AZ INFEKTOLÓGIA FÜL-ORR- GÉGÉSZETI VONATKOZÁSAI

Átírás

1 AZ INFEKTOLÓGIA FÜL-ORR- GÉGÉSZETI VONATKOZÁSAI Dr. Noszek László Szent Imre Egyetemi Oktatókórház, Budapest 1

2 AZ ELŐADÁS CÉLJA: Gondolatébresztés! Minden orvos, közöttük is kiemelten a fül- orr- gégészek felelősségének tudatosítása a (elsősorban a felső légúti) fertőző betegségek kezelésében! Javítani az általános tudásszintet a fül- orr- gégészeti fertőzések infektológiai kérdéseiben! Váltsunk szemléletet! Gondolkodjunk KÓROKOZÓKBAN! (egy adott klinikai képet milyen kórokozó(k) válthat ki! Ma SEM fogunk minden fontosat megtanulni- DE TÖREKEDNÜNK kell rá!!! 2

3 Infektológia Mi az infektológia? Mit kell tudnia egy f.o.g.-nek? Baktérium v. vírus Néhány infektológiai alapelv Kell AB v nem Néhány példa- pharyngitis, sinusitis, otitis media 3

4 ANTIBIOTIKUM-POLITIKA: átgondoltan, tudatosan a kórokozók ellen Irányelvek, kezelési protokollok segítségével Csak megfelelő mikrobiológiai adatok birtokában lehetséges Cél: A helyi rezisztencia viszonyok ismerete nélkülözhetetlen!!! SURVEILLANCE vizsgálatok!!! Meggyógyítani a fertőzött beteget Megőrizni az antibiotikumok hatékonyságát Megakadályozni a rezisztens baktériumok elszaporodását Csökkenteni a betegséghez és kezeléséhez kapcsolódó költségeket 4

5 Az antibiotikumok alkalmazásának típusai Célzott AB kezelés Empírikus AB terápia Antibiotikum profilaxis 5

6 Empírikus kezelés- miért nehéz? Ahhoz, hogy helyesen választhassunk antibiotikumot, legalább addig el kell jutni a gondolkodásban, hogy elképzelésünk legyen a valószínű kórokozóról. in: ANTIBIOTIKUM TERÁPIA szerk.: Dr. Ludwig Endre 6

7 A rhinosinusitis a második legköltségesebb terápia receptfelírásonként az EU- ban 25,00 20,00 CAP 15,00 Tonsillopharyn gitis 10,00 5,00 0,00 Bronchitis Sinusitis Egyebek Négyhetes fül- orr- gégészeti szakvizsga előkészítő tanfolyam

8 Diagnosztika- fertőzésekben Váladéktenyésztés- felső légúti fertőzésekben tulajdonképpen NEM relevánsak, kivéve pharyngitisben. S. pyogenes!!!) Otitisben próbáljunk paracentesissel, sinusitisben pedig sinus punctioval releváns mintához jutni. Antigén- és antitestvizsgálatok, lehet gyors, alkalmas nem izolálható kórokozók igazolására is Molekuláris biológiai vizsgálatok- drágák, pl HPV- csak így tudjuk kimutatni és pontosabban meghatározni 8

9 Tenyésztés A laboratóriumban SOHA NEM kórokozót, hanem baktériumot tenyésztenek ki! A klinikus és mikrobiológus együttes feladata annak eldöntése, hogy a kitenyésztett baktérium az adott szituációban lehet- e kórokozó. 9

10 A kórokozók rezisztenciája: növekvő veszély! A terápiás kudarcok elsődleges oka. Egyre gyakoribb a kulcspatogének között is Akkor kerülhető el a kialakulása, ha teljesen és gyorsan eradikáljuk a kórokozókat pl. a melléküregekből is! Ha alkalmazzuk az antibiotikumokat- elkerülhetetlen a rezisztencia kialakulása. Az egysíkú AB alkalmazás növeli a rezisztens baktériumok szelekcióját. A rezisztencia mértéke összhangban van a felhasznált AB- ok mennyiségével. Védekezhetünk, megelőzhetjük- de a tudásunkat növelni kell!!!. 10

11 Felső légúti fertőzésekgyermekkorban Nagyon fontos a S. pneumoniae, a S. pyogenes, H. influenzae, M. catarrhalis, Már itt elronthatunk mindent- a helytelenül választott antibiotikumokkal Otitisek, sinusitisek- a leggyakoribb gyermekkori betegségek közé tartoznak. Európában két különböző kezelési stratégia: AB kezelés csak klinikai progresszió esetén AB kezelés már a tünetek jelentkezésekor 11

12 Antibiotikum vs Placebo: Klinikai vizsgálatok összegzése Antibiotikumok- szignifikánsan hatékonyabbak Klinikailag 1/3-dal több gyógyulás ½-re csökkentik a terápiás kudarcok arányát 1 vizsgálat nem mutatott előnyt az antibiotikumoknál A tünetek javultak, vagy megszűntek antibiotikumok nélkül az esetek 69% -ban Nem volt súlyos szövődmény a kezeletlen csoportban Brook I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;182(suppl):2 20. Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31. Benninger MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:1-7. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (March 1999). Available at Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 2000;2: Kaiser L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:

13 Az akut bakteriális rhinosinusitis NEM kezelésének kockázatai Az ABRS spontán gyógyulásának esélye 50-70%, a patogén(ek)től függően Az antibiotikumok csökkentik a krónikus sinusitis incidenciáját és a ritka, de súlyos szövődményeket, mint a meningitis és agytályog. 1 beteg meghalt agytályogban egy placebo vs. amoxicillin-klavulánsav vizsgálatban- a kontroll csoportban * * Bucher et al. Arch Intern Med. 2003;163:

14 Agytályog a homloklebenyben 14

15 Miért kellenek irányelvek? Pont erről? Az emberiség leggyakoribb betegségei közé tartozik Epidemiológiai és egészséggazdasági jelentősége is kiemelt A diagnózist az anamnesis, fizikális vizsgálat és a panaszok alapján felállíthatjuk, de a kóreredet rendkívül ritkán egyértelmű- VÍRUS, vagy BAKTÉRIUM??? Veszíthetünk- egészséget, időt, pénzt- ha rosszul kezeljük 15

16 Irányelv a heveny tonsillopharyngitisek antimikrobás kezeléséhez Cél: a heveny tonsillopharyngitis szakmailag megfelelő kezelésének elősegítése A leggyakoribb fertőző betegségek egyike Harc a rezisztencia ellen!!! Az indokolatlan antibiotikum- használat kerülése!!! A lehetséges szövődmények elkerülése Az irányelv együttműködés keretében jött létre- Infektológiai, Csecsemő- és Gyermekgyógy.-, Fül-Orr- Gégészeti Szakmai Kollégiumok és az OALI közös irányelve 16

17 Fontosabb fertőző betegségeink- a fülorr- gégészetben Tonsillopharyngitisek Tonsillitisek Bakteriális otitis mediák Bakteriális rhinosinusitisek Ritkábban- de fontos: Peri-, retrotonsillaris tályogok Epiglottitisek Nyaki phlegmonék Erysipelas, stb. Az előbbiek szövődményei 17

18 Heveny tonsillopharyngitis A mi éghajlati viszonyaink közepette őszitéli- tavaszi szezonalitás jellemző Nagyon gyakori Cseppfertőzéssel és a testváladékokkal szenyezett tárgyakkal (gyerekek!, kézmosás!, zsebkendő!) terjed, emberről emberre Lappangási idő 1-4 nap 18

19 Kórokozók, heveny tonsillopharyngitisben Felnőttkorban 90%-ban vírusok Gyermekkorban 60-75%-ban vírusok Társultan más felső légúti fertőzésekhez, vagy anélkül is Streptococcus pyogenes (A csoportú, bétahemolizáló Streptococcus) a felnőttkori infekciók 10%-ban, a gyermekkori fertőzések (3 éves kor felett!!!) %-ban vezető bakteriális kórok Ritkán egyéb baktériumok is: C és G csoportú Streptococcusok, Neisseria spp., Mycoplasmák, Chlamydia spp. 19

20 Miért kell külön említeni a Streptococcus pyogenes okozta fertőzések antimikróbás kezelését? A cél: 1. a kórokozó terjedésének megakadályozása 2. a fertőzése tüneteinek gyors enyhítése- a korai gennyes szövődmények megelőzése 3. a post- Streptococcalis utóbetegségek (pl. reumás láz) elkerülése 20

21 Heveny Streptococcustonsillopharyngitisek kezelése Antimikrobás kezelés Első választás: PENICILLIN- nem ismert rezisztencia! Ha nem Streptococcus pyogenes a kórokozó:amoxicillin, egyéb béta- laktámok, II. generációs cephalosporinok S. pyogenes makrolid- rezisztenciája növekszik! 21

22 Peritonsillaris tályog 22

23 23

24 Nyaki tályog- fogászati eredet Négyhetes fül- orr- gégészeti szakvizsga előkészítő tanfolyam

25 Fog eredetű, gennyedéses folyamatok a fej-nyak régióban 25

26 Felületes lágyrészfertőzések a fej- nyak régióban Superficialis fejnyaki fertőzések Furunculus, carbunculus A régió bőrének és bőrfüggelékeinek fertőzései Primer fertőzések, lehet traumás eredetű isharapás, vágás, zúzás,stb. Többnyire Gram pozitív kórokozók, pl. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes 26

27 Mély lágyrészfertőzések a fejnyaki régióban Mély fertőzések Tályogok, mediastinitis, fasciitis, phlegmone, lymphadenopathia A zsigerek, izmok, fasciák, nyirokcsomók, csontok fertőzései Másodlagos fertőzések, a regionális nyirokcsomók nekrózisa, vagy gyulladása miatt Staphylococcusok, Streptococcusok, anaerob baktériumok, specifikus kórokozók Virtuális szövetrések, fascia lemezek közötti járatok- közvetlen út a mélybe! Felületes nyaki fascia- vak tasakban végződik- sternum és clavicula az alja Középső nyaki fascia Mély nyaki fascia- a köztük lévő tér a mediastinumba vezet A skalp mentén is kitűnő terjedési lehetőségek 27

28 A mély nyaki lágyrész fertőzések anatómiai alapjai Négyhetes fül- orr- gégészeti szakvizsga előkészítő tanfolyam

29 Felvétele utáni 2. napon 29

30 3 héttel a kezelés megkezdése után 30

31 1 évvel a kezelés után 31

32 Macskakarmolási betegség Négyhetes fül- orr- gégészeti szakvizsga előkészítő tanfolyam

33 Mononucleosis infectiosa Klinikum: rossz általános állapottal, lázzal, erős torokfájdalommal járó Torokfolyamat, lepedékkel és nyaki(hasűri) lymphadenomegáliával Kórokozó: EBV- Epstein- Barr vírus Gyermekeken, fiatal felnőtteken gyakori 7-9 napos inkubáció Cseppfertőzéssel (pl. csókolózás) terjed- Kissing disease 33

34 A peritonsillaris tályog ellátása Drenázs- punkció, incízió, tágítás (szellőztetés), majd tonsillectomia Tonsillectomia azonnal- abscess tonsillectomia A drenázs utáni gyógyulást követő 6 hét múlva Antibiotikumok, gyulladás- és fájdalomcsillapítás, folyadékpótlás 34

35 Retropharyngealis és nyaki tályog Köszönet: Dr. Kiss Laurának 35

36 Köszönet: Dr. Kiss Laurának 36

37 Köszönet: Dr. Kiss Laurának Négyhetes fül- orr- gégészeti szakvizsga előkészítő tanfolyam

38 A para-, és retropharyngealis tályogok szövődményei, veszélyei Garat- és gégeoedema fulladás Sepsis Mediastinitis ÉLETVESZÉLYES ÁLLAPOTOK!!! 38

39 Védőoltások-mi köze a fül- orrgégésznek? Az aktív immunizáció- az egyetlen prevenciós módszer, mellyel érdemben megváltoztathatjuk egy adott fertőzés epidemiológiáját! Az elmúlt 100 évben a legnagyobb mértékben járultak az emberek élettartamának növekedéséhez L.d. Útmutató- oltási naptár Pneumococcus vakcináció-pl. cochlear implantáltak, de 2-5 évnél fiatalabbak és 65 évnél idősebbek esetén is, a leggyakoribb kóroka a gyermekkori heveny, gennyes középfülgyulladásnak! Pneumovax-5 év felett, Prevenar RS vírus ellen Influenza oltás- szövődmények száma csökkenhet HPV oltás???- esetleg a fejnyaki daganatok száma is csökken? Négyhetes fül- orr- gégészeti szakvizsga előkészítő tanfolyam

40 Néhány érdekes, újszerű (DIVATOS) fertőzés Atípusos baktérium fertőzések (Legionella, Chlamydia ill. Mycoplasma,)- AB-mal védekezhetünk Kullancs okozta Lyme- borreliozis (Borrelia burgdorferi)- ABmal védekezhetünk Kullancs encephalitis- oltással védekezhetünk, NE keverjük a kettőt! Macskakarmolási betegség (Bartonella henselae)- AB-mal védekezhetünk, de anélkül is meggyógyul Négyhetes fül- orr- gégészeti szakvizsga előkészítő tanfolyam

41 Divatos kérdések- az orvos tudjon róluk! HIV EBOLA, Zika Madárinfluenza H1N1- újinfluenza SARS Húsevő baktériumok Atípusos kórokozók Helicobacter pylori Multi- Polirezisztens Mycobacteriumok Bakteriális reisztencia Négyhetes fül- orr- gégészeti szakvizsga előkészítő tanfolyam

42 ÖSSZEFOGLALÁS I. A cél: meggyógyítani az infekcióban szenvedő BETEGET! A fül- orr- gégésznek óriási a felelőssége elsősorban a légúti fertőző betegségek felismerésében és kezelésében! Váltsunk szemléletet-gondolkodjunk KÓROKOZÓKBAN!!! A rezisztencia kialakulása elkerülhető- ebben annak van a legnagyobb szerepe, aki antibiotikumot ír!!! Akadályozzuk meg a rezisztens baktériumok elterjedését! Őrizzük meg az antibiotikumok hatékonyságát! (lehetőleg a legköltséghatékonyabban!!!) 42

43 SZERINTEM IS az antibiotikumok hatékonyságát fokozó valamennyi tényező közül a felkészült, intelligens orvos a legfontosabb. (dr. Gráber Hedvig) 43

44 Köszönöm a figyelmet! 44