Dr Barabás József Béla Klinikai orvos Semmelweis egyetem Arc- Állcsont- Szájsebészeti és Fogászati Klinika. Fogmegtartás vagy implantátum?

Átírás

1 Dr Barabás József Béla Klinikai orvos Semmelweis egyetem Arc- Állcsont- Szájsebészeti és Fogászati Klinika Fogmegtartás vagy

2 A hiányzó fogak implantátumokkal történő pótlása világszerte egyre általánosabb eljárás

3 a WHO adatai szerint 2010-ben 524millió idős korú (65+) ember élt a földön 2010-ben a föld lakosságának 2,6%-a teljesen fogatlan volt (160millió) a 65 éven felüliek száma 2050-re várhatóan eléri a 2milliárdot! az idős korú emberek 30%-a teljesen fogatlan

4 A modern fogorvostudomány fejlődése egyre több fog megmentését teszi lehetővé, és világszerte folyamatosan nő a beültetett fogászati implantátumok száma 2015-ben az implantátum gyártók várható forgalma 7,35 milliárd USD Piaci előrejelzések szerint 2020-ig ez 10,427 milliárd USD lehet Marketwatch

5 A modern parodontológiai és endodonciai eljárásokkal nagyon sok eltávolításra ítélt fog megmenthető lenne.

6 Általános szempontok Korábban fennálló (főleg IV.) biszfoszfonát kezelés és RANK-ligand gátlók esetén a fogmegtartáshoz a végsőkig ragaszkodni kell, hogy az állcsontok oszteonekrózisának az esélyét minimalizáljuk Grötz K A., Piesold JU, Al-Nawas Bilal Bisphosphonat-assozierte Kiefernekrosen (BP- ONJ) und andere medikamenten-assozierte Kiefernekrosen (S3) Leitlinie der DGZMK

7 Általános szempontok Korábbi, a fej-nyak régiót érintő irradiáció esetén a szájsebészeti beavatkozásokat lehetőség szerint a legvégsőkig kerülni kell az oszteoradionekrózis kialakulásának veszélye miatt.

8 Általános szempontok A rezektív tumorműtéteken átesett betegek implantológiai rehabilitációjára hatalmas az igény. A konvencionális fogpótlások segítségével nem minden esetben tudunk funkcionálisan kielégítő fogpótlásokat készíteni. Takako I. T., Hsun-Liang Chan, David Ira T., Mark MacEachern, Tae-Ju Oh Updated clinical Considerations for Dental Implant Therapy in Irradiated Head and Neck Cancer Patients Journal of Prosthodontics

9 Általános szempontok Sugárkezelt betegeknél a besugárzott terület vérellátása és oxigenizációja nagyban leromlik. Az implantológiai rehabilitációt sugárdózistól és a besugárzott területtől függően 1-6 évvel az irradiácó után lehet csak elvégezni. Takako I. T., Hsun-Liang Chan, David Ira T., Mark MacEachern, Tae-Ju Oh Updated clinical Considerations for Dental Implant Therapy in Irradiated Head and Neck Cancer Patients Journal of Prosthodontics

10 Általános szempontok Az idős életkor önmagában nem kontraindikációja az implantációs kezelésnek, amennyiben a páciens képes megfelelő szájhigiénét fenntartani.

11 Általános szempontok Azon páciensek, akik instruálás, motiválás ellenére sem képesek megfelelő szájhigiéné fenntartására, a nagyobb volumenű fogászati/szájsebészeti beavatkozásokra is alkalmatlanok. A komplex, nagy volumenű munkák ezekben az esetekben sikertelenségre vannak ítélve, és ezért mindenképpen kerülendők.

12 Általános szempontok Bruxizmus esetén az implantációt különös körültekintéssel kell megtervezni. Ezekben az esetekben célszerű a lehető legnagyobb átmérőjű/hosszú implantátumokat, legszélesebb protetikai platformokat használni. Kerüljük a szögkorrekciós protetikai elemek használatát.

13 Általános szempontok A fogászati implantátumuk taktilis érzékelése csupán 1/50-ed része a saját élő fogakénak. A megváltozott/lecsökkent érzékelés könnyen túlterheléses törésekhez vezethet. Jacobs R, van Steenberghe D. Comparison between implant-supported prostheses and teeth regarding passive threshold level. Int. J. Oral Maxillofac Implants 1993

14 endodontiai szempontok Az American Association of Endodontics felmérése szerint a betegek túlnyomó többsége a fogmegtartást preferálja az implantációval szemben. Évente 17millió fogat mentenek meg endodontiai kezeléssel (Egyesült Államokban).

15 endodontiai szempontok A gyökérkezelés és az implantáció sikerességi rátája közel azonos. Minden páciensnél, minden fognál egyénileg kell eldönteni a választandó kezelést.

16 endodontiai szempontok A korszerű endodontiai módszerek (sebészi mikroszkóp, ultrahangos eszközök, Mineral Trioxide Aggregate...) a korábban reménytelen esetek kezelésében is áttörést jelenthetnek. Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment: traditional versus modern technique. J endodont 2006

17 endodontiai szempontok Az endodontiai kezelés lehetősége elvileg mindig adott. A várható sikerességi ráta (European Society of Endodontology kritériumai szerint) egy moláris vitálexstirpációja esetén jóval 90% feletti, míg fertőzött pulpa esetén a sikerességi ráta 73-90% közé csökken. Gesi A, Bergenholtz G. Pulpectomy-studies on outcome. Endodontic topics 2003

18 endodontiai szempontok Gyökértömés revízió esetében amennyiben a gyökértömés csak technikai okok (pl inkomplett gyökértömés) miatt kerül eltávolításra a sikeresség 97%, amennyiben periapikális gyulladás miatt, akkor a várható eredmény már csupán 72%. Robert salehrabi, Ilan Rothstein. Endodontic treatment outcomes in large patient population in the USA: An epidemiological study Journal of Endodontics 2004

19 endodontiai szempontok A periapikális elváltozást mutató gyökértömött fogak kezelésében először a gyökértömés ortográd cseréjét kell elvégezni. Del Fabbro M, Taschieri S, Testori T, Francetti L, Weinstein RL. Surgical vs non surgical endodontic retreatment for periradicular leasions. Cochrane database of systemic rewievs, 2007

20 endodontiai szempontok Kizárólag sebészi endodontiai beavatkozásnak csak akkor van értelme, amennyiben ortográd gyökértömés cserét nem lehet elvégezni. A sebészi endodontiai beavatkozás sikerességét nagyban növeli az előzőleg elvégzett ortográd revízió. Del Fabbro M, Taschieri S, Testori T, Francetti L, Weinstein RL. Surgical vs non surgical endodontic retreatment for periradicular leasions. Cochrane database of systemic rewievs, 2007

21 endodontiai szempontok A gyökérkezelt fogak taktilis érzékelése körülbelül a felére csökken az élő fogakéhoz képest. A megváltozott érzékelés és a fogak mechanikai meggyengülése könnyen patológiás frakturákhoz vezethet. Randow K, Glanz PO. On cantilever loading of vital and non vital teeth. An experimental clinical study. Acta Odontol Scand 1986,44:

22 endodontiai szempontok A modern endodontiai módszerek ellenére amennyiben nincs elegendő ép fogállomány (legalább 2mm Ferrule effect), a kezelés nem lesz jó prognózisú, a fog fraktúrájára kell számítani. Sorensen J, Engelman M. Ferrule design and fracture resistance of endodontically treated teeth. JPD. 1990

23 endodontiai szempontok Amennyiben a megfelelő abroncshatást sem sebészi úton (koronahosszabítás), sem orthodontiai úton (többgyökerű fogaknál nem érheti el a furkációt!) nem tudjuk elérni, szükség lehet a fog eltávolítására és implantációra. Ezekben az esetekben implantációval jobb hosszútávú eredményt érhetünk el.

24 parodontológiai szempontok A parodontitis egy multifaktoriális betegség, aminek egyrészről feltétele a bakteriális biofilm, másrészről súlyossága nagyban függ a gazdaszervezet reakciójától.

25 parodontológiai szempontok fogászati implantátumokat, csakúgy mint a saját fogakat bakteriális biofilm borítja. A arodontitiszes és a periimplantitiszes tasakokban (P. intermedia, A. actinomycetemcomitans, usobacterium spp, és spirochéták...) ugyanazokat a baktériumok lehet kimutatni. Aravind Buddula. Bacteria and dental implants: a review. Journal of Dental Implants 2013

26 parodontológiai szempontok Ameddig a parodontitisz a korszerű módszerekkel kezelhető/gyógyítható, addig a periimplantitisz hatékony kezelése a mai napig nem megoldott probléma!

27 parodontológiai szempontok A Parodontális terápia iniciális részét minél előbb célszerű megkezdeni. A kockázati tényezők (diabetes, dohányzás, stressz...) feltérképezésével és csökkentésével a gazdaszervezet válaszreakcióját javíthatjuk.

28 parodontológiai szempontok A parodontális fertőzés tényleges kezelését (iniciális terápia) minél előbb (akut és agresszív parodontitisz esetében 24 órán belül) célszerű megkezdeni. A kezdeti terápiát követően fenntartó kezelést végzünk.

29 parodontológiai szempontok A fenntartó kezelés gyakoriságát a páciens állapota határozza meg. A tasakok újrakolonizációja miatt az iniciális terápia önmagában csak rövid távon hatásos, minden esetben fenntartó kezelés szükséges.

30 parodontológiai szempontok Több publikáció szerint az orális probiotikumok esetlegesen hasznosak lehetnek a fenntartó kezelés során az újrakolonizációban. Hidetoshi S, Gen M, Seigo N, Maiko M, Yasuhiro I, Keiko Y, Haruhisa H. Improvement of periodontal condition by probiotics with Lactobacillus Salivarius WB21: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Journal of Clinical Periodontology 2008

31 parodontológiai szempontok Amennyiben az iniciális terápiát megfelelő szájhigiénia és adekvát fenntartó terápia követi, az egygyökerű fogak nagyfokú csontveszteség mellett (30-50%) is még évekig funkcióban tarthatók.

32 parodontológiai szempontok A fogak megtarthatóságát más kritériumok szerint értékeljük zárt, illetve hiányos fogazati státusz mellett.

33 parodontológiai szempontok Zárt fogsorban generalizált parodontitisznél a fogeltávolítást még nagyfokú előrehaladottságnál is a lehető legtovább el kell kerülni. Omer Birkan Agrali, Bahar Eren Kuru. Periodontal treatment in a generalized severe chronic periodontitis patient: A case report with 7-year follow-up. Eur J Dent. 2015

34 parodontológiai szempontok Zárt fogsor esetén az eltávolított fogak protetikai rehabilitációját nagyban megnehezíti a generalizált parodontitisz. A frontfogak területén gyakran nagy csontpusztulás figyelhető meg, amely nagy kihívást jelent, ha funkcionálisan és esztétikailag is megfelelő fogpótlást szeretnénk készíteni.

35 parodontológiai szempontok Zárt fogsorban a fogak megtarthatóságát korlátozhatja a perzisztáló gyulladás. Amennyiben az iniciális terápia után aktív tasakok maradnak, ezeket műtétileg kell kezelni.

36 parodontológiai szempontok Gyakran a sikeres parodontális terápia után a front terület esztétikája nem kielégítő. Ortodonciai kezeléssel és adhezív technika alkalmazásával jobb esztétikai eredmény érhető el, mint a fogeltávolítást követő implantációval.

37 parodontológiai szempontok Hiányos, parodontálisan károsodott fogazat esetén is a lehető legtöbb saját fog megtartására kell törekedni. A gyulladáson kívül a fogak megtarthatóságát befolyásoló tényező, hogy a fogak fogpótlás megtartására alkalmasak-e?

38 parodontológiai szempontok A moláris fogak III. típusú furkációérintettsége esetén javasolt a kérdéses fogakat eltávolítani és azokat implantátumokkal pótolni. Enyhébb fokú károsodás esetén regeneratív műtéti technikák segítségével tehetjük a fogakat fogpótlás elhorgonyzására alkalmassá.

39 szájsebészeti szempontok gyökércsúcs rezekció transzdentális rögzítés replantáció fogtranszplantáció

40 szájsebészeti szempontok A gyökércsúcs rezekció műtéti technikája rengeteget fejlődött az elmúlt időszakban. A nagy áttörést az operációs mikroszkópok és a mikroműszerek elterjedése jelentette. A gyökércsúcs rezekció sikerességi rátáját szignifikánsan javítja a mikrosebészeti technika. Kim S. Principles of endodontic microsurgery. Dent Clin North Am 1997

41 szájsebészeti szempontok A gyökércsúcs rezekciót lehetőleg ortográd gyökértömés cserének kell megelőznie. A retrográd gyökértömést több féle anyaggal (üvegionomer cement, ZOE-cement, amalgám, Super- EBA cement, MTA) lehet elvégezni. A legjobb klinikai eredményeket MTA cementtel érték el. Apaydin ES, Shabahang S, Torabinejad M. Hard tissue healing after application of fresh or set MTA as root end filling material. J Endod 2004

42 szájsebészeti szempontok Az MTA cement trikálcium aluminát, trikálcium szilikát, trikálcium oxid és szilikát oxidból áll. A kristályok kálcium oxidból vannak, az amorf mátrix 33% kálcium, 49% foszfát, 2% szén, 3% klorid, 6% szilikát Camilleri J, Montesin FE, Brady K et al. The constitution of mineral trioxide aggregate. Dent Mater 2005

43 szájsebészeti szempontok A transzdentális rögzítés indikációs területe igencsak beszűkült az elmúlt években. A legtöbb publikáció a témában az as évekből való. A traumásan sérült fogak ellátásában (horizontális fraktúrák) speciális esetekben lehet létjogosultsága. Jan Wolf, George K. Sándor, Tim Forouzanfar, Engelbert A.J.M. Shulten, Kjösti S. Oikarinen. A 22-year follow-up of an endodontic implant. Dental Traumatology 2015

44 szájsebészeti szempontok A fogreplantáció elsődleges indikációja a baleset során luxálódott fog visszahelyezése az alveólusba. A visszaültetést mindenképpen meg kell kísérelni, amennyiben az alveólus ép, nincs periapikális, vagy parodontális elváltozás és nincs orthodonciai ellenjavallat.

45 szájsebészeti szempontok A replantációt 12 órán belül kell elvégezni. A fogat lehetőség szerint azonnal vissza kell helyezni az alveólusba, ha ez nem lehetséges, bukkába, fiziológiás sóoldatba (speciálisan erre a célra kifejlesztett oldat, tárolóval), vagy esetleg tejbe helyezve kell a fogorvosi rendelőbe szállítani. International association of dental traumatology The Dental Trauma Guide 2014

46 szájsebészeti szempontok A szárazon tartott fog felületén 20 perc múlva elkezdenek s sejtek elhalni, maximum 60 percet tölthet szárazon, utána a prognózis szignifikánsan romlik. A replantáció előtt javasolt a fogat 2%-os sodium-fluorid oldatba helyezni 20 percig, majd visszahelyezés után a fogat sínezni kell. International association of dental traumatology The Dental Trauma Guide 2014

47 szájsebészeti szempontok A fog teljes luxatiója esetén, ha az alveólus fala, vagy a fog sérült implantációval jobb eredményeket érhetünk el. Gyulladásmentes, ép (min 2mm vastag) bukkális csontfalú alveólus esetén az azonnali implantáció biztosítja a legjobb eredményt.

48 szájsebészeti szempontok A fogtranszplantáció az implantáció elterjedésével egyre inkább háttérbe szorul, a várható eredmény kiszámíthatatlansága miatt. Sikertelenség esetén még egy fog elvesztésével kell számolni, ami miatt meggondolandó az eljárás alkalmazása.

49 Konklúzió A modern implantációs rendszerek segítségével egyre több fogorvos végez implantológiai beavatkozásokat. Világszerte nő a beültetett implantátumok száma. Egyre könnyebben és nagyobb számban áldozunk fel potenciálisan megmenthető fogakat.

50 Konklúzió taktilis érzékelésben a saját fogak még gyökérkezelés után is sokkal többet nyújtanak, mint az implantátumok. A parodontitisz kezelésére sokkal több és hatásosabb lehetőségünk van, mint a periimplantitisz kezelésére.

51 Konklúzió Minden páciens minden fogánál egyedileg kell mérlegelni a fog megtarthatóságát. A pácienssel közösen, körültekintő tájékoztatást követően hozzuk meg a megfelelő döntést.

52 Köszönöm a figyelmet!