INFEKTOLÓGIA A FÜL- ORR- GÉGÉSZETBEN A SZÁJÜREG ÉS A GARAT FERTŐZŐ BETGSÉGEI

Átírás

1 INFEKTOLÓGIA A FÜL- ORR- GÉGÉSZETBEN A SZÁJÜREG ÉS A GARAT FERTŐZŐ BETGSÉGEI Dr. Noszek László Semmelweis Egyetem, Budapest Fül- Orr- Gégészeti, Fej- Nyaksebészeti Klinika 1

2 AZ ELŐADÁS CÉLJA: A fül- orr- gégészek felelősségének tudatosítása a fertőző betegségek kezelésében! Javítani az általános tudásszintet a fül- orr- gégészeti fertőzések- infektológiai kérdéseiben! Váltsunk szemléletet! Gondolkodjunk KÓROKOZÓKBAN! (egy adott klinikai képet milyen kórokozó(k) válthat ki! Ma SEM fogunk minden fontosat megtanulni- DE TÖREKEDNÜNK kell rá!!! 2

3 Infektológia Mi az infektológia? Mit kell tudnia egy f.o.g.-nek? Baktérium v. vírus Néhány infektológiai alapelv Kell AB v nem Néhány példa- pharyngitis, sinusitis, otitis media 3

4 ANTIBIOTIKUM-POLITIKA: átgondoltan, tudatosan a kórokozók ellen Irányelvek, kezelési protokollok segítségével Csak megfelelő mikrobiológiai adatok birtokában lehetséges A helyi rezisztencia viszonyok ismerete nélkülözhetetlen!!! SURVEILLANCE vizsgálatok Cél: Meggyógyítani a fertőzött beteget Megőrizni az antibiotikumok hatékonyságát Megakadályozni a rezisztens baktériumok elszaporodását Csökkenteni a betegséghez és kezeléséhez kapcsolódó költségeket 4

5 Az antibiotikumok alkalmazásának típusai Célzott AB kezelés Empírikus AB terápia Antibiotikum profilaxis 5

6 Empírikus kezelés- miért nehéz? Ahhoz, hogy helyesen választhassunk antibiotikumot, legalább addig el kell jutni a gondolkodásban, hogy elképzelésünk legyen a valószínű kórokozóról. in: ANTIBIOTIKUM TERÁPIA szerk.: Dr. Ludwig Endre 6

7 Diagnosztika- fertőzésekben Váladéktenyésztés- felső légúti fertőzésekben tulajdonképpen NEM relevánsak, kivéve pharyngitisben. S. pyogenes!!!) Otitisben próbáljunk paracentesissel, sinusitisben pedig sinus punctioval releváns mintához jutni. Antigén- és antitestvizsgálatok, lehet gyors, alkalmas nem izolálható kórokozók igazolására is Molekuláris biológiai vizsgálatok- iszonyú drágák, pl HPV- csak így tudjuk kimutatni és pontosabban meghatározni 7

8 Tenyésztés A laboratóriumban SOHA NEM kórokozót, hanem baktériumot tenyésztenek ki, A klinikus és mikrobiológus együttes feladata annak eldöntése, hogy a kitenyésztett baktérium az adott szituációban lehet- e kórokozó. 8

9 A kórokozók rezisztenciája: növekvő veszély! A terápiás kudarcok elsődleges oka. Egyre gyakoribb a kulcspatogének között is Akkor kerülhető el a kialakulása, ha teljesen és gyorsan eradikáljuk a kórokozókat pl. a melléküregekből is! Ha alkalmazzuk az antibiotikumokat- elkerülhetetlen a rezisztencia kialakulása. Az egysíkú AB alkalmazás növeli a rezisztens baktériumok szelekcióját. A rezisztencia mértéke összhangban van a felhasznált AB- ok mennyiségével. Védekezhetünk, megelőzhetjük- de a tudásunkat növelni kell!!!. 9

10 Fontosabb fertőző betegségeink- a fülorr- gégészetben Tonsillopharyngitisek Tonsillitisek Bakteriális otitis mediák Bakteriális rhinosinusitisek Ritkábban- de fontos: Peri-, retrotonsillaris tályogok Epiglottitisek Nyaki phlegmonék Erysipelas, stb. Az előbbiek szövődményei 10

11 Felső légúti fertőzésekgyermekkorban Nagyon fontos a S. pneumoniae, a S. pyogenes, H. influenzae, M. catarrhalis, Már itt elronthatunk mindent- a helytelenül választott antibiotikumokkal Otitisek, sinusitisek- a leggyakoribb gyermekkori betegségek közé tartoznak. Európában két különböző kezelési stratégia: AB kezelés csak klinikai progresszió esetén AB kezelés már a tünetek jelentkezésekor 11

12 Antibiotikum vs Placebo: Klinikai vizsgálatok összegzése Antibiotikumok- szignifikánsan hatékonyabbak Klinikailag 1/3-dal több gyógyulás ½-re csökkentik a terápiás kudarcok arányát 1 vizsgálat nem mutatott előnyt az antibiotikumoknál A tünetek javultak, vagy megszűntek antibiotikumok nélkül az esetek 69% -ban Nem volt súlyos szövődmény a kezeletlen csoportban Brook I et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;182(suppl):2 20. Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;123:S1-S31. Benninger MS et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:1-7. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). Diagnosis and treatment of acute bacterial sinusitis (March 1999). Available at Cohen JT et al. Curr Infect Dis Rep. 2000;2: Kaiser L et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:

13 Az akut bakteriális rhinosinusitis NEM kezelésének kockázatai Az ABRS spontán gyógyulásának esélye 50-70%, a patogén(ek)től függően Az antibiotikumok csökkentik a krónikus sinusitis incidenciáját és a ritka, de súlyos szövődményeket, mint a meningitis és agytályog. 1 beteg meghalt agytályogban egy placebo vs. amoxicillin-klavulánsav vizsgálatban- a kontroll csoportban * * Bucher et al. Arch Intern Med. 2003;163:

14 Agytályog a homloklebenyben 14

15 Miért kellenek irányelvek? Pont erről? Az emberiség leggyakoribb betegségei közé tartozik Epidemiológiai és egészséggazdasági jelentősége is kiemelt A diagnózist az anamnesis, fizikális vizsgálat és a panaszok alapján felállíthatjuk, de a kóreredet rendkívül ritkán egyértelmű- VÍRUS, vagy BAKTÉRIUM??? Veszíthetünk-egészséget, időt, pénzt-ha rosszul kezeljük 15

16 Heveny tonsillopharyngitis A mi éghajlati viszonyaink közepette őszitéli- tavaszi szezonalitás jellemző Nagyon gyakori Cseppfertőzéssel és a testváladékokkal szenyezetttárgyakkal (gyerekek!, kézmosás!, zsebkendő!) terjed, emberről emberre Lappangási idő 1-4 nap 16

17 Irányelv a heveny tonsillopharyngitisek antimikrobás kezeléséhez Cél: a heveny tonsillopharyngitisszakmailag megfelelő kezelésének elősegítése A leggyakoribb fertőző betegségek egyike Harc a rezisztencia ellen!!! Az indokolatlan antibiotikum- használat kerülése!!! A lehetséges szövődmények elkerülése Az irányelv együttműködés keretében jött létre-infektológiai, Csecsemő-és Gyermekgyógy.-, Fül-Orr-Gégészeti Szakmai Kollégiumok és az OALI közös irányelve 17

18 Kórokozók, heveny tonsillopharyngitisben Felnőttkorban 90%-ban vírusok Gyermekkorban 60-75%-ban vírusok Társultan más felső légúti fertőzésekhez, vagy anélkül is Streptococcus pyogenes(a csoportú, bétahemolizálóstreptococcus) a felnőttkori infekciók 10%-ban, a gyermekkori fertőzések (3 éves kor felett!!!) %-ban vezető bakteriális kórok Ritkán egyéb baktériumok is: C és G csoportú Streptococcusok, Neisseriaspp., Mycoplasmák, Chlmydia spp. 18

19 A Streptococcustonsillopharyngitis diagnózisa Anamnesis: rövid lappangás után az alábbi tünetek Fizikális vizsgálat-garat és szájüregi kép, nyaki nyirokcsomók érzékeny duzzanata Gyorstesztek-a kórokozó és vagy antigénjének kimutatása- Strep- teszt Váladék tenyésztés- orr- garat Laborvizsgálatok-balra tolt vérkép és leukocytosis Heveny Streptococcusangina diagnózisához NEM szükséges ASO(AST) meghatározás 19

20 Streptococcus angina leggyakoribb klinikai tünetei Hirtelen kialakuló torokfájdalom Nyelési nehezítettség Tonsillákon megjelenő exsudatum Nyaki nyirokcsomó duzzanat, fájdalom Málnanyelv, bevérzések a lágyszájpadon Láz Fejfájás Hasi fájdalom, hányás 20

21 Streptococcus- tonsillopharyngitis differenciáldiagnózis Mononucleosistól Egyéb, virális tonsillopharyngitisektől Agranulocytosistalaján létrejött tonsillopharyngitisektől 21

22 Miért kell külön említeni a Streptococcus pyogenes okozta fertőzések antimikróbás kezelését? A cél: 1. a kórokozó terjedésének megakadályozása 2. a fertőzése tüneteinek gyors enyhítése-a korai gennyes szövődmények megelőzése 3. a post-streptococcalisutóbetegségek (pl. reumás láz) elkerülése 22

23 Heveny Streptococcustonsillopharyngitisek kezelése Antimikrobáskezelés Első választás: PENICILLIN-nem ismert rezisztencia! Ha nem Streptococcuspyogenesa kórokozó:amoxicillin, egyéb béta-laktámok, II. generációs cephalosporinok S. pyogenesmakrolid-rezisztenciája növekszik! 23

24 Szövődmények Streptococcus-szepszis Acetonaemiás hányásreumás láz Tályogok a régióban (elsősorban peritonsillaris Nyelési és légzési panasz, fulladás 24

25 Felületes lágyrészfertőzések a fej- nyak régióban Superficialis fejnyaki fertőzések Furunculus, carbunculus A régió bőrének és bőrfüggelékeinek fertőzései Primer fertőzések, lehet traumás eredetű isharapás, vágás, zúzás,stb. Többnyire Gram pozitív kórokozók, pl. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes 25

26 Mély lágyrészfertőzések a fejnyaki régióban Mély fertőzések Tályogok, mediastinitis, fasciitis, phlegmone, lymphadenopathia A zsigerek, izmok, fasciák, nyirokcsomók, csontok fertőzései Másodlagos fertőzések, a regionális nyirokcsomók nekrózisa, vagy gyulladása miatt Staphylococcusok, Streptococcusok, anaerob baktériumok, specifikus kórokozók Virtuális szövetrések, fascia lemezek közötti járatok- közvetlen út a mélybe! Felületes nyaki fascia- vak tasakban végződik- sternum és clavicula az alja Középső nyaki fascia Mély nyaki fascia- a köztük lévő tér a mediastinumba vezet A skalp mentén is kitűnő terjedési lehetőségek 26

27 A mély nyaki lágyrész fertőzések anatómiai alapjai Fül-orr-gégegyógyászat előadás, ÁOK, IV. évfolyam

28 Felvétele utáni 2. napon 28

29 3 héttel a kezelés megkezdése után 29

30 1 évvel a kezelés után 30

31 Macskakarmolási betegség Fül-orr-gégegyógyászat előadás, ÁOK, IV. évfolyam

32 Tonsillectomia indikációi Abszolút: Febris rheumatica Peritonsillaris abscessus Tonsillaris szepszis Relatív Krónikus tonsillitis Recidiváló tonsillitisek (évente 3-4x) Gócbetegségek Nyelési és légzési zavart okozó hyperplasia Intratonsillaris tumor gyanú OSAS, obstruktív alvászavarok Súlyos orofacialis, dentalis rendellenességek- flu. szűkülettel 32

33 A szájüreg és a garat fertőző betegségei Kórokozók Baktérimumok Streptococcus pyogenes Streptococcus C és G csop. Haemophilus infl. És S. pneumoniae pharyngitist okoznak!!! Mycoplasma, Chlamydia, Neisseria sp. Vírusok %-ban Adeno, rhinovírusok EBV 33

34 Mononucleosis infectiosa Klinikum: rossz általános állapottal, lázzal, erős torokfájdalommal járó Torokfolyamat, lepedékkel és nyaki(hasűri) lymphadenomegáliával Kórokozó: EBV- Epstein- Barr vírus Gyermekeken, fiatal felnőtteken gyakori 7-9 napos inkubáció Cseppfertőzéssel (pl. csókolózás) terjed- Kissing disease 34

35 Mononucleosis diagnózisa és kezelése Klinikai kép jellemző Vérkép- Paul-Bunnelteszt, heterofilantitestek kimutatása a szérumból Egyéb szerológiai vizsgálatok, PCR Kezelés: Tüneti elsősorban Fájdalom- és lázcsillapítás, folyadékpótlás Ha aminopenicillint adunk- AMINORUSH!!! 35

36 Oldalsó garatkötegek gyulladása- laterális pharyngitis Gyakran tonsillectomisalt betegeken alakul ki Az oldalsó, tubopharyngealiskötegek gyulladása Fülbe sugárzó, nyelési fájdalom, A garatkötegeken is lehetnek tüszők, valamint a hátsó garatfalon Kezelés: penicillin, ha gyakran visszatérlézer, kauterizáció, krioterápia, ecsetelés is szóba jöhet 36

37 Krónikus tonsillitis Fontos kórkép-a leggyakoribb indok a mandulaműtétre De: nehéz diagnózis! Elsősorban a visszatérő heveny tonsillitisek nagy száma jellemző Gyakran tünetmentes, illetve nem specifikus tünetekkel jár-halitosis, rossz lehellet, a jugulodigastricusnyirokcsomók duzzadtak,stb. 37

38 Peritonsillaris tályog tünetei Tünetek: torokfájdalom (féloldali), nyelési nehezítettség ill. képtelenség, trismus, fülbe sugárzó fájdalom, gombócos beszéd, foetor ex ore, láz, alvásproblémák Klinikai kép: az akut tonsillitisre jellemző képen kívül garatív asszimmetria, elődomborodás, uvula oedema, 38

39 Peritonsillaris tályog diagnózisa és kezelése Klinikai kép-a garatban gyulladás, lobos nyálkahártya Tonsillák elődomborodása, aszzimmetria Trismus, uvula oedema Kezelés: antibiotikum- penicillinek Fájdalomcsillapítás, folyadékpótlás Műtéti megoldás: Abscess tonsillectomia drenázs 39

40 A peritonsillaris tályog ellátása Drenázs-punkció, incízió, tágítás (szellőztetés), majd tonsillectomia Tonsillectomia azonnal-abscess tonsillectomia A drenázs utáni gyógyulást követő 6 hét múlva Antibiotikumok, gyulladás-és fájdalomcsillapítás, folyadékpótlás 40

41 Para-, és retropharyngealis tályogok tünetek, panaszok, kezelés Torok-, garat-, nyaki fájdalmak Idegentestérzés Láz Nyelési nehezítettség, v. képtelenség Trismus Torticollis Uvula-, garat-, gégeoedema 41

42 A para-, és retropharyngealis tályogok szövődményei, veszélyei Garat- és gégeoedema fulladás Sepsis Mediastinitis ÉLETVESZÉLYES ÁLLAPOTOK!!! 42

43 ÖSSZEFOGLALÁS I. A cél: meggyógyítani az infekcióban szenvedő BETEGET! A fül- orr- gégésznek óriási a felelőssége elsősorban a légúti fertőző betegségek felismerésében és kezelésében! Váltsunk szemléletet-gondolkodjunk KÓROKOZÓKBAN!!! A rezisztencia kialakulása elkerülhető- ebben annak van a legnagyobb szerepe, aki antibiotikumot ír!!! Akadályozzuk meg a rezisztens baktériumok elterjedését! Őrizzük meg az antibiotikumok hatékonyságát! (lehetőleg a legköltséghatékonyabban!!!) 43

44 ÖSSZEFOGLALÁS az antibiotikumok hatékonyságát fokozó valamennyi tényező közül a felkészült, intelligens orvos a legfontosabb. (dr. Gráber Hedvig) 44

45 Köszönöm a figyelmet! 45