. Az öngyilkossági kísérletek 60%-a súlyos depressziós állapotban következik be, és az öngyilkossági fantáziák megjelenése a major depreszszió egyik tünete, különösen ha a személy reménytelennek érzi a jövőjét (WILLIAMS, CRANE és munkatársai, 2004; RIHMER, 2001). Ugyanakkor a továbblépés szükségességét mutatja, hogy a legtöbb öngyilkossági gondolattal rendelkező személy szerencsére nem követ el öngyilkosságot (ARATÓ, DEMETER és munkatársai, 1988; KESSLER, BORGES, WALTERS, 1999). Épp ezért nagyon fontos lenne megérteni, hogy egyeseknél miért maradnak fenn ezek a fantáziák, és miért vezetnek öngyilkossági kísérlethez, másoknál pedig miért nem (WILLIAMS, CRANE és munkatársai, 2004). Az öngyilkossági kísérlet kialakulásának folyamatát a kognitív kutatások nyomán Hughes és Neimeyer foglalta először egységes keretbe (PERCZEL FORINTOS, 2001a; HUGHES, NEIMEYER, 1990). Modelljük szerint az öngyilkosságot megkísérlő személyek alapvetően merev negatív ön- és jövőképpel, számos diszfunkcionális attitűddel rendelkeznek (1. ábra). Ezek a rigid konstrukciók gyenge problémamegoldó készségek kialakulásához vezetnek, amelyek élethelyzeti nehézségek megoldása esetén sikertelen problémamegoldást eredményeznek. Ez beépül az ön- és világképbe, ami a konstrukciók merevsége miatt további stresszorok megjelenésekor fokozza a sikertelen problémamegoldás valószínűségét. Az ismétlődő stresszhatások vagy kudarcok, valamint a negatív kognitív rendszer következtében a személy konstrukciói szétesnek, a jövőkép bizonytalanná válik, megjelenik a szorongás. Hughes és Neimeyer szerint ebben az állapotban már kisebb kockázatú öngyilkossági kísérlet is bekövetkezhet. További megterhelések után a jövő anticipációja egyértelműen negatívvá válhat, a negatív kognitív triád következtében eluralkodik a reménytelenség és a tehetetlenség, végül a személy nem lát más kiutat a problémáira, mint az öngyilkosságot. A modell szerint súlyos reménytelenség esetén a szuicidum motivációja a menekülés, míg enyhébb reménytelenség esetén inkább a figyelemfelkeltés és a segítségkérés (HUGHES, NEIMEYER, 1990). 187

4 188 Perczel Forintos Dóra Konstrukciók Önkép és jövőkép negatívabbá válik merev, rugalmatlan konstrukciók Gyenge problémamegoldó készségek Stresszhelyzetek Sikertelen problémamegoldás Az öngyilkossági gondolat megjelenése, a meghalás mint lehetséges megoldás Széteső konstrukciós rendszer Szorongás és bizonytalanság, menekülés a helyzetből Újabb stressz további érvénytelenítés Újjászerveződő konstrukciós rendszer A negatív konstrukciók mentén reménytelenség, jövőperspektíva lezárul Kis kockázatú szuicid kísérlet mint feszültséglevezetés 1. ábra. Az öngyilkossági kísérlet kialakulásának folyamata HUGHES és NEIMEYER (1990) nyomán Magas kockázatú szuicid kísérlet öngyilkosság mint a menekülés és a problémák megoldásának egyetlen lehetséges módja HUGHES és NEIMEYER (1990) az addigi kognitív vizsgálatok alapján próbálta megérteni a kis és a magas kockázatú öngyilkossági kísérlet kialakulásának hasonlóságait és különbségeit. Modelljük azonban adós maradt a válasszal két kérdésre: a negatív konstrukciós rendszer, a negatív kognitív triád hogyan vezet alacsony szintű problémamegoldó készségekhez? Másrészt azt sem magyarázza, hogy a súlyos depressziós pácienseknek miért csak 50 60%-a, s nem mindegyike kísérel meg öngyilkosságot, miért nem mindenkinél alakul ki a reménytelenség. Az aláb- 188

5 Gátolt menekülés. Az öngyilkosság kognitív modellje 189 biakban azokat a kutatási irányvonalakat tekintjük át, amelyek ezekre a kérdésekre keresik a választ, s amelyek négy fő téma köré csoportosíthatók: a negatív kognitív struktúra, a reménytelenség, a túláltalánosított önéletrajzi emlékezet és a problémamegoldó képességek szuicid állapotokban tapasztalt jellemzői. A negatív kognitív struktúra Az öngyilkossági veszélyeztetettség hátterét képező depresszió jól ismert kognitív elméletét Beck neve fémjelzi. BECK és munkatársai (BECK, 1976; TRINGER, 1986; TEASDALE, 1983; BECK, RUSH és munkatársai, 2000; PERCZEL FORINTOS, 2001b) szerint a depresszió központi eleme a személy negatív információfeldolgozási módja, amelyben kiemelt jelentőségű az ún. negatív kognitív triád, azaz a depreszsziós személy ismételten negatív módon gondolkodik a világról, önmagáról és jövőjéről. Kogníciói folyamatosan negatívnak láttatják a valóságot, önmagát pedig értéktelennek és sebezhetőnek tartja, hangulatát a pesszimizmus határozza meg. Ráadásul öngerjesztő kör foglyává válik: depresszív hangulatban a negatív kogníciók könnyebben hozzáférhetőek, melyek tovább mélyítik a negatív hangulati állapotot, és így reménytelenséghez vezetnek (TEASDALE, 1983; TRINGER, 1986; PERCZEL FORINTOS, 2001). Számos longitudinális vizsgálat szerint a depresszív kognitív stílus növeli mind a depresszív epizódok, mind pedig az öngyilkossági veszélyeztetettség kialakulásának valószínűségét (ALLOY, ABRAMSON és munkatársai, 1999). A depressziós állapotra jellemző diszfunkcionális attitűdöket, ezen belül a perfekcionizmust szintén kapcsolatba hozták az öngyilkossággal, jelenléte a pszichés problémák szignifikáns bejóslójának bizonyult felnőtt populációban (CHANG, 2002). Különösen az evészavarokkal való szoros együttjárását vizsgálták (O CONNOR, SHEEHY, 2001), hiszen az evészavar és az öngyilkosság egyaránt önkárosító magatartásnak tekinthető. A reménytelenség Melges és Bowlby már 1969-ben megfogalmazta (MELGES, BOWLBY, 1969), hogy a jövővel kapcsolatos attitűdök központi jelentőséggel bírnak számos pszichopatológiai kórképben. Így a reménytelenség is, amelyet pesszimizmus, a jövő perspektíva elvesztése és a jövővel kapcsolatos negatív elvárások jellemeznek. A reménytelenség jelenléte többszörösen beigazolódott depresszív állapotban (MELGES, BOWLBY, 1969; TEASDALE, 1983; ALLOY, ABRAMSON és munkatársai, 1999), de szoros kapcsolatba hozták az öngyilkossági fantáziákkal és gondolatokkal, az ismételt öngyilkossági kísérletekkel és a befejezett öngyilkosságokkal, valamint a búcsúlevelek több mint 90%-ában is megjelenik (BECK, BROWN és munkatársai, 1990; O CONNOR, SHEEHY, 2001). Több kutatásból az derült ki, hogy az öngyilkossági szándék erősebben korrelál a reménytelenség szintjével, mint a depresszióval (MINKOFF, BERGMAN és munkatársai, 1973; KOVÁCS, BECK, WEISS- 189

6 190 Perczel Forintos Dóra MANN, 1975; PERCZEL FORINTOS, SALLAI, RÓZSA, 2001; HAATAINEN, TANSKANEN és munkatársai, 2004). A korrelációs eredményeket túllépve, egy 10 évet felölelő longitudinális vizsgálatban (BECK, STEER és munkatársai, 1985) a reménytelenség alapján bejósolható volt a későbbi tényleges, befejezett öngyilkosság, míg önmagában a depresszió nem rendelkezett ilyen prediktív értékkel öngyilkossági fantáziák miatt kórházba kerülő személyek között. Ez azt jelenti, hogy pusztán a depresszió súlyossága nem jelent feltétlenül szuicid veszélyeztetettséget, hiszen például pszichotikus állapotban sem a depresszió, hanem a reménytelenség szintje rendelkezik predikciós erővel (SIRIS, 2001; NORDENTOFT, JEPPESEN, ABEL, 2002; PERCZEL FORINTOS, TÓTH, 2005). Később Beck és munkatársai (BECK, BROWN és munkatársai, 1990) ambuláns betegek nagy mintáján is (1958 fő) megismételték ezeket az eredményeket. A reménytelenségnek ez a kimagaslóan magas predikciós értéke még magyarázatra szorul, hiszen úgy tűnik, hogy nem stabil vonásról, hanem inkább állapotjellemzőről van szó. Elképzelhető, hogy bizonyos személyek depresszív állapotuk vagy más pszichés betegségük esetén hajlamosabbak reménytelennek érezni helyzetüket, mint mások, és így betegségük következő epizódja esetén emiatt erősebb szuicid késztetést élnek át másokhoz képest. A reménytelenség egy másik lehetséges értelmezési módja, ha pszichés dekompenzáció esetén megjelenő specifikus kognitív sérülékenységnek tekintjük. E sérülékenység specifikus kognitív sémák, negatív elvárások hálóját jelentheti, amelyeket az életesemények újból és újból aktiválhatnak, előidézve ezzel a reménytelenség ismétlődő epizódjait (BECK, STEER és munkatársai, 1985). Bárhogy is van, a reménytelenség felmérése alapvető a szuicid prevencióban. Erre szolgál a Reménytelenség Skála, amely megbízható és érvényes mérőeszköznek bizonyult a hazai felmérésben, és amelynek rövidített változata a klinikumban igen jól alkalmazható (PERCZEL FORINTOS, SALLAI, RÓZSA, 2001; PERCZEL FORINTOS, RÓZSA, KOPP, 2007). A reménytelenség hátterében kétfajta információfeldolgozási deficitet tártak fel a kutatások: a túláltalánosított emlékezeti tárolást, ill. a problémamegoldó képességek alacsony szintjét. 190 Túláltalánosított emlékezeti tárolás Az elmúlt két évtizedben számos bizonyíték gyűlt össze, miszerint depressziós, illetve öngyilkosságot megkísérelt személyek konkrét emléket próbálva felidézni, megakadnak, és nem képesek erre: úgy tűnik, hogy összegzős, tehát egyfajta túláltalánosított emlékezeti tárolással jellemezhetők. Az önéletrajzi emlékezet jelenlegi tudásunk szerint hierarchikusan szervezett lehet (WILLIAMS, 1997; CONWAY, PLEYDELL-PEARCE, 2000). Az általános emlékek (például randevúk) segítségünkre vannak egy konkrét esemény emléknyomának felidézésében (például a múlt szombati találkozásunk), amely specifikus emléknyomok pedig rendszerint részletes információt szolgáltatnak nekünk egy soron következő cselekvéshez (például nem találkozunk többet!). Tehát az általános emlékek normális feltételek mellett segítenek eligazodni a hierarchikus felépítésű memóriában.

7 Gátolt menekülés. Az öngyilkosság kognitív modellje 191 A túláltalánosított emlékezeti tárolás első megfigyelése öngyilkosságot megkísérelt személyeknél Williamstől és Broadbenttől (WILLIAMS, BROADBENT, 1986) származik, akik gyógyszer-túladagoláson átesett személyek önéletrajzi emlékezetének vizsgálatakor azt találták, hogy a kísérleti személyek különböző érzelmeket kifejező hívószavakra, és azokon belül is elsősorban a pozitív kifejezésekre, a kontrollszemélyekhez képest valószínűbben reagáltak pontatlan, általánosságot hordozó emlékképpel. Például a boldog kulcsszóra a kontrollszemélyek gyakrabban hívtak elő olyan specifikus, konkrét eseményhez kapcsolódó emléket, mint például az a nap, amikor elindultam szabadságra augusztusban, míg az öngyilkosságot megkísérelt személyek általánosabb emlékképpel válaszoltak, mint például amikor teniszezni szoktam. Továbbá ezeket a túláltalánosított emlékképeket pozitív tartalmú hívószavak esetén hosszabb reakcióidő után mondták a kísérleti személyek, míg negatív hívószavak esetén nem volt különbség a latenciában. Újabb eredmények szerint ez a túláltalánosított emlékezet nem állapotfüggő, hanem a depresszió megszűnésével is fennmarad (EVANS, WILLIAMS és munkatársai, 1992; PERCZEL FORINTOS, 2001; WILLIAMS, CRANE és munkatársai, 2004). EVANS, WILLIAMS és munkatársai (1992) vizsgálata hasonló eredményre vezetett: öngyilkossági kísérletet elkövetett személyek az illesztett kontrollcsoporthoz képest szignifikánsan több túláltalánosított emlékképet idéztek fel, valamint kevesebb és kevésbé hatékony problémamegoldási stratégiát találtak náluk. E kutatók empirikus bizonyítékkal is szolgálnak a már Beck által felvetett gondolatra, miszerint a túláltalánosított emléknyomok és a problémamegoldás szintje között kapcsolat lehet (BECK, STEER, BROWN, 1993). Evans és munkatársai feltételezése szerint a probléma megfogalmazása, csakúgy, mint alternatív megoldások kitalálása, a memória-adatbázishoz való megfelelő hozzáférésen múlik, amely azonban nehézséget jelent az eredmények szerint az öngyilkosságot megkísérelt személyeknek. Ezért a kutatók a konkrét élmények felidézésére irányuló terápiás technikákat javasolják. Így például kiemelik a kognitív viselkedésterápia naplóvezetési feladatának az előnyét, mivel a problémahelyzetek leírása elősegíti az adott esemény pontos kódolását, ezáltal csökkenti a jövőbeni túláltalánosított előhívás esélyét, ilyképpen szerepe lehet a reménytelenség és az öngyilkossági kísérlet megelőzésében. A túláltalánosított tárolás egyik oka lehet, hogy az események specifikus részleteinek újbóli felidézése erős, negatív érzésekkel kapcsolódhatott össze. Ezt az elképzelést támogatják azok a vizsgálatok, amelyek szerint a túláltalánosítás mind normál, mind klinikai populációban azokra a személyekre jellemző, akiket életük során valamilyen megrázkódtatás ért, különösképpen szexuális vagy fizikai bántalmazás (például WILLIAMS, CRANE és munkatársai, 2004; HENDERSON, HARGREAVES és munkatársai, 2002). Így a túláltalánosítás, azaz bizonyos élményekhez való nehezített hozzáférés, tulajdonképpen védekezés lehet a traumatikus emlékekkel szemben. 191

8 192 Perczel Forintos Dóra 192 A problémamegoldó képesség vizsgálata öngyilkosságot megkísérelt személyeknél Az eddigiekkel szoros összefüggésben a kutatások negyedik irányvonala a problémamegoldó képesség jellegzetességeire irányult, és már a hatvanas években felmerült gondolatot folytatta, miszerint ennek sérülése összefüggésben lehet az öngyilkossági veszélyeztetettséggel. MCLEAVEY, DALY és munkatársai (1987) a problémamegoldási képesség több aspektusának a vizsgálatára tettek kísérletet. Kutatásukban gyógyszeres öngyilkossági kísérletet elkövetett személyeket hasonlítottak össze pszichiátriai beteg és normál kontrollcsoporttal. Az intelligencia és a reménytelenség dimenziói mellett a problémamegoldási képesség következő aspektusait elemezték: a megoldáshoz vezető lépések kialakítását, a lehetséges megoldások számát, valamint a következmények végiggondolását. Emellett egy 25 tételes attitűdskálát kellett kitölteniük interperszonális problémákkal kapcsolatban. A kísérleti és a beteg kontrollcsoport a problémamegoldási képességeket vizsgáló összes tesztben szignifikánsan alacsonyabb pontszámot ért el, mint a normál kontrollcsoport. SADOWSKI és KELLEY (1993) kutatása a Social Problem Solving Inventoryvel (SPSI) szintén a problémamegoldás folyamatának szakaszairól szolgál információkkal. Serdülőkkel végzett vizsgálatukban az öngyilkosságot megkísérelt és a beteg kontrollcsoport az egészségesekhez képest minden dimenzióban rosszabbul teljesített: a problémaorientáció, a problémameghatározás, alternatívák generálása, a döntéshozatal és a megvalósítás terén egyaránt. ORBACH, BAR-JOSEPH és DROR (1990) részletesen vizsgálták az észlelt probléma megoldási képességben található deficiteket, e képesség minőségi és nem pusztán mennyiségi különbségeit keresték. Kutatásuk rávilágított arra, hogy nem elegendő pusztán a problémamegoldás kognitív aspektusainak vizsgálata vagy a kapott megoldások számának elemzése, hanem a motivációs, kognitív és affektív összetevőket is mindenképp szükséges figyelembe venni az intervenciók megtervezésekor. Külön figyelmet érdemel például az öngyilkosságot megkísérlők aktív, energikus jellemzője, amelynek destruktívból konstruktívba való átfordítása fontos intervenciós lépés lehet. REINECKE, DUBOIS és SCHULTZ (2001) serdülőknél vizsgálták a szociális problémamegoldás, a hangulat és az öngyilkossági hajlam összefüggéseit. Arra a következtetésre jutottak, hogy az említett tényezők kölcsönhatásban állnak egymással, vagyis az öngyilkosságot megkísérlő páciensek alacsony problémamegoldó képességekkel rendelkeznek, és megfordítva: akiknek nehézségeik vannak a szociális problémamegoldás terén, veszélyeztetettek az öngyilkosság szempontjából. Ez azonban nem közvetlen, kétoldalú kapcsolat, hanem a hangulatnak (depreszszió, szorongás, reménytelenség) közvetítő szerepe van. Továbbá a problémamegoldó képességeket a hangulat is befolyásolja: depressziós hangulatban kevesebb megoldást adnak az emberek. Negatív problémaorientáció esetén a személyek hajlamosak elkerülő viselkedéssel reagálni, ami rossz hangulathoz, reménytelenséghez, szorongáshoz vezethet, ami egyben nagyobb szuicid kockázatot jelent. A negatív problémaorientáció volt a legerősebb kapcsolatban a szuicid kísérlettel,

9 Gátolt menekülés. Az öngyilkosság kognitív modellje 193 míg a pozitív problémaorientáció kifejezetten fontos a jó hangulat fenntartásában. Ezekből tehát arra következtethetünk, hogy a problémamegoldó készségek és a pszichopatológiai kép összefüggenek egymással. Továbbmenve kiderült az is, hogy nem annyira a konkrét problémamegoldás, mint inkább a személy problémamegoldó képességének globális értékelése az, ami befolyásolja a hangulatot (és a szuicid veszélyeztetettséget), vagyis az észlelt problémamegoldó képesség a döntő. A REMÉNYTELENSÉG STRESSZ-DIATHESIS MODELLJE Az eddig bemutatott vizsgálatok jól illeszkednek a reménytelenség már korábban kidolgozott stressz-diathesis modelljébe (SCHOTTE, CLUM, 1987), amely a következőképp foglalja össze a folyamatot (1. táblázat): 1. táblázat. A reménytelenség stressz-diathesis modellje SCHOTTE és CLUM (1987) nyomán Interperszonális problémamegoldó képességek hiányosságaival küzdő személyek Eredménytelen megoldás vagy kudarc stresszhelyzetben Pesszimizmus, reménytelenség (általánosított negatív elvárások a jövővel kapcsolatban) Öngyilkossági késztetés Végül legújabban POLLOCK és WILLIAMS (2001; 2004) öngyilkosságot megkísérelt személyeket hasonlítottak össze pszichiátriai és normál kontrollcsoporttal aktív versus passzív problémamegoldás, illetve problémamegoldásuk hatékonysága mentén, s azt vizsgálták, hogy mindezek az idő elteltével a hangulatváltozás függvényében módosulnak-e. A kísérleti csoport szignifikánsan kevesebb és alacsonyabb színvonalú problémamegoldó lépést említett, mint a két kontrollcsoport. Összefoglalva, az itt bemutatott kutatások meggyőzően mutatják, hogy a problémamegoldó képesség hiányosságai jelentős szerepet játszanak az öngyilkossági veszélyeztetettségben. Mivel a problémamegoldó képesség fejleszthető, tehát a módosítható kockázati tényezők közé tartozik, a fentiek alapján az öngyilkosság primer, szekunder és tercier prevenciójában egyaránt kiemelt hangsúlyt kell kapnia. 193

10 194 Perczel Forintos Dóra 194 AZ ÖNGYILKOSSÁG WILLIAMS-FÉLE GÁTOLT MENEKÜLÉS MODELLJE WILLIAMS, CRANE és munkatársai (2004) saját és mások többéves kutatómunkájának eredményeképp kidolgozták az öngyilkossági veszélyállapot új modelljét, amely a fentiekben részletesen ismertetett pszichológiai folyamatokat foglalja egységes elméleti keretbe. Ez a gátolt menekülés modell, amely szerint az öngyilkossági fantáziák és magatartás a csapdába esettség érzéséből származnak, és a világra, illetve a selfre vonatkozó sajátos információfeldolgozási móddal járnak együtt. A kutatók szerint, amikor valakiben felmerül az öngyilkosság gondolata, akkor ez csak addig tart, amíg megoldást nem talál a problémájára. A problémamegoldó képesség alacsony szintje azonban csökkenti ennek a lehetőségét. Ha nem is talál megoldást, az öngyilkossági késztetés alábbhagyhat, ha az illetőnek vannak jövőbeni céljai, és úgy érzi, van értelme az életének. A jövővel kapcsolatos reménytelenség elsöpri ezeket a lehetőségeket. Könnyű tehát belátni, hogy miért a reménytelenség és a gyenge problémamegoldó képességek kombinációja került a pszichológiai folyamatokat tanulmányozó szuicidológusok érdeklődésének középpontjába: ezek a tényezők idézhetik elő legnagyobb valószínűséggel a csapdába esettség érzését és a tehetetlenséget, hogy a személy soha nem lesz képes kikerülni ebből a helyzetből. Az öngyilkossági késztetést magyarázó modellnek ugyanakkor választ kell adnia arra is, hogy a szuicid kísérlet gyakran miért az averzív esemény után hosszabb idővel következik be, amikor a kiváltó esemény már nincs jelen, és miért nem következik be számos, traumatikus eseményt átélő személynél. Továbbá, ahogy az első epizód után a depresszió egyre könnyebben alakul ki az arra hajlamos egyéneknél, ugyanez történik-e a szuicid kísérletnél is? Williams gátolt menekülés modellje megpróbál mindezekre választ adni. A csapdába esettség fogalma az evolúciós pszichológiából származik. Csapdába esettség akkor fordul elő, amikor az egyén úgy véli, nem képes elmenekülni a számára averzív környezetből, ahol legyőzték, megalázták vagy veszteség érte (WILLIAMS, CRANE és munkatársai, 2004; GILBERT, ALLAN, 1998). Az állatvilágban a legyőzött állat magatartása, társas viselkedése alig változik, ha el tud menekülni a helyzetből. Ezzel ellentétben, ha nem tud elmenekülni, a legyőzött állatnál az erős menekülési vágy és az arra való képtelenség szélsőségesen szubmisszív viselkedéshez vezet, melynek hatására a győztes befejezi a támadást. E szubmisszív viselkedés evolúciós értéke feltehetően az, hogy egyrészt leállítsa a támadást, másrészt biztosítsa a győztes pozícióját, hogy ne kelljen újabb megmérettetéstől tartania (a vesztes részéről). Williams szerint innen már csak egy kis lépés az a feltételezés, hogy humán szinten veszteséget, megalázást vagy legyőzést követő helyzetekben aktiválódnak ezek az evolúciósan fejletlen agyi struktúrák és szkriptek. S valóban, BROWN, HARRIS és HEPWORTH (1995) kimutatták a depressziót kiváltó eseményeket elemző egyik nagyhatású tanulmányukban, hogy megalázó, megszégyenítő vagy a legyőzöttséggel kapcsolatos események jóval nagyobb valószínűséggel vezettek depresszióhoz, mint a veszteségélmények. Ennek alapján Williams azt állítja, hogy az öngyilkossági késztetés különösen ilyen helyzetekben erősödik fel, diagnózistól

11 Gátolt menekülés. Az öngyilkosság kognitív modellje 195 függetlenül, de mindig az egyén helyzetértékelésének függvényében (hiszen az egyének rendkívül nagymértékben különbözőek abban a tekintetben, hogy mit tekintenek megalázásnak, legyőzésnek stb.). A gátolt menekülés modell három összetevőt tartalmaz: 1. szenzitivitás a környezet azon kulcsingereire, amelyet az egyén kudarcként vagy megaláztatásként észlel, és amely azzal az érzéssel árasztja el, hogy menekülnie kell; 2. úgy érzi, hogy képtelen elmenekülni; 3. és, hogy ennek az állapotnak sosem lesz vége (reménytelenség). Az első jellemző szerint bizonyos, például depressziós személyek hajlamosak rá, hogy a kudarc jeleire szenzitizálódjanak, amelynek eredményeképp még a relatíve semleges eseményeket is megaláztatásként vagy kudarcként tekintik (negatív szűrés típusú kognitív torzítás), legalábbis negatív hangulati állapotban. Ez az elviselhetetlenségig fokozódhat, s összhangban van azzal a megfigyeléssel, hogy öngyilkosságot megkísérelt személyek tettük okaként nagyon gyakran a szituációból való menekülést nevezik meg. A második jellegzetesség, miszerint képtelenek kiszabadulni a helyzetből, interperszonális problémamegoldó képességeik gyenge színvonalából adódik. Ennek hátterében az áll, hogy múltbeli személyes élményeiket túláltalánosított módon tárolják, ahogy azt korábban részletesen bemutattuk. Az öngyilkossági fantáziáknak a leggyakrabban az vet véget, hogy a személyek találnak valami alternatív megoldást a problémájukra, de akiknél a problémamegoldó képességek nem megfelelők, ott ez elmarad, helyzetüket megoldhatatlannak tartják, és egyre reménytelenebbé válnak. Mivel a megoldás kidolgozásában alapvető, hogy a személy fel tudjon idézni hasonló korábbi élményeket, és mert a túláltalánosított emlékezeti tárolás épp ezt akadályozza meg, ezért döntően járul hozzá a csapdába esettség fenntartásához, a menekülés gátlásához. Így a gyenge problémamegoldási képességek és a reménytelenség együttes fennállása kritikus tényező lehet: pontosan ez tapasztalható fiatal szkizofrén páciensek öngyilkosságánál, akik az első akut epizód után feltisztulva, ráébredve betegségük krónikus jellegére, öngyilkosságot követnek el (SIRIS, 2001; NORDENTOFT, JEPPESEN, ABEL, 2002; PERCZEL FORINTOS, TÓTH, 2005). A modell harmadik aspektusa a csapdába esettség kivetítése a jövőre, attól való félelem, hogy ennek az averzív helyzetnek sosem lesz vége. Ez tulajdonképpen a reménytelenség, ami nem a negatív jövőképről szól, hanem inkább arról, hogy a személy nem képes pozitív dolgokat elképzelni a jövőben (WILLIAMS, CRANE és munkatársai, 2004; MACLEOD, ROSE, WILLIAMS, 1993). A reménytelenség tovább fokozza a negatív hangulati állapotot, az elkeseredést, a haragot, a frusztrációt. A gátolt menekülés modellje nemrégiben újabb empirikus alátámasztást kapott. O CONNOR (2003) vizsgálatában öngyilkosságot megkísérelt személyek, pszichiátriai kontrollszemélyekkel összehasonlítva magasabb depresszió-, szorongásés reménytelenség-pontszámot értek el, magasabb stressz-szintről számoltak be, több kudarcot és kevesebb társas támaszt (szociális menekülés ) említettek, illetve azt gondolták, hogy nem menekülhetnek a helyzetből. Az erős társas támasz protektív tényező, és az öngyilkossági késztetés ellen hat, még akkor is, ha nincs menekülés a helyzetből. A kudarc erőssége és a gátolt menekülés interakciója a 195

12 196 Perczel Forintos Dóra szuicid veszélyeztetettség szignifikáns prediktorának bizonyult, amelyben a menekülési lehetőségek a közvetítő változók. A modell további része arra próbál magyarázatot adni, hogy miért váltják ki egyre enyhébb ingerhelyzetek is külső szemlélő számára indokolatlanul az öngyilkossági késztetést. A kontextusfüggő memória (TEASDALE, 1983; GODDEN, BADDELEY, 1975) elképzeléséből kiindulva, könnyebben idézünk fel valamit abban a kontextusban (például hangulatban), amiben először találkoztunk vele. A személy életében megjelenő depresszív hangulattal egy bizonyos gondolkodási minta kezd összekapcsolódni, amely egyre jobban rögzül, és kiterjed az újabb és újabb depresszív epizódok során; a hangulat, az érzések, illetve a gondolkodás fokozatosan egy teljes láncolattá állnak össze, mint amilyen például a reménytelenség, a csapdába esettség érzése, a nyugtalanság és az öngyilkossági fantáziák együttese (2. ábra). Ettől kezdve negatív hangulati állapotban a teljes minta újraaktiválódik: ha az öngyilkossági fantázia egyszer megjelent, akkor a későbbiekben a minta többi eleme könnyen aktiválja, és így ismételten előbukkan. Depresszió Öngyilkossági gondolatok Társas kikapcsolódás Kimerültség Düh/ Impulzivitás Örömtelenség Reménytelenség Alvászavar Szorongás Zavarodottság 2. ábra. A depresszió együttesen előforduló tünetei, amelyek ha ismételten aktiválódnak, asszociációs hálókat képeznek (természetesen egyéni mintázatot követve) WILLIAMS, CRANE és munkatársai (2004) nyomán 196

13 Gátolt menekülés. Az öngyilkosság kognitív modellje 197 Lehet, hogy már első alkalommal öngyilkossági kísérlethez vezet, de előfordul, hogy gyakran újra és újra aktiválódik, generalizálódik egyre több helyzetre és más negatív hangulattal (például düh) is összekapcsolódik. Ez magyarázza a csapdába esettség séma megjelenését és az öngyilkossági késztetést depresszió hiányában is, más diagnózissal a háttérben. Empirikus vizsgálatok szerint már nagyon kis hangulatváltozás is könnyen aktiválja a már kialakult asszociációs hálót (szenzitizálódás), és ennek a mértéke bejósolja az újabb depresszív epizód megjelenését (SEGAL, GEMAR, WILLIAMS, 1999). Van der Does például magasabb reménytelenséget és több öngyilkossági fantáziát talált azoknál a személyeknél, akik korábban öngyilkossági kísérletet követtek el (VAN DER DOES, 2002; WILLIAMS, CRANE és munkatársai, 2004). Az eddigiekből logikusan következik, hogy a személy problémamegoldó képességeinek kudarca döntő szerepet játszik az öngyilkossági veszélyeztetettségben, ezért a nyolcvanas évektől kezdve a szuicid prevencióban erre nagy hangsúlyt fektettek. D ZURILLA és NEZU (1982) nevéhez fűződik a problémamegoldó terápia módszertanának kidolgozása, számos kutató hitt ennek a kizárólagosságában. A fenti áttekintésből látszik, hogy az öngyilkosság komplex jelensége nem kezelhető pusztán problémamegoldó tréninggel. Másfelől azonban fontos eszköz a gyors segítségnyújtásra; a klinikai kutatások és a tényeken alapuló gyógyító eljárások eredményei azt mutatják, hogy a személy problémamegoldó képességének fejlesztése jelentős mértékben csökkentheti az öngyilkosság kockázatát. Az 2. táblázatban látható a problémamegoldó tréning helye a szuicid prevencióban. 2. táblázat. A problémamegoldó tréning helye a szuicid prevencióban (TOWNSEND, HAWTON és munkatársai, 2001) Hogyan kell segíteni a szuicid betegeknek? 1. Sürgősségi ellátás elérhetősége, 2. problémamegoldó készségek tanítása, 3. kombinált terápia, intenzív affektív és kognitív címkézéssel, kiemelt hangsúllyal a negatív érzések elviselésének megtanításán. HATÉKONYSÁGVIZSGÁLATOK A problémamegoldó tréning (PMT) a problémamegoldó készség fejlesztésére kidolgozott jól felépített, logikus, viszonylag rövid idő alatt elsajátítható módszer, amely a kilencvenes években terjedt el (HAWTON, KIRK, 1989; lásd részletesen PERCZEL FORINTOS, POÓS, 2008). Hawton és munkatársai húsz kutatás metaanalízise alapján a problémamegoldó tréninget találták a legígéretesebb lehetőségnek az öngyilkosságprevencióban (HAWTON, 2005). RUDD, JOINER és RAJAB (2001) szerint az eddigi kutatások alapján úgy tűnik, hogy az öngyilkosság szempontjából veszélyeztetett személyeknél 197

14 198 Perczel Forintos Dóra rövidtávon a legeredményesebb beavatkozás a problémamegoldás fejlesztését is felhasználó kognitív terápia, mivel a problémamegoldó készségek javítása központi jelentőségű a depresszió, a reménytelenség és a szuicid fantáziák szintjének csökkentése szempontjából. Végül TOWNSEND, HAWTON és munkatársai (2001) felmérésében más kezelési modalitásokhoz képest vizsgálták a problémamegoldó tréninget. Eredményeik szerint a tréning jobb, mint a placebo. Hat héttel a problémamegoldó tréning után a páciensek 40%-ának megoldódtak a problémái, míg a placebócsoportban csak 4%-nak. A PMT ugyanolyan hatásfokúnak bizonyult, mint a pszichoedukáció vagy az SSRI-kezelés (TOWNSEND, HAWTON és munkatársai, 2001). Noha még kevés direkt bizonyíték van arra, hogy a problémamegoldó tréning alkalmas a szuicid veszélyeztetettség megelőzésére, a kutatások szerint mindazoknak hasznára válhat, akik elutasítják a gyógyszeres kezelést, akik depressziósak és akik realisztikusak a céljaikat illetően (azaz tudják, hogy nem minden problémát lehet megoldani). A problémamegoldó tréningnek sem mellékhatása, sem ellenjavallata nem ismert, azonban a kliens aktív együttműködése, motivációja nagymértékben elősegíti a problémamegoldás folyamatát. IRODALOM ALLOY, L. B., ABRAMSON, L. Y., WHITEHOUSE, W. G., HOGAN, M. E., TASHMAN, N. A., STEINBERG, D. L., ROSE, D. T., DONOVAN, P. (1999) Depresiodenic cognitive styles: predictive validity, information processing and personality characteristics and developmental origins. Behaviour Research and Therapy, 37 (6), ARATÓ, M., DEMETER, E., RIHMER, Z., SOMOGYI, E. (1988) Retrospective psychiatric assessment of 200 suicides in Budapest. Acta Psychiatrica Scandinavica, 77, BECK, A. T. (1976) Cognitive Therapy and the Emotional Disorders. International University Press, New York BECK, A. T., BROWN, G., BERCHICK, R. J., STEWART, B. L., STEER, R. A. (1990) Relationship Between Hopelessness and Ultimate Suicide: A Replication With Psychiatric Outpatients. American Journal of Psychiatry, 147 (2), BECK, A. T., RUSH, J., SHAW, B., EMERY, G. (2000) A depresszió kognitív terápiája. Animula, Budapest BECK, A. T., STEER, R. A., BROWN, G. (1993) Dysfunctional attitudes and suicidal ideation in psychiatric outpatients. Suicide and Life-Threatening Behavior, 23 (1), BECK, A. T., STEER, R. A., KOVACS, M., GARRISON, B. (1985) Hopelessness and Eventual Suicide: A 10-Year Prospective Study of Patients Hospitalized With Suicidal Ideation. American Journal of Psychiatry, 142 (5), BROWN, G. W., HARRIS, T. O., HEPWORTH, C. (1995) Loss, humiliation and entrapment among women developing depression: A patient and non-patient comparison. Psychological Medicine, 25, BUDA B. (1997) Az öngyilkosság pszichiátriai vonatkozásai. In BUDA B. (szerk.) Az öngyilkosság Animula, Budapest 198

15 Gátolt menekülés. Az öngyilkosság kognitív modellje 199 BUDA B., FÜREDI J., szerk. (1986) Az öngyilkosság a szociálpszichiátria szempontjából. Magyar Pszichiátriai Társaság, Budapest CHANG, E. C. (2002) Examining the link between perfectionism and psychological maladjustment: social problem solving as a buffer. Cognitive Therapy and Research, 26 (5), CONWAY, M. A., PLEYDELL-PEARCE, C. W. (2000) The construction of autobiographical memories in the self memory system. Psychology Review, 107, D ZURILLA, T. J., NEZU, A. M. (1982) Social problem-solving in adults. In KENDALL, P. C. (ed.) Advances in cognitive-behavioral research and therapy, Academic press, New York D ZURILLA, T. J., NEZU, A. M. (2001) Problem solving therapies. In DOBSON, K. S. (ed.) Handbook of cognitive-behavioral therapies. (2nd ed.) Guilford Press, New York EVANS, J., WILLIAMS, J. M. G., O LOUGHLIN, S., HOWELLS, K. (1992) Autobiographical memory and problem-solving strategies of parasuicide patients. Psychological Medicine, 22, FEKETE S., OSVÁTH P. (2004) Az öngyilkosság. Az öröklődéstől a kultúráig. Pannónia Könyvek, Pécs GILBERT, P., ALLAN, S. (1998) The role of defeat and entrapment (arrested flight) in depression: an exploration of an evolutionary view. Psychological Medicine, 28, GODDEN, D. R., BADDELEY, A. D. (1975) Context-dependent memory in two natural environments. British Journal of Clinical Psychology, 66, HAATAINEN, K., TANSKANEN, A., KYLMA, J., HONKALAMPI, K. (2004) Factors associated with hopelessness: a population study. International Journal of Social Psychiatric, (50) 2, HAWTON, K. (2005) Psychosocial treatment following attempted suicide: evidence to inform clinical practice. In HAWTON, K. (ed.) Prevention and treatment of suicidal behaviour Oxford University Press, Oxford HAWTON, K., KIRK, J. (1989) Problem-solving. In HAWTON, K., KIRK, J., SALKOVSKIS, P., CLARK, D., GELDER, M. (ed.) Cognitive Behaviour Therapy for Psychiatric Problems Oxford University Press, Oxford HENDERSON, D., HARGREAVES, I., GREGORY, S., WILLIAMS, J. M. G. (2002) Autobiographical memory and emotion in a non-clinical sample of women with and without a reported history of childhood sexual abuse. British Journal of Clinical Psychology, 41, HUGHES, S. L., NEIMEYER, R. A. (1990) A Cognitive Model of Suicidal Behaviour. In LESTER, D (ed.) Current Concepts of Suicide The Charles Press, Philadelphia KESSLER, R. C., BORGES, G., WALTERS, E. E. (1999) Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry, 56, KOVÁCS, M., BECK, A. T., WEISSMANN, A. (1975) Hopelessness: an indicator of suicidal risk. Suicide, 5 (2), MACLEOD, A. K., ROSE, G. S., WILLIAMS, J. M. G. (1993) Components of hopelessness and the future in parasuicide. Cognitive Therapy and Research, 17, MCLEAVEY, B. C., DALY, R. J., MURRAY, C. M., O RIORDAN, J., TAYLOR, M. (1987) Interpersonal problem-solving deficits in self-poisoning patients. Suicide and Life-Threatening Behavior, 17 (1),

16 200 Perczel Forintos Dóra MELGES, F. T., BOWLBY, J. (1969) Types of Hopelessness in Psychopathological Process. Archives of General Psychiatry, 20, MINKOFF, K., BERGMAN, E., BECK, A. T., BECK, R. (1973) Hopelessness, Depression and Attempted Suicide. American Journal of Psychiatry, 130 (4), NORDENTOFT, M., JEPPESEN, P., ABEL, M. (2002) OPUS study: suicidal behaviour, suicidal ideation and hopelessness among patients with first-episode psychosis. The British Journal of Psychiatry, 181, O CONNOR, R. C. (2003) Suicidal behaviour as a cry of pain: Test of a psychological model. Archives of Suicide Research, 7, O CONNOR, R. C., SHEEHY, N. P. (2001) Suicidal behaviour. Psychologist, 14 (1), ORBACH, I., BAR-JOSEPH, H., DROR, N. (1990) Styles of problem-solving in suicidal individuals. Suicide and Life-Threatening Behavior, 20 (1), PERCZEL FORINTOS D. (2001a) Az öngyilkossági magatartás kognitív háttértényezői. Psychiatria Hungarica, 16 (6), PERCZEL FORINTOS D. (2001b) Hangulatzavarok kognitív viselkedésterápiája. In SZÁDÓCZKY E. (szerk.) Hangulatzavarok Medicina Könyvkiadó, Budapest PERCZEL FORINTOS D., POÓS J. (2008) Kiút a kiúttalanságból problémamegoldó tréning az öngyilkossági veszélyeztetettség megelőzésében (áttekintő tanulmány). Psychiatria Hungarica, 23 (1), PERCZEL FORINTOS D., RÓZSA S., KOPP M. (2007) A Beck-féle Reménytelenség Skála rövidített változatának vizsgálata Magyarországon egy országos reprezentatív felmérés tükrében. Psychiatria Hungarica, 22 (5), PERCZEL FORINTOS D., SALLAI J., RÓZSA S. (2001) A Beck-féle Reménytelenség Skála pszichometriai vizsgálata. Psychiatria Hungarica, 16 (6), PERCZEL FORINTOS D., TÓTH ZS. (2005) Negatív életesemények, megküzdési módok, reménytelenség és öngyilkosság vizsgálata szkizofrén betegek körében. Alkalmazott pszichológia, 7 (1), POLLOCK, L. R., WILLIAMS, J. M. G. (2001) Effective problem solving in suicide attempters depends on specific autobiographical recall. Suicide and Life-Threatening Behavior, 31 (4), POLLOCK, L. R., WILLIAMS, J. M. G. (2004) Problem-solving in suicide attempters. Psychological Medicine, 34, REINECKE, M. A., DUBOIS, D. L., SCHULTZ, T. M. (2001) Social Problem Solving, Mood and Suicidality Among Inpatient Adolescents. Cognitive Therapy and Research, 25 (6), RIHMER Z. (2001) Az öngyilkosság. In SZÁDOCZKY E., RIHMER Z. (szerk.) Hangulatzavarok Medicina Könyvkiadó, Budapest RUDD, M. D., JOINER, T., RAJAB, M. H. (2001) Treating Suicidal Behavior: An Effective, Time- Limited Approach. (Book Reviews) Guilford Press, New York SADOWSKI, C. H., KELLEY, M. L. (1993) Social problem solving in suicidal adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61 (1), SCHOTTE, D. E., CLUM, G. A. (1987) Problem-solving skills in suicidal psychiatric patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55 (1), SEGAL, Z. V., GEMAR, M., WILLIAMS, S. (1999) Differential cognitive response to a mood challenge following successful cognitive therapy or pharmacotherapy for unipolar depression. Journal of Abnormal Psychology, 108, SIRIS, S. G. (2001) Suicide and schizophrenia. Journal of Psychopharmacology, 15,

17 Gátolt menekülés. Az öngyilkosság kognitív modellje 201 STANLEY, B., BRODSKY, B. (2009) Dialectical behaviour therapy for suicidal individuals. In WASSERMANN, D., WASSERMANN, C. (eds) Oxford textbook of suicidology and suicide prevention. A global perspective Oxford University Press, Oxford TEASDALE, J. (1983) Negative thinking in depression: cause, effect or reciprocal relationship. Advances in Behaviour Research and Therapy, 5 (1), TOWNSEND, E., HAWTON, K., ALTMAN, D., ARENSMAN, E., GUNNELL, D. (2001) The efficacy of problem solving treatments after deliberate self-harm. Psychological Medicine, 31 (6), TRINGER L. (1986) A depressziók kognitív szemlélete. Psychiatria Hungarica, 1 (1), VAN DER DOES, A. J. W. (2002) Cognitive vulnerability to depression: Validity of a new measure. Journal Affect Disorders, 68, WILLIAMS, J. M. G. (1997) Cry of Pain. Understanding Suicide and Self-harm. Penguin Books, Harmondsworth, Middlesex, England WILLIAMS, J. M. G., BROADBENT, K. (1986) Autobographical Memory in Suicide Attempters. Journal of Abnormal Psychology, 95 (2), WILLIAMS, J. M. G., CRANE, C., BARNHOFER, T. H., DUGGAN, D. (2004) Psychology and suicidal behaviour: elaborating the entrapment model. In HAWTON, K. (ed.) Suicide and Suicidal Behaviour: From Science to Practice Oxford University Press, Oxford ZONDA T. (1998) A depresszív zavarok epidemiológiai vizsgálatának problémái. Psychiatria Hungarica, 6, THE ARRESTED FLIGHT: THE COGNITIVE MODEL OF SUICIDAL BEHAVIOUR PERCZEL FORINTOS, DÓRA Literature refers to the presuicidal condition as the cry for help syndrome by Ringel. Since most suicide attempts happen in major depression, empirical research by Teasdale, Williams, Zullinger and Nezu from the 1990s identified more clearly the cognitive characteristics of patients with suicide attempt. These are the followings: the negative cognitive triad, overgeneralized autobiographical memory related to low levels of problem solving skills and hopelessness. Hopelessness can be characterized by negative perspectives of the future and it is considered as a reliable predictor of suicidality. The arrested flight model by Williams provides a coherent theoretical framework for these different characteristics. The keyword of the model is called entrapment which is borrowed from evolutionary psychology. Entrapment occurs when the individual can not escape from the aversive situation where she/he was defeated or humiliated. Since psychological characteristics belong to the modifiable risk factors in suicidality, they are extremely important in prevention. Development of problem solving skills by problem solving training is one of the most important empirically grounded approaches in suicide prevention. The aim of this paper is to draw attention to problem solving approaches in effective suicide prevention in Hungary. Key words: suicide prevention, negative cognitive triad, overgeneralized autobiographical memory, hopelessness, problem solving deficits, entrapment model, problemsolving therapy 201